T波改變的臨床意義培訓(xùn)課件

一、正常T波：代表心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的動(dòng)作電位，從基線開(kāi)始緩升陡降，形態(tài)鈍圓，占時(shí)較長(zhǎng)，升、降支不對(duì)稱。8/23/20241T波改變的臨床意義1.正常T波：方向：①aVR導(dǎo)聯(lián)應(yīng)倒置；②I、II、V3-V6導(dǎo)聯(lián)必需正向；③III、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)可正向、低平、雙向或倒置；④右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)正向后,其左側(cè)導(dǎo)聯(lián)不能低平、雙向及倒置。振幅：①在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波的振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10；②胸導(dǎo)聯(lián)的T波可高達(dá)1.2-1.5mv；③正常TⅠ＞TⅢ、TV6＞TV1。。8/23/20242T波改變的臨床意義2.傳統(tǒng)概念的T波改變?cè)l(fā)性T波改變心室復(fù)極過(guò)程異常-T波改變心臟疾病、心外病變、藥物影響、電解質(zhì)紊亂、生理因素及正常繼發(fā)性T波改變心室除極順序異常引起的復(fù)極改變?nèi)缡覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)差異傳導(dǎo)、預(yù)激綜合征、室性異性搏動(dòng)、心室起搏等心室除極一旦轉(zhuǎn)為正常,繼發(fā)性T波改變立即消失

電張調(diào)整性T波改變8/23/20243T波改變的臨床意義2.1

T波變異或功能性T波改變體位因素引起的變異

有研究表明，直立體位時(shí)常發(fā)生Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置。年齡、性別因素引起的變異①持續(xù)性幼稚型T波變異：一般兒童和少兒時(shí)期，V1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，但≥20歲后V1導(dǎo)聯(lián)T波直立或倒置，V4-6導(dǎo)聯(lián)T波直立。而持續(xù)性幼稚型T波變異指V1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置一直持續(xù)到成年，其余導(dǎo)聯(lián)正常，一般深度不超過(guò)５mm，深吸氣或口服鉀鹽倒置的T波可轉(zhuǎn)為直立，發(fā)生率約占正常成人的0.5%。②上述表現(xiàn)若是發(fā)生在≤40歲，尤其是女性，可能是正常變異；若≥40歲的成人，尤其是男性，應(yīng)與右室發(fā)育不全的心電圖改變相鑒別。8/23/20244T波改變的臨床意義心血管神經(jīng)官能癥

多見(jiàn)于年輕女性，常伴有植物神經(jīng)紊亂的表現(xiàn)，如心悸、多汗、失眠。心電圖表現(xiàn)：T波低平、倒置，多出現(xiàn)于Ⅱ、Ⅲ、aVF等，直立時(shí)心電圖的T波比臥位明顯，服心得安后異常的T波可恢復(fù)正常。過(guò)度換氣綜合征

過(guò)度換氣在健康人可引起心前導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置。認(rèn)為與交感神經(jīng)興奮引起的心室肌不協(xié)調(diào)復(fù)極及呼吸性堿中毒相關(guān)。心電圖特征：T波倒置呈一時(shí)性，并伴有QT間期延長(zhǎng)，β受體阻滯劑可阻止其發(fā)生。

運(yùn)動(dòng)員T波變異

舊觀點(diǎn)：上世紀(jì)80年代，無(wú)癥狀的運(yùn)動(dòng)員，其心電圖提示T波倒置，運(yùn)動(dòng)或藥物增加心率后，T波轉(zhuǎn)為正常，被認(rèn)為是正常變異。新觀點(diǎn)：新近“運(yùn)動(dòng)員心臟”的觀點(diǎn)提出，運(yùn)動(dòng)員胸前導(dǎo)聯(lián)或廣泛導(dǎo)聯(lián)T波倒置，可能不是正常變異與多種病理改變有關(guān)(如心室肥厚)，也與多種癥狀有關(guān)(如暈厥)。應(yīng)進(jìn)一步行影像學(xué)甚至病理學(xué)檢查。8/23/20245T波改變的臨床意義心尖現(xiàn)象/孤立性T波倒置

見(jiàn)于瘦長(zhǎng)型的健康青年。心電圖表現(xiàn)為：仰臥時(shí)V4和/或V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置，右側(cè)位時(shí)T波恢復(fù)直立?？赡艿臋C(jī)制：心尖與胸壁接觸干擾了心室復(fù)極，右側(cè)臥位時(shí)心尖離開(kāi)胸壁。兩點(diǎn)半綜合征

見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體形者，心臟呈垂位。心電圖表現(xiàn)：順鐘向轉(zhuǎn)位，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，T波倒置，I導(dǎo)聯(lián)R波和S波相等。引起T波變異的原因是QRS-T向量夾角增大，QRS環(huán)指向+90°，人當(dāng)QRS電軸為+90°、T環(huán)指向-30°。餐后T波改變

因心動(dòng)過(guò)速或交感神經(jīng)興奮造成，多見(jiàn)于飽餐后。心電圖表現(xiàn)：餐后30min內(nèi)可見(jiàn)T波低平、倒置，Ⅱ、Ⅲ、V2-4明顯。與空腹時(shí)心電圖相比較，餐后異常T波均消失，據(jù)報(bào)道發(fā)生率約2%左右。8/23/20246T波改變的臨床意義2.2異常的T波改變2.2.1T波低平與倒置1）單純的T波低平、倒置：對(duì)冠心病心肌缺血的診斷意義有限，但如果出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化：T波由原來(lái)的直立轉(zhuǎn)變?yōu)榈推?、倒置且同時(shí)出現(xiàn)ST段改變，并隨缺血癥狀消失而恢復(fù)，需考慮急性冠脈供血不足。2）冠狀T波：一般見(jiàn)于急性心肌梗死演變過(guò)程中。表現(xiàn)為頂尖窄、兩肢對(duì)稱的倒置T波，電壓一般在0.5mV以上。多與病理性Q同時(shí)存在。但目前存在爭(zhēng)議，認(rèn)為“冠狀T波”并非冠心病的專有特征，只是形態(tài)學(xué)改變，即T波對(duì)稱性倒置。8/23/20247T波改變的臨床意義巨大倒置T波：本圖為急性外傷性心肌梗死第9、13天時(shí)記錄圖。第13天圖V2-V5導(dǎo)聯(lián)T波深度倒置，呈頂尖、兩肢對(duì)稱，其中V3、V4導(dǎo)聯(lián)倒置深度達(dá)1.8-2.0mv，符合冠狀T波診斷標(biāo)準(zhǔn)。8/23/20248T波改變的臨床意義3）Niagara瀑布樣T波因形態(tài)酷似尼加拉瀑布的馬蹄形外觀而得名特征：①T波開(kāi)口部異常寬大；②T波深而倒置；③T波畸形：前肢常與ST段融合，T波底部呈鈍圓形，后肢與U波融合；④伴U波振幅>0.15mV,T波演變可伴發(fā)快速室性心律失常；⑤伴QTc延長(zhǎng)20%以上，最長(zhǎng)可達(dá)0.7～0.95s；⑥一般不伴ST段偏移，無(wú)病理性Q波。臨床意義：①各種顱腦病變；②傳導(dǎo)系病變引起阿斯綜合征及嚴(yán)重腦缺血之后；③伴交感神經(jīng)過(guò)度興奮的疾?。焊鞣N急腹癥、神經(jīng)外科術(shù)后或肺栓塞等；④尼加拉瓜T波常能引發(fā)惡性室性心律失常，是心臟性猝死的預(yù)警性心電圖表現(xiàn)之一。8/23/20249T波改變的臨床意義8/23/202410T波改變的臨床意義8/23/202411T波改變的臨床意義4）心尖肥厚性巨大倒置T波T波在V2-V6倒置ST-T改變，但無(wú)動(dòng)態(tài)變化T波窄不對(duì)稱R波高電壓8/23/202412T波改變的臨床意義8/23/202413T波改變的臨床意義5）低鉀血癥

血鉀輕度降低時(shí)，T波由直立變?yōu)榈推?，隨著血鉀進(jìn)一步降低，T波可變?yōu)榈怪?，ST段也相應(yīng)壓低，同時(shí)U波振幅增高達(dá)0.1mv以上，甚至超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)T波，以V3導(dǎo)聯(lián)顯著，U波可與T波融合成駝峰狀，使QT間期顯著延長(zhǎng)。8/23/202414T波改變的臨床意義6）圍絕經(jīng)期綜合征

絕經(jīng)期前后的婦女由于雌激素減少會(huì)出現(xiàn)一系列軀體及精神心理癥狀，尤以心血管癥狀突出，可出現(xiàn)假性心絞痛。心電圖特點(diǎn)為缺血性ST段壓低及T波低平、倒置。應(yīng)進(jìn)一步行動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)估有無(wú)動(dòng)態(tài)改變。7）心肌炎、心肌病

心肌炎患者常伴有ST段壓低及T波低平、倒置，病情改善后可恢復(fù)。擴(kuò)張型或肥厚型心肌病患者的T波低平、倒置可長(zhǎng)期存在，但應(yīng)除外前述的心尖肥厚型心肌病患者。8/23/202415T波改變的臨床意義1）急性心肌缺血

T波高大，缺血發(fā)作數(shù)分鐘內(nèi)T波振幅倍增頂部變尖呈箭頭樣，升降支較為對(duì)稱能定位診斷僅持續(xù)數(shù)分鐘或十幾分鐘，超過(guò)30min可進(jìn)展為AMIQT間期正常2.2.2T波高聳

8/23/202416T波改變的臨床意義2）早復(fù)極與短QT綜合征指整個(gè)心室除極尚未結(jié)束之前，心室局部已提前復(fù)極。心電圖特征：①T波高聳多見(jiàn)于V2-V5，緩升速降；②J波明顯，常伴ST段上斜抬高；③心率增快時(shí)，ST段和T波趨于正常；④T波高聳可保持?jǐn)?shù)日至數(shù)年不變，見(jiàn)于各年齡段正常人。高鈣、甲亢、高溫、酸中毒、靜脈注射乙酰膽堿等也可引起QT間期縮短倒置T波高聳。8/23/202417T波改變的臨床意義早期復(fù)極綜合征：V4、V5導(dǎo)聯(lián)T波電壓高達(dá)2.4-3.1mV。T波升支緩慢，降支陡峭。8/23/202418T波改變的臨床意義3）高鉀血癥V2-V5導(dǎo)聯(lián)T波高聳呈“帳篷狀”雙支對(duì)稱，基底部不增寬甚至變窄，＜0.2s支持診斷QT間期縮短血鉀6.9mmol/L8/23/202419T波改變的臨床意義4）二尖瓣型T波

慢性二尖瓣狹窄合并有二尖瓣反流的患者，左室充盈受阻使左心房肥大，V2-V5導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)酷似高鉀血癥但相對(duì)穩(wěn)定持久的T波高聳。目前機(jī)制不明。5）腦血管意外

某些出血性腦卒中急性期可見(jiàn)T波高寬、波頂圓頓、QT間期延長(zhǎng)。提示出血部位特殊、預(yù)后不佳。目前機(jī)制不明。8/23/202420T波改變的臨床意義左右心室復(fù)極不一致前峰代表左室復(fù)極，后峰代表右室復(fù)極多見(jiàn)右室優(yōu)勢(shì)型向左室優(yōu)型過(guò)渡的兒童2.2.3T波雙峰8/23/202421T波改變的臨床意義右室導(dǎo)聯(lián)記錄到圓頂尖角型雙峰T波時(shí)，應(yīng)高度懷疑有無(wú)室間隔缺損存在。8/23/202422T波改變的臨床意義

關(guān)于病理性T波雙峰，目前所關(guān)注的焦點(diǎn)主要體現(xiàn)在對(duì)于心臟相關(guān)疾病預(yù)后的判斷以及對(duì)于心源性猝死的預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)。心動(dòng)過(guò)緩時(shí)心電圖出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)很常見(jiàn)，但需警惕，T波雙峰時(shí)猝死率明顯增加。8/23/202423T波改變的臨床意義2.2.4T波電交替指在規(guī)整心律時(shí)，體表心電圖上T波形態(tài)、極性和振幅的逐搏交替變化產(chǎn)生的離子基礎(chǔ)：細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度低鉀血癥低鎂血癥鈉-鉀交換8/23/202424T波改變的臨床意義心絞痛時(shí)T波電交替8/23/202425T波改變的臨床意義巨大T波電交替8/23/202426T波改變的臨床意義T波電交替的臨床意義發(fā)生惡性室性心律失常及猝死的預(yù)測(cè)指標(biāo)急性心肌梗死危險(xiǎn)分層的指標(biāo)遴選ICD植入