MRSA感染的治療指南培訓課件

專家組成員CatherineLiu,MDHenry“Chip”Chambers,MDArnoldS.Bayer,MDSaraE.Cosgrove,MDRobertS.Daum,MDScottK.Fridkin,MDRachelJ.Gorwitz,MDSheldonL.Kaplan,MDA.W.Karchmer,MDDonaldP.Levine,MDBarbaraE.Murray,MDMichaelJ.Rybak,PharmDDavidA.Talan,MD1MRSA感染的治療指南8/23/2024目的為成人及兒科醫(yī)生治療MRSA感染提供以證據(jù)為基礎的指導建議討論MRSA導致的不同臨床感染情況的處理方案該指南未涉及下列內容：健康護理實踐中，MRSA感染的預防策略（如主動監(jiān)測、圍手術期預防等）社區(qū)暴發(fā)流行的處理2MRSA感染的治療指南8/23/2024背景專家組2007年首次會議綜述1961年至2010年期間通過PUBMED檢索的文獻：大多數(shù)為臨床試驗，但也有少量動物實驗以及體外研究兒科感染性疾病學會（PediatricInfectiousDiseasesSociety）、美國兒科學會（AmericanAcademyofPediatrics

）、美國急救醫(yī)師學會（AmericanCollegeofEmergencyPhysicians）共同起草和審閱3MRSA感染的治療指南8/23/2024臨床主題皮膚和軟組織感染（SSTI）復發(fā)性SSTIMRSA菌血癥與心內膜炎MRSA肺炎MRSA骨關節(jié)感染MRSA中樞神經系統(tǒng)（CNS）感染聯(lián)合治療或輔助治療的作用萬古霉素劑量調整與監(jiān)測萬古霉素藥敏試驗持續(xù)菌血癥以及萬古霉素治療失敗的處理MRSA新生兒感染4MRSA感染的治療指南8/23/2024證據(jù)分級評價系統(tǒng)推薦分級A 良好的證據(jù)支持推薦或不推薦使用B 中度的證據(jù)支持推薦或不推薦使用C 較弱的證據(jù)支持推薦使用證據(jù)評級證據(jù)來自于1控制嚴格的隨機對照試驗（RCT）證據(jù)來自于1設計良好的非隨機臨床試驗，隊列研究或病例對照分析研究（

最好>1個中心），多個時間序列研究，或者結果差異極為明顯的非對照試驗證據(jù)來自臨床經驗、描述性研究或專家委員會報告的權威意見Source:Theperiodichealthexamination.CanadianTaskForceonthePeriodicHealthExamination.HealthCanada,1979.AdaptedandreproducedwiththepermissionoftheMinisterofPublicWorksandGovernmentServices,Canada,2009

5MRSA感染的治療指南8/23/2024美國MRSA的歷史‘59甲氧西林進入臨床第一株MRSA分離鑒定醫(yī)院獲得性MRSA（healthcareassociatedMRSA，HAMRSA）CA-MRSACA-MRSA報告在多個不同人群中暴發(fā)流行報道在沒有“典型”危險因素的兒童中造成MRSA感染‘98MMWR報道MRSA造成4例既往健康兒童死亡‘99CA-MRSA成為SSTI主要病原菌‘04‘05侵襲性MRSA造成美國18,650死亡6MRSA感染的治療指南8/23/2024美國侵襲性細菌感染的發(fā)生率KlevensJAMA2007;BancroftJAMA2007侵襲性疾病發(fā)生率（/100,000）MRSA肺炎鏈球菌A組溶血鏈球菌流感桿菌腦膜炎奈瑟球菌7MRSA感染的治療指南8/23/20242005～2008年侵襲性醫(yī)院獲得性MRSA感染KallenJAMA2010,CDCActiveCoreBacterialSurveillanceData每10,000人發(fā)生率醫(yī)院獲得性社區(qū)發(fā)作醫(yī)院發(fā)作合計8MRSA感染的治療指南8/23/20241993～2005年美國每年因SSTI急診病例PallinAnnEmergMed20089MRSA感染的治療指南8/23/2024舊金山1996-2004年MRSA感染的流行病學

MillerandDiepClinicalInfectiousDiseases2008年病例數(shù)10MRSA感染的治療指南8/23/2024膿腫切開引流術為基本治療措施(AII).單純膿腫或癤行單純切開引流術似乎已足夠抗生素治療能否提供額外益處?多個觀察性研究：有無抗生素治療治愈率均高3個關于非復雜性皮膚膿腫RCTs，2個尚未有結論的大型NIH試驗RajendranAAC2007;DuongAnnEmergMed2009;SchmitzGAnnEmergMed2010p=.25p=.12p=.52頭孢氨芐TMP-SMXTMP-SMX安慰劑抗生素TMP-SMX：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑11MRSA感染的治療指南8/23/2024治療失敗是否為唯一重要終點?DuongAnnEmergMed2009;SchmitzGAnnEmergMed2010p=.04p=.58p=.02安慰劑TMP-SMX：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑TMP-SMX復發(fā)或新發(fā)（%）復發(fā)損傷的發(fā)生30天90天10天12MRSA感染的治療指南8/23/2024抗生素治療推薦伴有下列情況的膿腫嚴重、廣泛、快速惡化的蜂窩組織炎或膿毒性靜脈炎全身疾病的體征和癥狀相關并發(fā)癥或免疫抑制狀態(tài)患者年齡較大或年幼難以引流部位的膿腫（如面部、手、生殖器膿腫）切開引流無效(AIII)13MRSA感染的治療指南8/23/2024化膿性SSTIs的病原學MoranNEJM2006其他未知非-溶血性鏈球菌

-溶血性鏈球菌14MRSA感染的治療指南8/23/2024化膿性蜂窩組織炎引流液為膿性或未引流的膿腫有膿性分泌物推薦針對CA-MRSA行經驗性治療(AII).不建議針對β溶血性鏈球菌的經驗性治療(AII).推薦治療時間為5～10天，但應根據(jù)患者臨床應答情況進行個體化調整

(AII)15MRSA感染的治療指南8/23/2024對非復雜性化膿性SSTIs口服抗生素的經驗性治療藥物成人劑量TMP/SMXDS1-2BID多西環(huán)素,米諾環(huán)素100BID克林霉素300-450TID利奈唑胺600BID*利福平不建議作為SSTIs的常規(guī)治療16MRSA感染的治療指南8/23/2024非化膿性蜂窩組織炎:

-溶血性鏈球菌還是葡萄球菌?推薦針對β溶血性鏈球菌行經驗性治療

(AII)前瞻性研究1,248例住院病人73%由于β溶血性鏈球菌;27%未確定病因96%對

-內酰胺類治療有應答回溯性研究2與

-內酰胺類或克林霉素比，TMP-SMX治療失敗

CA-MRSA的作用尚不明確β-內酰胺類治療失敗時，經驗性抗MRSA治療考慮全身毒性的發(fā)生1JengetalMedicine20102ElliottetalPediatrics200917MRSA感染的治療指南8/23/2024非復雜性非化膿性蜂窩組織炎的經驗性治療抗

-溶血性鏈球菌抗生素(+/-抗MSSA)如果對治療效果差，加用抗MRSA抗生素藥物成人劑量頭孢氨芐500QID雙氯西林500QID克林霉素*300-450TID利奈唑胺*600BID*對MRSA有抗菌活性18MRSA感染的治療指南8/23/2024復雜性SSTI手術清創(chuàng)，以及培養(yǎng)結果得出前行MRSA經驗性治療?？股爻扇藙┝孔C據(jù)級別萬古霉素15-20mg/kgIVQ8-12AI利奈唑胺600mgPO/IVBIDAI達托霉素4mg/kgIVQDAI特拉萬星10mg/kgIVQDAI克林霉素600mgPO/IVQ8AIII*替加環(huán)素：相關死亡率

；考慮作為MRSASSTI替代用藥*頭孢洛林（Ceftaroline）：指南公布后FDA批準使用19MRSA感染的治療指南8/23/2024小結:SSTIs的經驗性治療化膿性(MRSA)非化膿性(β溶血性鏈球菌)非復雜性切開引流特殊病情下考慮加用抗MRSA抗生素1頭孢氨芐500QID雙氯西林500QID治療無效時，考慮加用對MRSA有抗菌活性藥物1復雜性切開引流+萬古霉素（或替代藥物）2萬古霉素(或替代藥物)2全身疾病、化膿性蜂窩組織炎/傷口感染、相關并發(fā)癥、患者年齡較大或年幼、難以引流部位的膿腫（如面部、手）、化膿性靜脈炎、單純切開引流無效口服抗生素:TMP-SMX1DSBID,克林霉素300mgTID,多西環(huán)素100POBID達托霉素、利奈唑胺、特拉萬星、頭孢洛林20MRSA感染的治療指南8/23/2024復發(fā)性SSTIs如何治療?宿主環(huán)境病原體21MRSA感染的治療指南8/23/2024覆蓋引流切口清潔接觸過感染皮膚的雙手避免重復使用或共用接觸過感染皮膚的個人物品清潔需頻繁接觸的表面-上述措施無效時-家庭或人際間疑似傳播環(huán)境衛(wèi)生(CIII)個人衛(wèi)生/傷口護理(AIII)

宿主環(huán)境病原體*細菌去定植

(CIII)復發(fā)性SSTIs如何治療?

22MRSA感染的治療指南8/23/2024復發(fā)性SSTI:細菌去定植去定植措施證據(jù)證據(jù)級別莫匹羅星x5-10天RCT40例病人:1周/月x1年，復發(fā)性MSSASSTI

RCT134例士兵:CA-MRSA鼻部定植

，SSTI首發(fā)時間未

回溯性、38例HIV+,h/oSSTI和CA-MRSA居民:未

復發(fā)性SSTICIII莫匹羅星x5-10天+氯己定）清洗x5-14天無公開發(fā)表研究，基于CA-MRSA常定植與非鼻部部位的前提假設RCT1562例士兵:CHG消洗3X/周，SSTI首發(fā)時間未

CIII莫匹羅星x5-10天+稀釋的漂白沐浴劑（每1/4桶水加入1/4杯）2次/周，15分鐘/次，x3月兒科中有成功案例CIIIRazR.ArchIntMed.1996;EllisAAC2007;RahimianICHE2007;WhitmanICHE201023MRSA感染的治療指南8/23/2024去定植用口服抗生素?不建議作為細菌去定植的常規(guī)措施(AIII)。若采取其他措施，依然有感染復發(fā)，考慮口服藥物聯(lián)用利福平行細菌去定植

(CIII)。Cochrane綜述1:醫(yī)療實踐中病人口服抗生素消除MRSA未發(fā)現(xiàn)益處系統(tǒng)綜述2:利福平+抗葡萄球菌抗生素與單用抗葡萄球菌抗生素

金葡菌定植方面，聯(lián)用利福平效優(yōu)沒有研究評價對感染率的影響注意藥物間相互作用、副作用、耐藥性發(fā)生1CochraneReview2003;2FalagasMEAJIC2007;35:106-1424MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA肺炎抗生素成人劑量證據(jù)級別萬古霉素15-20mg/kgIVQ8-12AII利奈唑胺600mgPO/IVBIDAII克林霉素600mgPO/IVTIDBIII萬古霉素難以穿透進入肺上皮細胞內液以及肺組織萬古霉素+利福平?小型開放標記RCT：總效應優(yōu)于單用萬古霉素(p=.047),但利福平耐藥發(fā)生達1/3(相關治療失敗)。1利奈唑胺在肺上皮細胞內液濃度高于血藥濃度JungCritCareMed201025MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA肺炎:萬古霉素與利奈唑胺?1RubinsteinCID2001;2WunderinkClinTherapeutics2003;3WunderinkChest2003微生物清除率無差異MRSA清除率無差異事后比較分析的局限性妨礙得出明確的結論p=NSp=NSp<.01p<.03萬古霉素利奈唑胺萬古霉素利奈唑胺臨床治愈存活院內肺炎的臨床治愈率

MRSA事后比較亞組分析26MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA肺炎達托霉素不能應用于肺炎治療，可被肺表面活性物質滅活達托霉素可用于血行感染性肺栓塞1氟喹諾酮類對某些CA-MRSA有抗菌活性，但因潛在的耐藥風險而不推薦使用對嚴重社區(qū)獲得性肺炎（CAP），如需ICU治療，有壞死或空洞性浸潤，膿胸等情況，推薦針對MRSA經驗性治療如果培養(yǎng)無MRSA生長，停止經驗性治療療程:7-21天1RehmJAC2008;SilvermanJID200527MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA菌血癥和心內膜炎IV萬古霉素(AII)

或IV達托霉素6mg/kgQD(AI).236病例隨機接受IV達托霉素6mg/kgQD與(萬古霉素或nafcilin)+慶大霉素1mg/kgQ8x4天一些專家建議IV達托霉素8-10mg/kgQD(BIII).FowlerVGNEJM2006■

達托霉素■標準總有效率MSSAMRSA28MRSA感染的治療指南8/23/2024慶大霉素或利福平作為輔助治療的作用?不建議萬古霉素加用慶大霉素(AII)或利福平(AI)

，無有利的明確證據(jù)萬古霉素+利福平:1個MRSA心內膜炎的RCT1萬古霉素+慶大霉素:僅有體外資料，尚無臨床研究Nafcillin+慶大霉素與nafcillin治療MSSA菌血癥RCT

:

菌血癥時間x1天，但對發(fā)病率/病死率無差異21LevineAnnalsofInternMed1991;2KorzeniowskiAnnInternMed1982萬古霉素萬古霉素+利福平P值治療失敗4/22(18%)2/20(10%)>.05菌血癥平均療程7天(5-11)9天(6-13)>.05發(fā)熱平均療程7天(3-8)7天(3-10)>.0529MRSA感染的治療指南8/23/2024萬古霉素加用慶大霉素或利福平可↑毒性慶大霉素:腎毒性風險1利福平:轉氨酶升高風險(≥5X基線)、藥物相互作用、耐藥性21FowlerNEJM2006;CosgroveSCID2009;2RiedelDAAC2008}+慶大霉素CosgroveCID2009*在

肌酐清除率方面，慶大霉素是一個有臨床意義的獨立的預測因子萬古霉素達托霉素肌酐平均值（mg/dL）時間（天）30MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA菌血癥和心內膜炎:

感染源控制至關重要明確感染源和感染程度，對其他部位感染進行清除和/或清創(chuàng)

(AII)。推薦起始血培養(yǎng)陽性2~4天后再進行血培養(yǎng)，其后根據(jù)需要進行，以明確菌血癥清除情況

(AII)。推薦對所有菌血癥成人患者行超聲心動圖檢查

(AII)。TEE優(yōu)于TTE。出現(xiàn)下列情況，評估瓣膜置換術：出現(xiàn)大型贅生物（直徑＞10mm）、≥

1次血栓事件、嚴重瓣膜關閉不全、瓣膜穿孔或破裂、失代償性心力衰竭、瓣周或心肌膿腫、新發(fā)傳導阻滯31MRSA感染的治療指南8/23/2024治療療程已有觀察發(fā)現(xiàn)治療<14天可降低治愈成功率非復雜性菌血癥：以下情況，療程至少2周：排除心內膜炎無植入假體（人工瓣膜、心臟輔助裝置、人工關節(jié)）治療2~4日后續(xù)血培養(yǎng)未見MRSA繁殖有效治療72小時內發(fā)熱得到控制沒有感染部位轉移的證據(jù)。復雜性菌血癥（不符合以上非復雜性菌血癥的標準）:4-6周1FowlerNEJM2006;CosgroveandFowlerCID200832MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA骨關節(jié)感染手術清創(chuàng)為主要的治療方法

(AII)。一些專家建議加用利福平300-450BID:動物實驗、小型MSSA骨髓炎臨床試驗回溯性研究：治愈率80%，清創(chuàng)無益抗生素劑量證據(jù)級別萬古霉素15-20mg/kgIVQ8-12BII達托霉素6mg/kgIVQDBII利奈唑胺600mgPO/IVBIDBIITMP-SMX+利福平4mg/kg/dose(TMP)BID600mgQD(利福平)BII克林霉素600mgPO/IVQ8BIIIPerlorthArchInternMed2008;DombrowskiJInfect2008;PriestSMedJ200533MRSA感染的治療指南8/23/2024口服，靜注，靜注/口服治療?最佳給藥途徑尚未確定。IV，PO或者開始IV然后PO（IV/PO）(AII).長期非軸性MSSA骨關節(jié)感染，隨機試驗1回溯性隊列研究(MRSA亞層分析):1EubaAAC2009;2DaverJInfect2007IV氯唑西林POCTX+利福平P值治愈率91%89%1.0IV(平均6周)*IV(平均2周),然后PO(平均42天)P值治愈率65%65%.99*61%同時接受平均21天的口服治療**平均總療程為60天和56天34MRSA感染的治療指南8/23/2024治療療程?最佳療程尚不清楚，推薦至少8周

(AII)。血源性脊柱感染：8周與<8周治療效果相關性1,2以口服利福平為基礎的聯(lián)合治療，一些專家建議再行1~3月，慢性感染或未清創(chuàng)者時間更長

(CIII)1JensenArchInternMed1998;2PriestSMedJ2005治療時間（周）復發(fā)率

135MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA中樞神經系統(tǒng)（CNS）感染由于血腦屏障（CSF），治療困難1VonSpechtEJCMID2006;DylewskiJCJIDMM2004;PintadoEJCMID;2NtzioraAnnPharmaco2007;GallagherJInfect2008;3VartzelisInfect2005;LevitzAnnInternMed1984抗生素CSF穿透率CSF藥物濃度備注萬古霉素(BII)1-5%2-6μg/mL一些專家建議加用利福平1(BIII)利奈唑胺(BII)66%峰濃度7-10μg/mL谷濃度2.5-6μg/mL有少量成功病例報道，小病例樣本研究系列

2

TMP-SMX(CIII)TMP13-53%SMX17-63%TMP1.9-5.7μg/mLSMX20-63μg/mL幾乎沒有病例報道，僅有MSSA報道36MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA中樞神經系統(tǒng)感染的治療CNS引流管感染/腦膜炎取出引流管，直至腦脊液重復培養(yǎng)陰性后再置入

(AII)全身治療無效可考慮萬古霉素或達托霉素鞘內給藥1腦膿腫、硬腦膜下積膿、脊髓硬膜外膿腫切開引流的神經外科評估

(AII)海綿竇或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞感染部位或膿腫外科清創(chuàng)術或引流術

(AII)由于增加顱內出血，抗凝治療具有爭議1PfauslerJNeurosurg2003;AmodJInfect2005;ElvyJAC200537MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA感染輔助治療蛋白合成抑制劑（如克林霉素和利奈唑胺）以及靜脈注射免疫球蛋白不推薦作為MRSA感染的常規(guī)輔助治療

(AIII)僅有有限的體外資料以及動物實驗資料（一些實驗還尚有爭議）一些專家建議在出現(xiàn)特定病情時可考慮用這些藥物（如壞死性肺炎或嚴重膿毒血癥

(CIII)38MRSA感染的治療指南8/23/2024萬古霉素劑量調整推薦每8～12小時靜注15～20mg/kg/次(實際體重),單次劑量不超過2g(BIII)疑似MRSA感染的重癥患者，可予25～30mg/kg（實際體重）負荷劑量(CIII)如果有因劑量過大而出現(xiàn)紅人綜合征的危險或可能發(fā)生過敏反應，延長輸注時間至2小時，或事先予抗組胺藥物與間歇性靜注比較，持續(xù)輸注并不能改善預后

(AII)39MRSA感染的治療指南8/23/2024萬古霉素血藥濃度監(jiān)測穩(wěn)態(tài)時獲得血藥谷濃度(經過4～5次給藥)(BII)不推薦監(jiān)測血藥峰濃度(BII)對于MRSA嚴重感染，如菌血癥、感染性心內膜炎、骨髓炎、腦膜炎、肺炎、嚴重SSTI（如壞死性筋膜炎），推薦萬古霉素血藥谷濃度應維持15-20g/mL(BII)對大多數(shù)SSTI患者，如果腎功能正常、無病理性肥胖，采用的常規(guī)劑量為1g/12小時，無需監(jiān)測血藥谷濃度

(BII)Moise-BroderPClinPharmacok2004;JeffresChest2006;ArbeitRCID2004;WeigeltAAC2005;StryjewskiCID2008;LipskyJAC2005;BreedtAAC200540MRSA感染的治療指南8/23/2024達成萬古霉素谷濃度高水平：證據(jù)何在?pK/pD：高水平谷濃度

達成目標AUC/MIC的可能性AUC/MIC≥400和<400與改善臨床效應/微生物治療效應的相關性1耐藥:低水平谷濃度可出現(xiàn)耐藥亞群選擇(如hVISA)3.臨床資料：高水平谷濃度與預后無明顯相關性4需要進一步臨床研究注意

潛在腎毒性

1Moise-BroderPClinPharmacok2004;2JeffresChest2CharlesPCID2004;3JeffresMChest2006;4HidayatLArchInternMed2006;LodiseAAC2008;MaorJID2009平均谷濃度平均AUC29.4μg/mL318±111μg/h/mL20.4μg/mL418±152μg/h/mL41MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA對萬古霉素敏感性降低萬古霉素異質性耐藥金葡菌(hVISA):菌體形態(tài)小，菌落中部分亞群耐藥萬古霉素MIC為2μg/mL一些中心可見“MICcreep（MIC爬坡）”現(xiàn)象可能由于細菌克隆分化或者人為操作造成MIC折點敏感中間(VISA)耐藥(VRSA)既往折點≤4μg/mL8-16μg/mL≥32μg/mL自2006年始≤2μg/mL4-8μg/mL≥16μg/mLAlosJAC2008;HolmesAAC2008;JonesCID2006;SaderAAC200942MRSA感染的治療指南8/23/2024萬古霉素MIC能否預測預后?如萬古霉素MIC=2

μg/mL，則達到AUC/MIC靶目標的可能性為0%

萬古霉素MIC為2

μg/mL與治療失敗的增加有相關性所有觀察性研究，大多數(shù)回溯性研究，有相似的結論MohrCID2007;SakoulasJCM2004;HidayatLArchInternMed2006;LodiseAAC2008;MaorJID2009;Moise-BroderCID2004;SorianoCID2008Mohr&MurrayCID2007達到AUC/MIC靶目標的可能性43MRSA感染的治療指南8/23/2024對萬古霉素敏感性降低菌株鑒定?hVISA:菌群分析為“金標準”；對臨床實驗室而言勞動強度大、實際操作性不強。其他分析方法尚處于開發(fā)中監(jiān)測hVISA不作為常規(guī)推薦VISA:129株經CDC鑒定的金葡菌1

萬古霉素MIC為2時，考慮其他方法(如Etest)以提高VISA鑒別方法VISA鑒定Sensititre熒光法某些VISA報告為敏感菌VitekLegacy鑒定法某些VISA報告為敏感菌或耐藥菌Vitek2鑒定法某些VISA報告為敏感菌顯微掃描法某些敏感菌報告為VISAPhoenix鑒定法某些敏感菌報告為VISAEtest某些敏感菌報告為VISA紙片擴散法所有VISA報告為敏感菌1SwensonAAC200944MRSA感染的治療指南8/23/2024萬古霉素MIC≤2μg/mL分離株的鑒別SaderAAC2009N=1800*二倍稀釋法測定MIC，可以接受的差異為±145MRSA感染的治療指南8/23/2024如何通過萬古霉素MIC值指導治療?如果臨床分離菌株的MIC≤2μg/mL，根據(jù)患者臨床反應而非MIC值決定是否繼續(xù)使用

(AIII)如果臨床和微生物評價效應好，則繼續(xù)使用至隨訪即使進行了徹底清創(chuàng)術以及其他感染灶清創(chuàng)，如果患者無臨床與微生物應答，不論MIC值，均采用替代治療

如果臨床分離菌株MIC＞2μg/mL(VISA或VRSA)，采用替代治療(AIII)VISA：萬古霉素中度敏感菌VRSA

：萬古霉素耐藥菌46MRSA感染的治療指南8/23/2024萬古霉素治療中MRSA持續(xù)性菌血癥處理MRSA菌血癥細菌清除平均時間:7-9天1治療7天仍有持續(xù)性菌血癥，需進行評估以確定是否更換治療：評價患者臨床綜合效應確定萬古霉素谷濃度是否達標搜尋并清除其它感染灶評估微生物學資料（萬古霉素MIC、血培養(yǎng)結果）1LevineAnnInternMed1991;FowlerNEJM200647MRSA感染的治療指南8/23/2024萬古霉素治療中MRSA持續(xù)性菌血癥處理下列情況，更換治療：臨床效果不理想，無論MIC測定大小

或者

2)萬古霉素MIC=2萬古霉素治療天數(shù)下列情況，不更換治療:有臨床效應

和萬古霉素MIC<21234567891011121348MRSA感染的治療指南8/23/2024MRSA持續(xù)性菌血癥或萬古霉素治療失敗:治療建議一般而言，建議更換治療而非萬古霉素基礎上加用其他藥物（如利福平/慶大霉素）如果分離菌株敏感，可考慮大劑量達托霉素（10mg/kg/天）聯(lián)合其他藥物

(BIII):慶大霉素1mg/kgIVQ8利福平600mgPO/IVQD或300-450mgPO/IV2次/日利奈唑胺600mgPO/IVBIDTMP-SMX5mg/kgIVBID-內酰胺類注:之前接觸萬古霉素及萬古霉素MIC值增加與達托霉素MIC值升高相關

(>1μg/mL).1SakoulasGAAC2003;LaPlanteKAAC2004;TsujiBTAAC2005;CreditoAAC2007;BaltchAAAC2008;RoseWAAC2008;2SanderAIntCareMed2002;3MarkowitzNAnnInternMed1992;4FalagasMEJAC2006;5NaceJAC201049MRSA感染的治