藥品經(jīng)營許可證申請表（含體外診斷試劑）

申請表編號(hào)：藥品經(jīng)營許可證申請表（批發(fā)）（含體外診斷試劑）企業(yè)名稱：

填報(bào)日期:年月日

填表說明

1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫封面和申請表。2、內(nèi)容填寫應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得涂改。如因提供虛假材料申請零售企業(yè)，造成的一切損失全部由申辦人自行承擔(dān)。3、報(bào)送申請表及其他申報(bào)材料時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。4、欄目填寫說明：“執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱”填寫執(zhí)業(yè)藥師、執(zhí)業(yè)中藥師、從業(yè)藥師、藥師、主管藥師或主任藥師等；5、申請表以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。注：《中華人民共和國行政許可法》（節(jié)選）第七十八條行政許可申請人隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請行政許可的，行政機(jī)關(guān)不予受理或者不予行政許可，并給予警告；行政許可申請屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財(cái)產(chǎn)安全事項(xiàng)的，申請人在一年內(nèi)不得再次申請?jiān)撔姓S可。第七十九條被許可人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得行政許可的，行政機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法給予行政處罰；取得的行政許可屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財(cái)產(chǎn)安全事項(xiàng)的，申請人在三年內(nèi)不得再次申請?jiān)撔姓S可；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

企業(yè)基本情況

企業(yè)名稱組織機(jī)構(gòu)代碼注冊地址區(qū)（縣）街道詳細(xì)地址郵編產(chǎn)權(quán)單位營業(yè)面積區(qū)（縣）街道倉庫地址郵編倉庫總面積m2其中常溫面積m2其中陰涼面積m2其中冷庫容積m3托盤存儲(chǔ)貨位（個(gè)）拆零揀選貨位（個(gè)）法定代表人姓名身份證號(hào)職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師編號(hào)電話手機(jī)技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)執(zhí)業(yè)藥師編號(hào)電話手機(jī)職務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)執(zhí)業(yè)藥師編號(hào)電話手機(jī)從事藥品質(zhì)量管理工作年限技術(shù)職稱學(xué)歷質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名身份證號(hào)執(zhí)業(yè)藥師編號(hào)電話手機(jī)從事藥品質(zhì)量管理工作年限技術(shù)職稱人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)