醫(yī)學影像、臨床醫(yī)學專業(yè)腦血管病

顱內和椎管內血管性疾病南方醫(yī)院神經外科

潘

軍實用文檔腦血管病腦血管病是各種病因使腦血管發(fā)生病變引起腦部疾病的總稱。腦卒中(Stroke)是急性腦循環(huán)障礙導致局限性&彌漫性腦功能缺損的臨床事件

缺血性腦血管病——缺血性腦卒中出血性腦血管病——出血性腦卒中實用文檔16%84%

腦卒中的發(fā)生率-中國導致死亡的三大原因之一最主要的成人致殘因素每年新發(fā)病>2,000,000每年死亡>600,000每年致殘>700,0001/3死亡,1/3殘疾,1/3康復實用文檔172.7112.286.4105.7117.985.279.8(發(fā)病率1/10萬,1986年)我國腦血管病的地理分布每15秒一例新發(fā)病例每40秒一例CVD患者死亡實用文檔分

類——出血性腦血管病1.顱內動脈瘤(IntracranialAneurysm)2.顱內血管畸形(VascularMalformation)1）動靜脈畸形(ArteriovenousMalformation,AVM)2）毛細血管擴張(Telangectases)3）海綿狀血管瘤(CavernousAngioma)4）靜脈畸形(VenousMalformation)3.頸內動脈海綿竇瘺（CarotidCavernousFistulae）4.硬腦膜動靜脈瘺5.高血壓腦出血蛛網膜下腔出血、腦出血、腦室出血！?。嵱梦臋n分類——缺血性腦血管病動脈狹窄動脈血栓靜脈血栓煙霧病腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作?。?！實用文檔腦血管病的診斷卒中的診斷

CT/MRI卒中原因的診斷

MRA/CTA/DSA(digitalsubtractionangiography)數(shù)字減影的腦血管造影是金標準實用文檔腦血管病的治療治標

出血的治療

缺血的治療治本

出血原因的治療

缺血原因的治療藥物治療手術治療介入治療

（intervention)標本兼治?。?！實用文檔出血性卒中——16％腦出血——10％蛛網膜下腔出血——6％實用文檔實用文檔實用文檔

自發(fā)性蛛網膜下腔出血

實用文檔

蛛網膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）是指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網膜下腔的統(tǒng)稱。它并非一種疾病，而是某些疾病的臨床表現(xiàn)。實用文檔蛛網膜下腔出血（SAH）病因

腦動脈瘤51%～80%

腦動靜脈畸形6%～20%

SAH絕大多數(shù)病因是

需要神經外科處理的疾病

實用文檔

臨床表現(xiàn)1出血癥狀：突發(fā)爆炸樣頭痛，意識障礙，甚至死亡；腦膜刺激征2腦神經損害

以一側動眼神經麻痹常見3偏癱4視力視野障礙：玻璃體下片狀出血，發(fā)病后1小時即可出現(xiàn)，為診斷有力證據(jù)，偏盲。5顱內雜音實用文檔臨床表現(xiàn)腦血管痙攣

SAH后3天～3周出現(xiàn)的“部分腦血管的可逆性收縮”

血管造影的血管痙攣（30－70％）

癥狀性血管痙攣（20－30％）

在針對出血的病因治療完成后的最大致死致殘因素實用文檔

診斷1頭顱CT：可以明確診斷出血2DSA是確定SAH病因的重要手段，應做為常規(guī)檢查3腰椎穿刺：CT診斷明確不需再做腰穿。實用文檔治療1一般治療2病因治療

前交通動脈瘤破裂后的SAH病人CT、DSA、3D-MRA圖像實用文檔顱內動脈瘤顱內動脈瘤破裂是自發(fā)性蛛網膜下腔出血（SAH）的主要原因。40~60歲是本病的高發(fā)年齡。80％發(fā)生于Willis動脈環(huán)的前部，包括頸內動脈、大腦中動脈，大腦前動脈，前交通動脈及后交通動脈。后部不到20％。有20％左右是多發(fā)的。實用文檔病因先天性動脈硬化性感染性損傷性前兩種占大多數(shù)實用文檔動脈壁由三層組成內膜層：血管內皮；中間層：血管平滑??；血管外膜：結締組織

獲得性內彈力層破壞是囊性動脈瘤形成的必要條件內彈力層退變、中膜纖維結構異常和排列異常及血流動力學改變促使腦動脈壁薄弱98%的動脈瘤出血位于瘤頂。實用文檔依據(jù)位置分為頸內動脈系動脈瘤90％椎基底動脈系10％根據(jù)大小分為小型：小于0.5cm一般型：0.5~1.5cm大型：1.5~2.5cm巨大型：大于2.5cm

依據(jù)數(shù)目單發(fā)和多發(fā)多發(fā)占20％實用文檔未破裂的動脈瘤無癥狀——定時炸彈，常規(guī)體檢不能檢出當瘤體大時可致壓迫癥狀

動眼神經麻痹——后交通動脈瘤或大腦后動脈瘤

巨大動脈瘤可致梗阻性腦積水實用文檔實用文檔破裂的動脈瘤SAH出血進入腦室－急性梗阻性腦積水DIND（delayedischemicneurologicaldeficit）（DID)(癥狀性血管痙攣）

因血管痙攣導致，多于出血后3日開始出現(xiàn)，表現(xiàn)為：出血－好轉－再加重（排除再出血因素），發(fā)生率20－30％，致死率10－15％實用文檔臨床癥狀的Hunt-Hess分級0級：未破裂一級：無癥狀，或有輕微頭痛和頸強直二級：頭痛較重，頸強直，除動眼神經等腦神經麻痹外無他癥狀三級：嗜睡或有局灶性神經功能障礙四級：淺昏迷、偏癱、早期去腦強直和植物神經障礙五級：深昏迷，支腦強直，瀕危狀態(tài)。實用文檔動脈瘤最大的風險是破裂出血！在出血的病人中1/3就治前死亡

1/3死在醫(yī)院1/3經治療存活實用文檔動脈瘤的自然病史無癥狀未破裂動脈瘤的年出血率1～2％有癥狀未破裂動脈瘤的年出血率6％初次出血后24h內再出血的概率是4.1%初次出血后2W內再出血的概率約20%再次出血死亡率85%以上實用文檔動脈瘤的破裂90％的出血發(fā)生在直徑大于4mm的動脈瘤，隨著動脈瘤增大出血風險增高緊張、激動、大小便、用力、妊娠晚期、體力勞動等均是破裂的誘因。有時無明顯誘因。多數(shù)動脈瘤破裂后會因凝血塊暫時封閉破口而出血停止前交通動脈瘤及破裂出血的示意圖實用文檔動脈瘤臨床診治路徑未破裂動脈瘤MRI偶然發(fā)現(xiàn)神經受壓征象，MRI/MRA發(fā)現(xiàn)DSA介入手術觀察破裂的動脈瘤SAHCT/CTADSA介入手術抗腦血管痙攣實用文檔無血栓動脈瘤，T1WI與T2WI均為無信號流空影。有血栓形成時多呈環(huán)形層狀排列的高低相間的混雜信號，亞急性血栓T1WI、T2WI像均為高信號，慢性期血栓含鐵血黃素沉著呈瘤周及壁內黑環(huán)形影。實用文檔右側后交通動脈瘤MRA上動脈瘤顯示為與載瘤動脈相連的囊狀物。返回實用文檔原始圖像數(shù)字減影后的圖像數(shù)字減影血管造影（DSA）

檢測動脈瘤及血管畸形的金標準實用文檔DSA實用文檔3D-DSA實用文檔CT和CTA檢查出血急性期，CT確診率高CTA：三維CT血管造影在急診病人中有一定優(yōu)勢，并可從不同角度了解動脈瘤與載瘤動脈的關系右頸內動脈瘤3D-CTA圖示返回實用文檔抗血管痙攣治療早期清除積血藥物治療

尼莫地平3H治療

Hypertension

Hypervolemia

Hemodilution返回實用文檔動脈瘤血管內介入治療實用文檔F/50,unrupturedparaclinoid,mediallydirectedPigtail-Simple+Reterograde實用文檔介入治療的優(yōu)缺點優(yōu)點：

不開顱，損傷小

恢復快

缺點

費用高

10％左右的復發(fā)率

寬頸、梭形栓塞困難返回實用文檔動脈瘤夾閉術指開顱后在動脈瘤部位進行手術干預，以閉塞、切除或孤立動脈瘤。

方法包括

動脈瘤頸夾閉術、動脈瘤孤立術、動脈瘤包裹術、動脈瘤血栓閉塞術等。實用文檔經眉眶上鎖孔臨床圖片實用文檔經眉眶上鎖孔臨床圖片實用文檔手術

夾閉的優(yōu)缺點優(yōu)點

確實，可靠，是金標準

費用較低缺點

創(chuàng)傷大，需開顱

恢復慢

風險相對高實用文檔臨床分級與治療關系0級患者的治療有爭議1~3級病人應積極行腦血管造影，手術或介入治療都應該盡早進行。4、5級可能情況下仍需造影檢查，為進一步治療創(chuàng)造條件。4、5級患者可以盡早介入治療

4、5級患者保守治療后再進行夾閉手術4、5級患者的預后較差實用文檔顱內血管畸形動靜脈畸形(AVM)海綿狀血管瘤(CM)毛細胞血管擴張靜脈畸形(VM)實用文檔動靜脈畸形腦動靜脈畸形(BAVM)最早于1854年由Luschka首先描述。BAVM是一種胚胎時期腦血管發(fā)育異常所致的先天性血管畸形，在病變部位腦動脈與靜脈之間缺乏毛細血管，致使動脈直接與靜脈相通，形成腦動、靜脈之間的短路，產生一系列的腦血液動力學的紊亂，出現(xiàn)相應的臨床癥狀和體征。

實用文檔AVM的血管構造供血動脈畸形血管團引流靜脈實用文檔病理生理出血

大出血－昏迷－顱高壓、腦疝－死亡

小出血－神經功能障礙－恢復－膠質增生－癲癇盜血（偷流）

周圍正常組織腦缺血－神經功能障礙/癲癇實用文檔臨床表現(xiàn)出血：30％~65%首發(fā)癥狀，年出血率2－4％癲癇：21％~67%首發(fā)癥狀頭痛：50％有頭痛史神經功能障礙兒童大腦大靜脈畸形可以導致心衰和腦積水（大腦大靜脈瘤）

實用文檔動靜脈畸形診治路徑出血癲癇頭痛神經功能障礙CTDSA緊急手術MRI/DSA/CT，癲癇者加做腦電圖Spetzler分級介入栓塞手術立體定向放射治療綜合治療治療實用文檔

CT\CTA

MRI\MRA

DSA：腦血管造影是診斷的最有用方法可以確定大小部位，顯示供血動脈及回流靜脈，確定AVM的級別，對治療方式的選擇有重大意義。手術前診斷與評估實用文檔返回實用文檔實用文檔側裂巨大AVM實用文檔Spetzler分級畸形團的大小位于功能區(qū)深靜脈引流<3cm3~6cm>6cm是否是否1231010AVM級數(shù)=總分

（1~5級）實用文檔手術參考由于Spetzler-MartinⅠ、Ⅱ級未破裂BAVM自然出血危險性高于外科手術治療的危險性,故適合于外科治療,并應力爭BAVM全切除Ⅲ～Ⅳ級以上的外科手術危險性高于自然出血危險性,且隨著級別升高手術危險性增大，故對于無明顯癥狀的、有深部供血、位于深部和“功能”

區(qū)的未破裂Ⅲ級BAVM不主張顯微手術治療；IV～V級的腦AVM手術風險高,嚴重不良事件要高于出血本身的危害，術后并發(fā)癥重,預后較差,故提出對大多數(shù)IV～V級的單純未破裂腦AVM采取內科治療的方式更為妥當。

返回實用文檔治療手術：最根本的治療方法，位于手術可切除的部位，均應切除介入栓塞治療立體定向放射治療，無創(chuàng)，可對重要功能區(qū)進行治療，閉塞所需時間長綜合治療：幾種治療方法的組合實用文檔手術病例－－術前實用文檔手術切除后實用文檔動靜脈畸形術中返回實用文檔栓塞病例劉某

右小腦AVMOnyx1.2ml栓塞術前實用文檔栓塞后實用文檔

典型病例：血管畸形伴癲癇MRIMRA立體定向放射治療適于小于3cm實用文檔實用文檔

治療后19個月實用文檔25歲，EP3個月，栓塞+

手術實用文檔女，18歲，胼胝體AVM，2次腦室出血，外院分流術后實用文檔海綿狀血管瘤海綿狀血管瘤(cavernoushemangioma)又稱海綿狀血管畸形(cavernousmalformation)，通常認為其發(fā)生率約占顱內血管畸形的8%-15%。多發(fā)生于腦內家族性和散發(fā)性實用文檔病理呈暗紅色圓形或分葉狀血管團，沒有包膜但邊界清楚，呈桑椹狀，其內為蜂窩狀的薄壁血管腔隙，切面如海綿狀。實用文檔臨床表現(xiàn)出血－溫和，年出血率0.7%頭痛癲癇神經功能障礙實用文檔診斷MRI首選不需DSA實用文檔治療手術切除對射線不敏感不能栓塞無癥狀可以觀察實用文檔靜脈畸形靜脈性血管畸形（venousmalformation），又名發(fā)育性靜脈異常（developmentalvenousanomaly），或靜脈性血管瘤（venousangioma），是一種組織學上完全由靜脈成分構成的血管畸形。1986年Lasjaunias認為該病本質上是一種正常引流的非病理性變異，故稱其為發(fā)育性靜脈異常。本病曾被認為是一種臨床罕見病，但實際在尸檢中卻是最常發(fā)現(xiàn)的血管畸形。實用文檔MRI增強MRI，可見腦實質內多支明顯強化的小血管呈傘狀或放射狀匯聚成一支粗大的血管，形似水母頭，稱為“水母頭征”。其中呈傘狀或放射狀匯聚的細小血管為擴張的髓靜脈，匯聚而成的粗大血管為引流靜脈。實用文檔DSA靜脈期可見許多細小擴張的髓靜脈呈傘狀或放射狀匯聚入一條或多條粗大的引流靜脈，呈“水母頭”狀表現(xiàn)。當靜脈畸形較小，或造影劑注射量不夠，或曝光時間不夠長等因素，即使是DSA也常常會漏診。Abe（2003）等更是將靜脈畸形分為DSA可見型和DSA不可見型。實用文檔治療一般不宜手術實用文檔高血壓腦出血基底節(jié)區(qū)是最常見的發(fā)病部位內囊出血可致典型的“三偏”（偏癱、偏身感覺障礙、面癱）腦干出血直接威脅生命實用文檔診斷典型的CT表現(xiàn)，無高血壓病史不能排除，注意排除動靜脈畸形或動脈瘤實用文檔治療控制血壓，保持血壓平穩(wěn)手術指征：腦疝

幕上血腫超過30ml

幕下血腫超過15ml實用文檔頸動脈海綿竇瘺(CCF)

carotid-cavernousfistulas頸內動脈海綿竇段或其分支的破裂形成的動靜脈瘺。80％以上是外傷引起，癥狀多數(shù)是傷后兩個月內出現(xiàn)，亦可有遲達半年的。實用文檔癥狀

1.

顱內雜音

2.

搏動性突眼

3.

眼結膜充血水腫

4.

眼球運動障礙

5.

三叉神經第一支

6.

眼底征象實用文檔診斷DSA：頸內動脈與海綿竇產生短路海綿竇、蝶頂竇和眼靜脈則在動脈期顯影并擴張需與局部腫瘤及動脈瘤鑒別實用文檔介入治療效果好實用文檔治療：介入治療可取得良好的效果實用文檔缺血性腦血管病動脈血栓動脈狹窄靜脈竇血栓煙霧病實用文檔急性缺血性卒中的動脈內溶栓實用文檔病

例

患者，男，45歲，入院前3小時突發(fā)右側肢體無力，言語不能。

入院查CT未見明顯異常，

查體右上肢肌力0級，右下肢肌力2級，運動性失語。實用文檔病

例

血管造影顯示左側大腦中動脈M1遠端完全閉塞。實用文檔病

例使用微導管和微導絲超選擇至血栓遠端，超選擇性給尿激酶30萬單位溶栓再通?；颊?周后痊愈出院。實用文檔病

例

溶栓前溶栓后溶栓后溶栓前實用文檔動脈內溶栓的優(yōu)點動脈內藥物灌注溶栓

通過選擇性腦血管造影明確閉塞段血管

將微導管或溶栓導管超選擇性插入病變段血管內并灌注溶栓藥物

病變區(qū)可保持相對高濃度、大劑量的藥物。實用文檔頸內動脈系統(tǒng)發(fā)病時間在6h內

椎-基底動脈系統(tǒng)在12h內CT/MR無明確新的梗塞灶及出血神經功能缺損由缺血性卒中引起神經體征較嚴重且不是孤立性的溶栓治療選擇標準（一）實用文檔近期無出血史,無重大手術史血壓不高（收縮壓<180mmHg，舒張壓<110mmHg）凝血功能正常、血小板計數(shù)≥100×109/L患者或家屬理解治療的危險性和益處溶栓治療選擇標準（二）實用文檔臨床癥狀呈明顯改善趨勢有出血傾向2個月內有手術或外傷史重要臟器功能障礙或衰竭治療前收縮壓>180mmHg,或舒張壓>110mmHg溶栓治療禁忌癥實用文檔腦卒中是急癥時間就是大腦（Timeisbrain）生理就是大腦（Physiologyisbrain）實用文檔決定溶栓的時間時間窗（Timewindow)

CT灌注成像MRI灌注加權成像（PW）MRI彌散加權成像（DW）生理窗（Physiologywindow）

實用文檔經動脈內溶栓要點1、CT檢查除外腦出血2、全面細致的查體，必要的化驗3、做全腦血管造影，了解血管閉塞及側枝代償情況4、確定責任血管，接觸性溶栓5、尿激酶以1萬單位/分鐘持續(xù)泵入6、隨時觀察病人情況，復查造影7、血管狹窄行支架植入實用文檔t-PA50mg溶栓術前術后實用文檔腦卒中病人能夠得到溶栓治療的僅占3%左右目前急性卒中的治療狀況并不令人滿意

患者及家屬、醫(yī)務人員對急性溶栓認識不足，喪失了最佳的治療時間。溶栓治療是有效的，但“時間窗”是很窄的動脈粥樣硬化斑塊（“白色栓子”）溶栓效果不佳實用文檔75%TIA60%腦梗塞

存在腦血管動脈5%老年人

硬化斑塊與狹窄

（其中1%-3%為重度狹窄）缺血性卒中的病因主要為

顱內外腦血管的動脈粥樣硬化實用文檔Hass.75%的腦缺血病人有

頸動脈狹窄Tegler.109/168腦卒中病人有頸動脈狹窄一組資料：實用文檔一組無癥狀未治療ICA狹窄病人5年超聲學隨訪

狹窄>75%

中風和TIA發(fā)生率

60%

<75%

中風和TIA發(fā)生率

12.7%頸動脈狹窄程度是預示缺血性卒中的重要因素實用文檔歐洲中風預防工作組：抗血小板治療不能減輕未來發(fā)生的缺血性卒中的嚴重程度，對推遲缺血性卒中的發(fā)病時間也作用有限經aspirin系統(tǒng)治療后2年，死亡率與中風再發(fā)率為16%

腦動脈粥樣硬化患者經過經典內科治療后基底動脈系統(tǒng)和大腦中動脈的年卒中率仍

為10.7%及8.0%

藥物對動脈粥樣硬化斑塊及動脈狹窄治療

效果不佳實用文檔缺血性卒中發(fā)病前對腦動脈粥樣硬化的治療不系統(tǒng)缺血性卒中發(fā)病后超早期溶栓、抗凝、降纖和抗血小板治療不得力

病人及其家屬對于本病及其治療存在認識不足

國內缺血性卒中的治療現(xiàn)狀實用文檔頸動脈內膜切除術（CarotidEndarterectomy,CEA）腦動脈經皮腔內血管成形術+支架放置術

（percutaneoustransluminalangioplastystenting,PTAS）我國迫切需要大力借鑒及推廣外科治療實用文檔頸動脈內膜切除術

（CarotidEndarterectomy,CEA）實用文檔頸動脈內膜切除（CEA)Spence(1951)首次開展內膜切除DeBakey(1953)首次為頸內動脈閉塞者NASCET(1991)ECST(1991)成功重建血流多中心大規(guī)模隨機試驗結果確立頸動脈內膜切除地位實用文檔頸動脈狹窄程度為70%-90%的患者CEA治療后5年內：

同側卒中發(fā)生率為9%

內科治療對照組

為26%

北美癥狀性頸內動脈狹窄內膜切除術研究（NASCET）實用文檔至2000年北美CEA，已達15萬例僅2001年一年，北美CEA達15.7萬例

而人口是其5倍的中國

每年CEA例數(shù)是其的十分之一實用文檔診斷一過性視力障礙，TIA，腦梗塞頸動脈超聲，MRA,CTADSA

狹窄百分比＝（1－N/D)×100%

N狹窄最嚴重處直徑

D狹窄遠端正常血管直徑實用文檔手術適應征顱外段狹窄位于乳突－下頜角連線以下TIA發(fā)作，同側頸內動脈狹窄超過70％因頸內動脈狹窄所致的腦缺血癥狀持續(xù)性加重，狹窄程度超過50％無癥狀頸內動脈狹窄超過70％，斑塊為軟性潰瘍型斑塊，頸動脈狹窄超過30％已發(fā)生腦梗塞，頸動脈內膜切除可減少致命的腦梗塞復發(fā)實用文檔頸動脈內膜切除術實用文檔頸動脈內膜切除術實用文檔經皮腔內血管成形+支架置入術

（percutaneoustransluminalangioplastystenting,PTAS）實用文檔對于缺血性卒中的預防作用肯定

成功率89.7%-100%

再狹窄率僅4%經皮腔內血管成形+支架置入術（PTAS）實用文檔頸動脈支架實用文檔保護裝置實用文檔典型病例術前術后頸內動脈狹窄實用文檔典型病例術前術后頸內動脈狹窄實用文檔術前造影使用

保護裝置支架放置完畢術后造影典型病例頸內動脈狹窄實用文檔椎動脈支架實用文檔椎動脈支架術前術中術后實用文檔椎動脈狹窄

術前實用文檔椎動脈狹窄

術后實用文檔左側大腦中動脈狹