1例早產(chǎn)極低體重兒的護理查房課件

1例早產(chǎn)極低體重兒的護理查房

新生兒科

1月護理查房查房目的掌握早產(chǎn)極低體重兒的護理要點掌握低體溫護理熟悉PICC維護1月護理查房主要內(nèi)容病史匯報護理診斷/問題護理措施低體溫護理PICC維護1月護理查房病史匯報

32床，唐寶之子,男，因早產(chǎn)后14小時于2014年12月25日10:10入院?；純合礕2P2，孕29周，在家中自然分娩，用自家剪刀斷臍，無羊水早破，羊水性質(zhì)不詳，Apgar評分不詳，臍帶、胎盤不詳，生后未予以喂養(yǎng)，大小便未排，今急診來我科擬“早產(chǎn)極低體重兒”收入院。入院查體:體重：1.28kg，體溫：不升，心率：80次/分，呼吸：52次/分，呈早產(chǎn)兒外貌，神志清楚，反應(yīng)差，刺激后哭聲欠婉轉(zhuǎn)，呼吸淺表，顏面部青紫，四肢甲床紫紺，胸部皮膚可見出血點。雙肺未及明顯啰音，腹軟，臍帶未結(jié)扎，有異味，殘端有滲血，四肢肌張力偏低，吸吮反射未引出。1月護理查房輔助檢查：12.25：血氣分析示PH7.25,PCO243.7mmHg,PO2118mmHg,BE-7mmol/L。血常規(guī)WBC16.51×109/L（偏高），CRP5.1mg/L，血型‘A’型，RH（+）生化示總膽紅素61.3umol/L（高），間膽54.8umol/L（高），心肌酶譜高：CK-MB（肌酸激酶同工酶）116IU/L

凝血象示APTT(部分凝血酶原時間）：71.5S（偏高）。

1.1：血常規(guī)WBC6.57×109/L

心肌酶譜：CK-MB（肌酸激酶同工酶）75IU/L

凝血象示APTT(部分凝血酶原時間）：53.5S1月護理查房入院診斷：1.早產(chǎn)極低體重兒2.低體溫3.顏面部軟組織損傷

1月護理查房病史匯報2014-12-2510:10患兒入院時顏面部明顯青紫，予以清理呼吸道，患兒經(jīng)皮SPO290%以上,將患兒使用小衣包裹，放置早產(chǎn)兒暖箱中保暖后逐漸恢復(fù)正常。產(chǎn)科會診，行臍帶結(jié)扎敷料覆蓋。12-2708:41患兒體溫正常，禁食，不吐，大小便正常，無紫紺發(fā)作，無呼吸暫停。四肢肌張力正常，吸吮反射存在。今予以1:2早產(chǎn)兒奶2mlq2h喂養(yǎng)，患兒皮膚黃染，予以光療退黃，繼續(xù)予以靜脈營養(yǎng)維持。12-2808:26患兒有饑餓性哭吵，今予以1:1早產(chǎn)兒奶4mlq2h喂養(yǎng)，大便未排，予以溫生理鹽水灌腸。1月護理查房12-2909:34患兒灌腸后大便2次，患兒奶量完成可，今予以1:1早產(chǎn)兒奶6mlq2h喂養(yǎng)12-3009:01今停用稀釋奶，予以早產(chǎn)兒奶8mlq2h喂養(yǎng)，患兒皮膚黃染減輕，今暫停光療。01-0308:34今維持奶量不變，患兒大便未排，予以溫生理鹽水灌腸通便01-0408:35灌腸后大便1次，小便正常，無紫紺發(fā)作，無呼吸暫停，皮膚黃染。1月護理查房01-0517:00PICC置管術(shù)記錄患兒系早產(chǎn)極低體重兒，目前奶量偏少，今為增加靜脈營養(yǎng)，促進患兒早期快速生長，為其行PICC置管術(shù)?；純褐幂椛渑_，仰臥位，選取患兒右側(cè)腋靜脈為穿刺起始點，反復(fù)消毒穿刺點，鋪無菌洞巾，沿穿刺點進管深度為4.5cm，術(shù)后予攝胸片，提示置管位于上腔靜脈與右心房入口處。術(shù)中順利，術(shù)后無出血。1月護理查房01-0608:53患兒昨日行PICC無特殊不適反應(yīng)，置管處無明顯出血，管道通暢01-0710:03今予以早產(chǎn)兒奶10mlq2h喂養(yǎng)，予以神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)腦細胞治療01-0717:06患兒下午出現(xiàn)SPO2波動明顯，在85%左右。查體：神清，氣不促，口周微紺，血氣檢查提示低氧血癥，予箱內(nèi)吸氧3升/分，目前，皮膚紅潤，口周無明顯發(fā)紺1月護理查房1-1109:30患兒箱內(nèi)3L/min吸氧下TcSPO2維持在90%以上，偶有波動，無紫紺發(fā)作，無呼吸暫停，今予以早產(chǎn)兒奶14mlq2h管飼，繼續(xù)營養(yǎng)腦細胞治療1-149:45患兒箱內(nèi)3L/min吸氧下TcSPO2維持在90%以上，無波動，今予以調(diào)整箱內(nèi)吸氧2L/min1-188:44患兒停氧后TcSPO2維持在90%以上，偶有波動，今予以早產(chǎn)兒奶22mlq2h管飼1-218:41今停重癥監(jiān)護改特級護理，改早產(chǎn)兒奶25mlq2h經(jīng)口加管飼，停神經(jīng)節(jié)苷脂，繼續(xù)予以靜脈營養(yǎng)維持1月護理查房護理診斷P1體溫不升----與早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未成熟，產(chǎn)熱少，散熱多有關(guān)P2營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量---與吸吮、吞咽、消化吸收功能差有關(guān)P3感染----與斷臍，早產(chǎn)兒免疫功能低下有關(guān)P4低效型呼吸形態(tài)----與早產(chǎn)兒呼吸中樞不成熟、肺發(fā)育不良有關(guān)P5皮膚黃染----與早產(chǎn)兒肝臟功能不完善，對膽紅素的代謝不全有關(guān)1月護理查房P6有窒息的危險----與患兒嗆奶，胃食道返流有關(guān)P7有皮膚完整性受損的危險----與早產(chǎn)兒皮膚薄嫩有關(guān)P8潛在并發(fā)癥----喂養(yǎng)不耐受，腹脹，NEC（壞死性小腸炎），呼吸暫停，視網(wǎng)膜病變，顱內(nèi)出血P9家屬焦慮----與知識缺乏，擔(dān)心費用及預(yù)后有關(guān)1月護理查房

P1體溫不升：與早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未成熟，產(chǎn)熱少，散熱多有關(guān)

I:來時置早產(chǎn)兒暖箱保暖，調(diào)節(jié)箱溫在330C。2.密切觀察體溫變化，體溫未正常前，每小時記錄一次，體溫正常后，q4h測體溫3.一切治療和護理操作均在暖箱中進行，并盡量縮短操作時間。4.室溫保持在24-26℃，相對濕度55%-65%O:入院時體溫不升，12.2516:00體溫36.60C，住院期間體溫維持正常1月護理查房P2營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與吸吮、吞咽、消化吸收功能差有關(guān)

I:營養(yǎng)是早產(chǎn)極低體重兒出生后面臨的嚴峻問題之一1.合理喂養(yǎng)，做好非營養(yǎng)性吸允，該患兒從稀釋奶微量喂養(yǎng)逐步過渡到全奶，現(xiàn)早產(chǎn)兒奶25mlq2h經(jīng)口加管飼2.觀察大便性質(zhì)及量，了解消化吸收情況，12.28-1.4有2天未排大便，予生理鹽水灌腸，灌腸后已解大便3.每日詳細記錄出入量，測體重一次，現(xiàn)1.92kg4.建立靜脈通道，保證能量的輸入，該患兒體重輕，1.5予PICC置管術(shù)，24小時補液治療，嚴格執(zhí)行輸入量及速度，均勻輸入。O:入院時體重1.28kg，1.22體重1.92kg,體重穩(wěn)步增長1月護理查房P3感染：與斷臍，早產(chǎn)兒免疫功能低下有關(guān)I:1.保持室內(nèi)空氣新鮮、流通，溫濕度適宜，每日空氣消毒3次

2.護理人員要有較強的洗手意識，接觸患兒前后應(yīng)洗手，嚴格執(zhí)行無菌操作原則

3.應(yīng)加強口腔、皮膚及臍部的護理（患兒入院時臍帶未結(jié)扎，有異味，殘端有滲血，予重新臍帶結(jié)扎，臍部護理，保持臍部清潔，干燥。1.11置胃管，每日用0.9%NS行口腔護理）

4.保持暖箱清潔，暖箱中水每日更換，每日用溫水擦拭暖箱一次，每周更換暖箱一次

5.患兒所用物品均應(yīng)進行高壓消毒，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度O:患兒入院時WBC16.51×109/L（偏高），1.1恢復(fù)正常1月護理查房P4低效型呼吸形態(tài)：與呼吸中樞不成熟、肺發(fā)育不良有關(guān)

I:1.維持患兒正常呼吸功能：注意患兒的體位，保持呼吸道通暢，密切觀察病情變化，每小時監(jiān)測體溫、心率、呼吸、氧飽和度

2.采用正確的給氧方法給氧：嚴格遵循早產(chǎn)兒給氧原則，以最低的氧流量和氧濃度滿足患兒對氧氣的需要O:患兒未吸氧狀態(tài)下TcSPO2維持在90%1月護理查房P5皮膚黃染：與早產(chǎn)兒肝臟功能不完善，

對膽紅素的代謝不全有關(guān)I:1.遵醫(yī)囑光療，并做好光療時患兒的護理2.密切觀察皮膚黃染增減情況O:

光療期間無特殊不適,現(xiàn)皮膚黃染消退1月護理查房P6有窒息的危險：與患兒嗆奶，胃食道返流有關(guān)

I:及時保持呼吸道通暢，喂奶時耐心、細致，進食后患兒將頭偏向一側(cè)，抬高上半身，防止嘔吐，床旁備好吸引器O:患兒住院期間未發(fā)生窒息1月護理查房P7有皮膚完整性受損的危險：與早產(chǎn)兒皮膚薄嫩有關(guān)I:1.患兒臀部有皮疹，每日進行皮膚護理，班班交接

2.該患兒置胃管，PICC置管，光療時的膠布避免使用一般段撕揭膠布的方法，需用清水松落膠布

3.佩戴的氧飽探頭應(yīng)1-2小時更換一次

4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)修剪指甲，護理操作時動作輕柔

5.每班仔細觀察患兒的皮膚情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理O:1.1患兒臀部稍有皮疹，現(xiàn)好轉(zhuǎn)1月護理查房P8潛在并發(fā)癥：喂養(yǎng)不耐受，腹脹，NEC（壞死性小腸炎），呼吸暫停，視網(wǎng)膜病變，顱內(nèi)出血I:該患兒體重低，胎齡小，胃腸功能發(fā)育不完善，奶量要緩慢增加，預(yù)防顱內(nèi)出血，動作輕柔，頭部制動，遵醫(yī)囑用止血藥，減少對患兒的刺激，需要抽血、靜脈穿刺等操作盡量集中在一起進行，同時要減少聲音和光對患兒的刺激，注意無菌操作。積極防治可能發(fā)生的并發(fā)癥。

O:

暫未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥1月護理查房P9家屬焦慮：與知識缺乏，擔(dān)心費用及預(yù)后有關(guān)I:心理護理：對家長咨詢給予解釋，讓家長了解疾病的相關(guān)知識，消除焦慮心理。O:家屬對患兒的疾病有了一定的了解，積極配合治療1月護理查房

考考你！1.什么是早產(chǎn)極低體重兒？早產(chǎn)兒是胎齡達到28w未滿37w的新生兒，其中體重<1500g者為早產(chǎn)極低體重兒2.影響氧飽和度的因素有哪些？

藍光，光線的影響、末梢循環(huán)差、局部血供的影響、探頭與局部組織的對合程度。

3.新生兒管飼的注意事項？喂乳量根據(jù)早產(chǎn)兒耐受力而定，以不發(fā)生胃潴留及嘔吐為原則。管飼按時按量，每次管飼前證實胃管在胃內(nèi)，回抽有無潴留，若潴留量低于上次奶量20%則喂奶量應(yīng)減去潴留量，若>20%需停喂1次，鼻飼后用少量溫開水沖洗胃管，注意觀察有無溢奶、嘔吐、紫紺等情況，記錄24小時出入量，妥善雙固定，防脫出，每周更換鼻飼管。

1月護理查房4.如何給早產(chǎn)兒安置舒適的體位？促進屈曲體位(用毛巾或床單制作早產(chǎn)兒的臥具也稱“鳥巢”，使其腳能觸及衣物，手能觸及毛巾床單，能感覺邊際，有安全感。）頭顱塑形（使用頭圈或水枕，可避免早產(chǎn)兒常見的雙側(cè)頭部平坦，因頭部平坦可造成持久的體格及心理社會適應(yīng)困難）1月護理查房5.喂養(yǎng)不耐受的標(biāo)準(zhǔn)與護理？1月護理查房喂養(yǎng)不耐受的標(biāo)準(zhǔn)新生兒喂養(yǎng)不耐受定義的臨床指南，包括任意1項以下因素：①嚴重的腹部膨脹或變色；②腸穿孔征象；③明顯血便；④胃潴留量≥間隔喂養(yǎng)2到3次總量的25％～50％；⑤膽汁反流或嘔吐；⑥嚴重的呼吸暫停或心動過緩；⑦嚴重的心肺功能不全。1月護理查房

喂養(yǎng)不耐受的護理選擇合適的乳類合理的開奶時間早期微量喂養(yǎng)和非營養(yǎng)性吸吮（NNS）刺激排便加強環(huán)境管理預(yù)防感染、防治并發(fā)癥1月護理查房相關(guān)知識復(fù)習(xí)低體溫的護理PICC的維護1月護理查房低體溫的護理

低體溫是指核心（直腸）體溫≤35℃，以體溫過低、體表冰冷、反應(yīng)低下為特征。體溫過低的機制是產(chǎn)熱減少或散熱增多，或二者兼有。低體溫不僅可引起皮膚硬腫，并可使體內(nèi)各重要臟器組織損傷，功能受累，甚至導(dǎo)致死亡。1月護理查房發(fā)病原因1月護理查房處理原則1.復(fù)溫2.供給足夠熱能3.預(yù)防和治療感染1月護理查房1.復(fù)溫：處理低體溫最主要是復(fù)溫，一般都主張逐漸復(fù)溫，體溫愈低，復(fù)溫愈應(yīng)謹慎。復(fù)溫過快對已受冷應(yīng)激損害的新生兒有害，可造成休克、抽搐或呼吸暫停，這些可能是由于末梢血管擴張、血流量不足、缺氧和腦缺血所致?；純喝朐汉竺啃r監(jiān)測1次暖箱溫度及直腸溫度并記錄，再根據(jù)體溫情況調(diào)節(jié)暖箱溫度，箱溫的升幅≤1

℃/h，力求使患兒的體溫在6-12h內(nèi)升至正常范圍，即直腸溫度達到36.5-37.5℃.1月護理查房

早產(chǎn)兒的中性溫度（是指能保持早產(chǎn)兒正常體溫，而新陳代謝率最低、耗氧量最少的一種最適宜的環(huán)境溫度）一般在32℃～36℃之間，體重越輕者，周圍環(huán)境應(yīng)越接近早產(chǎn)兒體溫。因此，早產(chǎn)兒往往需要置于暖箱中保暖。1月護理查房早產(chǎn)兒放保暖箱中，如何根據(jù)患兒體重調(diào)節(jié)箱溫？體重(g)

箱溫(℃)100034--361001--150032--341501--200030--321月護理查房

國內(nèi)報道采取塑料保鮮膜包裹法，即用塑料薄膜從腳趾裹到肩胛，露出頭部，并戴上已預(yù)熱的嬰兒帽，減少體表熱量散失及不顯性失水。此法對于臨床癥狀不穩(wěn)定的患兒，更便于觀察和操作。

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應(yīng)用保鮮膜的優(yōu)點：1.保暖效果好，可避免開窗開門時使床溫波動過大，有效的保證了早產(chǎn)兒體溫的穩(wěn)定。2.保鮮膜有適度的透氣性，不透濕性，使早產(chǎn)兒的不顯性失水減少。3.保鮮膜粘貼性好，可反復(fù)掀開再貼，方便護理操作。4.保鮮膜取材方便，操作方法簡單，節(jié)約醫(yī)療成本。5.保鮮膜是透明塑料，有利于病情觀察。1月護理查房

“鳥巢”暖箱的優(yōu)點：在暖箱內(nèi)放置絨布制成的橢圓形“鳥巢”，底層為水墊或海綿墊，“鳥巢”可減少暖箱門開啟時空氣的對流，減少暖箱溫度降低幅度；此外底層的水墊震蕩其起按摩作用，促進血液循環(huán)，減少了硬腫癥的發(fā)生。研究者發(fā)現(xiàn)：使用“鳥巢”15天后，早產(chǎn)兒的奶量和體質(zhì)量增加，減少了體溫差，體溫波動小。1月護理查房

2.供給足夠熱能：喂養(yǎng)時少量多餐，隨日齡的增加而增加奶量。喂奶后抬高頭部，防止奶汁返流。對暫禁食的早產(chǎn)兒加強靜脈高價營養(yǎng)，24小時均勻輸入。

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3.控制感染：感染可能是低溫的誘因，也可能是一種并發(fā)癥，其表現(xiàn)可能不明顯。每個低溫的患兒應(yīng)給予抗生素進行治療或預(yù)防感染，藥物選擇應(yīng)按不同的病原菌而定。線輻射臺、嬰兒培養(yǎng)箱（普通暖箱）、包被包裹（易松軟勿裹緊）、鳥巢暖箱、轉(zhuǎn)運暖箱、早期恒溫濕化氧療復(fù)溫等等。1月護理查房PICC導(dǎo)管的維護1月護理查房1月護理查房1月護理查房1月護理查房新生兒PICC維護特點

穿刺困難；

血管選擇范圍??；

免疫力差，易感染；

置管后維護難度大；

不能自控,無表達能力；

需要密切觀察﹗1月護理查房

1.置管后24小時內(nèi)：減少置管測肢體的屈伸活動及用力活動

2.穿刺后第一個24小時更換敷料

3.更換敷貼及肝素帽1-2次/周

4.凡是有取下接頭的操作，就必須更換接頭1月護理查房觀察：1.穿刺靜脈走形有無紅腫、條索感、有無發(fā)熱等感染癥狀。導(dǎo)管外露長度，測量上臂圍，并記錄

2.經(jīng)常檢查導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)，有無打折、移動、松脫等。

3.用高濃度、刺激性等特殊藥物的前后均必須沖管

4.禁止輸血、抽血1月護理查房沖管及封管的考慮

加藥：注意藥物配伍禁忌

推藥：前后均要用生理鹽水沖管

沖管：1次/6-8小時，新生兒1－2ml脈沖式封管：肝素液濃度1~10u/ml或NS

注射器的選擇：僅使用10ml注射器！1月護理查房常見問題及處理1.穿刺點出血2.穿刺側(cè)手臂腫脹3.感染4.導(dǎo)管堵塞5.導(dǎo)管脫出6.導(dǎo)管破裂7.心律失常1月護理查房1.穿刺點出血

處理:冷敷加壓包扎局部用止血藥注意:敷料污染時