賁門癌圍手術(shù)期十二指腸胃食管反流的研究-0

1/1賁門癌圍手術(shù)期十二指腸胃食管反流的研究賁門癌圍手術(shù)期十二指腸胃食管反流的研究【摘要】目的探討圍手術(shù)期賁門癌與十二指腸胃食管反流的關(guān)系及作用。

方法對22例賁門癌患者進行了圍手術(shù)期胃食管24h監(jiān)測pH值和十二指腸胃反流積分的測定。

結(jié)果賁門癌患者手術(shù)前后各項監(jiān)測指標均高于正常，十二指腸胃反流積分亦增高，術(shù)后監(jiān)測指標明顯高于術(shù)前。

結(jié)論賁門癌患者手術(shù)前后存在病理性十二指腸胃食管反流，其反流液不是單純的酸性胃液，還含有十二指腸胃反流的堿性液體，對胃食管粘膜有更強的破壞力。

【關(guān)鍵詞】賁門癌十二指腸胃食管反流胃食管24h監(jiān)測pHAstudyonduodenumgastroesophagealrefluxincardiaccancerperioperationAbstract:objectiveToexploretheduodenogastroesophagealreflux(DGER)ofthecardiaccancerpatientsbothperioperatively.MethodsTwentytwopatientswithcardiaccancerwere24hourgastroesophagealpHmonitoredandmeasuredindexofduodenogastricrefluxbeforeandpostcardiectomy.ResultsItwashigherthannormalthatresearchingparameterbothpreandpostoperatiion.Theindexofduodenogastricrefluxwasincreasedalso.Themonitorparametersofpostcardiectomywereobviouslyhigherthanpreoperation.ConclusionCardiaccancerpatientshavethepathologicalDGERbothpreandpostoperatively.Therefluxsolutionisnotonlygastricacidbutalsohasanalkalinesolutionfromduodenum.Itisharmfultogastroesophagealmucosa.Keywords:cardiaccancer;duodenumgastroesophagealreflux;24hourgastroesophagealpHmonitor食管癌、賁門癌切除術(shù)后胃食管反流(gastroesophagealreflux，GER)是影響病人生活質(zhì)量的主要并發(fā)癥。

臨床上不出現(xiàn)反流癥狀的反流為隱匿性反流；出現(xiàn)癥狀的反流為癥狀性反流；經(jīng)內(nèi)鏡活檢顯示粘膜病理改變，為病理性反流，通稱反流性食管炎［1］。

食管24h監(jiān)測pH被認為是胃食管返流病一項最重要、最敏感的診斷措施。

為了研究圍手術(shù)期賁門癌與十二指腸胃食管反流的關(guān)系及作用，本文將22例賁門癌住院患者進行了手術(shù)前后胃食管雙探極24h監(jiān)測pH值和十二指腸胃反流積分觀察，并對其結(jié)果進行分析研究。

1資料與方法1.1臨床資料本組賁門癌患者22例，其中男18例，女4例，年齡32～74歲，平均61歲。

均經(jīng)X線和胃鏡檢查定位，組織學(xué)檢查后病理診斷為腺癌。

手術(shù)切除胃底，大部分胃體及包括距腫瘤5cm以上的食管；切除食管兩側(cè)迷走神經(jīng)主干；殘胃提入胸腔套疊食管殘端約3cm吻合；修復(fù)膈食管裂孔。

術(shù)后2周基本恢復(fù)正常飲食，無并發(fā)癥發(fā)生。

1.2檢測方法使用瑞典CDT公司DigitrapperMKⅢ型胃腸動態(tài)pH監(jiān)測儀進行24h監(jiān)測，監(jiān)測時間定于患者住院后未進行任何藥物治療前（若住院前已使用藥物則停藥3d）進行術(shù)前初測，術(shù)后第14天患者基本恢復(fù)正常飲食時進行復(fù)查。

術(shù)前胃內(nèi)探極設(shè)置于食管下括約?。↙ES）下5cm為第1極點（N0.1），食管內(nèi)探極設(shè)置于LES上5cm為第2極點（N0.2）；術(shù)后探極位置是：

N0.1位于胃食管吻合口下5cm，N0.2位于其吻合口上5cm。

按照DeMeester評分標準計算十二指腸胃反流積分。

2結(jié)果本組22例賁門癌患者手術(shù)前后各監(jiān)測值均高于正常人群值［1］（P＜0.01），證實存在病理性胃食管反流。

術(shù)后監(jiān)測值與術(shù)前比較，各值均明顯增高（P＜0.01）。

胃內(nèi)探極監(jiān)測結(jié)果按照DeMeester評分標準計算十二指腸胃反流積分［2］，術(shù)前積分（4.360.65），術(shù)后積分（5.421.21），均高于正常值2.2（P＜0.01），提示胃液中含有十二指腸堿性反流成分。

手術(shù)前、后該積分比較無差異（P＞0.05），見表1。

表1賁門癌患者手術(shù)前后24hpH值與正常人比較3討論胃食管返流?。℅ERD）是一種常見病，除癥狀給患者不適外，還伴有多種并發(fā)癥，特別是Barrett食管導(dǎo)致胃腺癌更令人重視，故對該病的研究逐年增多。

食管24h監(jiān)測pH被認為是胃食管返流病一項最重要、最敏感的診斷措施。

本文以此為基礎(chǔ)，對賁門癌患者實施圍手術(shù)期胃食管雙探極24h監(jiān)測pH值，欲了解胃食管返流與賁門癌的關(guān)系。

本研究結(jié)果表明，賁門癌存在病理性十二指腸胃食管返流。

賁門癌患者術(shù)前各監(jiān)測值均高于正常值，十二指腸胃返流積分增高，提示該病患者術(shù)前存在病理性十二指腸胃食管返流，分析原因：

①腫瘤生長賁門胃底區(qū)，癥狀出現(xiàn)較食管癌晚，發(fā)現(xiàn)時腫瘤常較大，腫瘤生長過程中逐漸破壞了賁門正常的解剖結(jié)構(gòu)，同時并未完全梗阻消化道，致使賁門區(qū)組織彈性降低，賁門與食管交界部高壓區(qū)變化，構(gòu)成了胃食管返流的解剖原因；②腫瘤累及近端胃部分（胃底和部分胃體）［3］，該部分胃組織通過協(xié)調(diào)的張力性收縮完成胃的容納、儲存功能和控制液體排空。

破壞了該區(qū)的胃組織，影響了胃的容納和排空功能，構(gòu)成了胃食管返流的生理因素；③腫瘤造成胃底、胃體生理蠕動減弱或消失［45］，移動性運動復(fù)合波（MMC）運動無規(guī)律，幽門協(xié)調(diào)性舒張異常，為返流病提供了物質(zhì)基礎(chǔ)和壓力環(huán)境；④胃粘膜病變、排空障礙以及胃幽門區(qū)異常充盈刺激，導(dǎo)致胃泌素釋放反應(yīng)強烈，胃泌素分泌的增高可進一步抑制MMC［5］，加重胃排空障礙，因此加重胃食管返流；胃泌素［67］通過其受體介導(dǎo)細胞內(nèi)信號傳導(dǎo)，并參與細胞遺傳信號的改變，促進細胞增值，抑制細胞凋亡，影響細胞骨架，增強胃癌細胞的運動遷移能力，對腫瘤的發(fā)生、浸潤和轉(zhuǎn)移起促進作用；⑤腫瘤破壞了賁門、胃體和幽門的協(xié)調(diào)性，幽門舒縮異常，導(dǎo)致十二指腸胃食管返流。

含膽酸成份的胃液返流對胃食管粘膜具有較單純胃酸更強的破壞力，更容易造成或加重胃、食管粘膜病變，甚至腺癌變［8］；⑥Barrett食管惡化前早期可出現(xiàn)基因畸變，某些酶類亦可出現(xiàn)應(yīng)答變化［9］。

因此推測，賁門癌部分致病源可能來源于胃食管返流病。

本研究表明術(shù)后監(jiān)測指標全部高于正常值，十二指腸胃返流指數(shù)亦增高，與術(shù)前監(jiān)測指數(shù)比較，各指標均高于術(shù)前值。

說明賁門癌切除術(shù)可加重十二指腸胃食管返流變化。

考慮原因為：

①手術(shù)切除賁門結(jié)構(gòu)，食管與胃體直接連接，雖然術(shù)中修復(fù)了膈食管裂孔，賁門整體結(jié)構(gòu)仍無法恢復(fù)。

所以，胃食管返流的加重是可以理解的；②手術(shù)切除胃近端大部分，減少了胃酸分泌區(qū)，同時切斷了雙側(cè)迷走神經(jīng)主干，破壞了神經(jīng)胃腸病學(xué)的平衡作用，導(dǎo)致胃腸道的高敏感性和動力異常，使胃泌素等激素分泌紊亂，改變了胃液成分比例和胃腸動力，增加了返流病的嚴重性［10］；③殘胃提入胸腔與食管吻合，吻合口周圍負壓環(huán)境可加重胃食管返流；④手術(shù)將遠端胃與食管吻合，幽門因胃體牽拉移位出現(xiàn)形變，導(dǎo)致十二指腸胃食管返流；⑤賁門切除術(shù)后賁門、胃體及幽門的協(xié)調(diào)性發(fā)生變化，胃相Ⅲ恢復(fù)延遲，胃排空障礙，幽門舒張紊亂，亦是產(chǎn)生或加重十二指腸胃食管返流因素［11］。

賁門癌患者存在病理性十二指腸胃食管返流，該返流與其病變和手術(shù)有直接關(guān)系，即抗返流解剖結(jié)構(gòu)完整性被破壞，胃酸分泌區(qū)域減小，內(nèi)分泌酶類變化，胃動力減弱，幽門舒張紊亂。

造成十二指腸液返流入胃并侵及食管。

返流病與癌變互為因果，加重病情惡化，影響患者生活質(zhì)量。

所以對賁門癌的診斷和治療過程中應(yīng)重視返流病的存在和治療。

本文研究表明賁門癌所存在的返流內(nèi)容為低酸性（即高pH值）液，故治療中強調(diào)慎用抑酸藥物，提倡胃腸動力藥物治療。

持續(xù)PPI（質(zhì)子泵抑制劑）治療后十二指腸液返流使用巴氯酚治療有效支持本文觀點。

同時建議賁門癌切除術(shù)中重視抗返流術(shù)式的設(shè)計和使用，以期提高對賁門癌的治療水平和生活質(zhì)量。

飲食上要少吃多餐，細嚼慢咽，軟食為主，富于營養(yǎng)，避免刺激性食物和過酸甜食品。

餐后保持直立位，睡前不宜進食。

由于胃食管反流與體位的關(guān)系最為密切，尤其在夜間的胃食管反流對食管的損害程度最大，因此，采取半臥位則顯著減少或防止胃食管反流，因為重力的作用加快食管對酸的清除，從而降低反流發(fā)生的程度及持續(xù)的時間［12］。

提倡患者應(yīng)用抗反流藥物治療的同時，更強調(diào)患者采用半臥位。

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