醫(yī)院專屬個(gè)人醫(yī)療服務(wù)合同樣本2024年

醫(yī)院專屬個(gè)人醫(yī)療服務(wù)合同樣本2024年本合同目錄一覽第一條：合同主體及定義1.1甲方（醫(yī)院）1.2乙方（患者）1.3合同約定的其他相關(guān)主體及定義第二條：醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容2.1甲方提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目2.2乙方接受醫(yī)療服務(wù)的范圍2.3特殊醫(yī)療服務(wù)的說明第三條：合同期限3.1合同的有效期3.2合同的續(xù)簽條件3.3合同的終止條件第四條：醫(yī)療費(fèi)用及支付方式4.1醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算方式4.2乙方支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)4.3甲方提供收費(fèi)明細(xì)及發(fā)票的義務(wù)第五條：醫(yī)療質(zhì)量及保障措施5.1甲方提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)5.2甲方保障乙方隱私權(quán)的義務(wù)5.3甲方應(yīng)對(duì)醫(yī)療事故的處理第六條：乙方的權(quán)利與義務(wù)6.1乙方接受醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)6.2乙方支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)6.3乙方遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務(wù)第七條：甲方的主要權(quán)利與義務(wù)7.1甲方提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)7.2甲方保障乙方權(quán)益的義務(wù)7.3甲方提供醫(yī)療咨詢及解答的義務(wù)第八條：違約責(zé)任8.1甲方違約的處理8.2乙方違約的處理8.3合同解除后的責(zé)任處理第九條：爭(zhēng)議解決方式9.1雙方發(fā)生爭(zhēng)議的處理方式9.2爭(zhēng)議解決的時(shí)限第十條：合同的變更與解除10.1合同變更的條件10.2合同解除的條件第十一條：合同的生效、修改及補(bǔ)充11.1合同的生效條件11.2合同的修改條件11.3合同的補(bǔ)充條件第十二條：其他約定12.1雙方的其他特殊約定12.2合同的保管及復(fù)印件效力第十三條：法律適用及爭(zhēng)議解決13.1合同適用的法律法規(guī)13.2爭(zhēng)議解決的法院管轄第十四條：雙方簽字蓋章14.1甲方簽字蓋章14.2乙方簽字蓋章14.3合同簽訂日期第一部分：合同如下：第一條：合同主體及定義1.1甲方（醫(yī)院）：指X醫(yī)院，地址位于市區(qū)路號(hào)，具有提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力。1.2乙方（患者）：指與甲方簽訂本合同并接受甲方提供醫(yī)療服務(wù)的自然人。1.3合同約定的其他相關(guān)主體及定義：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，從事醫(yī)療活動(dòng)的單位。（2）醫(yī)療服務(wù)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照患者的病情和需求，提供的診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療活動(dòng)。（3）醫(yī)療費(fèi)用：指乙方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，包括但不限于診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等。第二條：醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容2.1甲方提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目：（1）一般醫(yī)療服務(wù)：包括但不限于門診掛號(hào)、就診、檢查、治療、藥品配送等。（2）特色醫(yī)療服務(wù)：包括但不限于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、特需門診、專家門診等。（3）增值服務(wù)：包括但不限于健康咨詢、健康教育、預(yù)約服務(wù)等。2.2乙方接受醫(yī)療服務(wù)的范圍：乙方根據(jù)自身病情和需求，在甲方提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中選擇并接受。2.3特殊醫(yī)療服務(wù)的說明：如乙方需要特殊醫(yī)療服務(wù)，需在合同中明確說明，并由雙方協(xié)商確定相關(guān)事宜。第三條：合同期限3.1合同的有效期：自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期為一年。3.2合同的續(xù)簽條件：合同到期前一個(gè)月，雙方均可提出續(xù)簽申請(qǐng)，并協(xié)商一致后簽訂新的合同。3.3合同的終止條件：（1）雙方協(xié)商一致解除合同。（2）乙方因故不再接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)。第四條：醫(yī)療費(fèi)用及支付方式4.1醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算方式：根據(jù)甲方提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用。4.2乙方支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)：乙方應(yīng)在接受醫(yī)療服務(wù)后按約定的支付方式及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。4.3甲方提供收費(fèi)明細(xì)及發(fā)票的義務(wù)：甲方應(yīng)在收取醫(yī)療費(fèi)用后，向乙方提供收費(fèi)明細(xì)及正規(guī)發(fā)票。第五條：醫(yī)療質(zhì)量及保障措施5.1甲方提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：甲方應(yīng)按照國家和行業(yè)的相關(guān)規(guī)定，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。5.2甲方保障乙方隱私權(quán)的義務(wù)：甲方應(yīng)對(duì)乙方的個(gè)人信息和病歷資料予以保密，不得泄露給第三方。5.3甲方應(yīng)對(duì)醫(yī)療事故的處理：如發(fā)生醫(yī)療事故，甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度進(jìn)行處理，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第六條：乙方的權(quán)利與義務(wù)6.1乙方接受醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)：乙方應(yīng)按照甲方的要求，配合甲方提供的醫(yī)療服務(wù)。6.2乙方支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)：乙方應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)用，不得拖延或拒付。6.3乙方遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務(wù)：乙方應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度，維護(hù)醫(yī)院秩序。第七條：甲方的主要權(quán)利與義務(wù)7.1甲方提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)：甲方應(yīng)按照合同約定，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。7.2甲方保障乙方權(quán)益的義務(wù)：甲方應(yīng)確保乙方的合法權(quán)益不受侵害，為乙方提供必要的幫助和支持。7.3甲方提供醫(yī)療咨詢及解答的義務(wù)：甲方應(yīng)對(duì)乙方的疑問和需求提供及時(shí)、專業(yè)的醫(yī)療咨詢和解答。第八條：違約責(zé)任8.1甲方違約的處理：（1）甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)向乙方退還已收取的費(fèi)用，并支付違約金。（2）甲方泄露乙方個(gè)人信息或病歷資料，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（3）甲方未按約定保障乙方權(quán)益，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。8.2乙方違約的處理：（1）乙方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)支付滯納金，并承擔(dān)違約責(zé)任。（2）乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。8.3合同解除后的責(zé)任處理：（1）合同解除后，甲方應(yīng)退還乙方已支付的未使用部分醫(yī)療費(fèi)用。（2）合同解除后，乙方應(yīng)立即停止接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)。第九條：爭(zhēng)議解決方式9.1雙方發(fā)生爭(zhēng)議的處理方式：（1）雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。（2）如協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起訴訟。9.2爭(zhēng)議解決的時(shí)限：雙方應(yīng)自爭(zhēng)議發(fā)生之日起三十日內(nèi)解決，否則視為協(xié)商不成。第十條：合同的變更與解除10.1合同變更的條件：（1）雙方協(xié)商一致，且變更內(nèi)容不違反法律法規(guī)。（2）因甲方調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，需變更合同內(nèi)容的，甲方應(yīng)提前通知乙方，并經(jīng)乙方同意。10.2合同解除的條件：（1）雙方協(xié)商一致解除合同。（2）乙方因故不再接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù)。第十一條：合同的生效、修改及補(bǔ)充11.1合同的生效條件：本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。11.2合同的修改條件：（1）合同修改內(nèi)容應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致。（2）修改后的合同應(yīng)重新簽署。11.3合同的補(bǔ)充條件：（1）合同補(bǔ)充內(nèi)容應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致。（2）補(bǔ)充協(xié)議應(yīng)與原合同具有同等法律效力。第十二條：其他約定12.1雙方的其他特殊約定：（1）甲方應(yīng)根據(jù)乙方健康狀況，提供個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)建議。（2）乙方同意甲方使用其個(gè)人信息和病歷資料進(jìn)行醫(yī)療研究和教學(xué)。12.2合同的保管及復(fù)印件效力：雙方均應(yīng)妥善保管合同原件，合同復(fù)印件具有同等法律效力。第十三條：法律適用及爭(zhēng)議解決13.1合同適用的法律法規(guī)：本合同適用中華人民共和國法律法規(guī)。13.2爭(zhēng)議解決的法院管轄：如雙方發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。第十四條：雙方簽字蓋章14.1甲方簽字蓋章：（1）X醫(yī)院（公章）（2）授權(quán)代表（簽名）14.2乙方簽字蓋章：（1）乙方（簽名）（2）監(jiān)護(hù)人（簽名）（如乙方為未成年人）14.3合同簽訂日期：____年____月____日第二部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：附件一：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)列出甲方提供的所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目以及各項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。附件二：醫(yī)院規(guī)章制度詳細(xì)列出醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度，包括但不限于就診流程、藥品使用規(guī)定、探視制度等。附件三：醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書詳細(xì)列出醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書的內(nèi)容，包括但不限于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療質(zhì)量保障、費(fèi)用支付方式等。附件四：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證提供甲方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件。附件五：乙方病歷資料提供乙方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中的病歷資料復(fù)印件。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：1.甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)。2.甲方泄露乙方個(gè)人信息或病歷資料。3.甲方未按約定保障乙方權(quán)益。4.乙方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用。5.乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1.甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)退還已收取的費(fèi)用，并支付違約金。2.甲方泄露乙方個(gè)人信息或病歷資料，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.甲方未按約定保障乙方權(quán)益，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。4.乙方未按約定支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)支付滯納金，并承擔(dān)違約責(zé)任。5.乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。示例說明：如甲方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，甲方應(yīng)退還已收取的費(fèi)用，并支付違約金。如甲方泄露乙方個(gè)人信息或病歷資料，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。說明三：法律名詞及解釋：法律名詞：1.醫(yī)療服務(wù)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照患者的病情和需求，提供的診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療活動(dòng)。2.醫(yī)療費(fèi)用：指乙方在接受醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，包括但不限于診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，從事醫(yī)療活動(dòng)的單位。4.醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書：指雙方簽訂的約定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用支付方式等事項(xiàng)的協(xié)議書。解釋：1