醫(yī)學影像技術《病毒性肝炎》

主要內容概述各型病毒性肝炎病原學及病理特點流行病學臨床表現實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預防第一頁，共一百零二頁。1掌握甲、乙、丙型肝炎病毒的流行病學特點、臨床表現、診斷及預防。2熟悉各型肝炎的病原學及治療；肝功能主要指標的臨床意義。3了解各型肝炎的發(fā)病機制、病理解剖。教學目標第二頁，共一百零二頁。概述第三頁，共一百零二頁。

由多種肝炎病毒引起，以肝臟損害為主的一組傳染病。

包括甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎。

概述第四頁，共一百零二頁。病毒性肝炎在我國危害極大?我國乙肝病毒感染者逾12億～10%乙型肝炎患者近3千萬?每年近30萬人死于肝炎或肝癌?病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高概述第五頁，共一百零二頁。各型病毒性肝炎病原學及病理第六頁，共一百零二頁?！惨弧臣仔筒《拘愿窝住駷?0面對稱體●電鏡下可見實心和空心兩種顆粒●單股正鏈RNA病毒●可分為7個基因型

1形態(tài)結構各型病毒性肝炎病原學及病理第七頁，共一百零二頁。?耐酸、耐堿、耐乙醚。?對熱和紫外線敏感。2抵抗力3病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)?僅有一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng)?抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標抗HAV-IgG：是保護性抗體各型病毒性肝炎病原學及病理第八頁，共一百零二頁。

4動物模型和體外培養(yǎng)黑猩猩、狨猴和恒河猴等靈長類動物。各型病毒性肝炎病原學及病理第九頁，共一百零二頁。1HBV形態(tài)結構大球形顆?！睤ane顆?！承∏蛐晤w粒管形顆?！捕骋倚筒《拘愿窝赘餍筒《拘愿窝撞≡瓕W及病理第十頁，共一百零二頁。Dane顆粒〔完整的病毒〕形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP〔外膜蛋白〕〔核衣殼蛋白〕第十一頁，共一百零二頁。3HBV血清標志物及其臨床意義外表抗原抗體系統(tǒng)HBsAg和抗-HBsHBsAg陽性---HBV感染的一個指標，抗HBs陽性---感染恢復、病毒去除、傳染性消失和免疫力產生。---考核乙肝疫苗免疫效果的指標。各型病毒性肝炎病原學及病理第十二頁，共一百零二頁。e抗原抗體系統(tǒng)〔HBeAg和抗-HBe〕?HBeAg陽性---感染早期，HBV在體內復制，傳染性大。HBeAg持續(xù)陽性---疾病預后不良，易開展成慢性。?抗-HBe陽性---HBV在體內復制減少或終止，傳染性減弱或消失，病情開始恢復。各型病毒性肝炎病原學及病理第十三頁，共一百零二頁。核心抗原抗體系統(tǒng)〔HBcAg和抗-HBc〕

?HBcAg陽性---存在病毒顆粒，具有傳染性。?抗-HBc持續(xù)陽性抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標志?？笻Bc-IgG：凡“有過〞HBV感染者均可陽性。各型病毒性肝炎病原學及病理第十四頁，共一百零二頁。HBVDNA是病毒復制和有傳染性最直接的證據DNAP〔DNA多聚酶〕：是逆轉錄酶也是直接反響病毒復制的指標之一。HBAg：也可作為病毒復制的標志。各型病毒性肝炎病原學及病理第十五頁，共一百零二頁。常見概念①“兩對半〞，“大三陽〞，“小三陽〞②血清轉換：HBeAg抗-HBe③“轉陰〞常用指標：血清HBeAg抗原—抗體轉換HBVDNA陰轉各型病毒性肝炎病原學及病理第十六頁，共一百零二頁。HBV血清標志物的臨床意義第十七頁，共一百零二頁。4抵抗力HBV對外界環(huán)境抵抗力較強5動物模型和組織培養(yǎng)動物模型---黑猩猩和長臂猿等各型病毒性肝炎病原學及病理第十八頁，共一百零二頁?！踩潮筒《拘愿窝譎CV為單股正鏈RNA病毒，可能屬黃病毒屬含三個編碼區(qū)C區(qū)M區(qū)E區(qū)〔易變〕基因型：>10個，我國主要為1b型1形態(tài)結構各型病毒性肝炎病原學及病理第十九頁，共一百零二頁。2抗原抗體系統(tǒng)目前尚無法檢測HCV的抗原成份?？?HCV為非保護性抗體，陽性為病毒感染標志。HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據。3抵抗力抵抗力較強，耐熱，對氯仿敏感。各型病毒性肝炎病原學及病理第二十頁，共一百零二頁。

〔四〕丁型病毒性肝炎

1形態(tài)結構HDV是單股負鏈RNA缺陷病毒，其自身不能復制。各型病毒性肝炎病原學及病理第二十一頁，共一百零二頁。?HDAg和HDVRNA均是HDV感染的直接標志。2HDAg和抗-HDV抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標志。?抗HDV-IgM：是HDV早期感染標志。各型病毒性肝炎病原學及病理第二十二頁，共一百零二頁。

〔五〕戊型病毒性肝炎1形態(tài)結構為無包膜球形顆粒HEV為單股正鏈RNA病毒圖HEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列各型病毒性肝炎病原學及病理第二十三頁，共一百零二頁。2抗原抗體系統(tǒng)抗HEV-IgM：是近期內HEV感染的標志，有早期診斷價值?？笻EV-IgG：HEV感染后可長期存在，可用于流行病學調查。各型病毒性肝炎病原學及病理第二十四頁，共一百零二頁。3抵抗力HEV堿性情況下較穩(wěn)定，對高熱、氯仿、氯化銫敏感。各型病毒性肝炎病原學及病理第二十五頁，共一百零二頁。流行病學第二十六頁，共一百零二頁?！惨弧臣仔筒《拘愿窝?傳染源：主要為急性患者和隱性感染者。糞便排毒期始于發(fā)病前2周，至ALT頂峰后一周，當血清抗HAV出現時根本停止。急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強。流行病學第二十七頁，共一百零二頁。2傳播途徑：糞—口傳播散發(fā)流行：以日常生活接觸為主或偶經輸血與注射感染。爆發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產品最易引起。

流行病學第二十八頁，共一百零二頁。3易感人群抗HAV陰性者。六個月以下的嬰兒不易感。我國40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽性。流行病學第二十九頁，共一百零二頁?！捕骋倚筒《拘愿窝?傳染源主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者。2傳播途徑母嬰傳播血液體液傳播其他流行病學第三十頁，共一百零二頁。3人群易感性?人對HBV普遍易感。?人感染HBV后可獲得持續(xù)性免疫力，其標志是血清中出現抗-HBs，免疫力的大小和持續(xù)性與抗-HBs滴度成正比。流行病學第三十一頁，共一百零二頁。4流行病學特征?地區(qū)差異?性別差異?無明顯的季節(jié)性?以散發(fā)為主?有家庭聚集現象?嬰幼兒感染多見流行病學第三十二頁，共一百零二頁。三丙型病毒性肝炎1傳染源主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者。2傳播途徑血液、體液傳播性傳播垂直傳播3易感人群普遍易感。流行病學第三十三頁，共一百零二頁?！菜摹扯⌒筒《拘愿窝?傳染源急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV攜帶者。2傳播途徑同HBV3易感人群普遍易感，與HBV重疊感染或同時感染流行病學第三十四頁，共一百零二頁?！参濉澄煨筒《拘愿窝?傳染源主要為潛伏期未和急性期病人。2傳播途徑主要經糞一口途徑傳播。3人群易感性普遍易感。戊肝病后有一定的免疫力，1~2年內不易再感流行病學第三十五頁，共一百零二頁。發(fā)病機制及病理解剖第三十六頁，共一百零二頁?！惨弧嘲l(fā)病機制尚未完全明確發(fā)病機制及病理改變第三十七頁，共一百零二頁。臨床表現第三十八頁，共一百零二頁。病毒性肝炎的臨床類型急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化臨床表現第三十九頁，共一百零二頁。潛伏期 HA4W〔2～6W〕 HB3M〔1～6M〕 HC40天〔2W～6M〕HD4～20W HE6W〔2～9W〕臨床表現第四十頁，共一百零二頁。

1急性黃疸型肝炎 特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常。 〔一〕急性肝炎

三期黃疸前期黃疸期恢復期臨床表現第四十一頁，共一百零二頁。各期主要表現1黃疸前期發(fā)熱及上感樣病癥：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道病癥：納差、厭油、惡心、嘔吐少數可有關節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現體征多不明顯后期ALT開始升高5～7d第四十二頁，共一百零二頁。急黃肝2黃疸期發(fā)熱好轉，出現黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染

黃疸加深，消化道病癥減輕肝臟炎性表現達頂峰ALT,黃疸，局部有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛3恢復期〔2～6周，平均3周〕〔12～16周，平均1個月〕肝炎后高膽紅素血癥2～6W1～2M臨床表現第四十三頁，共一百零二頁。第四十四頁，共一百零二頁。第四十五頁，共一百零二頁。2急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝。與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點：整個病程無黃疸，僅少數可轉為黃疸型。臨床病癥、體征及肝功能損害程度較輕。臨床表現第四十六頁，共一百零二頁。

病程〉6月或發(fā)病日期不明而臨床有慢肝表現者 輕度輕度病癥和體征 輕度肝功異常 中度介于輕度和重度之間重度病癥嚴重 肝脾腫大肝掌蜘蛛痣、肝病面容〔二〕慢性肝炎臨床表現第四十七頁，共一百零二頁。?乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；?納差、腹脹、面色灰暗；?黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、可有肝脾腫大?少數有肝外表現?化驗：ALT、AST異常，白蛋白降低等活動期臨床表現：臨床表現第四十八頁，共一百零二頁。第四十九頁，共一百零二頁。肝病面容第五十頁，共一百零二頁。肝掌與正常手掌對照圖第五十一頁，共一百零二頁。誘因過勞 營養(yǎng)不良 過度飲酒 應用損肝藥物 妊娠 感染 〔三〕重型肝炎臨床表現第五十二頁，共一百零二頁。1急性重型肝炎急黃肝起病2周內出現極度乏力，消化道病癥明顯，迅速出現Ⅱ度以上肝性腦病表現，凝血酶原活動度<40%者。臨床表現第五十三頁，共一百零二頁。2亞急性重肝起病15天至24周出現重肝表現者。首先出現Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現腹水及相關癥候者，稱為腹水型。晚期可出現難治性并發(fā)癥。臨床表現第五十四頁，共一百零二頁。3慢性重型肝炎臨床表現同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據；或肝穿刺支持慢性肝炎等。臨床表現第五十五頁，共一百零二頁。①極度乏力；②消化道病癥進行性加重；③黃疸迅速進行性加深；④出血傾向進行性加重；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現肝腎綜合征；⑥可出現肝性腦病表現；⑦肝濁音界縮??；⑧酶—膽別離；⑨凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度<40%。重型肝炎的臨床特征性表現臨床表現第五十六頁，共一百零二頁。圖瘀斑〔手〕第五十七頁，共一百零二頁。重型肝炎的常見并發(fā)癥大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等臨床表現第五十八頁，共一百零二頁。〔四〕淤膽型肝炎?起病類似急黃肝，但病癥較輕，黃疸重；?膽汁淤積表現：皮膚搔癢、大便顏色變淺；?化驗：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。

臨床表現第五十九頁，共一百零二頁。并發(fā)癥第六十頁，共一百零二頁。肝內并發(fā)癥：肝硬化、肝癌、脂肪肝

肝外并發(fā)癥：膽道炎癥、胰腺炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進、再生障礙性貧血、溶血性貧血、心肌炎、腎炎等

重型肝炎：肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、感染并發(fā)癥第六十一頁，共一百零二頁。輔助檢查第六十二頁，共一百零二頁。急性肝炎：WBC正?；蛏缘?，淋巴細胞相對慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少。

一血常規(guī)檢查輔助檢查第六十三頁，共一百零二頁?！捕衬虺Ｒ?guī)

尿膽紅素和尿膽原陽性有助于黃疸診斷。

?肝細胞黃疸者兩者均為陽性；?溶血性黃疸尿膽原陽性；?梗阻性黃疸尿膽紅素陽性。輔助檢查第六十四頁，共一百零二頁?！踩掣喂δ軝z查1血清酶測定〔1〕丙氨酸轉氨酶〔ALT/GPT〕●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助輔助檢查第六十五頁，共一百零二頁?！?〕門冬氨酸轉氨酶〔AST/GOT〕AST明顯升高者提示肝細胞損傷較嚴重〔3〕γ-GT和ALPAP兩者均是反響膽汁淤積的指標輔助檢查第六十六頁，共一百零二頁。2血清膽紅素測定?血清總膽紅素升高水平可反響肝細胞損傷程度?直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質有一定幫助。輔助檢查第六十七頁，共一百零二頁。3血清蛋白檢測?白蛋白水平有助于判斷肝臟儲藏功能?球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助?慢性肝炎、肝硬化和亞急性及慢性肝衰竭患者常有白蛋白/球蛋白〔A/G〕比值下降，甚至倒置。

輔助檢查第六十八頁，共一百零二頁。4凝血酶原時間〔PT〕和凝血酶原活動度〔PTA〕?PT和PTA可以敏感地反映肝臟損害的嚴重程度?PTA＜40%時提示肝損傷嚴重，是判斷重型肝炎的重要依據，也是判斷其預后最敏感的指標。PTA<20%者提示預后不良。輔助檢查第六十九頁，共一百零二頁?！菜摹臣滋サ鞍住睞FP〕?急性肝炎：一般不升高?慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉后降低?重型肝炎：可升高?診斷l(xiāng)，4周以上200～500ng/ml，8周以上輔助檢查第七十頁，共一百零二頁。1甲型肝炎?ELISA法檢測抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應用最廣的方法。?抗HAV-IgG檢測：主要用于人群感染率的調查?！参濉掣窝撞《緲酥疚餀z測輔助檢查第七十一頁，共一百零二頁。2乙型肝炎〔1〕HBsAg：絕大局部HBV現癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性。〔2〕抗-HBs：是保護性抗體，出現后提示病毒已去除，病情恢復?！?〕HBeAg：是病毒復制指標，陽性者肯定有傳染性，但陰性者不能否認有病毒復制。

輔助檢查第七十二頁，共一百零二頁?！?〕抗-HBe：單看其陽性與否意義不大，應結合HBVDNA檢測。

〔5〕抗HBc-IgM：陽性提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復制活潑。

〔6〕抗HBc-IgG：凡有過HBV感染者均可陽性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。輔助檢查第七十三頁，共一百零二頁。HBVDNA〔—〕——提示病毒復制水平低或已去除〔＋〕——是病毒感染的直接證據輔助檢查第七十四頁，共一百零二頁。3丙型肝炎●抗-HCV：不是保護性抗體，陽性者有傳染性●抗HCV-IgM：無早期診斷價值，持續(xù)陽性預示慢性化或重癥化●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據輔助檢查第七十五頁，共一百零二頁。4丁型肝炎?HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直接證據?抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，是診斷急性HDV感染的敏感指標?？笻DV-IgG：慢性HDV感染時可持續(xù)增高。輔助檢查第七十六頁，共一百零二頁。5戊型肝炎抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷。抗HEV-IgG：可用作回憶性診斷及流行病學調查。輔助檢查第七十七頁，共一百零二頁。是明確診斷、衡量炎癥活動度、纖維化程度及評估療效的金標準。還可以在肝組織中檢測出病毒，判斷病毒的復制狀態(tài)?！擦巢±韺W檢查常用方法：肝穿刺活檢術普通HE染色、免疫組化染色輔助檢查第七十八頁，共一百零二頁?！财摺称渌麢z查B超、CT、MRI等輔助檢查第七十九頁，共一百零二頁。八診斷與鑒別診斷第八十頁，共一百零二頁?！惨弧吃\斷

流行病學資料

臨床表現

實驗室檢查八診斷與鑒別診斷第八十一頁，共一百零二頁。

〔二〕鑒別診斷其他原因引起的黃疸溶血性黃疸梗阻性黃疸八診斷與鑒別診斷第八十二頁，共一百零二頁。其他原因引起的肝炎

其他病毒所致的肝炎

感染中毒性肝炎

藥物性肝損害

酒精性肝病

自身免疫性肝炎

脂肪肝和妊娠急性脂肪肝

肝豆狀核變性

八診斷與鑒別診斷第八十三頁，共一百零二頁。預后第八十四頁，共一百零二頁。急性肝炎

多數三個月內恢復。

乙型、丙型、丁型可慢性化。

少局部患者死亡。

預后第八十五頁，共一百零二頁。慢性肝炎?輕度慢性肝炎一般預后較好。?重度預后較差，80%5年內開展為肝硬化，少數發(fā)展為HCC。?慢性丙型肝炎預后較乙型好。預后第八十六頁，共一百零二頁。重型肝炎急性重型肝炎存活者，遠期預后好亞急性重型肝炎者，易開展為肝炎肝硬化。慢性重型肝炎者病死率高，存活者易反復。預后第八十七頁，共一百零二頁。淤膽型肝炎急性者預后較好慢性者易開展為膽汁性肝硬化肝炎后肝硬化靜止性肝硬化預后較好活動性肝硬化預后不良預后第八十八頁，共一百零二頁。病毒性肝炎的治療第八十九頁，共一百零二頁?！惨弧臣毙愿窝?/p>

治療原那么：隔離休息、清淡飲食、

保肝治療、防止濫用藥物。

急性丙型肝炎——抗病毒治療

病毒性肝炎的治療第九十頁，共一百零二頁?！捕陈圆《拘愿窝椎闹委熤委熢敲矗涸谝话銓ΠY支持治療的根底上，有效的抗病毒治療是關鍵。

病毒性肝炎的治療第九十一頁，共一百零二頁。一般治療藥物治療保肝治療抗病毒治療免疫調節(jié)抗纖維化治療

病毒性肝炎的治療第九十二頁，共一百零二頁。慢性乙肝的抗病毒治療

常用藥物-干擾素〔IN