ICU譫妄的護理培訓課件

何為譫妄譫妄是一組表現(xiàn)為急性、可逆性、廣泛性的認知障礙綜合征,尤以意識障礙為主要特征;常由腦部彌漫、短暫的中毒、感染或代謝紊亂等因素引起。常見于危重病腦功能障礙。8/23/20241ICU譫妄的護理危重病腦功能障礙目前趨于分3類：昏迷譫妄認知障礙急性腦損傷過程的臨床標志常常出現(xiàn)在昏迷之前或昏迷之后隨之而來的是認知障礙

8/23/20242ICU譫妄的護理ICU工作預防特點

住院并發(fā)癥入院患者(%)

深靜脈血栓形成預防≈5%

吸入性肺炎預防??≈5%

胃腸道預防??＜2%

譫妄預防!!＞15%8/23/20243ICU譫妄的護理譫妄定義一種急性的、波動性的精神狀態(tài)改變,伴有注意力渙散及思維紊亂或意識水平的變化。意識和注意障礙認知功能改變感知障礙急性起病病情反復波動43218/23/20244ICU譫妄的護理臨床特征意識模糊定向力喪失波動性精神異常感覺錯亂ⅡⅤⅠⅢ

Ⅳ8/23/20245ICU譫妄的護理分型興奮型2躁動、對刺激過度敏感,可能有幻覺和妄想,只發(fā)生在小部分的譫妄患者中。行動受到抑制,嗜睡;抑郁型譫妄的轉折變化易被忽視，大部分譫妄的患者表現(xiàn)為抑郁和抑郁之間。癥狀常不斷變化,精神狀態(tài)隨時改變，認知缺陷發(fā)生得快,消失得也快，患者一段時間情感淡漠,短時間又變得不安寧、焦慮或易激惹。

混合型抑郁型8/23/20246ICU譫妄的護理活動過度型(≥3個)活動減少型(≥4個)警覺過度煩亂不安言語快速聲音很大激怒或易激惹好斗性急、難耐不配合咒罵或唱歌笑、欣快游走易吃驚注意力分散夢魘思維固執(zhí)無意識昏睡警覺降低凝視言語少或緩慢淡漠運動活動減退譫妄亞型8/23/20247ICU譫妄的護理譫妄的病程

嗜睡

興奮DayNightNightDayDayDayNightNightPRN8/23/20248ICU譫妄的護理譫妄的流行病學

8/23/20249ICU譫妄的護理內科人群不同人群譫妄發(fā)生率普通人群55歲以上1.1%內科人群10%～24%卒中后13%～48%老年虛弱患者60%內科ICU60%～80%晚期癌癥患者80%以上機械換氣50%～80%8/23/202410ICU譫妄的護理外科人群不同人群譫妄發(fā)生率脊柱手術12.5%老年選擇性髖關節(jié)或全膝關節(jié)置換術25%雙側全膝關節(jié)置換術41%股骨頸骨折修復術65%冠脈搭橋術25%～32%心臟切開術(人造瓣膜植入)50%～67%腹主動脈瘤修補術30%8/23/202411ICU譫妄的護理譫妄與病死率（美國危重病學會）譫妄患者非譫妄患者病死率8%1%90天病死率11%3%6月病死率34%15%住院時間延長5～10天全美大約有6000個ICU，每天收治大約55,000名患者

8/23/202412ICU譫妄的護理譫妄發(fā)生率8/23/202413ICU譫妄的護理譫妄的危害harm1住院時間延長醫(yī)療費用增加家屬照顧負擔重harm2harm3harm4并發(fā)癥高死亡率增加患者生活質量低約50%-60%患者在入住ICU期間會出現(xiàn)不同程度的譫妄,而其中66%-84%沒有得到及時診斷和治療。8/23/202414ICU譫妄的護理ICU患者譫妄的危險因素危險因素促發(fā)因素老年嚴重疾病癡呆體力衰弱入院時存在感染或脫水視力障礙多藥治療外科手術飲酒過度腎功障礙制動使用限制裝置導尿管醫(yī)源性事件營養(yǎng)不良精神活性藥藥物治療并發(fā)疾病脫水8/23/202415ICU譫妄的護理評估的意義

ICU譫妄的評估是對ICU譫妄的發(fā)生和進展過程進行動態(tài)、客觀的評估及時預防和治療ICU譫妄降低醫(yī)療費用提高生活質量降低并發(fā)癥提高生存率8/23/202416ICU譫妄的護理評估方法簡史195219922001目前

NEECHAM

意識模糊量表譫妄篩查表

ICDSCICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法CAM-ICU《診斷與統(tǒng)計手冊：精神障礙》DSM8/23/202417ICU譫妄的護理譫妄的預測獨立危險因子計分癡呆1視力障礙1功能障礙1共病1物理束縛13個以上的譫妄危險因素增加發(fā)生譫妄的危險度達60%。低危0～1分中危2～3分高危4～5分8/23/202418ICU譫妄的護理重癥監(jiān)護譫妄篩選表(ICDSC)

項目描述評分評分意識水平A：無反應01B：對強烈刺激或重復刺激有反應C：對輕、中度刺激有反應D：正常覺醒E：對正常刺激反應強烈注意力遲鈍執(zhí)行指令困難或者容易分心、心煩意亂01定向力障礙時間、地點、人物01幻覺、錯覺、精神異常臨床表現(xiàn)或行為提示01精神運動性激越或遲緩精神激動需要使用藥物或限制束縛01言語和情緒不適當或不相稱與事件或情景對應、語無倫次01睡眠-覺醒周期紊亂睡眠每天少于4h，夜間醒，整天睡01癥狀波動上述癥狀間斷出現(xiàn)01總分08≥4分考慮譫妄，4分的敏感性99%，特異性64%。8/23/202419ICU譫妄的護理適用于氣管插管等不能說話的病人特異度強93-100%客觀性強靈敏度高89-100%專為非精神科醫(yī)護人員設計標準化，易操作2001年，Ely等人提出CAM-ICUICU意識評分法(CAM—ICU)缺點不能用于評估和監(jiān)測有昏迷的譫妄患者,當患者不能遵從指令時,注意狀態(tài)的篩查功能不能完成8/23/202420ICU譫妄的護理特征1：意識狀態(tài)的急性改變或反復波動特征2：注意缺損加特征3：思維紊亂特征4：意識清晰度改變或譫妄CAM-ICU的評估方法8/23/202421ICU譫妄的護理譫妄的診斷標準(DSM-IV-TR)A意識障礙(對環(huán)境感知的清晰度下降)，伴有注意力不集中和持續(xù)或變換目標能力的減退B認知改變（記憶力、定向力、語言障礙）或者知覺障礙，不能用原有癡呆來解釋C在短期內(數(shù)小時至數(shù)天)出現(xiàn)，并在一天過程中有所波動D病史、體格檢查、實驗室所見證明，一般軀體情況的生理學直接后果引起8/23/202422ICU譫妄的護理ICU意識狀態(tài)評估法（CAM-ICU）與譫妄篩查表（ICDSC）的對比

CAM-ICU專門為評估ICU患者,尤其是為評估氣管插管等不能說話的患者是否存在譫妄而設計的評估工具,具有快速、方便、正確等特點。靈敏度和特異度85%～100%,CAM-ICU與CAM之間在評估譫妄患者的功能上,具有高度的一致性。8/23/202423ICU譫妄的護理譫妄護理要點8/23/202424ICU譫妄的護理疼痛可致譫妄發(fā)生正確評估疼痛程度減少或消除疼痛刺激源合理應用鎮(zhèn)痛藥物運用暗示療法、音樂療法、交談及給予舒適體位等非藥物鎮(zhèn)痛法減輕疼痛8/23/202425ICU譫妄的護理掌握溝通的技巧建立相互信任的護患關系操作前充分的解釋，取得患者配合減輕患者焦慮和恐懼術前了解患者心理需求，給予心理疏導減少應激源8/23/202426ICU譫妄的護理保持室內合適的溫度和濕度為患者提供舒適的臥位保持呼吸道的通暢及時拔除尿管、胃管，減少對患者的刺激合理使用約束帶，保證患者安全環(huán)境舒適8/23/202427ICU譫妄的護理有計劃地關上所有的門最大限度地降低各種監(jiān)護儀的報警聲音夜間盡量協(xié)調和減少護理操作做到四輕減少使用電話、對講機、電視和收音機在夜間不能用直接燈光照射夜間合理使用鎮(zhèn)靜藥，改善睡眠保證睡眠———覺醒周期的正常化8/23/202428ICU譫妄的護理白天保持室內足夠的光線，夜間關燈病房內放置鐘表，使患者有時間觀念對于有視聽缺損的患者，指導患者使用輔助器材（如眼鏡，助聽器）對于氣管插管或氣管切開的患者，可使用寫字、圖片等方法，了解患者的需要促進感知8/23/202429ICU譫妄的護理某些藥物（如苯二氮卓類）本身可以引起患者出現(xiàn)躁動等精神癥狀，肝腎功能低下者慎用氟哌啶醇（對呼吸沒有抑制作用）大量使用引起低血壓、惡性心律失常等不良反應藥物監(jiān)測8/23/202430ICU譫妄的護理注意患者的安全，防止自行拔除氣管插管、中心靜脈導管、引流管等加用床檔，采取適當?shù)募s束，預防患者墜床和脫管加強基礎護理，預防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生預防并發(fā)癥8/23/202431ICU譫妄的護理目前國內醫(yī)院的ICU家屬探視制度通常是以醫(yī)院的規(guī)定或慣例為依據(jù)的,不是根據(jù)病人及家屬的要求。隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的建立,更突出了病人是一個整體的“社會人”的概念，護理人員要滿足病人作為“社會人”的多層次、多樣化的需要。隨著整體護理模式的不斷深化,ICU病人的心理護理勢在必行，彈性探視制度有利于患者心理健康。彈性探視8/23/202432ICU譫妄的護理提高家屬對醫(yī)院滿意度促進患者、家屬、醫(yī)護人員的和諧，疾病的恢復滿足病人情感和精神上的需要,促進病人身心兩方面康復起到很大的作用體現(xiàn)了優(yōu)質化服務理念彈性探視的重要性8/23/202433ICU譫妄的護理根據(jù)病人、家屬的意愿安排探視根據(jù)病人病情的需要安排探視間接探視彈性探視的可行性？8/23/202434ICU譫妄的護理譫妄評估流程8/23/202435ICU譫妄的護理STEP1入院時采用AMT或MMSE識別所有老年患者(65歲以上)的認知障礙。8/23/202436ICU譫妄的護理STEP2對認知障礙和高?；颊撸ㄖ夭?、癡呆、股骨頸骨折、視聽障礙），針對“譫妄”，采用CAM篩選。8/23/202437ICU譫妄的護理STEP3識別譫妄的原因：從親屬或看護者獲得病史、查體和輔檢；治療可能的原因：常用的藥物或停藥、感染、電解質紊亂、脫水或便秘。8/23/202438ICU譫妄的護理STEP4Do:Donot:提供環(huán)境和個人的適應插入導管保證看護的持續(xù)性束縛鼓勵移動常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥減少藥物但確保合適的止痛與患者爭吵保證助聽器和眼鏡的使用避免便秘保持良好的睡眠模式保持正確的液體攝入避免合并癥（不動、營養(yǎng)不良、褥瘡、過度鎮(zhèn)靜、跌倒、尿失禁）8/23/202439ICU譫妄的護理STEP5合理用藥如果需要使用鎮(zhèn)靜藥，使用一種藥物，初始劑量盡可能低（目前推薦氟哌啶醇0.5mg），必要時，2小時后增加劑量。8/23/202440ICU