不明原因消化道大出血21例臨床分析　

1/1不明原因消化道大出血21例臨床分析不明原因消化道大出血21例臨床分析【摘要】目的總結不明原因消化道大出血的診斷和治療方法。

方法對2017年1月至2017年1月大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普通外科收治的21例不明原因消化道大出血病人進行回顧性分析。

結果21例病人中，1例病人綜合癥狀、體征、化驗及CT檢查明確出血部位，有9例病人通過血管造影檢查明確出血部位，其余11例病人有10例接受了剖腹探查術，其中7例術中明確出血部位；21例病人中，17例病人最見終明確出血部位，其中15見例病變位于小腸。

4例病人見最終出血部位不明，其中3見人死亡。

結論出血部位的明見確是消化道出血治療的關鍵見，血管造影檢查在不明原因見消化道大出血病人的診斷中見具有重要的作用，外科手術見在不明原因消化道大出血病見人的診治體系中是最后的選見擇；不明原因消化道大出血見病人多數(shù)病變在小腸，多需見外科手術切除病變。

【關鍵見詞】不明原因消化道大出血見診斷和治療【Abst見ract】Objecti見veToreviewth見ediagnosisan見dtreatmentof琺severeobscur琺egastrointes琺tinalhemorrh琺age.MethodsT琺heclinicalda琺teof21caseso琺fsevereobscu琺regastrointe琺stinalhemorr琺hagebetweenJ琺anuary2017to琺January2017a琺tTheFirstAff琺iliatedHospi琺talofDalianM琺edicalUniver琺sitywereanal琺yzedretrospe琺ctively.Resu琺ltsAll21pati琺ents,in1pati琺entwefoundcl琺earbleedings琺itebysymptom琺,signs,assay琺andCT.In9pat琺ientswefound琺clearbleedin琺gsitebyangio膊graphy.Wesug膊gestlaparoto膊myfortheothe膊r11patients,膊andthreeare1膊0patientswho膊agreetosurge膊ryoperation.膊In7patientsw膊efoundclearb膊leedingsitei膊noperation.A膊ll21patients膊,in17patient膊swefoundclea膊rbleedingsit膊efinallyandi膊n15patientst膊hebleedingsi膊tewasinsmall膊bowel.In4pat膊ients,wedidn膊tfindtheble膊edingsitefin膊allyand3pati膊entsweredied膊.Conclusion膊Clearbleedi膊ngsiteisthek膊eytothetreat膊mentofGastro膊intestinalBl膊eeding.Angio膊graphyplayai膊mportantrole膝intreatingse膝vereobscureg膝astrointesti膝nalhemorrhag膝e,.Laparotom膝yisthelastch膝oiceintreati膝ngsevereobsc膝urelowergast膝rointestinal膝hemorrhage;F膝ormostofseve膝reobscuregas膝trointestina膝lhemorrhagep膝atients,theb膝leedingsitei膝sinsmallbowe膝landmostofth膝emneedsurgic膝altreatment.膝【Keywords】膝severeobscur膝egastrointes膝tinalhemorrh膝agediagnosis膝andtreatment膝消化道出血是外科最常膝見的臨床急癥之一，不明原膝因消化道出血是指排除消化膝道以外疾病導致的出血，經膝常規(guī)胃鏡和腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)膝，持續(xù)或反復發(fā)作的消化道膝出血【1】。

消化道出血分膝為大出血和隱匿性出血。

不憫明原因消化道大出血具有病憫情急、血流動力學不穩(wěn)定、憫出血部位不確定等特點，是憫臨床醫(yī)生經常面臨的難題。

憫本文將我院普通外科201憫7年1月至2017年1月憫診治的21例不明原因消化憫道大出血病人的臨床資料總憫結報告如下。

1資料和方法憫一般資料21例病人中憫男13例（%），女8例（憫%）。

年齡17-73歲，憫中位年齡44歲。

經常規(guī)胃憫鏡和腸鏡檢查，未能明確出憫血部位。

2例病人為嘔血和憫便血癥狀，19例病人為便憫血癥狀。

所有病人均符合消憫化道大出血診斷標準：

24憫小時內需輸血3-5U才能憫維持血流動力學參數(shù)穩(wěn)定的憫出血[2]。

作者單位憫：

大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)憫院遼寧大連116011E憫-mail:LLMMCC憫病人的診斷和治療在生憫命體征相對穩(wěn)定情況下行腹憫部CT、血管造影檢查。

若憫明確出血部位，手術切除出憫血病灶。

若未能明確出血部憫位，在家屬充分知情的情況憫下行剖腹探查術。

手術方式憫根據(jù)出血原因及部位決定。

憫術中探查診斷不明的病人行妹術中腸鏡檢查，重點檢查小妹腸，大致從小腸中部向遠近妹端分別達回盲部和屈氏韌帶妹。

2結果1例病人綜合妹癥狀、體征、化驗及CT檢妹查診斷為膽道出血，未行血妹管造影檢查，予抗感染、輸妹血、止血、補液等保守治療妹后好轉。

20例病人行血管妹造影檢查，9例病人診斷為妹小腸出血，并在造影后接受妹了外科手術切除病變，均痊妹愈出院。

11例病人經檢查妹未發(fā)現(xiàn)出血部位，這11例妹病人中，有1例病人家屬拒妹絕剖腹探查術，給予保守治妹療，該病人最終因出血性休妹克死亡。

有10例接受了剖攝腹探查術，其中7例經探查攝發(fā)現(xiàn)出血部位，并切除病變攝，術后痊愈出院（1例術中攝腸鏡發(fā)現(xiàn)結腸多發(fā)息肉，大攝部分位于右半結腸，懷疑結攝腸息肉出血，行右半結腸切攝除，術后痊愈出院，術后隨攝診1年未再出血）。

有3例攝術中探查未發(fā)現(xiàn)出血部位，攝術后給予積極藥物止血、補攝液、輸血等治療，2例病人攝仍有活動出血，最終死亡，攝1例病人經治療，出血好轉攝，最后出院，出院后未能隨攝訪。

21例病人：

小腸攝間質瘤6例，十二指腸水平攝段間質瘤1例，小腸血管畸攝形5例，Mickel憩室攝3例，膽道感染出血1例，攝結腸息肉出血1例，出血部攝位不明4例（其中1例拒絕攝行剖腹探查術）。

3討論攝消化道出血是臨床常見的攝癥狀，部分病人表現(xiàn)為大出攝血，嚴重的可致出血性休克攝。

不明原因消化道大出血因攝病情急，血流動力學不穩(wěn)定攝，出血部位不確定，對臨床攝醫(yī)生的診斷和治療都提出了攝極大的挑戰(zhàn)。

不明原因消化攝道大出血的診治原則出攝血部位的明確是消化道出血攝治療的關鍵。

在19例接受攝外科手術病人中，9例術前妄經血管造影診斷為小腸出血妄，均在術中找到病變并予切妄除，術后恢復良好。

而10妄例術前未能明確出血部位而妄行剖腹探查的病人，有3例妄術中未找到病變，最終有2妄例病人死亡。

可見術前明確妄出血部位非常重要。

對妄下消化道出血的病人，生命妄體征穩(wěn)定者，如果4小時內妄沒有再出血，經充分的復蘇妄和結腸灌洗后可進行結腸鏡妄檢查。

嚴重的或活動性下消妄化道出血病人，在快速結腸妄灌洗之后，只要沒有血和凝妄血塊，急診結腸鏡檢查能確妄定出血部位的達80%-8妄5%，且可對20%的病變妄進行治療[3]。

對于下消妄化道大出血病人，因腸腔內妄積存血塊及糞便較多，且病妄人往往生命體征不穩(wěn)定，短妄時間內行腸道準備效果較差妄，增加了結腸鏡檢查的困難妄，影響了結腸鏡檢查的結果妄。

我科對下消化道大出血病妄人，盡量在充分復蘇下，快妄速行腸道準備后，行結腸鏡妄檢查。

大部分結直腸病變，妄如腫瘤、潰瘍、血管發(fā)育異妄常等，可以得到明確診斷。

妄血管造影在不明原因消妄化道大出血的病人的診斷中妄具有較高的應用價值。

部分妄不明原因消化道出血病人以妄慢行出血為主，可以行膠囊牡內鏡、小腸鏡等檢查[4]牡。

而對于大出血病人，因生牡命體征不穩(wěn)定，難以行以上牡檢查，而經短時間液體復蘇牡等治療，生命體征相對穩(wěn)定牡下即可行血管造影檢查。

本牡組20例病人經血管造影檢牡查，有9例明確了出血部位牡，陽性率%。

而且在血管造牡影明確出血部位后，可行栓牡塞治療止血，為下一步治療牡創(chuàng)造條件。

外科手術在不明牡原因消化道大出血病人的診牡治體系中是最后的選擇。

在牡行腹部CT、血管造影檢查牡后，仍不能明確出血部位者牡，應在家屬充分知情同意下牡行剖腹探查術。

但由于手術牡方式和效果的不確定性，目牡前醫(yī)患關系的復雜性，臨床牡醫(yī)師選擇剖腹探查術面臨較牡大的壓力。

本文認為良好的牡醫(yī)患溝通和充分的病情交待牡有助于病人家屬對手術的理牡解和接受。

本組9例術前經牡血管造影診斷為小腸出血病牡人，均在術中找到病變并予牡切除，術后痊愈出院。

本牡組11例經檢查未能明確牡出血部位病人，10例同意牡行剖腹探查術。

經術中探查牡，結合術中腸鏡檢查，牡有7例發(fā)現(xiàn)病灶并予切除，牡探查陽性率%，在手術切除牡病變后均痊愈出院。

對娜不明原因消化道大出血病人燃，積極藥物治療具有重要作燃用。

本組21例病人，均出燃現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)，經積極燃藥物止血、補液、輸血等治燃療，均能在一定時間段內糾燃正血流動力學不穩(wěn)，給進一燃步的檢查及外科治療創(chuàng)造了燃條件。

不明原因消化道大出燃血的病因及治療不明原燃因消化道大出血病人多數(shù)病燃變在小腸，本組17例明確燃病變的病人中，有14例病燃變在小腸（%））。

主要為燃間質瘤（6例）、血管畸形燃（5例）、Mickel憩燃室(3例)。

大部分上消化麥道出血可通過胃鏡、十二指麥腸鏡等檢查明確出血部位。

麥大部分結直腸病變出血可通麥過結腸鏡檢查明確。

對麥于小腸病變出血，手術切除麥病灶，止血確切，安全可靠麥。

但對于十二指腸的病變，麥急診手術難度及風險較大。

麥介入栓塞對下消化道出麥血的治療仍存在爭議，有文麥獻報道用明膠海綿栓塞治療麥腸出血有發(fā)生腸梗死和明顯麥腸缺血的可能，也有文獻報麥道栓塞治療腸出血是安全的麥。

其原因可能與出血原因、麥栓塞部位、栓塞材料不同有麥關[5]。

本組病例，在行麥血管造影明確出血部位后均麥行外科手術切除病變。

有1麥例小腸血管畸形病人，在血麥管造影栓塞止血后，未做外麥科手術，但1周后再次出血麥，最終行外科手術切除病變麥后痊愈出院。

消化道出麥血，尤其是不明原因消化道麥大出血，病因不明，病情急麥，病情變化快，是臨床治療麥的難題。

行腸道準備，行胃麥鏡、腸鏡、血管造影等檢查麥，往往需要根據(jù)病情抓時間麥進行；行腸鏡檢查時，因大麥多腸道準備較差，需要內窺麥鏡室醫(yī)生的耐心和經驗；術麥中內窺鏡檢查需要手術醫(yī)生麥與內窺鏡室醫(yī)生密切配合；砒行血管造影時，往往與抗休砒克同時進行；外科手術時往砒往血流動力學不穩(wěn)，需要麻砒醉師的密切配合。

因此對于砒不明原因消化道大出血，需砒要消化內科、普通外科、內砒窺鏡室、介入科、麻醉科等砒多學科密切合作，需要臨床砒醫(yī)生的豐富經驗，才能使治砒療達到最佳效果[6]。

參砒考文獻[1]Lewi砒sintestinal