《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023)》解讀

《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2023)》解讀2024

年2月內(nèi)科治療1.

術(shù)前治療2.

術(shù)后輔助治療3.

復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療4.

其他治療5.

最佳支持治療6.

結(jié)直腸癌診療新進(jìn)展標(biāo)本取材與病理評(píng)估1.

標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)2.

取材要求3.

取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限時(shí)間窗4.

病理類型5.

病理報(bào)告內(nèi)容CONTENTS6.影像學(xué)檢查7.

特殊類型患者影像檢查策略8.

病理組織學(xué)檢查9.開腹或腹腔鏡探查術(shù)10.結(jié)直腸癌的診斷步驟診斷1.

臨床表現(xiàn)2.

疾病史和家族史3.

體格檢查4.

實(shí)驗(yàn)室檢查5.

內(nèi)鏡檢查外科治療1.

結(jié)腸癌2.

直腸癌指南

·解讀6.

影像學(xué)檢查7.

特殊類型患者影像檢查策略8.

病理組織學(xué)檢查9.開腹或腹腔鏡探查術(shù)10.結(jié)直腸癌的診斷步驟診斷1.臨床表現(xiàn)2.疾病史和家族史3.體格檢查4.實(shí)驗(yàn)室檢查5.內(nèi)鏡檢查指南

·解讀3指南

·解讀一

、臨床表現(xiàn)早期結(jié)直腸癌可無(wú)明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：腹部不適腹痛或腹部不適全身癥狀如貧血、消瘦、乏力、

低熱等，晚期可以出

現(xiàn)腰骶部疼痛、黃疸、

腹水等。排便排便習(xí)慣改變腹部腫塊04糞便性狀改變糞便性狀改變(變細(xì)、

血便、黏液便等)腸梗阻相關(guān)癥狀二

、疾病史和家族史潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸腺瘤、克羅恩病(Crohndisease)、血吸蟲病等，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)病史；遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占結(jié)直腸癌總體發(fā)病率的6%左右，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)家

族史，如林奇綜合征(LS)、

家族性腺瘤性息肉病(FAP)

等。指南

·解讀結(jié)直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)遺傳因素三

、體格檢查一般狀況評(píng)價(jià)、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)的情況。檢查有無(wú)腹部隆起、腸型、腸蠕動(dòng)波，腹部是否可觸及腫塊；腹部叩診及聽診檢查了

解有無(wú)移動(dòng)性濁音及腸鳴音異常。對(duì)疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)做直腸指檢?；颊咭话悴扇∠バ匚换蜃髠?cè)屈膝位，詳細(xì)記錄直腸腫瘤大小、形狀、質(zhì)地、占據(jù)的時(shí)針方位、

占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、腫瘤下緣距肛緣及齒狀線的距離、腫瘤向腸外浸潤(rùn)狀況、

與周圍臟器的關(guān)系及有無(wú)盆底種植等，同時(shí)觀察有無(wú)指套血染。對(duì)于女性直腸癌患者，懷疑腫瘤侵犯陰道壁者，推薦行三合診，了解腫塊與陰道后壁的

關(guān)系。指南

·解讀一般檢查腹部視診和觸診直腸指檢三合診ew指南

·解讀尿常規(guī)觀察有無(wú)紅細(xì)胞、白細(xì)胞及細(xì)菌計(jì)數(shù)，結(jié)合影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。糞便隱血試驗(yàn)針對(duì)消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值。其他檢查◆結(jié)直腸癌患者在診斷時(shí)、治療前、評(píng)價(jià)療效和隨訪時(shí)，必須檢測(cè)外周血癌胚抗原(CEA)

、糖類抗原(CA)19-9;◆有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)甲胎蛋白(AFP):◆疑有腹膜、卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)CA125。四

、體格檢查血常規(guī)了解有無(wú)貧血。糞便常規(guī)注意有無(wú)紅細(xì)胞、白細(xì)胞。生化生化、電解質(zhì)及肝腎功能等。010305020406所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦全結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：(1)一般狀況不佳，難以耐受；(2)急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連；(3)肛周或嚴(yán)重腸道感染?！?/p>

進(jìn)鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤(rùn)的范圍及有無(wú)腸腔狹窄，對(duì)可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查?！?/p>

由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)鏡所見腫物遠(yuǎn)側(cè)與肛緣的距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRI或鋇

劑灌腸明確病灶部位。指南

·解讀

五、內(nèi)鏡檢查

內(nèi)鏡檢查報(bào)告必須包括排除全直腸鏡檢查指南

·解讀推薦①CT用于診斷和鑒別診斷結(jié)腸癌，判斷結(jié)腸癌臨床分期和直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，評(píng)價(jià)結(jié)直腸癌新

輔助或轉(zhuǎn)化治療效果及隨訪篩查局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②CT增強(qiáng)掃描用于判斷結(jié)腸癌臨床分期(cTNM)和直腸癌非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(cM)

;胸部CT平掃用于判斷結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移；CT增強(qiáng)掃描用于在隨訪中判斷結(jié)直腸癌

局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及評(píng)價(jià)結(jié)腸癌原發(fā)灶及結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移瘤新輔助治療或

轉(zhuǎn)化治療效果。③存在MRI

檢查禁忌證患者，推薦CT

增強(qiáng)掃描用于判斷直腸癌cTNM

分期，但CT

用于判斷壁

外血管侵犯

(EMVI)、潛在環(huán)周切緣

(CRM)及低位直腸周圍肛管復(fù)合體價(jià)值有限。④CT增強(qiáng)掃描用于判斷內(nèi)鏡所示黏膜下腸壁內(nèi)或外在壓迫性病變性質(zhì)，鑒別診斷與結(jié)直腸癌

相似腫瘤及腫瘤樣病變，如淋巴瘤、胃腸間質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤及炎性假瘤等。六

、影像學(xué)檢查1、CT檢查前處置及圖像重建方法口在臨床允許的情況下推薦檢查前清潔結(jié)腸

后，讓患者飲含有2.5%甘露醇水2000mL充盈腸道?？诓怀Ｒ?guī)推薦注射東莨菪堿或山莨菪堿抑制

腸道蠕動(dòng)；推薦包含軸位、矢狀位、冠狀

位及多角度重建。推薦盆腔MRI

判斷直腸癌cTNM

分期；推薦上腹MRI

診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤；評(píng)價(jià)直腸癌原發(fā)灶及肝臟轉(zhuǎn)移瘤新輔助或轉(zhuǎn)化治療效果，以及隨訪篩查局部復(fù)發(fā)。①推薦盆腔MRI

判斷直腸癌手術(shù)前、新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療前cTNM

分期，側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，EMVI和潛在CRM狀況；推薦盆腔MRI

評(píng)

價(jià)

新

輔助治療或轉(zhuǎn)化治療效果；推薦盆腔MRI平掃及增強(qiáng)掃描判斷CT

不能確診的直腸癌的局部復(fù)發(fā)。②

CT增強(qiáng)掃描不能確定診斷時(shí)，或新輔助治療、轉(zhuǎn)化治療后肝臟轉(zhuǎn)移瘤于CT增強(qiáng)掃描不可見時(shí)，推薦上腹MRI平掃及增強(qiáng)掃描或必要時(shí)行肝

細(xì)胞特異性對(duì)比劑(如Gd-EOB-DTPA

)

增

強(qiáng)MRI作為進(jìn)一步診斷方法。③CT

增強(qiáng)掃描不能確診與直腸癌相似腫瘤及腫瘤樣病變，推薦MRI平掃及增強(qiáng)掃描進(jìn)一步診斷。指南

·解讀六

、

影

像

學(xué)

檢

查口

非脂肪抑制、高分辨率T2

加權(quán)相，包括矢狀位、垂直于腫瘤軸和平行于腫瘤軸的斜位成像；口

擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)

軸位成像；□

可增加包括矢狀位、冠狀位及軸位增強(qiáng)掃描成像。建議盆腔MRI

掃描前排空腸道，不常規(guī)推薦過度充盈直腸，不常規(guī)推薦注射東莨菪堿或山莨菪堿抑制腸道蠕動(dòng)。2、MRI推

薦

≤

R

I成

像

方

案推

薦六、影像學(xué)檢查3、超聲首先推薦直腸內(nèi)置超聲判斷T2期及以下直腸癌腫瘤分期；仍推薦CT

和MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

(cM)

。

新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后，肝臟轉(zhuǎn)移瘤于CT

或MRI增強(qiáng)掃描中未見顯示，推薦術(shù)前或術(shù)中行超聲造影檢查協(xié)助診斷轉(zhuǎn)移瘤。4、PET/CT18F-FDG

PET/CT可推薦作為結(jié)直腸癌臨床分期及評(píng)價(jià)治療效果的備選方法，有助于發(fā)現(xiàn)或確定其他影像方法漏診或疑診的遠(yuǎn)處

轉(zhuǎn)移病灶。5、X線氣鋇雙重X線造影不再推薦作為結(jié)直腸癌的常規(guī)檢查方法。指南

·解讀口

直腸癌患者新輔助化療后最先體現(xiàn)的變化是腫瘤細(xì)胞密度減低而不是腫瘤體積的縮小。應(yīng)首先突出DWI、IVIM-DWI

等功能成

像的作用?？?/p>

增強(qiáng)序列能有效鑒別直腸癌放化療后腫瘤組織的炎性反應(yīng)、纖維化及囊變壞死，可以清晰顯示腫瘤實(shí)性成分范圍?！鮀WI

、IVIM-DWI聯(lián)合常規(guī)T2WI序列能在早期有效評(píng)估直腸癌新輔助化療的療效，更準(zhǔn)確地識(shí)別新輔助治療后的完全緩解。2、其他腫瘤樣病變掃描方案口

結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，在DWI

和

(或)

IVIM-DWI序列能更準(zhǔn)確地反映腫瘤的細(xì)胞密度與微循環(huán)灌注情況；口結(jié)直腸黏液腺癌推薦使用T2WI脂肪抑制序列及增強(qiáng)序列，能有效顯示瘤體內(nèi)黏液湖；口肛管癌推薦使用小FOV高分辨斜橫軸位T2WI序列，能高清顯示肛管癌的浸潤(rùn)深度及肛管癌與肛門括約肌復(fù)合體的關(guān)系。七、特殊類型患者影像檢查策略

1、直腸癌新輔助化療后MRI

掃描方案指南

·解讀口術(shù)后定期影像學(xué)檢查在癌癥監(jiān)測(cè)中起著重要的作用，常規(guī)建議在切除后的前5年每年進(jìn)行胸部、腹部和盆腔CT

掃描?？趯?duì)于直腸癌術(shù)后患者，有條件者優(yōu)先選擇直腸MRI

隨訪；結(jié)直腸癌術(shù)后初次復(fù)發(fā)率約40%,且大多數(shù)會(huì)在3年內(nèi)出現(xiàn)；對(duì)于某

些臨床、結(jié)腸鏡和(或)實(shí)驗(yàn)室檢查懷疑疾病復(fù)發(fā)、但既往影像學(xué)檢查結(jié)果不明確或正常的患者，仍可能需要PET/CT和(

或

)MRI檢查?？诔臀恢蹦c癌的MRI

掃描及診斷腫瘤下緣距齒狀線<2cm

或距肛緣<5cm的直腸癌為超低位直腸癌。MRI

掃描時(shí)應(yīng)進(jìn)行與肛管平行的高分辨率T2WI斜冠狀成像，以評(píng)估腫瘤與括約肌復(fù)合體的關(guān)系。MRI適合評(píng)估遠(yuǎn)端全直腸系膜切除術(shù)(TME)平面

的安全性。七、特殊類型患者影像檢查策略

4、直腸癌臨床關(guān)鍵問題的影像學(xué)評(píng)價(jià)3、術(shù)后隨訪的影像學(xué)方法推薦指南

·解讀直腸系膜筋膜(MRF)

狀態(tài)[]陽(yáng)性：前、后、導(dǎo)致MRF陽(yáng)性的原左、右

因：腫瘤、淋巴結(jié)、癌結(jié)節(jié)、陽(yáng)性EMVI[]

陰性備注：直腸壁外血管侵犯

[]有：前、后、部位：參考腫瘤定位(EMVI)

左、右(上段、中段、下段)[

]

無(wú)備

注：1

其

他

異

常

征

象

[

]

提

示

黏

液

腺

痛

可

能

1診斷意見：mrT_

N_M_

MRF(),EMVI()

腫瘤T分期病變定位腹膜反折[]腹膜反折以上、未受累[]腹膜反折以下、未受累[]跨腹膜反折、未受累[]腹膜反折受累參照腫瘤下緣至肛直腸環(huán)(ARG)距離定位[]上段直腸癌：10-15cm[]中段直腸癌：5~10cm[]下段直腸癌：<5cm腫瘤下緣距肛直腸環(huán)距離_cm大小測(cè)量腫塊型

斜軸位測(cè)量：_mm×_mm矢狀位測(cè)量(縱徑):_mm腸壁浸潤(rùn)型斜軸位測(cè)量腸壁最厚：_mm矢狀位測(cè)量(縱徑):_nm病變環(huán)繞腸周徑<1/4周1/4~<1/2周1/2~<3/4周3/4~1周腫瘤浸潤(rùn)程度描述T分期TI:腫瘤侵犯至黏膜下層T2:腫瘤侵犯固有肌層，但未穿透肌外膜3:腫瘤突破固有肌層外膜，到達(dá)直腸周圍系膜脂肪內(nèi)[]_nmT3a:腫瘤突破肌層<5mmT3b:腫瘤突破肌層5-10mmT3e:腫瘤突破肌層>10mmT4a;腫瘤侵透腹膜或漿膜(上段直腸)T4b:腫瘤侵犯毗鄰臟器指南

·解讀七、特殊類型患者影像檢查策略

[]直腸上動(dòng)脈周圍LN

[]直腸系膜筋膜內(nèi)LN

[]骼內(nèi)血管旁LN側(cè)方淋巴結(jié)[]閉孔動(dòng)脈旁LN[]髂內(nèi)血管旁LN備注：M分期[

]

腹

股

溝LN備注：可疑淋巴結(jié)數(shù)量：最大短徑：可疑淋巴結(jié)數(shù)量：最大短徑：可疑淋巴結(jié)數(shù)量：最大短徑：可疑淋巴結(jié)數(shù)量：最大短徑：可疑淋巴結(jié)數(shù)量：最大短徑：可疑淋巴結(jié)數(shù)量：最大短徑：5、推薦使用直腸癌MRI

結(jié)構(gòu)式報(bào)告，報(bào)告模板見表1。姓名性別年齡

影像號(hào)病案號(hào)檢查日期檢查項(xiàng)目：直腸MRI臨床診斷備注：淋巴結(jié)N

分期(需綜合淋巴結(jié)邊緣、形態(tài)、內(nèi)部信號(hào)特征評(píng)價(jià))表

1直

腸

癌

M

R

I

結(jié)

構(gòu)

式

報(bào)

告指南

·解讀七、特殊類型患者影像檢查策略

腫瘤侵犯腹膜后手術(shù)切緣(RSM,僅適用于升/降段)

腫瘤分期侵犯至黏膜下層(T1)腫瘤侵犯固有肌層，但未穿透固有肌層(T2)

腫瘤突破固有肌層(T3)<5mm腫瘤突破固有肌層(T3)≥5mm腫瘤侵犯超出腹膜覆蓋的表面(T4a)侵犯鄰近臟器(T4b)[][]

[]

[]

[]

[]

[]左半結(jié)腸[]盲腸升結(jié)腸結(jié)腸肝曲橫結(jié)腸結(jié)腸脾曲降結(jié)腸乙狀結(jié)腸大小測(cè)量腫塊型腸壁浸潤(rùn)型右半結(jié)腸[][][][][][][][]腫塊大小：mm

×_mm腫瘤最厚層面：

_mm淋巴結(jié)區(qū)域可疑陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目

最大短徑

腹膜后可疑陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目

最大短徑

腸壁外血管侵犯

(EMVI)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移其他轉(zhuǎn)移病變

[]其他異常征象腫瘤穿孔

[]腸梗阻6、可使用結(jié)腸癌CT結(jié)構(gòu)式報(bào)告，報(bào)告模板見表2。肝臟轉(zhuǎn)移[]肺部轉(zhuǎn)移左肺

[]右肺

[]腹膜種植轉(zhuǎn)移[]姓名檢查項(xiàng)目：結(jié)腸CT性別年齡

影像號(hào)：臨床診斷：檢查日期：診斷意見：ctTN

M_,

EMVI()表

2結(jié)腸癌CT結(jié)構(gòu)式報(bào)告腫瘤位置1.脂肪肝：有

[

]

無(wú)

[

]2.

肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目：1~3個(gè)[]4~7個(gè)[]8個(gè)及以上[]3.

肝轉(zhuǎn)移瘤大小：最大病灶mm位于肝臟

段4.

病灶分布：

尾葉

Si[1左葉

S2[]S3[]S4[]右葉

S5[]s6[]S7[]s8[]5.與重要血管的關(guān)系：門脈右支主干未見顯示[]推移移位[]緊鄰[]分界清楚[]

分支未見顯示[]推移移位[]緊鄰[]分界清楚[]門脈左支主干未見顯示[]推移移位[]緊鄰[]分界清楚[]

分支未見顯示[]推移移位[]緊鄰[]分界清楚[]肝右靜脈未見顯示[]推移移位[]緊鄰[]分界清楚[]

肝中靜脈未見顯示[]推移移位[]緊鄰[]分界清楚[]

肝左靜脈未見顯示[]推移移位[]緊鄰[]分界清楚[]

下腔靜脈未見顯示[]推移移位[]緊鄰[]分界清楚[]6.肝門區(qū)淋巴結(jié)：有

[]

無(wú)

[

]最大LN大小

mmX

mm7.血管變異起源：肝左動(dòng)脈：肝固有動(dòng)脈[]胃左動(dòng)脈[]肝右動(dòng)脈：肝固有動(dòng)脈[]腸系膜上動(dòng)脈[]肝總動(dòng)脈：腹腔干[]腸系膜上動(dòng)脈[]腹主動(dòng)脈[]8.不確定轉(zhuǎn)移灶：無(wú)

[

]有

[

]9.不確定轉(zhuǎn)移灶位置分布：尾葉

si

[]左葉

S2[]S3[]S4[]右葉

S5[]S6[]S7[]s8[]建議：對(duì)于CT顯示<10mm的病灶，除具有典型轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)時(shí)納入轉(zhuǎn)移灶，其他情況建議納入不確定轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)一步行肝臟增強(qiáng)MRI

進(jìn)行

判斷。1

0

.

其

他5.

肝門區(qū)淋巴結(jié)：有

[]

無(wú)

[

]最大LN

大小

mmX

mm6.血管變異起源：肝左動(dòng)脈：肝固有動(dòng)脈[]胃左動(dòng)脈[]肝右動(dòng)脈：肝固有動(dòng)脈[]腸系膜上動(dòng)脈[]肝總動(dòng)脈：腹腔干[]腸系膜上動(dòng)脈[]腹主動(dòng)脈[]7.

不確定轉(zhuǎn)移灶：無(wú)

[]

有

[

]8.不確定轉(zhuǎn)移灶位置分布：尾葉

Si[]左葉

S2[]S3[]S4

[]右葉s5[]S6[]S7[]S8[]建議：對(duì)于CT顯示<10mm的病灶，除具有典型轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)時(shí)納入轉(zhuǎn)

移灶，其他情況建議納入不確定轉(zhuǎn)移灶，進(jìn)一步行肝臟增強(qiáng)MRI進(jìn)行判斷。9

.其

他1.

肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目：1~3個(gè)[]4~7個(gè)[]8個(gè)及以上[]

2.肝轉(zhuǎn)移瘤大小：最大病灶

mm位于肝臟

段3.

病灶分布：

尾葉

SI[]左葉

S2[]S3[]S4[]右葉

S5[]S6[]S7[]s8[]4.與重要血管的關(guān)系：門脈右支主干未見顯示[]推移移位[]緊鄰[]分界清楚[]

分支未見顯示[]推移移位[]緊鄰[]分界清楚[]門脈左支主干未見顯示[]推移移位[]緊鄰[]分界清楚[]肝右靜脈

肝中靜脈

肝左靜脈

下腔靜脈分支未見顯示[]推移移位[]緊鄰[]分界清楚[]

未見顯示[]推移移位[]緊鄰[]分界清楚[]

未見顯示[]推移移位[]緊鄰[]分界清楚[]

未見顯示[]推移移位[]緊鄰[]分界清楚[]

未見顯示[]推移移位[]緊鄰[]分界清楚[]表

4

肝轉(zhuǎn)移瘤MRI

結(jié)構(gòu)式報(bào)告(僅適用于腹部增強(qiáng)MRI考慮肝轉(zhuǎn)移的病例；肝轉(zhuǎn)移治療后病例不適用)指南

·解讀表

3

肝

轉(zhuǎn)

移瘤

C

T

結(jié)

構(gòu)

式

報(bào)

告口病理活檢報(bào)告是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤(rùn)性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療?；顧z病理應(yīng)盡量明確有無(wú)黏膜下層浸潤(rùn)，對(duì)高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌的病例，建議綜合其他臨床信息包括內(nèi)鏡或影像學(xué)評(píng)估的腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、是否可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，進(jìn)行多學(xué)科討論以便正確診治?！醯臀恢蹦c腫瘤可能涉及臨床治療決策時(shí)，建議病理醫(yī)師在報(bào)告中備注說明活檢組織有無(wú)達(dá)到“癌變”程度。推薦對(duì)臨床確診

為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行KRAS

、NRAS

和BRAF

基因突變檢測(cè)，以指導(dǎo)腫瘤治療。口建議早期結(jié)直腸癌患者通過KRAS

、NRAS

和BRAF基因突變檢測(cè)來(lái)進(jìn)行預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)所有新診斷的結(jié)直腸癌患

者，進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)蛋白

(MMR)表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定

(MSI)檢測(cè)，用于LS

篩查、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療等。

MLH1缺失

的MMR

缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAF

突變分子和(或)MLH1甲基化檢測(cè)，以評(píng)估發(fā)生LS

的風(fēng)險(xiǎn)。有條件的醫(yī)療中心可結(jié)合臨床需

求開展人表皮生長(zhǎng)因子受體

2(

HER2)及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子受體酪氨酸激酶(

NTRK)等指標(biāo)的檢測(cè)。指南

·解讀八、病理組織學(xué)檢查

指南

·解讀九

、開腹或腹腔鏡探查術(shù)

以下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)：1經(jīng)過各種診斷手段尚不能

明確診斷且高度懷疑結(jié)直

腸腫瘤；4保守治療無(wú)效的下消化道

大出血。2出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無(wú)效；3可疑出現(xiàn)腸穿孔；病史、體征體格檢查(強(qiáng)調(diào)直腸指檢)內(nèi)鏡檢查：直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維/電子結(jié)腸鏡+

活檢病理疑似病例無(wú)法病理

確診或各種急診

情況下可剖腹探查明確診斷確定分期治療方案見不同分期流程圖指南

·解讀十、結(jié)直腸癌的診斷步驟

結(jié)直腸癌診斷步驟見附圖-1。診斷結(jié)束后推薦行cTNM分期。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)、CEA

、

CA19-9附圖-1

結(jié)直腸癌的診斷流程

*PET/CT

不常規(guī)推薦影像學(xué)檢查：

CT/MRI、PET/CT標(biāo)本取材與病理評(píng)估1.標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)2.取材要求3.取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限時(shí)間窗

4.病理類型5.病理報(bào)告內(nèi)容指南

·解讀20固定液推薦使用4%中性緩沖甲醛固定液，避免使用

含有重金屬的固定液。03固定溫度正常室溫。指南

·解讀一、標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)口

標(biāo)本應(yīng)盡快沿腫瘤對(duì)面剖開并充分展開固定，避免標(biāo)本褶皺扭曲變形影響取材，離體到開始固定

的時(shí)間不宜超過30

min?？谑中g(shù)標(biāo)本需規(guī)范化剖開固定?？诮ㄗh由病理醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)切除、標(biāo)本剖開和固定。

口推薦內(nèi)鏡下切除標(biāo)本或活檢標(biāo)本固定時(shí)間：6~48

h;

手術(shù)標(biāo)本固定時(shí)間：12~48h。02固定液量04固定時(shí)間必須大于或等于所固定標(biāo)本體積的5~10倍。①

標(biāo)本固定建議由臨床醫(yī)師規(guī)范化處理：活檢標(biāo)本離體后，應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師及時(shí)將活檢黏膜組織基底面黏附于濾紙上，立

即浸入固定液中固定。內(nèi)鏡下黏膜切除標(biāo)本離體后，內(nèi)鏡醫(yī)師展開標(biāo)本，黏膜面向上，使用大頭針固定于軟木板或泡

沫板，標(biāo)示口側(cè)緣和肛側(cè)緣，翻轉(zhuǎn)令黏膜面朝下放入固定液中。息肉切除標(biāo)本，有蒂息肉可直接放入固定液中，無(wú)蒂

息肉用墨汁標(biāo)記好切緣后放入固定液中。②

建議記錄標(biāo)本和腫瘤病變的大小、形態(tài)，各方位距切緣的距離。③

息肉切除標(biāo)本的取材：首先明確息肉的切緣、有無(wú)蒂以及蒂部的直徑，推薦用墨汁涂蒂切緣(有蒂)及燒灼切緣(無(wú)

蒂)。取材時(shí)要考慮到切緣和有蒂息肉蒂部的浸潤(rùn)情況能夠客觀正確地評(píng)價(jià)。①核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材；②將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失；③

每個(gè)蠟塊內(nèi)包埋不超過5?；顧z標(biāo)本，并依據(jù)組織大小適當(dāng)調(diào)整(每個(gè)蠟塊內(nèi)不超過3粒更佳)。指南

·

解讀二

、取材要求1、活檢標(biāo)本2、內(nèi)鏡切除標(biāo)本2、內(nèi)鏡切除標(biāo)本

建議按如下方式取材：01.

02.

03.04.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和黏

膜剝離術(shù)標(biāo)本取材間隔2～3

mm

平行切開標(biāo)本，全

部取材并按同一方向包埋注：圖中的箭頭方向?yàn)橥扑]包埋

方向窄蒂(直徑≤2

mm)有蒂息肉取材垂直于蒂切緣平面，間隔2～3mm將全部標(biāo)本取材，使蒂部作為一個(gè)

單獨(dú)的蠟塊注：圖中的箭頭方向?yàn)橥扑]包埋方

向?qū)挼?直徑>2

mm)

有蒂息肉取材垂直于蒂切緣平面，間隔2～3

mm

將標(biāo)本全部取材注：圖中的箭頭方向?yàn)橥扑]包

埋方向無(wú)蒂息肉取材圖1無(wú)蒂息肉取材：以切緣基

底部為中心平行切開，向左、

右兩側(cè)全部取材注：圖中的箭頭方向?yàn)橥扑]包埋方向二

、取材要求指南

·

解讀1、大體檢查與記錄：◆描述并記錄腸管及腫瘤的大體特征。腫瘤與兩側(cè)切緣及放射狀(環(huán)周)切緣的距離。推薦采用墨汁標(biāo)記腫瘤對(duì)應(yīng)的漿膜面積放

射狀(環(huán)周)切緣，以準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度及距切緣距離。淋巴結(jié)取材應(yīng)按淋巴引流方向進(jìn)行分組。建議臨床醫(yī)師將淋巴結(jié)

分組送檢(離體后病理科醫(yī)師無(wú)法區(qū)分淋巴結(jié)分組)。2、取材：①

沿腸壁長(zhǎng)軸剪開腸管、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取

材，腫瘤浸潤(rùn)最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。仔細(xì)觀察漿膜受累情況，當(dāng)腫瘤鄰近或

侵犯漿膜時(shí)，取材可疑侵犯漿膜的區(qū)域，以便鏡下準(zhǔn)確判斷漿膜受累情況。切取能夠顯示腫瘤與鄰近黏膜關(guān)系的組織。②

切取遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。推薦切取系膜、環(huán)周切緣(距離癌組織最近的軟組織，非腹膜覆蓋的所有區(qū)域),對(duì)于可疑系膜

環(huán)周切緣陽(yáng)性的病例，建議按手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記的部分切取。建議盡量對(duì)不同切緣區(qū)分標(biāo)記。③

切除標(biāo)本若包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材。若腫瘤累及上述部位，應(yīng)切取充分顯示病變程度的組織塊。常規(guī)取材闌尾。④

行中低位直腸癌根治術(shù)時(shí)需要完整切除直腸系膜，推薦病理醫(yī)師對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評(píng)價(jià)，包括系膜的完整性、環(huán)周切

緣是否有腫瘤侵犯，病理檢查是評(píng)價(jià)直腸系膜完整性最直觀的方法。⑤

淋巴結(jié)：包埋所有檢出的淋巴結(jié)，較大淋巴結(jié)應(yīng)剖開包埋，未經(jīng)新輔助治療的根治術(shù)標(biāo)本應(yīng)至少檢出12枚淋巴結(jié)。⑥

新輔助治療后的直腸癌手術(shù)標(biāo)本，需仔細(xì)觀察原腫瘤部位的改變并進(jìn)行記錄。如仍有較明顯腫瘤，按常規(guī)進(jìn)行取材。如腫瘤較

小或肉眼無(wú)明顯腫瘤，需根據(jù)治療前腸鏡等描述將原腫瘤所在范圍全部取材。3、推薦取材組織塊體積：◆小于或等于2.0cm×1.5

cm×0.3

cm。

指南

·解讀三、手術(shù)標(biāo)本①

取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度

降低而致組織腐變；②

以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時(shí)補(bǔ)充取材；③

或以備在病理診斷報(bào)告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。指南

·解讀四

、取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限◆

建議在病理診斷報(bào)告簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會(huì)診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)

院按相關(guān)規(guī)定處理。1、剩余標(biāo)本的保存2、剩余標(biāo)本處理的時(shí)限3、有條件的單位最好低溫留存新鮮組織，以備進(jìn)一步研究使用。癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤(rùn)至黏膜下層，但未累及固有肌層，稱為早期結(jié)直腸癌(pT1

期)。上皮重度異型增生及沒有穿透黏膜肌層的癌稱為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或異型增生，概念上包括局限于黏膜層、但有固有膜浸潤(rùn)的黏膜內(nèi)癌。內(nèi)

了更精準(zhǔn)

地指導(dǎo)臨床，推薦識(shí)別并報(bào)告黏膜內(nèi)癌。口若為內(nèi)鏡下或經(jīng)肛的局部切除標(biāo)本，建議對(duì)早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤(rùn)深度進(jìn)行測(cè)量并

分級(jí)，扁平病變當(dāng)黏膜下層浸潤(rùn)深度≤1000μm時(shí)，為黏膜下層淺層浸潤(rùn)，是內(nèi)鏡治療的適

應(yīng)證，當(dāng)黏膜下層浸潤(rùn)深度>1000

μm時(shí)，為黏膜下層深層浸潤(rùn)，需結(jié)合其他因素和臨床

情況考慮是否行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍?？?/p>

黏膜肌層可以明確時(shí)，浸潤(rùn)深度的測(cè)量是從黏膜肌層的下緣至浸潤(rùn)最深的距離，當(dāng)黏膜肌

層完全消失，腺體周圍有纖維間質(zhì)反應(yīng)，黏膜下層浸潤(rùn)深度從表面開始測(cè)量。有蒂病變，

分為頭浸潤(rùn)和蒂浸潤(rùn)，以兩側(cè)腫瘤和非腫瘤交界點(diǎn)之間的連線為基線，見圖5;基線以上

的浸潤(rùn)視為頭浸潤(rùn)(可以包括非腫瘤黏膜),頭浸潤(rùn)相當(dāng)于黏膜下淺層浸潤(rùn)(≤1000

μm)。

基線以下的浸潤(rùn)視為蒂浸潤(rùn)，相當(dāng)于黏膜下浸潤(rùn)(>1000

μm)。圖5早期結(jié)直腸癌有蒂病變浸潤(rùn)類型判斷(HE×

10):以腺瘤與正常黏膜交界處連線為基線(實(shí)

線所示),基線以上的浸潤(rùn)視為頭浸潤(rùn)，基線以

下的浸潤(rùn)視為蒂浸潤(rùn)1、早

期(pT1

期)結(jié)直腸癌四

、病理類型指南

·解讀參照2019年出版發(fā)行的《消化系統(tǒng)腫瘤WHO

分類第五版》。普通型腺癌中含有特殊組織學(xué)類型如黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌時(shí)應(yīng)注

明比例。①

腺癌，非特殊型；②

鋸齒狀腺癌；③

腺瘤樣腺癌；④

微乳頭狀腺癌；⑤

黏液腺癌；⑥

低黏附性癌；⑦

印戒細(xì)胞癌；⑧

髓樣癌；⑨

腺鱗癌；⑩

未分化癌，非特殊型；

癌伴肉瘤樣成分。01

隆起型：凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型；02

潰瘍型：腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此

型；03

浸潤(rùn)型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使局部腸壁增

厚，但表面常無(wú)明顯潰瘍或隆起。指南

·解讀四、病理類型

2、進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型3、組織學(xué)類型口針對(duì)結(jié)直腸腺癌(普通型),可按照腺管形成比例分為：①

高分化(>95%腺管形成)、②中分化(50%~95%腺管形成)、③

低分化(0~49%腺管形成)④

未分化(無(wú)腺管形成、黏液產(chǎn)生、神經(jīng)內(nèi)分泌、鱗狀或肉瘤樣分化)4級(jí)；口也可以按照2019版WHO

將結(jié)直腸腺癌分成：①

低級(jí)別(高-中分化)②高級(jí)別(低分化),并指出分級(jí)依據(jù)分化最差的成分。③

對(duì)于侵襲前沿的腫瘤出芽和分化差的細(xì)胞簇不應(yīng)該包含到分級(jí)中，應(yīng)該單獨(dú)報(bào)告。指南

·解讀四、病理類型

4、組織學(xué)分級(jí)患者基本信息及送檢信息。如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生),報(bào)告分級(jí)。對(duì)于低位直腸腫瘤診斷高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變時(shí)，因可能涉及

治療方案的決策，建議病理醫(yī)師在報(bào)告中備注說明活檢組織有無(wú)達(dá)到“癌變”程度。如為浸潤(rùn)性癌，區(qū)分組織學(xué)類型?？诖_定為結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè)MMR蛋白

(MLH1,PMS2,MSH2,MSH6)

表達(dá)和微衛(wèi)星不穩(wěn)定情況?？诖_定為無(wú)法手術(shù)切除的結(jié)直腸癌時(shí)，必須檢測(cè)KRAS、NRAS

及BRAF

基因突變情況[35]。指南

·解讀

五、病理報(bào)告內(nèi)容

注：結(jié)合臨床需求進(jìn)行其他相關(guān)分子標(biāo)志物檢測(cè)。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解活檢標(biāo)本的局限性，活檢病理不能完全確定有無(wú)黏膜下層浸潤(rùn)時(shí)，活檢病理診斷為高級(jí)

別上皮內(nèi)瘤變或黏膜內(nèi)癌，此時(shí)腫瘤主體可能為浸潤(rùn)性癌。1、活檢標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求01020304患者基本信息及送檢信息。標(biāo)本大小、腫瘤大小。上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分級(jí)?？谌鐬榇┩葛つぜ咏?rùn)到黏膜下層的浸潤(rùn)性癌，報(bào)告癌組織的組織學(xué)分型、分級(jí)、黏膜下層浸潤(rùn)深度、脈管侵犯

情況、神經(jīng)侵犯情況、水平切緣及垂直切緣情況，推薦檢測(cè)MMR蛋白(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2)

表達(dá)和

微衛(wèi)星不穩(wěn)定情況，推薦報(bào)告腫瘤出芽分級(jí)。口若癌具有3級(jí)或4級(jí)分化、黏膜下層深層浸潤(rùn)、脈管侵犯、基底切緣陽(yáng)性，腫瘤出芽分級(jí)為“高度”等高危因素，

臨床需考慮再行外科手術(shù)。腫瘤距電灼切緣<1mm,水平切緣可見腺瘤(或低級(jí)別異型增生)時(shí)，切緣認(rèn)定為陰

性，但需標(biāo)注。指南

·解讀五、病理報(bào)告內(nèi)容

2、內(nèi)鏡切除標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求01020304患者基本信息及送檢信息。大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤(rùn)深度、有無(wú)穿孔、腫瘤距兩側(cè)切緣的距離、全直腸系

膜切除手術(shù)評(píng)估系膜的完整性。腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級(jí))。腫瘤浸潤(rùn)深度(pT分期)。

pT分期或ypT

分期是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來(lái)決定的，經(jīng)過新輔助治療的

標(biāo)本內(nèi)無(wú)細(xì)胞的黏液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留。指南

·解讀

五、病理報(bào)告內(nèi)容

3、手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求01020304檢出淋巴結(jié)數(shù)目和陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目及淋巴結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié)

(TD)(pN

分期),后者指腸周脂肪組織內(nèi)與

原發(fā)腫瘤不相連的實(shí)性癌結(jié)節(jié)，鏡下可見癌細(xì)胞沉積但未見殘留淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有癌結(jié)節(jié)

時(shí)，報(bào)告為pN1c

分期，并需報(bào)告癌結(jié)節(jié)數(shù)目；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，依照陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行pN分期，無(wú)

需考慮癌結(jié)節(jié)，但病理報(bào)告中同樣需報(bào)告癌結(jié)節(jié)數(shù)目。指南

·解讀五、病理報(bào)告內(nèi)容

腫瘤出芽(tumor

budding)與脈管侵犯、神經(jīng)侵犯及免疫評(píng)分密切相關(guān)，是判斷預(yù)后及評(píng)價(jià)輔助治療療效

的重要指標(biāo)，推薦報(bào)告腫瘤出芽分級(jí)。腫瘤出芽是位

于腫瘤浸潤(rùn)前緣，5個(gè)細(xì)胞以下的腫瘤細(xì)胞簇報(bào)告20倍

視野下，腫瘤出芽最密集的區(qū)域(“熱點(diǎn)區(qū)”)的出

芽數(shù)目分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表5。表

5

腫瘤出芽分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[37]出芽數(shù)目(每1個(gè)20倍視野，0.785mm2)0~4個(gè)5~9個(gè)10個(gè)或更多3、手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求0506分級(jí)低度

中度

高度腫瘤退縮分級(jí)

(TRG),

用以評(píng)估腫瘤術(shù)

前新輔助治療療效，見表6。注

：TRG

評(píng)分僅限于原發(fā)腫瘤病灶；腫瘤細(xì)胞是指

有活性的瘤細(xì)胞，不包括退變、壞死的瘤細(xì)胞；放療

或化療后出現(xiàn)的無(wú)細(xì)胞的黏液湖，不是腫瘤殘留表

6

腫瘤退縮分級(jí)

(TRG)[37]分級(jí)

退縮程度

程度描述0級(jí)

完全反應(yīng)無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留1

級(jí)

幾乎完全反應(yīng)單個(gè)或少量小灶腫瘤細(xì)胞殘留2級(jí)

部分反應(yīng)腫瘤殘留伴明顯腫瘤退縮，但多于單個(gè)

或少量小灶腫瘤細(xì)胞3

級(jí)

無(wú)退縮廣泛腫瘤殘留，無(wú)明顯腫瘤退縮近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。推薦報(bào)告系膜和環(huán)周切緣的狀況(如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測(cè)量并報(bào)告腫瘤與切緣的距

離，腫瘤距切緣1mm

以內(nèi)報(bào)切緣陽(yáng)性)。指南

·解讀五、病理報(bào)告內(nèi)容

3、手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求070809脈管侵犯情況

(V代表血管，V1

為鏡下血管浸潤(rùn)，V2

為肉眼血管浸潤(rùn)，L代表淋巴管)。建議盡量區(qū)

分小血管與淋巴管浸潤(rùn)及靜脈侵犯。神經(jīng)束侵犯。MMR

蛋白(MLH1,PMS2,MSH2,MSH6)

表達(dá)和微衛(wèi)星不穩(wěn)定情況。建議依據(jù)免疫組化檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)一步選擇檢測(cè)BRAF基因突變狀態(tài)和MLH1甲基化狀態(tài)，結(jié)果提示可能為林奇綜合征的患者，應(yīng)進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢并進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)基因突變檢測(cè)。若MMR蛋白出現(xiàn)異常表達(dá)(部分表達(dá)缺失、胞漿表達(dá)),建議行多重?zé)晒釶CR+

毛細(xì)管電泳法的檢測(cè)進(jìn)一步明確微衛(wèi)星狀態(tài)。指南

·解讀五、病理報(bào)告內(nèi)容

3、手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求101112確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，必須檢測(cè)KRAS

、NRAS和BRAF基因狀態(tài)，可以檢測(cè)HER2狀態(tài)和NTRK等。如無(wú)手術(shù)切除標(biāo)本，可從活檢標(biāo)本中測(cè)定。早期結(jié)直腸癌建議檢測(cè)KRAS

、NRAS和BRAF基因突變來(lái)進(jìn)行預(yù)后和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。完整的病理報(bào)告其前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理診斷申請(qǐng)單，詳細(xì)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互

交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。內(nèi)鏡切除標(biāo)本與手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告模板見表7和表8。指南

·解讀五、病理報(bào)告內(nèi)容

3、手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求13姓名

性別

年齡

病理號(hào)姓名病案號(hào)性別送檢部位年齡

病理號(hào)病案號(hào)送檢部位標(biāo)本大小腫瘤位置

大體類型長(zhǎng)度：

同徑：

cm距近側(cè)斷端

m,距遠(yuǎn)側(cè)斷端口隆起型□潰瘍型口浸潤(rùn)型□浸潤(rùn)性癌罪及遠(yuǎn)側(cè)端切緣

□不能評(píng)估□無(wú)上皮內(nèi)帽變(異型增生)口可見腺瘤(低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或異型增生)□可見高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(異型增生)或站膜內(nèi)癌腫瘤大小大體腫瘤穿孔最大徑

m

另兩徑：

em×

cm口可見□未見□不能確定環(huán)周(放射狀)或系膜切緣□浸潤(rùn)性癌罪及□不適用□不能評(píng)估□無(wú)浸澗性癌累及組織學(xué)分型口腺癌，非特殊型口鋸齒狀腺瘤口腺瘤樣腺瘤口做乳頭狀腺癌□黏液腺瘤口低黏附性癌□印戒細(xì)胞癌□浸潤(rùn)性癌累及(腫宿見于距切緣0-1mm處)治療效果(新輔助

□無(wú)前期治療泊療后癌適用)

□有泊療效果□無(wú)殘存腫宿(0級(jí)，完全退縮)□中等退縮(1級(jí)，少許殘存腫服)□輕微退縮(2級(jí))□未見明確反應(yīng)(3級(jí)，反應(yīng)不良)組織學(xué)分級(jí)口健樣癌口腺精癌□未分化癌，非特殊型口癌伴肉瘤樣成分□不能確定口低級(jí)別(高/中分化)腫瘤出芽脈管侵電口不明確□低度(0-4個(gè)/20信視野)

口中度(5-9個(gè)/20倍視野)□高度(10個(gè)或以上/20倍視野)□不可評(píng)估口未見□微血管侵犯腫瘤侵犯(浸潤(rùn)最深處)口高級(jí)別(低分化，未分化)□不能評(píng)估□無(wú)原發(fā)腫宿證據(jù)□無(wú)因有膜浸潤(rùn)口黏模內(nèi)癌，侵犯固有膜/黏膜肌層口腫瘤侵犯黏模下層口腫瘤侵犯固有肌層神經(jīng)侵犯淋巴結(jié)□淋巴管侵犯口靜脈侵犯□不確定口未見口可見□不確定□無(wú)淋巴結(jié)送檢或未找到淋巴結(jié)近側(cè)瑞切緣口腫瘤侵造固有肌層達(dá)聚膜下脂肪組織或無(wú)腹膜被覆的結(jié)腸周或直腸周軟組織口腫瘤穿通臟層腹模(漿膜)(包括大體腸管通過腫

臨穿孔和腫帽通過炎性區(qū)域連續(xù)浸潤(rùn)腹膜臟層表

)口腫瘤粘連至其他器官或結(jié)構(gòu)：口腫瘤直接侵犯附近結(jié)構(gòu)：口不能評(píng)估□無(wú)上皮內(nèi)瘤變(異型增生)□可見腺瘤(低級(jí)別上皮內(nèi)宿變或異型增生)□可見高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(異型增生)或黏膜內(nèi)癌□檢查的淋巴結(jié)___枚□受累的溶巴結(jié)___枚淋巴結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié)□未見錯(cuò)配修復(fù)蛋白免

疫組化病理分期□可見(數(shù)量：_)□不確定MLHI

)PM4MSH2()MSH6()□m(多個(gè)原發(fā)腫瘤)Or(復(fù)發(fā)性)Oy(新輔助治療后)T

N

M姓名病案號(hào)性別

年齡

病理號(hào)送檢部位姓名病案號(hào)性別送檢部位年齡

病理號(hào)標(biāo)本大小息肉大小息肉結(jié)構(gòu)最大徑：

最大徑：cm另兩徑：

cm另兩徑：cm×

cm

×cmcmcm組織學(xué)分級(jí)腫瘤侵犯□不能確定口低級(jí)別(高、中分化)□高級(jí)別(低分化，未分化)□固有膜□帶蒂，蒂部長(zhǎng)度

cm

,

直

徑

□廣基息肉類型口腺管狀腺瘤口絨毛狀腺瘤口絨毛腺管狀腺瘤口傳統(tǒng)鋸齒狀腺喧□無(wú)蒂鋸齒狀息肉/腺瘤口錯(cuò)構(gòu)瘤樣息肉(浸潤(rùn)最深處)口黏膜肌層□黏膜下層(<1000pm浸潤(rùn))□黏膜下層(>1000pm浸潤(rùn))□固有肌層

深切緣(蒂部切緣)口不能評(píng)估□無(wú)浸潤(rùn)性癌累及，浸潤(rùn)性癌距切緣距離：

____mm高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變□其他：□無(wú)□浸潤(rùn)性癌累及黏膜切緣

□不能評(píng)估浸潤(rùn)性癌(癌浸

潤(rùn)黏膜下層)

浸潤(rùn)性癌大小

組織學(xué)分型口

有口有固有膜浸潤(rùn)(黏膜內(nèi)癌)□無(wú)□有最大

徑：

cm另兩徑：_

m×□腺癌，非特殊型口鋸齒狀腺癌口黏瘤樣腺癌□微乳頭狀癌□黏液腺癌口低黏附性癌□印成細(xì)胞癌口髓樣癌口腺鱗瘤□未分化癌，非特殊型口癌伴肉瘤樣成分

cm□無(wú)上皮內(nèi)瘤變(異型增生)□可見腺瘤(低級(jí)別上皮內(nèi)宿變/異型增生)□可見高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(異型增生)或黏膜內(nèi)癌

口浸潤(rùn)性癌累及腫瘤出芽

□低度(0-4個(gè)/20倍視野)□中度(5-9個(gè)/20倍視野)□高度(10個(gè)或以上/20信視野)□不可評(píng)估

脈管侵犯□未見□微血管侵犯□淋巴管侵犯□靜脈侵犯

□不確定錯(cuò)配修復(fù)蛋白免疫M(jìn)LHI()PMS2()組化

MSH2()MSH6()□不適用表

7

結(jié)直腸內(nèi)鏡切除標(biāo)本結(jié)構(gòu)式報(bào)告

(僅適用于完整的息肉或黏膜/腸壁切除標(biāo)本)表8結(jié)直腸切除標(biāo)本結(jié)構(gòu)式報(bào)告指南

·解讀結(jié)直腸癌TNM

分

期o

Tx

原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)□

T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)□

Tis原位癌：黏膜內(nèi)癌(侵犯固

有層，未侵透黏膜肌層)口

T1

腫瘤侵犯黏膜下層□T2腫瘤侵犯固有肌層□

T3腫瘤侵透固有肌層達(dá)結(jié)直腸

周組織□

T4

腫瘤侵犯臟層腹膜，或侵犯

或粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu)□T4a腫瘤侵透臟層腹膜(包括大體腸管通過腫瘤穿孔和腫瘤通

過炎性區(qū)域連續(xù)浸潤(rùn)臟層腹膜

表面)口

T4

b腫瘤直接侵犯或粘連鄰近器

官或結(jié)構(gòu)□

Nx區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)□N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移□N1

有1~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

(淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤≥0.2mm),或存在任何數(shù)量的腫瘤結(jié)節(jié)并

且所有可辨識(shí)的淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移□N1a有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移□N1b有2～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移□

N1c無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有腫

瘤結(jié)節(jié)存在于以下部位：漿膜

下、腸系膜或無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)

腸周或直腸周/直腸系膜組織□

N2有4枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移o

N2a4~6

枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移□

N2b7枚或以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移□MO無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移□

M1轉(zhuǎn)移至一個(gè)或更多遠(yuǎn)處部位

或器官，或腹膜轉(zhuǎn)移被證實(shí)□M1a轉(zhuǎn)移至一個(gè)部位或器官，無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移□M1b轉(zhuǎn)移至兩個(gè)或更多部位或

器官，無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移□M1c僅轉(zhuǎn)移至腹膜表面或伴其他

部位或器官的轉(zhuǎn)移口

解剖分期和預(yù)后組別見表9。結(jié)直腸癌

TNM分期參考美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)/

國(guó)

際

抗

癌

聯(lián)

盟(UICC)結(jié)直腸癌

TNM

分

期

系

統(tǒng)(

2

0

1

7

年第八版)具體內(nèi)容如下：期別TNM0TeNOMOIATINOMOT2NOMOT3NOMOⅡBT4aNOMOⅡcT4bN0MOⅢAT1-2N/NleM0TiN2aMOⅢBT3-4aNI/NleM0T2-3N2aMOT-2N2bMOmcT4aN2aMOT3-4aN2bMOT4bNI-2MOIVA任何T任何NMlaVB任何T任何NM1bNC任何T任何NMle遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)

直腸癌TNM

分期系統(tǒng)區(qū)域淋巴結(jié)(N)原發(fā)腫瘤(T)表

9

2017年第八版的結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)解剖分期

和預(yù)后組別外科治療1.結(jié)腸癌2.直腸癌指南

·解讀指南

·解讀一

、結(jié)腸癌對(duì)已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的腫瘤，如果患者無(wú)出血、

梗阻、穿孔癥狀或壓迫周圍臟器引起相關(guān)癥狀，則根

據(jù)多學(xué)科會(huì)診評(píng)估確定是否需要切除原發(fā)灶。03

推薦銳性分離技術(shù)。全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查并記錄肝臟、胃腸道、

子宮及附件、腹膜、大網(wǎng)膜及相關(guān)腸系膜和主要血管

旁淋巴結(jié)和腫瘤鄰近臟器的情況。04

推薦遵循無(wú)瘤手術(shù)原則。結(jié)腸新生物臨床高度懷疑惡性腫瘤但病理無(wú)法證實(shí)或

活檢報(bào)告為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，如患者可耐受手術(shù)，

建議行手術(shù)探查。1、結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則推薦常規(guī)切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，并進(jìn)行

整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。05020601口建議采用內(nèi)鏡下切除、局部切除或腸段切除術(shù)。侵入黏膜下層

的淺浸潤(rùn)癌(SM1期),可考慮行內(nèi)鏡下切除，決定行內(nèi)鏡下切除前，需要仔細(xì)評(píng)估腫瘤大小、預(yù)測(cè)浸潤(rùn)深度、腫瘤分化程

度等相關(guān)信息?？谌绻袃?nèi)鏡下切除，可行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)或內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)切除。局部切除術(shù)后病理證實(shí)為T1,如果切除完整、切緣(包括基底)陰性而且具有良好預(yù)后的組織學(xué)

特征(如分化程度良好、無(wú)脈管浸潤(rùn)),則無(wú)論是廣基還是帶

蒂，不推薦再行手術(shù)切除。1.

腫瘤大小<3cm;2.腫瘤侵犯腸周<30%;3.

切緣距離腫瘤≥1

mm:4.

活動(dòng)，不固定；5.僅適用于T1期腫瘤；6.

高-中分化；7.治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象；8.

腫瘤出芽G1。指南

·解讀一、結(jié)腸癌1.

具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，如分化程度差(低分化腺癌、未分化癌、印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌等)、有脈管浸潤(rùn)；2.

非完整切除，標(biāo)本破碎，切緣無(wú)法評(píng)估；3.

黏膜下浸潤(rùn)深度≥1000

μm;4.

切緣陽(yáng)性(距切緣1mm

內(nèi)存在腫瘤或電刀切緣可見腫瘤細(xì)胞):5.

腫瘤出芽G2/G3。需要注意的是：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。2、cT1NOMO期結(jié)腸癌如果有以下情況，推薦追加腸段切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃：如行內(nèi)鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求：(4)腹腔鏡輔助的結(jié)腸癌切除術(shù)■建議由有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)情況酌情實(shí)施。(5)已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌：■推薦行一期切除吻合，或一期腫瘤切除近端造口、遠(yuǎn)端閉合，

一期腫瘤切除吻合加近端預(yù)防性造口，或造口術(shù)后二期切除，或支

架植入術(shù)后限期切除?！鋈绻[瘤局部晚期不能切除，建議給予包括手術(shù)在內(nèi)的姑息性治療，如近端造口術(shù)、短路手術(shù)、支架植入術(shù)或腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)

等。(6)機(jī)器人輔助的結(jié)腸癌切除術(shù)：■

在條件允許的中心可開展，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的條件下可開展經(jīng)

自然腔道取標(biāo)本(NOSE

S)

手術(shù)等術(shù)式。(2)家族性腺瘤性息肉病■建議行全結(jié)直腸切除加回儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)、全結(jié)直腸切除加回腸直腸端

端吻合術(shù)(建議吻合口位置在距肛緣7cm

以內(nèi)，便于以后隨訪)。如發(fā)

生癌變，則根據(jù)癌變部位行相應(yīng)術(shù)式。■林奇綜合征患者應(yīng)在與患者充分溝通的基礎(chǔ)上，根據(jù)癌變部位、病變分

布情況、患者年齡及意愿等，于全結(jié)直腸切除或節(jié)段切除結(jié)合腸鏡隨訪

之間選擇。(3)腫瘤侵犯周圍組織器官■建議聯(lián)合臟器整塊切除。術(shù)前影像學(xué)報(bào)告為cT4的結(jié)腸癌，需經(jīng)MDT

討論，建議行術(shù)前化療或放化療再施行結(jié)腸切除術(shù)。(1)首選手術(shù)方式■相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃建議包括腸旁、

中間和系膜根部淋巴結(jié)?！鼋ㄗh標(biāo)記系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查；懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)

或結(jié)節(jié)，推薦完整切除并單獨(dú)送病理檢查，無(wú)法切除者視為姑息切除。指南

·

解讀一

、結(jié)腸癌3

、T2~4N0~2M0期

結(jié)

腸

癌■早期直腸癌(cT1NOMO期)的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。早期直腸癌如經(jīng)肛門切除(非經(jīng)腔鏡或內(nèi)鏡下)必須滿足如下要求：①腫瘤最大徑<3

cm;②

腫瘤侵犯腸周<30%;③

切緣距離腫瘤>3mm;④活動(dòng)，不固定；⑤距肛緣<

8cm⑥

僅適用于T1期腫瘤；⑦無(wú)血管淋巴管浸潤(rùn)(LVI)

或神經(jīng)浸潤(rùn)(

PNI);⑧

高-中分化；⑨治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象；⑩有條件行全層切除術(shù)。經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(TEM)和經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)

(TAMIS

)

技術(shù)的引入，使得經(jīng)肛局部切除直腸腫瘤的距肛緣距離可以擴(kuò)展和延伸。

需要注意的是：

局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。指南

·解讀二、直腸癌

直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。1

、CT1NOM0期直腸癌口推薦行根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(

APR)

或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌切除必須遵循TME原則，盡可能銳性游離直腸系膜?？诒M量保證環(huán)周切緣陰性，對(duì)可疑環(huán)周切緣陽(yáng)性者，應(yīng)追加后續(xù)治療。腸壁遠(yuǎn)切緣需距離腫瘤1~2

cm,直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5cm

或切除全直腸系膜，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍，確定切緣有無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留?？谠诟文[瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下：治療原則切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2cm。下段直腸癌(距離肛門<5cm)遠(yuǎn)切緣距腫瘤1~2cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。直腸系膜遠(yuǎn)切緣

距離腫瘤下緣≥5cm或切除全直腸系膜。切除直腸系膜內(nèi)淋巴脂肪組織，如有明確影像學(xué)證據(jù)高度懷疑存在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，建議行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。術(shù)前影像學(xué)提示cT3~4和(或)N+的局部進(jìn)展期中下段直腸癌，建議行術(shù)前放化療或術(shù)前化療，術(shù)前放化療與手術(shù)的間隔時(shí)間見放化療部分。指南

·解讀二

、直腸癌

2

、cT2~4N0~2M0期直腸癌治療原則腫瘤侵犯周圍組織器官者爭(zhēng)取聯(lián)合臟器切除。保守治療無(wú)效的腸梗阻、出血、穿孔的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無(wú)病理診斷，并可耐受手術(shù)的患者，建議手術(shù)探查對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行一期切除吻合，或一期腫瘤切除吻合+近端預(yù)防性造口，或行Hartman手術(shù)，或造口術(shù)后二期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。一期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計(jì)吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行Hartmann手術(shù)或一期切除吻合及預(yù)防性腸造口。如果腫瘤局部晚期不能切除或患者經(jīng)臨床評(píng)估不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療及支持治療，包括選用介入治療或放射治療來(lái)處理不可控制的出血和疼痛、近端雙腔造口術(shù)腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)、支架植入來(lái)處理腸梗阻及支持治療。術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置金屬夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記。行腹腔鏡輔助的直腸癌根治術(shù)建議由有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)具體情況實(shí)施手術(shù)。在條件允許的中心可開展機(jī)器人輔助的直腸癌切除術(shù)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的條件下可開展TAMIS、NOSES等術(shù)式。指南

·解讀二、直腸癌

內(nèi)科治療1.術(shù)前治療2.術(shù)后輔助治療3.復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療

4.其他治療5.最佳支持治療6.結(jié)直腸癌診療新進(jìn)展指南

·解讀45指南

·解讀內(nèi)科治療

內(nèi)科藥物治療的總原則：必須明確治療目的，確定屬于術(shù)前治療、術(shù)后輔助治療或姑息治療；必須在全身

治療前完善影像學(xué)基線評(píng)估，同時(shí)推薦完善相關(guān)分子標(biāo)記物檢測(cè)。■

推薦對(duì)臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行KRAS

和NRAS基因突變檢測(cè)，以指導(dǎo)腫瘤靶向

治療，BRAF

V600E突變狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)同步進(jìn)行，以對(duì)預(yù)后進(jìn)行分層，指導(dǎo)臨床治療?！?/p>

推薦對(duì)所有結(jié)直腸癌患者進(jìn)行MMR

蛋白表達(dá)或MSI

檢測(cè)，用于LS

篩查、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療

等。MLH1

缺失的MMR

缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAF

V600E突變分子和(或)MLH1

甲基化檢測(cè)，以評(píng)估

發(fā)生LS

的風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

有條件的單位，建議行HER2

免疫組化檢測(cè)。在治療過程中，必須及時(shí)評(píng)價(jià)療效和不良反應(yīng)，并在

多學(xué)科指導(dǎo)下根據(jù)患者病情及體力評(píng)分適時(shí)地進(jìn)行治療目標(biāo)和藥物及劑量的調(diào)整。重視改善患者生

活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛、營(yíng)養(yǎng)和精神心理等。推薦意見直腸癌術(shù)前治療推薦完善MMR或MS檢測(cè)，如為錯(cuò)配修復(fù)正常(pMMR)或微衛(wèi)星穩(wěn)定(MSS),推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。如為dMMR或MSIH,國(guó)外研究顯示，其對(duì)PD-1單抗應(yīng)答率高，可考慮在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下決定是否行新輔助免疫治療。T1~2NOMO或有放化療禁忌的患者，推薦直接手術(shù)。對(duì)于手術(shù)保留肛門括約肌有困難、患者有強(qiáng)烈保肛意愿者，與患者進(jìn)行充分溝通后，在行放化療(具體放療適應(yīng)證參見直腸癌放射治療章節(jié))后根據(jù)療效評(píng)估決定是否手術(shù)。T3和(或)N+的可切除直腸癌患者，原則上推薦術(shù)前新輔助治療(具體放療適應(yīng)證參見直腸癌放射治療章節(jié));也可考慮在MDT討論后行單純新輔助化療，后根據(jù)療效評(píng)

估決定是否聯(lián)合放療。T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行術(shù)前放化療。治療后必須重新評(píng)價(jià)，MDT討論是否可行手術(shù)。新輔助放化療中，化療方案推薦可選擇卡培他濱單藥、持續(xù)灌注氟尿嘧啶(5-FU)、5-FU/LV或卡培他濱聯(lián)合伊立替康，在長(zhǎng)程放療期間同步進(jìn)行化療。放療方案請(qǐng)參見放射治療原則。對(duì)于不適合放療的患者，推薦在MDT討論下決定是否行單純的新輔助化療。指南

·解讀一

、術(shù)前治療■新輔助治療的目

的

在于降低局部復(fù)發(fā)、提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期。推

薦新輔助放化療、新輔助化療或新輔助免疫治療適用于MRI評(píng)

估

距

肛

緣

<12cm

的直腸癌。直腸癌的新輔助治療一

、術(shù)前治療(

T4b

期結(jié)腸癌術(shù)前治療局部不可切除

·

對(duì)于初始局部不可切除的T4b結(jié)腸癌，如為pMMR

或MSS,推薦化療或化療聯(lián)合靶向治療方案(具體方案參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前治療)?！?/p>

必要時(shí)，在MDT

討論下決定是否增加局部放療。如為dMMR或MSl

-H,建議在MDT

討論下決定是否行免疫治療。指南

·解讀局部可切除·

對(duì)于初始局部可切除的T4b

期結(jié)腸癌，推薦在MDT討論下決定是否行術(shù)前藥物治療或直接手術(shù)治療。T4b期結(jié)腸癌術(shù)前

治療指南

·解讀一

、術(shù)前治療

(結(jié)直腸癌肝和(或)肺轉(zhuǎn)移術(shù)前治療化療方案：■CapeOx

(卡培他濱+奧沙利鉑),■FOLFOX(奧沙利鉑+5-FU+醛氫葉酸),■

FOLFIRI(伊立替康+5-FU+醛氫葉酸),■

FOLFOXIRI(奧沙利鉑+伊立替康+5-FU+醛氫葉

酸)。建議治療時(shí)限2~3個(gè)月。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行局部毀損性治療，包括手術(shù)、

射頻和立體定向放療?！鼋Y(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和(或)肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶為可切除或潛在可切除。■根據(jù)MDT

討論，決定是否推薦術(shù)前化療或

化療聯(lián)合靶向藥物治療。靶向藥物包括西妥昔單抗(推薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者),或聯(lián)合貝伐珠單

抗?；煼桨竿扑]術(shù)前是否化療wiew指南

·解讀二、術(shù)后輔助治療

■

輔助治療應(yīng)根據(jù)患者原發(fā)部位、病理分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來(lái)決定。■

推薦術(shù)后4周左右開始輔助化療(體質(zhì)差者適當(dāng)延長(zhǎng)),化療時(shí)限3~6個(gè)月?！?/p>

在治療期間應(yīng)根據(jù)患者體力情況、藥物毒性、術(shù)后TN分期和患者意愿，酌情調(diào)整藥物劑量和(或)縮短化療周期。

有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。I

期

(T1~2NOM0)

結(jié)直腸癌：不推薦輔助治療。Ⅱ期結(jié)腸癌的輔助化療：應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無(wú)以下高危因素：組織學(xué)分化差(Ⅲ或IV級(jí))且為pMMR或MMS

、T4、血管淋巴管浸潤(rùn)、術(shù)前腸梗阻

或腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足(<12

枚)、神經(jīng)侵犯、切緣陽(yáng)性或無(wú)法判定。①對(duì)于無(wú)高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥5-FU類藥物化療。②對(duì)于有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用以?shī)W沙利鉑為基礎(chǔ)的CapeOx或FOLFOX方案或者單藥

5-FU/LV、卡培他濱，治療時(shí)間3~6

個(gè)月。③如腫瘤組織檢查為dMM

R

或MSI-H,不建議術(shù)后輔助化療。指南

·解讀二、術(shù)后輔助治療

Ⅱ期直腸癌的輔助放療：參見下文。Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療。化療方案推薦選用CapeOx,FOLFOX

方案或單藥卡培他濱，5-FU/LV方案。如為低危患者(

T1~3N1)也可考慮3個(gè)月的CapeOx

方案輔助化療。直腸癌輔助放化療：T3~4

或N1~2

距肛緣<12

cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前