2022腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)中國專家共識(shí)(全文版)

2022腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)中國專家共識(shí)(全文版)隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(intraperitonealmesh,IPOM)現(xiàn)已成為治療腹壁疝的主流術(shù)式之一。但在現(xiàn)有的國內(nèi)外相關(guān)指南中，作等內(nèi)容，而且在發(fā)生并發(fā)癥原因方面也存在諸多爭議，缺乏相關(guān)的總結(jié)性證據(jù)和建議。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組組本共識(shí)。本共識(shí)的制定以問題為導(dǎo)向，在廣泛查閱循證醫(yī)學(xué)意見，并權(quán)衡相關(guān)治療策略的預(yù)期效益和潛在成一致結(jié)論。每個(gè)問題均嚴(yán)格按照牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心經(jīng)專家討論，IPOM的中文全稱確定為“腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)”,定義為通過開放和(或)腹腔鏡等手術(shù)方式，將補(bǔ)片植入腹腔內(nèi)，完成腹壁疝修補(bǔ)的一類手術(shù)。IPOM分問題1:對于中央?yún)^(qū)腹壁缺損修復(fù)，IPOM是否更具優(yōu)勢專家贊同率94.7%。評論：前腹壁中央?yún)^(qū)的腱性結(jié)構(gòu)對維持腹壁力學(xué)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性具有重要意義[1]。前腹壁傳導(dǎo)的各方向力交匯于此，導(dǎo)致其承受的張力最強(qiáng)[2]。因此，在修補(bǔ)中央?yún)^(qū)腹并可進(jìn)一步提升修補(bǔ)后的腹壁強(qiáng)度。另外，相比于其他修補(bǔ)方式，IPOM對腹壁力學(xué)結(jié)等術(shù)式，在治療中央?yún)^(qū)腹壁切疝時(shí)，IPOM在預(yù)防復(fù)發(fā)、血清腫和慢性疼痛方面具有優(yōu)問題2:不同腹壁缺損大小情況下如何選擇IPOM依據(jù)《腹壁切疝診斷和治療指南(2018年版)》將腹壁切疝按照缺損大小分類如下[4]。(1)小切疝：腹壁缺損最大徑<4cm。(2)中切疝：腹壁缺損最大徑為4~8cm。(3)大切疝：腹壁缺損最大徑為>8~12cm。(4)巨大切疝：腹壁缺損最大徑>12cm,或疝囊容積與腹腔容積比>20%(不論其腹壁缺損最大徑為多少)。推薦意見1:對小切疝病人可以選擇直接縫合。如果選擇腹腔鏡IPOM,術(shù)后專家贊同率89.5%。評論：直接縫合修補(bǔ)可應(yīng)用于小切疝[4]。2021年，一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果證的復(fù)發(fā)率高于應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)[5]。2021年，德國的一項(xiàng)基于Herniamed數(shù)據(jù)庫的大樣本(31965例)隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，直接縫合、腹腔鏡IPOM和開放補(bǔ)片修補(bǔ)3種方式中，直接縫合的復(fù)發(fā)率最高(2.1%vs.2.0%vs.1.1%P<0.1),腹腔鏡IPOM術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率最低(1.9%vs.1.2%vs.3.2%P<0.1),特別是術(shù)后出血、血清腫和切感染的發(fā)生率明顯低于直接縫合和開放補(bǔ)片修補(bǔ)[6]?？梢姡x擇腹腔鏡IPOM治療小切疝具推薦意見2:中切疝病人選擇腹腔鏡IPOM。專家贊同率1%。推薦意見3:大切疝病人行腹腔鏡IPOM時(shí)需要術(shù)者具備較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，同樣佐證了這一結(jié)論[9-10]。27年，一項(xiàng)納入170例切疝病人的RCT研究結(jié)果顯示，與開放Sublay比較，腹腔鏡IPOM的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間更短，總體并發(fā)癥發(fā)生率更低，病人可更快恢復(fù)正常工作和生活[11]。2019年，基于Herniamed數(shù)據(jù)庫包含9907例樣本的隊(duì)列研究進(jìn)一步證明腹腔鏡IPOM治療大切疝具有優(yōu)勢。腹腔鏡IPOM的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(5.0%vs.18%,P<0.1)和并發(fā)癥相關(guān)的再手術(shù)率(2.1%vs.7.7%,P=0.1)低于開放Sublay,二者的術(shù)后復(fù)發(fā)率基本相同[12]。另外，部分腹壁切疝病人在腹腔鏡IPOM術(shù)中會(huì)出現(xiàn)缺損關(guān)閉困難的情況，可通過組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)完成腹壁重建[13]。2020年，Balla等[14]基于隊(duì)列研究的系統(tǒng)綜述證實(shí)，腹腔鏡IPOM中應(yīng)用組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)關(guān)閉缺損，可以縮短住院時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率。并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。2021年，李健文等[16]提出，在需要橋接修補(bǔ)巨大腹壁切疝時(shí)，開放IPOM是合理的選擇。既有足夠的空間放置補(bǔ)片，又可避免過度分離腹壁組雜志的兩篇系統(tǒng)綜述證明了開放IPOM治療巨大切疝可行且有效，術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥IPOM優(yōu)于其他術(shù)式，但其可作為巨大切疝的選擇術(shù)式。推薦意見1:對于BMI<27.5的腹壁切疝病人可行擇期腹腔鏡IPOM。推薦意見2:對于27.5(BMI<47.5的腹壁切疝病人，可采取個(gè)體化治療方推薦意見3:對于BMI>47.5的腹壁切疝病人，不建議行IPOM。推薦意見1:專家贊同率97.4%,推薦意見2:專家贊同率84.2%,推薦意見3:專家贊同率97.4%。評論：眾多研究結(jié)果證明，腹腔鏡IPOM適合治療合并肥胖的腹壁切疝。來自德國、法血清腫、切感染等并發(fā)癥的總體發(fā)生率更低，住院時(shí)間更短，護(hù)理成本更低[20-21]。共識(shí)(2021版)》[22]。專家贊同率97.4%。評論：腹壁切疝修補(bǔ)手術(shù)中，應(yīng)力爭通過修復(fù)腹壁筋膜和腱膜以恢復(fù)腹壁力以修復(fù)腹壁腱性結(jié)構(gòu)可降低IPOM術(shù)后復(fù)發(fā)率[23]。2020年，一項(xiàng)納入129例缺損結(jié)構(gòu)可顯著改善病人生活質(zhì)量[24]。另外，修復(fù)腹壁腱性結(jié)構(gòu)后可增加組織與補(bǔ)片項(xiàng)系統(tǒng)性綜述和Meta分析均證實(shí)了這一結(jié)論[25-27]。推薦意見2:應(yīng)充分展平補(bǔ)片，并保證固定后的補(bǔ)片與腹壁有足夠的接觸面2013年，Muysoms等[30]開展的隨訪2年的RCT研究結(jié)果表明，補(bǔ)片與腹壁充分接觸有利于組織長入，可以預(yù)防血清腫，避免發(fā)生感染和術(shù)后疼痛。該研究提出了補(bǔ)片“有效界面effectiveinterface)”觀點(diǎn)，即補(bǔ)片的壁面與腹壁的臟面緊密貼合的區(qū)域。多項(xiàng)研究結(jié)果也證明，通過縫合關(guān)閉缺損可以增加補(bǔ)片與腹壁的接觸面積，減少術(shù)后血清腫的發(fā)生[31-33]。2021年，一項(xiàng)發(fā)表于Hernia雜志的納入66例缺損直徑》10cm和(或)缺損面積>1cm2的切疝病人的RCT研究結(jié)果提示，大切疝病人術(shù)后留置負(fù)壓引流管可以通過增加腹壁與補(bǔ)片接觸有效預(yù)防血清腫的發(fā)生[34]。此外，雙圈固定時(shí)足夠的釘數(shù)有利于組織長入，但術(shù)后疼痛會(huì)隨著釘數(shù)增加而增強(qiáng)。2021年，Chan等[35]納入158例原發(fā)性腹壁疝和腹壁切疝病人進(jìn)行隊(duì)列研究，平均隨訪時(shí)間為34個(gè)月，結(jié)果提示，補(bǔ)片面積與釘數(shù)的最佳比值為4:1(即每4cm2補(bǔ)片1枚釘，釘距2cm)。但在本共識(shí)討論中，大部分專家并不認(rèn)同這一比值，專家們基于臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為補(bǔ)片面積與釘數(shù)比值應(yīng)遠(yuǎn)大于4:1。為此，專家針對釘距進(jìn)行投票，50.0%推薦2cm,18.4%推薦3cm,13.2%推薦專家贊同率97.4%。(13.9%vs.32.4%,P=0.047)[38]。陳雙團(tuán)隊(duì)利用疝囊及疝囊內(nèi)的瘢痕組織使用“立體縫合”的方法，消滅疝囊內(nèi)死腔，對于巨大的缺損采用多次縫合的方式[39]。部分專家在討論過程中也指出，對于非中央?yún)^(qū)腹壁缺損還是應(yīng)該盡量采用分層縫合，最大程度恢復(fù)自然解剖結(jié)構(gòu)。顯示，分層縫合與全層縫合的腹壁切疝發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.92,95%CI縫合1年后疝的發(fā)生率更高[40]。雖然既往有Meta分析結(jié)果推薦全層縫合，但其納之間的腹壁疝發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[44-45]。此外，一篇納入23項(xiàng)RCT研究的系統(tǒng)性綜述推薦使用連續(xù)縫合技術(shù)閉合筋膜[46]。選擇中國專家共識(shí)(2021版)》建議針距為1.0cm[36]。2016年，一項(xiàng)針對腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)術(shù)中筋膜缺損閉合的Meta分析推薦，閉合缺損的緣距為2.0cm,針距為1.5cm[25];2020年，一項(xiàng)發(fā)表于AnnalsofSurgery雜志的美國多中心RCT研究采用的針距是1.0cm[24];丹麥開展的一項(xiàng)RCT研究采用的緣距和針距均為1.5cm[38]。此問題存在爭議，通過投票達(dá)成以下共識(shí)：81.6%的專家推薦腹腔鏡下應(yīng)用鉤針法關(guān)閉缺損的緣距為1.5cm;36.8%的專家推薦針距為1.5~2.0cm,31.6%推薦1.5cm,23.7%推薦1.0cm。對于腹腔鏡下應(yīng)用縫合法關(guān)閉缺損，文獻(xiàn)報(bào)道中采用的針距和緣距均為1.5cm[47]。經(jīng)專家投票，84.2%專家推薦緣距為1.5cm,81.6%專家推薦針距為1.5cm。cm;39.5%的專家推薦針距為1cm,28.9%推薦1.5cm,21.1%推薦1.0~1.5cm。專家贊同率71.1%。推薦意見2:對于中央?yún)^(qū)的腹壁切疝，47.4%的專家推薦補(bǔ)片在所有方向均應(yīng)超過缺損3~5cm,42.1%的專推薦意見3:對于非中央?yún)^(qū)的腹壁切疝，補(bǔ)片超過缺損的距離視具體情況決專家贊同率94.7%。推薦意見4:在進(jìn)行橋接修補(bǔ)時(shí)，補(bǔ)片超過缺損的距離》5cm。專家贊同率92.1%。評論：對于補(bǔ)片與缺損重疊的距離，目前較多研究支持根據(jù)缺損關(guān)閉前的疝環(huán)位置計(jì)道，根據(jù)缺損關(guān)閉前計(jì)算補(bǔ)片超過缺損的距離為3~6cm,而根據(jù)缺損關(guān)閉后計(jì)算補(bǔ)片超過缺損的距離為5~7cm[27]。目前，指南、共識(shí)及大多數(shù)研究均是根據(jù)缺損關(guān)閉前的疝環(huán)位置計(jì)算補(bǔ)片大小。橋接修補(bǔ)時(shí)，補(bǔ)片超過缺損邊緣越遠(yuǎn)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越低[55-57]。2016年，一項(xiàng)基發(fā)率最低[55]。2017年，意大利一項(xiàng)隨訪5年的隊(duì)列研究論證了補(bǔ)片超過缺損邊緣的距離<5cm時(shí)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[10]。專家贊同率1%。評論：臨床中防粘連補(bǔ)片種類繁多，其中應(yīng)用較多的是帶有組織隔離層的復(fù)合補(bǔ)片。組織隔離層多為透明質(zhì)酸和羧甲基纖維素等親水性材料，這些材料通過吸附腹腔內(nèi)水分子達(dá)到隔離組補(bǔ)片放置在腹膜內(nèi)，可能引發(fā)炎性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致補(bǔ)片和內(nèi)臟之間的永久性因而防粘連效果非常重要[58]。所有的補(bǔ)片都可能引起內(nèi)臟粘連[59-63]。為IPOM設(shè)計(jì)的隔離補(bǔ)片應(yīng)具有以下特點(diǎn)：在壁面可以良好地融入腹壁，同時(shí)臟面可以有效防止腹腔內(nèi)器官與補(bǔ)片粘連[60]。推薦意見2:選擇可以提供足夠拉伸強(qiáng)度的補(bǔ)片。專家贊同率94.7%。評論：不同缺損大小的腹壁切疝所需的補(bǔ)片強(qiáng)度不同。有研究提出拉伸強(qiáng)度是選擇補(bǔ)片的主要考量因素之一[64-65]。目前，臨床應(yīng)用的絕大多數(shù)需要將補(bǔ)片放置于筋膜深層，根據(jù)力學(xué)原理其承受的拉伸強(qiáng)度更高，所以需要選擇可以提供足夠拉伸強(qiáng)度的補(bǔ)片[1]。特別是在開放IPOM進(jìn)行橋接修推薦意見3:選擇在補(bǔ)片-腹壁組織接觸面可快速長入的補(bǔ)片。專家贊同率1%。素，在預(yù)防復(fù)發(fā)中意義重大?？偨Y(jié)相關(guān)研究，影響組織長入速度的因素主要有：(1)材料本身引起炎性反應(yīng)的程度，誘導(dǎo)組織向內(nèi)生長。(2)補(bǔ)片的孔徑大小與宿主組織的長入量成正比。腹腔鏡IPOM動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果證明，補(bǔ)片的構(gòu)造對組織向內(nèi)生長的速度及強(qiáng)度均有明顯影響。聚丙烯誘導(dǎo)組織生長快，而防粘連材料組織長入速度慢[66]。此外，較大的孔徑可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等細(xì)胞快速浸潤，以誘導(dǎo)組織的向內(nèi)生長[64-65]。但同時(shí)須注意，過大的孔徑會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)片的抗拉強(qiáng)度下降。因此，推薦意見4:慎重選擇生物補(bǔ)片，橋接修補(bǔ)時(shí)不建議選擇生物補(bǔ)片。專家贊同率86.8%。評論：雖然生物補(bǔ)片具有良好的生物相容性、易于組織向內(nèi)生長和減少粘連形成的優(yōu)拉伸強(qiáng)度高的補(bǔ)片，不建議選擇生物補(bǔ)片。2021年，一項(xiàng)納入歐洲10個(gè)國家17家醫(yī)院253例原發(fā)性腹壁疝和腹壁切疝病人的RCT研究結(jié)果顯示，使用生物補(bǔ)片的高復(fù)發(fā)“令人無法接受”的.97%,以至于試驗(yàn)被提前終止[67]。多項(xiàng)系統(tǒng)性綜述和單一機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)同樣表明了生物補(bǔ)片存在較高的復(fù)發(fā)率，這一缺陷在腹壁切疝修補(bǔ)術(shù)中進(jìn)行橋接修補(bǔ)時(shí)格外明顯[68-70]。問題8:固定補(bǔ)片時(shí)需要注意的問題推薦意見1:不能單獨(dú)應(yīng)用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片。專家贊同率1%。評論：2013年，一項(xiàng)納入40例原發(fā)性或復(fù)發(fā)性臍疝病人并隨訪1年的多中推薦意見2:在疼痛三角、肋緣及膈肌等特殊區(qū)域，避免應(yīng)用釘槍和鉤針固專家贊同率92.1%。2014年，基于多項(xiàng)RCT的Meta分析結(jié)果顯示，在疼痛三角區(qū)，釘槍固定組較醫(yī)用膠固定組術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率更高，所以在疼痛三角應(yīng)避免使用釘槍固定補(bǔ)片[72]。一項(xiàng)回顧性病例觀察研究認(rèn)為，在肋緣等特殊區(qū)域，應(yīng)用釘槍固定補(bǔ)片或應(yīng)用鉤針進(jìn)行全層縫合，會(huì)導(dǎo)致肋間神經(jīng)卡壓和局部肌肉缺血，進(jìn)而引起慢性疼痛的發(fā)生[73]。此外，在一篇病例報(bào)告中提出，將補(bǔ)片用釘槍和縫線固定于膈肌時(shí)，有繼發(fā)心臟損傷和填塞的風(fēng)險(xiǎn)[74]。IPOM術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率高于Sublay[75]。補(bǔ)片或金屬釘與腸管粘連是導(dǎo)致IPOM術(shù)后腸梗阻的常見原因[76-77]。2013年，Haltmeier等[76]報(bào)道1例既往因切疝行IPOM的病例，其在行膽囊切除術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，腹腔中植入的2枚金屬釘附著在小腸的漿肌層，為避免出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥，術(shù)者移除了金屬釘?？晌蔗斪鳛榻饘籴?shù)拇嫫?，可以降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)，如果病人沒有腸損傷或壞死性腸梗阻的表現(xiàn)，可以選擇胃腸減壓等保守治療，后續(xù)如果病情惡化或沒有改善，則需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，著重于解除梗阻、恢復(fù)腸道通暢[77]。專家贊同率92.1%。等[78]報(bào)告1例IPOM德國的一項(xiàng)隊(duì)列研究提出，對于聚丙烯和聚酯補(bǔ)片導(dǎo)致的感染，可以嘗試充分的引流進(jìn)行治療，必要時(shí)再去除補(bǔ)片[79]。2016年，一項(xiàng)基于隊(duì)列研究的系統(tǒng)性綜述表明，發(fā)生感染后可以首先進(jìn)行包括負(fù)壓引流、傷護(hù)理在內(nèi)的保守治療以避免移除補(bǔ)片，當(dāng)保守治療失敗時(shí)，再行手術(shù)取出補(bǔ)片[68]。補(bǔ)片置換手術(shù)對手術(shù)場所的要求相對較推薦意見1:補(bǔ)片的固定方式是引起IPOM術(shù)后早期疼痛的原因之一，臨床專家贊同率86.8%。推薦意見2:慢性疼痛多與腸粘連或植入物侵蝕神經(jīng)相關(guān)。臨床多選擇綜合專家贊同率92.1%。評論：IPOM術(shù)后疼痛大多與補(bǔ)片、固定釘或縫線等植入物相關(guān)，對于不同時(shí)期、不同痛。2020年，一項(xiàng)單中心RCT研究納入48例腹壁疝病人，按使用金屬釘或縫線固定補(bǔ)片進(jìn)行分組，隨訪1年，結(jié)果提示，不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)片固定方式可能造成術(shù)后疼痛發(fā)生率增高[80]。反復(fù)