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·PAGE3·PAGE藥品生產(chǎn)許可證變更申請表（登記事項變更）申請企業(yè)名稱：（公章）填表日期：國家食品藥品監(jiān)督管理總局制

藥品生產(chǎn)企業(yè)資料變更申請表申請編號：企業(yè)名稱：企業(yè)類型：法定代表人：企業(yè)負責人：住所（經(jīng)營場所）：許可證號：聯(lián)系人：手機號碼：變更事項（涉及登記事項變更填寫此頁）（選擇變更項目，在□中劃√）序號變更事項變更前信息變更后信息□企業(yè)名稱（中文）□統(tǒng)一社會信用代碼□住所（經(jīng)營場所）□法定代表人姓名姓名證件類型證件類型證件號碼證件號碼職稱職稱畢業(yè)院校畢業(yè)院校所學專業(yè)所學專業(yè)□企業(yè)負責人姓名姓名證件類型證件類型證件號碼證件號碼職稱職稱畢業(yè)院校畢業(yè)院校所學專業(yè)所學專業(yè)□生產(chǎn)負責人姓名姓名證件類型證件類型證件號碼證件號碼職稱職稱畢業(yè)院校畢業(yè)院校所學專業(yè)所學專業(yè)□質(zhì)量負責人姓名姓名證件類型證件類型證件號碼證件號碼職稱職稱畢業(yè)院校畢業(yè)院校所學專業(yè)所學專業(yè)□質(zhì)量受權(quán)人姓名姓名證件類型證件類型證件號碼證件號碼職稱職稱畢業(yè)院校畢業(yè)院校所

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