05版心肺復蘇指南

05版心肺復蘇指南

誤吸。臨床研究顯示，應(yīng)用面罩應(yīng)調(diào)整好潮氣量6-7/kg,

500ml）o復蘇人員必須位于患者的頭部，一般應(yīng)使用經(jīng)口氣

道，假如沒有頸部傷存在，可將患者的頭部抬高，固定頭部

位置，緩慢、均勻供氣，給予一次潮氣量的時間不低于2秒

鐘，應(yīng)最大限度地避免胃膨脹發(fā)生（如圖16）o

3.氣管插管

在無法保證氣道完全開放時，盡可能進行氣管插管。氣管插

管前應(yīng)先給病人吸氧。如果病人存在自主呼吸，應(yīng)先讓病人

吸高濃度氧3分鐘，如自主呼吸不足，應(yīng)使用球囊一面罩輔

助呼吸。

氣管插管有如下優(yōu)點：可保證通氣和吸入高濃度氧，便于吸

痰，可作為一種給藥途徑，可準確控制潮氣量，并保證胃內(nèi)

容物、血液及口腔粘液不誤吸入肺。由于病人情況不同及復

蘇環(huán)境的復雜性，對氣管插管有很高的技能與經(jīng)驗要求，如

果沒有足夠的初始訓練以及實踐經(jīng)歷，可能會產(chǎn)生致命的并

發(fā)癥。

反復插管及插管失敗都可影響心臟驟停的復蘇和預后。在

EMS系統(tǒng)中因操作機會少，氣管插管的失敗率高達50%。

氣管插管可引起下列并發(fā)癥：口咽粘膜損傷，肺臟長時間無

通氣，延誤胸外按壓，誤插入食道或分支氣管。氣管插管的

指征包括：（1）復蘇人員用非侵人性措施無法保證昏迷病人

足夠通氣。（2）病人缺少保護性反射（如昏迷、心臟驟停等）。

在插管操作時，人工呼吸中斷時間應(yīng)少于30秒鐘，如插管

時間超過1分鐘，必須調(diào)節(jié)通氣及氧濃度。如果病人有循環(huán),

插管中需要連續(xù)

監(jiān)測經(jīng)皮氧飽和度和ECGo在有第二位急救人員在場時，

應(yīng)在插管期間持續(xù)行負壓吸引，以免胃內(nèi)容物反流吸入肺

內(nèi)，并確保氣管插管在氣管開口處，并用拇指與食指左右固

定環(huán)狀軟骨，壓力不能過大，以免梗阻氣道或影響氣管插管。

插管時喉鏡注意向后、向上、向右用力有助于暴露聲門。氣

管插管有各種型號，標準為15—22mm,對成人及兒童應(yīng)使

用大容量、低壓力套囊。成人男女氣管插管內(nèi)徑平均為8

mm,但在插管時應(yīng)準備各種型號的氣管插管。同時準備一

個較硬的金屬探條，放人氣管導管腔內(nèi)，使導管有一定的硬

度，在操作時導管更易控制，其金屬探條遠端不能超出導管

的遠端開口。用彈性膠探條能使氣管導管更易進人氣管，一

旦探條進入氣管，氣管導管則可通過探條進入氣管，一旦氣

管導管進人氣管，就應(yīng)將金屬探條拔出。由于喉鏡常常不

能很好暴露聲門，在氣管插管時經(jīng)常遇到困難，可通過伸曲

頸部和抬頭尋找暴露聲門的最佳位置。一旦看見聲門，應(yīng)迅

速將氣管導管置入，使套囊剛好位于聲門之下。成人從牙齒

到聲門深度一般在19-23cm,氣囊充氣恰好封閉氣道（通

常為10ml）,通氣時聽聲門是否有氣流，以確定密封的效果。

當常規(guī)通氣，導管套囊內(nèi)充氣氣壓達到峰值時，導管周圍聽

不見聲音。氣管插管后應(yīng)立即通過聽診上腹部、腋中線、腋

前線、胸左右側(cè)確定導管的位置。使用明視氣管導管置入聲

n,也應(yīng)通過聽診確保其在氣管內(nèi)。

為避免導管誤入食道，通過呼氣末CO2及食道鏡確定其位

置是必要的。據(jù)報道在院外氣管插管的病人，誤插入食道的

占17%。一旦在院外實施氣管插管，應(yīng)嚴密監(jiān)察導管的位置。

△確定氣管導管位置的基本方法

(1)通氣開始時，必須立即確定導管的位置。

①壓迫氣囊時，作上腹部聽診，觀察胸廓運動，如胃內(nèi)聽到

吹哨音或胸廓無運動，表明導管進入食道，不要再進行通氣,

拔除導管重新插管。

②再次插管前應(yīng)給予100%濃度氧吸人15-30秒。

③如胸廓運動正常，胃部未聽到氣過水音，應(yīng)進行雙肺聽診,

聽到呼吸音后應(yīng)記錄，如有疑問，應(yīng)停止通氣。

④如對導管位置有懷疑，使用喉鏡直接觀察導管是否在聲門

內(nèi)。⑤如導管在聲門內(nèi)，則注意導管在前牙的刻度(導管

進入聲門1—2cm時，即應(yīng)注意導管的刻度)。

⑤經(jīng)傳統(tǒng)方法確定導管位置后，可通過下述監(jiān)測儀進一步確

認。⑦插管成功后，應(yīng)使用口咽道或/和牙墊防止病人咬

破或阻塞導管。

(2)呼氣末CO2檢測儀

檢測呼氣末CO2濃度可提示氣管導管的位置，如果檢測儀

顯示CO2缺乏，意味著氣管導管不在氣管內(nèi)，尤其是存在

自主呼吸時。有時存在假陽性的情況（氣管導管確實在氣管

里，而儀器提示在食道中，導致氣管導管不必要的拔除），

因為心臟驟停病人伴有回心血量減少或死腔增大（重度肺氣

腫）可導致呼氣末CO2減低。在心臟驟停前攝取碳酸鹽的

病人也有假陽性的報道，持續(xù)呼氣末CO2監(jiān)測在插管后數(shù)

秒鐘即可判定是否插管成功。這種檢測也可判斷氣管導管是

否移位，尤其在院外轉(zhuǎn)運病人時很容易發(fā)生。

（3）食道檢測儀

當氣管插管進入食道，食道檢測儀由于對食道粘膜的排斥作

用，可障礙檢測儀活塞運動或使吸引囊再次膨起，此時可判

斷導管位于食道內(nèi)。

呼氣末CO2檢測儀在肺灌注正常時可靠性很高，并可用于

病人氣管插管的評估。但在心臟驟停時，因肺循環(huán)血流極低,

以致呼氣末CO2濃度過低。所以,此時不能通過呼氣末CO2

判斷氣管導管的正確位置，而用食道檢測儀提供第二個確定

氣管導管位置的方法。

確定氣管導管在氣管內(nèi)后，為避免導管進入右側(cè)主支氣管，

仔細聽診是必要的。一經(jīng)調(diào)整好氣管導管的位置，記錄導管

在前牙的刻度，并置入口咽通氣道或牙墊予以固定。

確定及固定好導管后，應(yīng)行胸X線檢測導管是否在氣管隆突

的上方?；加袊乐刈枞苑渭不嫉牟∪税橛泻魵庾枇υ黾?，

注意不要誘發(fā)氣道塌陷，引起內(nèi)源性PEEP。低血容量可引

起低血壓，此時應(yīng)降低呼吸頻率(6—8次/分)使之有更多

的時間進行氣體交換。

4.吸引裝置

包括便攜及固定的吸引器應(yīng)準備用于緊急復蘇時，便攜式吸

引器包括真空瓶和用于咽部吸引的大孔而無結(jié)的導管。備有

幾種不同型號消毒的可通過支氣管鏡使用的吸引管，使用吸

引瓶及無菌液體清潔氣管及導管。

固定式吸引器產(chǎn)生的氣流大于40L/min,當吸引管夾閉時,

產(chǎn)生的吸引力大于300mmHg。在兒童及氣管插管的病人，

吸引量是可調(diào)

心肺復蘇(CPR)是針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施。

即胸外按壓形成暫時的人工循環(huán)，快速電除顫轉(zhuǎn)復心室顫動

（VF）,促使心臟恢復自主搏動；采用人工呼吸以糾正缺氧，并

努力恢復自主呼吸。

一、成人基本生命支持（ABLS）

（一）基本生命支持（BLS）適應(yīng)癥

1.呼吸驟停

很多原因可造成呼吸驟停，包括溺水、卒中、氣道異物阻塞、

吸入煙霧、會厭炎、藥物過量。電擊傷、室息、創(chuàng)傷，以及

各種原因引起的昏迷。原發(fā)性呼吸停止后1分鐘，心臟也將

停止跳動，此時做胸外按壓的數(shù)分鐘內(nèi)仍可得到己氧合的血

液供應(yīng)。當呼吸驟?；蜃灾骱粑蛔銜r，保證氣道通暢，進

行緊急人工通氣非常重要，可防止心臟發(fā)生停博。心臟驟停

早期，可出現(xiàn)無效的“嘆息樣”呼吸動作，但不能與有效的呼

吸動作相混淆。

2.心臟驟停

除了上述能引起呼吸驟停并進而引起心跳驟停的原因外，還

包括急性心肌梗死、嚴重的心律失常如室顫、重型顱腦損傷、

心臟或大血管破裂引起的大失血。藥物或毒物中毒。嚴重的

電解質(zhì)紊亂如高血鉀或低血鉀等。心臟驟停時血液循環(huán)停

止，各重要臟器失去氧供，如不能在數(shù)分鐘內(nèi)恢復血供，大

腦等生命重要器官將發(fā)生不可逆的損害。

（二）現(xiàn)場復蘇程序

BLS的判斷階段極其關(guān)鍵，患者只有經(jīng)準確的判斷后，才能

接受更

進一步的CPR（糾正體位、開放氣道。人工通氣或胸外按壓）。

判斷時間要求非常短暫、迅速。

1.判斷患者反應(yīng)

當目擊者如非醫(yī)務(wù)人員，發(fā)現(xiàn)患者沒有呼吸、不咳嗽。對刺

激無任何反應(yīng)（如眨眼或肢體移動等），即可判定呼吸心跳

停止，并立即開始CPR.。

2.啟動EMSS

拔打急救電話后立即開始CPR。對溺水、嚴重創(chuàng)傷、中毒應(yīng)

先CPR再電話呼救，并由醫(yī)生在電話里提供初步的救治指

導。如果有多人在場，啟動EMSS與CPR應(yīng)同時進行.

3.患者的體位

須使患者仰臥在堅固的平（地）面上，如要將患者翻轉(zhuǎn)，頸

部應(yīng)與軀干始終保持在同一個軸面上，如果患者有頭頸部創(chuàng)

傷或懷疑有頸部損傷，只有在絕對必要時才能移動患者，對

有脊髓損傷的患者不適當?shù)匕釀涌赡茉斐山匕c。將雙上肢放

置身體兩側(cè)，這種體位更適合于CPR。

4.開放氣道

舌根后墜是造成呼吸道阻塞最常見原因，因為舌附在下頜

上，意識喪失的病人肌肉松馳使下頜及舌后墜，有自主呼吸

的病人，吸氣時氣道內(nèi)呈負壓，也可將舌、會厭或兩者同時

吸附到咽后壁，產(chǎn)生氣道阻塞。此時將下頜上抬，舌離開咽

喉部，氣道即可打開。如無頸部創(chuàng)傷，可采用仰頭抬頜法開

放氣道，并清除患者口中的異物和嘔吐物，用指套

或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。清除固體異物時，一

手按壓開下頜，另手食指將固體異物鉤出。

(1)仰頭抬須法為完成仰頭動作，應(yīng)把一只手放在患者前

額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一只手的

手指放在下須骨處，向上抬領(lǐng)，使牙關(guān)緊閉，下須向上抬動,

勿用力壓迫下領(lǐng)部軟組織，否則有可能造成氣道梗阻，避免

用拇指抬下領(lǐng)。

(2)托頜法把手放置在患者頭部兩側(cè)，肘部支撐在患者躺

的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜，如患者緊閉雙唇,

可用拇指把口唇分開。如果需要進行口對口呼吸，則將下頜

持續(xù)上托，用面頰貼緊患者的鼻孔。

5.人工呼吸

(1)檢查呼吸開放氣道后，先將耳朵貼近患者的口鼻附近,

感覺有無氣息，再觀察胸部有無起伏動作，最后仔細聽有無

氣流呼出的聲音，少許棉花放在口鼻處，可清楚地觀察到有

無氣流。若無上述體征可確定無呼吸，判斷及評價時間不得

超過10秒鐘。大多數(shù)呼吸或心跳驟?；颊呔鶡o呼吸，偶有

患者出現(xiàn)異?；虿灰?guī)則呼吸，或有明顯氣道阻塞征的呼吸困

難，這類患者開放氣道后即可恢復有效呼吸。開放氣道后發(fā)

現(xiàn)無呼吸或呼吸異常，應(yīng)立即實施人工通氣，如果不能確定

通氣是否異常地應(yīng)立即進行人工通氣。

(2)口對口呼吸口對日呼吸是一種快捷有效的通氣方法，

呼出氣體中的氧氣(含16%—17%足以滿足患者需求。人工

呼吸時，要確保氣道通暢，捏住患者的鼻孔，防止漏氣，急

救者用口唇把患者的口

全罩住，呈密封狀，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)2秒鐘以上,

確保吹氣時胸廓隆起，通氣頻率應(yīng)為10-12次/分。為減少

胃脹氣的發(fā)生，對大多數(shù)成人在吹氣持續(xù)2秒鐘以上給

10ml/kg(約700~1000ml)潮氣量可提供足夠的氧合。

(3)口對鼻呼吸口對口呼吸難以實施時應(yīng)推薦采用口對鼻

呼吸，尤其是患者牙關(guān)緊閉不能開口、口唇創(chuàng)傷時。救治溺

水者最好應(yīng)用口對界呼吸方法，因為救治者雙手要托住溺水

者的頭和肩膀，只要患者頭一露出水面即可行口對界呼吸。

(4)口對面罩呼吸用透明有單向閥門的面罩，急救者可將

呼氣吹入患者肺內(nèi)，可避免與患者口唇直接接觸，有的面罩

有氧氣接口，以便口對面罩呼吸的同時供給氧氣。用面罩通

氣時雙手把面罩緊貼患者面部，加強其閉合性則通氣效果更

好。

（5）球囊面罩裝置使用球囊面罩可提供正壓通氣，一般球

囊充氣容量約為1000ml,足以使肺充分膨脹，但急救中擠壓

氣囊難保不漏氣，因此，單人復蘇時易出現(xiàn)通氣不足，雙人

復蘇時效果較好。雙人操作時，一人壓緊面罩，一人擠壓皮

囊。

6.循環(huán)支持

（1）脈搏檢查：對VF患者每延遲電除顫1分鐘，除額成功

率減少7%—10%。自1968年復蘇標準頒布以來，脈搏檢查

一直是判定心臟是否跳動的主要標準,但只有15%的人能在

10秒內(nèi)完成脈搏檢查。如果把頸動脈檢查作為一種診斷手

段，其特異性有90%,敏感性（準確認識有脈而沒有心臟驟

停的患者）只有55%,總的準確率

只有65%,錯誤率35%。

基于以上結(jié)果并根據(jù)《國際心肺復蘇指南2000》，本指南建

議在行CPR前不再要求非專業(yè)急救人員將檢查頸動脈搏動

作為一個診斷步驟，只檢查循環(huán)體征。但對于專業(yè)急救人員，

仍要求檢查脈搏，以確認循環(huán)狀態(tài)，而且檢查頸動脈所需時

間應(yīng)在10秒鐘以內(nèi)。

（2）檢查循環(huán)體征檢查循環(huán)體征是指評價患者的正常呼

吸、咳嗽情況。以及對急救通氣后的運動反應(yīng)。非專業(yè)人員

應(yīng)通過看、聽、感知患者呼吸以及其它機體運動功能，仔細

鑒別正常呼吸和瀕死呼吸。對專業(yè)急救人員，檢查循環(huán)體征

時，要一方面檢查頸動脈搏動，一方面觀察呼吸、咳嗽和運

動情況。專業(yè)人員要能鑒別正常呼吸、瀕死呼吸，以及心臟

驟停時其他通氣形式，評價時間不要超過10秒鐘。如果不

能肯定是否有循環(huán)，則應(yīng)立即開始胸外按壓。1歲以上的患

者，頸動脈比股動脈要易觸及，方法是患者仰頭后，急救人

員一手按住前額，用另一手的食、中指找到氣管，兩指下滑

到氣管與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動脈。

（3）胸外按壓CPR時胸外按壓是在胸骨下1/2提供一系列

壓力，這種壓力通過增加胸內(nèi)壓或直接擠壓心臟產(chǎn)生血液流

動，并輔以適當?shù)娜斯ず粑?，就可為腦和其它重要器官提供

有氧血供，以利于電除顫?！秶H心肺復蘇指南2000》規(guī)

定按壓頻率為100次/分。單人復蘇時，由于按壓間隙要行

人工通氣，因此，按壓的實際次數(shù)要略小于100次/分?；?/p>

于這些原因，指南2000規(guī)定，在氣管插管之前，無論是單

人還是雙人CPR,按壓/通氣比均為15：2（連續(xù)按壓15

次，然后吹氣2次），氣管插管以后，按壓與通氣可能不同

步，此時可用5：1的比率。

注：BLS指南曾規(guī)定，單人CPR按壓/通氣比為15：2；

雙人CPR時，按壓/通氣比為5：1。因為15次不間斷按壓

比5次不間斷按壓所產(chǎn)生的冠狀動脈壓要高，在每次因通氣

而停止按壓以后，要連續(xù)幾次按壓后腦及冠狀動脈灌注壓才

能達到通氣停頓前的水平。A胸外按壓技術(shù)：

①固定恰當?shù)陌磯何恢茫檬种赣|到靠近急救者一側(cè)者的胸

廓下緣；②手指向中線滑動，找到肋骨與胸骨連接處；

③將另一手掌貼在緊靠手指的患者胸骨的下半部，原先手指

移動的手掌重疊放在這只手背上，手掌根部長軸與胸骨長軸

確保一致，保證手掌全力壓在胸骨上，可避免發(fā)生肋骨骨折,

不要按壓劍突。

④無論手指是伸直，還是交叉在一起，都應(yīng)離開胸壁，手指

不應(yīng)用力向下按壓。

A確保有效按壓:

①肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，以保證每次

按壓的方向與胸骨垂直。如果按壓時用力方向下垂直，部分

按壓力喪失，會影響按壓效果。

②對正常形體的患者，按壓幅度為4-5cm,為達到有效的

按壓，可根據(jù)體形大小增加或減少按壓幅度，最理想的按壓

效果是可觸及頸或股動脈搏動。但按壓力量以按壓幅度為

準，而不僅僅依靠觸及到脈搏。③每次按壓后，雙手放松

使胸骨恢復到按壓前的位置，血液在此期間

可回流到胸腔，放松時雙手不要離開胸壁，一方面使雙手位

置保持固定，另一方面，減少胸骨本身復位的沖擊力，以免

發(fā)生骨折。

④在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時間各為50%時，可產(chǎn)生

有效的腦和冠狀動脈灌注壓。

⑤在15次按壓周期內(nèi)，保持雙手位置固定，不要改變手的

位置，也不要將手從胸壁上移開，每次按壓后，讓胸廓回復

到原來的位置后再進行下一次按壓。

(4)單人或雙人CPR

①判定：確定患者是否無反應(yīng)（拍或輕搖晃患者并大聲呼

喚）；②根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，及時啟動EMS系統(tǒng)。

③氣道：將患者安放在適當?shù)奈恢?，采用仰頭抬領(lǐng)法或托頜

法開放氣道；

④呼吸：確定是否無呼吸，還是通氣不足。如患者無反應(yīng)，

但有呼吸，又無脊椎損傷時，將患者置于側(cè)臥體位，保持氣

道通暢。如患者無反應(yīng)，也無呼吸，將患者置于平躺仰臥位,

即開始以15:2的按壓/通氣比率進行人工呼吸及胸外按壓。

開放氣道通氣時，查找咽部是否有異物，如有異物立即清除。

⑤循環(huán)：檢查循環(huán)體征，開始通氣后，觀察對最初通氣的反

應(yīng)，檢查患者的呼吸、咳嗽、有無活動，專業(yè)人員還應(yīng)檢查

頸動脈搏動（不超過10秒鐘），如無循環(huán)征象，立即開始胸

外按壓。開放氣道后，緩慢吹氣2次，每次通氣時間為2秒

鐘，再行胸外按壓15次，完成4個15：2的按壓/通氣周

期。

⑥重新評價：行4個按壓/通氣周期后，再檢查循環(huán)體征,

如仍無循環(huán)體征，繼續(xù)行CPR。

雙人CPR

雙人CPR時，一人位于患者身旁，按壓胸部，另一人仍位

于患者頭旁側(cè)，保持氣道通暢，監(jiān)測頸動脈搏動，評價按壓

效果，并進行人工通氣，按壓頻率為100次/分，按壓/通

氣比率為15：2,當按壓胸部者疲勞時，兩人可相互對換。

（5）恢復體位（側(cè)臥位）

對無反應(yīng)，但已有呼吸和循環(huán)體征的患者，應(yīng)采取恢復體位。

因為如繼續(xù)取仰臥位，患者的舌體、粘液、嘔吐物有可能梗

阻氣道，采取側(cè)臥位后可預防此類情況。

7.氣道異物梗阻（FBAO）的識別和處理

氣道完全梗阻是一種急癥，如不及時治療，數(shù)分鐘內(nèi)就可導

致死亡。無反應(yīng)的患者可因內(nèi)在因素（舌、會厭）或外在因

素（異物）導致氣道梗阻。舌向后墜，堵塞氣道開口，會厭

也可阻塞氣道開口，都會造成氣道梗阻，這是意識喪失和心

跳呼吸停止時上呼吸道梗阻最常見的原因。頭面部損傷的患

者，特別是意識喪失患者，血液和嘔吐物都可堵塞氣道，發(fā)

生氣道梗阻。

(1)FBAO的原因任何患者突然呼吸驟停都應(yīng)考慮到

FBAO,尤其是年輕患者，呼吸突然停止，出現(xiàn)紫絹及無任

何原因的意識喪失。成人通常在進食時發(fā)生FBAO,肉類是

造成梗阻最常見的原因，還有很多食物都可使成人或兒童發(fā)

生呃噎，發(fā)生呃噎主要由試圖吞咽大塊

難以咀嚼的食物引起。飲酒后致血中酒精濃度升高、有假

牙和吞咽困難的老年患者，也易發(fā)生FBAO。

(2)識別FBAO識別氣道異物梗阻是搶救成功的關(guān)鍵。因

此，與其它急癥的鑒別非常重要，這些急癥包括虛脫、卒中、

心臟病發(fā)作。驚厥或抽搐、藥物過量以及其它因素引起呼吸

衰竭，其治療原則不同。異物可造成呼吸道部分或完全梗阻。

部分梗阻時，患者尚能有氣體交換，如果氣體交換良好，患

者就能用力咳嗽，但在咳嗽停止時，出現(xiàn)喘息聲。只要氣體

交換良好，就應(yīng)鼓勵患者繼續(xù)咳嗽并自主呼吸。急救人員不

宜干擾患者自行排除異物的努力，但應(yīng)守護在患者身旁，并

監(jiān)護患者的情況，如果氣道部分梗阻仍不能解除，就應(yīng)啟動

EMS系統(tǒng)。

FBAO患者可能一開始就表現(xiàn)為氣體交換不良，也可能剛開

始氣體交換良好，但逐漸發(fā)生惡化，氣體交換不良的體征包

括：乏力而無效的咳嗽，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)噪音，呼吸困難加

重，還可出現(xiàn)紫組，要象對待完全氣道梗阻一樣治療部分氣

道梗阻而伴氣體交換不良患者，并且必須馬上治療。

氣道完全梗阻的患者，不能講話，不能呼吸或咳嗽，可能用

雙手抓住頸部，氣體交換消失，故必須對此能明確識別。如

患者出現(xiàn)氣道完全梗阻的征象，且不能說話，說明存在氣道

完全梗阻，必須立即救治。氣道完全梗阻時，由于氣體不能

進入肺內(nèi)，患者的血氧飽和度很快下降，如果不能很快解除

梗阻，患者將喪失意識，甚至很快死亡。

(3)解除FBAO腹部沖擊法(Heimlich法)腹部沖擊法

可使源

肌抬高，氣道壓力驟然升高，促使氣體從肺內(nèi)排出，這種壓

力足以產(chǎn)生人為咳嗽，把異物從氣管內(nèi)沖擊出來。腹部沖擊

法用于立位或坐位有意識的患者時，急救者站在患者身后，

雙臂環(huán)繞著患者腰部，一手握拳，握拳的拇指側(cè)緊抵患者腹

部，位置處于劍突下臍上腹中線部位，用另一手抓緊拳頭，

用力快速向內(nèi)。向上沖擊腹部，并反復多次，直到把異物從

氣道內(nèi)排出來。如患者出現(xiàn)意識喪失，也不應(yīng)停下來，每次

沖擊要干脆、明確，爭取將異物排出來。當患者失去意識，

應(yīng)立即啟動EMSS,非專業(yè)急救人員應(yīng)開始CPR,專業(yè)救護

人員要繼續(xù)解除FBAOo

對無意識FBAO患者的解除如果成人氣道梗阻，在解除

FBAO期間發(fā)生意識喪失,單人非專業(yè)急救人員應(yīng)啟動EMS

系統(tǒng)（或讓某人去啟動EMS）,并開始CPR。事實上，胸部

按壓有助于無反應(yīng)患者解除FBAOo

8.特殊場所時的CPR

CPR中更換場所如果事發(fā)現(xiàn)場為失火建筑等不安全場所，

應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域并開始CPR。此時不應(yīng)把患者

從擁擠或繁忙的區(qū)域向別處轉(zhuǎn)移，只要有可能，就不能中斷

CPR,直到患者恢復循環(huán)體征或其它急救人員趕到。

運輸患者有時需上或下樓梯，最好在樓梯口進行CPR,預先

規(guī)定好轉(zhuǎn)運時間，盡可能快地轉(zhuǎn)至下一個地方，立即重新開

始CPRoCPR中斷時間應(yīng)盡可能短，且盡可能避免中斷，

在將患者轉(zhuǎn)至救護車或其它移動性救護設(shè)備途中，仍不要中

斷CPR,如果擔架較低，急救人

員可隨在擔架旁邊，繼續(xù)實施胸外按壓，如果擔架或床較高,

急救人員應(yīng)***在擔架或床上，超過患者胸骨的高度，便于

CPRo一般情況下，只有專業(yè)人員氣管插管、AED或轉(zhuǎn)運

途中出現(xiàn)問題時才能中斷CPR。如果只有一個急救人員，有

必要暫停CPR去啟動EMS系統(tǒng)。

9.BLS易發(fā)生的問題和合并癥

如果CPR措施得當，可為患者提供生命支持?？墒羌词拐?/p>

確實施CPR,也可能出現(xiàn)合并癥，但不能因為害怕出現(xiàn)合并

癥，而不盡最大努力去進行CPR。

(1)人工呼吸的合并癥人工呼吸時，由于過度通氣和過快

的通氣都易發(fā)生胃擴張，尤其是兒童更容易發(fā)生。通過維持

氣道通暢、限制和調(diào)節(jié)通氣容量使胸廓起伏適度，就可能最

大限度的降低胃擴張發(fā)生率。在呼氣和吸氣過程中，如能確

保氣道通暢，也可進一步減輕胃擴張。如果出現(xiàn)胃內(nèi)容物反

流，應(yīng)將患者側(cè)位安置，清除口內(nèi)返流物后，再使患者平臥,

繼續(xù)CPRo

(2)胸外按壓的合并癥正確的CPR技術(shù)可減少合并癥，

在成人患者，即使胸外按壓動作得當，也可能造成肋骨骨折,

但嬰兒和兒童，卻很少發(fā)生肋骨骨折。胸外按壓的其它合并

癥包括：胸骨骨折、肋骨從胸骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、

肝脾撕裂傷和脂肪栓塞。按壓過程中，手的位置要正確，用

力要均勻有力，雖然有時可避免一些合并癥，但不能完全避

免合并癥的發(fā)生。

(三)除顫與除顫方法

1.電除顫

早期電除顫的理由；①引起心跳驟停最常見的致命心律失常

是室顫，在發(fā)生心跳驟停的患者中約80%為室顫；②室顫最

有效的治療是電除顫；③除顫成功的可能性隨著時間的流逝

而減少或消失，除顫每延遲1分鐘成功率將下降7%—10%；

④室額可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停止。因此，盡早快速除額

是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)。

(1)除短波形和能量水平除顫器釋放的能量應(yīng)是能夠終止

室顫的最低能量。能量和電流過低則無法終止心律失常，能

量和電流過高則會導致心肌損害。目前自動體外除顫儀

(AutomaticExternalDefibrillation,AEDs)包括二類除自

波形：單相波和雙相波，不同的波形對能量的需求有所不同。

單相波形電除顫：首次電擊能量200J,第二次200—300J,

第三次360J。雙相波電除顫：早期臨床試驗表明，使用150J

可有效終止院前發(fā)生的室顫。低能量的雙相波電除顫是有效

的，而且終止室顫的效果與高能量單相波除顫相似或更有

效。

(2)除顫效果的評價近來研究表明，電擊后5秒鐘心電顯

示心搏停止或非室顫無電活動均可視為電除顫成功。這一時

間的規(guī)定是根據(jù)電生理研究結(jié)果而定的，成功除顫后一般心

臟停止的時間應(yīng)為5秒鐘，臨床比較易于檢測。第一次電除

顫后，在給予藥物和其它高級生命支持措施前，監(jiān)測心律5

秒鐘，可對除顫效果提供最有價值的依據(jù)；監(jiān)測電擊后第1

分鐘內(nèi)的心律可提供其它信息，如是否恢復規(guī)則的心律，包

括室上性節(jié)律和室性自主節(jié)律，以及是否為再灌注心律。

(3)“除顫指征”：重新出現(xiàn)室顫，3次除顫后，患者的循

環(huán)體征仍未恢復，復蘇者應(yīng)立即實施1分鐘的CCPR,若心

律仍為室顫，則再行1組3次的電除顫(注：如一次除顫成

功，不必再作第二次)，然后再行1分鐘的CPR,并立即檢

查循環(huán)體征，直至儀器出現(xiàn)“無除顫指征”信息或?qū)嵭懈呒壣?/p>

命支持(ACLS)。不要在一組3次除顫過程中檢查循環(huán)情況,

因為這會耽擱儀器的分析和電擊，快速連續(xù)電擊可部分減少

胸部阻抗，提高除顫效果。

(4)“無除顫指征”：①無循環(huán)體征：AED儀提示“無除顫指

征”信息，檢查患者的循環(huán)體征，如循環(huán)未恢復，繼續(xù)行

CPR,3個“無除顫指征”信息提示成功除顫的可能性很小。

因此，行1一2分鐘的CPR后，需再次行心律分析，心律分

析時，停止CPRo②循環(huán)體征恢復：如果循環(huán)體征恢復，檢

查患者呼吸，如無自主呼吸，即給予人工通氣，10—12次/

分；若有呼吸，將患者置于恢復體位，除顫器應(yīng)仍連接在患

者身體上，如再出現(xiàn)室額，AED儀會發(fā)出提示并自動充電,

再行電除顫。

(5)心血管急救系統(tǒng)與AEDs(AutomatedExternal

Defibrillation)心血管急救(ECC)系統(tǒng)可用“生存鏈”概括,

包括四個環(huán)節(jié)；①早期啟動EMS系統(tǒng)；②早期CPR；③

早期電除顫；④早期高級生命支持。臨床和流行病學研究證

實，四個環(huán)節(jié)中早期電除顫是搶救患者生命最關(guān)鍵一環(huán)。早

期電除顫的原則是要求第一個到達現(xiàn)場的急救人員應(yīng)攜帶

除顫器，并有義務(wù)實施CPR,急救人員都應(yīng)接受正規(guī)培訓I,

急救人員行BLS同時應(yīng)實施AED,在有除顫器時，

首先實施電除顫，這樣心臟驟?；颊邚吞K的存活率會較高。

使用AED的優(yōu)點，包括：人員培訓簡單，培訓費用較低,

而且使用時比傳統(tǒng)除顫器快。早期電除顫應(yīng)作為標準EMS

的急救內(nèi)容，爭取在心跳驟停發(fā)生后院前5分鐘內(nèi)完成電除

顫。

（6）心律轉(zhuǎn)復心房顫動轉(zhuǎn)復的推薦能量為100—200J單相

波除顫，房撲和陣發(fā)性室上速轉(zhuǎn)復所需能量一般較低，首次

電轉(zhuǎn)復能量通常為50—100J單相波已足夠，如除顫不成功,

再逐漸增加能量。室性心動過速轉(zhuǎn)復能量的大小依賴于室

速波形特征和心率快慢。單形性室性心動過速（其形態(tài)及節(jié)

律規(guī)則）對首次100J單相波轉(zhuǎn)復治療反應(yīng)良好。多形性室

速（形態(tài)及節(jié)律均不規(guī)則）類似于室顫，首次應(yīng)選擇200J

單相波進行轉(zhuǎn)復，如果首次未成功，再逐漸增加能量。對安

置有永久性起搏器或ICDs的患者行電轉(zhuǎn)復或除顫時，電極

勿靠近起搏器，因為除顫會造成其功能障礙。

同步與非同步電復律電復律時電流應(yīng)與QRS波群相同步，

從而減少誘發(fā)室顫的可能性，如果電復律時正好處在心動周

期的相對不應(yīng)期，則可能形成室顫。在轉(zhuǎn)復一些血液動力學

狀態(tài)穩(wěn)定的心動過速，如室上性心動過速、房顫和房撲時，

同步除顫可避免這種并發(fā)癥的發(fā)生。室顫則應(yīng)用非同步模

式，室速時患者如出現(xiàn)元脈搏、意識喪失、低血壓或嚴重的

肺水腫，則應(yīng)立即行非同步電復律，在數(shù)秒鐘內(nèi)給予電除顫。

為了應(yīng)付隨時可能發(fā)生的室顫，除顫器應(yīng)隨時處于備用狀

態(tài)?！皾摲笔翌潓σ呀?jīng)停跳的心臟行除顫并無好處，然而

在少數(shù)患者，一些導聯(lián)有粗大的室顫波形，而與其相對導聯(lián)

則僅有極微細的顫動，

稱為“潛伏”室顫，可能會出現(xiàn)一條直線類似于心臟停搏，在

2個以上的導聯(lián)檢查心律有助于鑒別這種現(xiàn)象。

2.自動體外除顫(AutomatedExternalDefibrillation,AED)

由于醫(yī)院使用的除顫設(shè)備難以滿足現(xiàn)場急救的要求，80年代

后期出現(xiàn)自動體外心臟除顫為早期除顫提供了有利條件，

AED使復蘇成功率提高了2—3倍，對可能發(fā)生室顫危險的

危重病人實行AED的監(jiān)測，有助及早除顫復律。

自動體外電除顫包括：自動心臟節(jié)律分析和電擊咨詢系統(tǒng)，

后者可建議實施電擊，而由操作者按下“SHOCK”按鈕，即

可行電除顫。全自動體外除顫不需要按“SHOCK”按鈕。AED

只適用于無反應(yīng)、無呼吸和無循環(huán)體征的患者。對于無循環(huán)

體征的患者，無論是室上速、室速還是室額都有除顫指征。

3.公眾啟動除顫(PublicAccessDefibrillation,PAD)

“公眾啟動除顫"（PAD）能提供這樣的機會，即使是遠離

EMS急救系統(tǒng)的場所，也能在數(shù)分鐘內(nèi)對心跳驟停病人進

行除顫。PAD要求受過訓練的急救人員（包括***、消防員

等），在5分鐘內(nèi)使用就近預先準備的AED儀對心跳驟停病

人實施電擊除顫。實施PAD的初步實踐表明，心搏驟停院

前急救生存率明顯提高（49%）。

4.胸前叩擊

胸前叩擊可使室速轉(zhuǎn)為竇律，其有效性報道在11%—25%之

間。極少數(shù)室額可能被胸前重叩終止。由于胸前叩擊簡便快

速，在發(fā)現(xiàn)病人心臟停跳、無脈搏，且無法獲得除顫器進行

除顫時可考慮使用。

5.盲目除顫

盲目除顫指缺乏心電圖診斷而進行除回，目前已很少需要，

這是由于自動除顫器有自動心臟節(jié)律分析系統(tǒng)可做出心電

診斷，而手持除顫器操作者可以通過電極的心電監(jiān)測做判

斷o

二、高級生命支持（ACLS）

（一）通氣與氧供

1.吸氧

ACLS吸氧，推薦吸入100%濃度的純氧，氧分壓高可以加

大動脈血液中氧的溶解量，進而加強氧的運輸（心輸出量x

血氧濃度），短時間吸入100%濃度氧治療是有益無害的，只

有長時間吸高濃度氧才會產(chǎn)生氧中毒。在急性心肌梗死病人

中，氧支持療法可改善心電圖ST段缺血改變。故推薦疑有

急性冠狀動脈綜合癥病人在初始2-3小時內(nèi)，以4升/分

鐘行經(jīng)鼻吸氧，對于心肌缺血、心梗、心衰及心律失常是合

適的。

2.通氣

（1）面罩面罩應(yīng)選用透明的材料，以便能夠觀察胃內(nèi)容物

的反流。面罩要覆蓋口、鼻并密封面部進行口一面罩通氣，

用嘴密封面罩進氣孔并對病人通氣，同時雙手固定面罩，將

頭部后仰，以保持氣道通暢。

(2)球囊與閥裝置最常用的是球囊一面罩，球囊每次泵氣

提供的容量為1600ml,這個容量遠大于CPR所要求的潮氣

量10ml/kg,700-1000ml)o當過度通氣時首先是引起胃

膨脹，其次是反流與

節(jié)的，手控吸引器不象電動吸引器那樣易出問題，臨床使

用效果很好。進行氣管內(nèi)吸引，應(yīng)該在吸引管與控制器間加

用“T”或管。

(二)循環(huán)支持方法

有許多改良的循環(huán)支持方法，包括插人性腹部加壓CPR、高

頻CPR、主動加壓一減壓CPR。充氣背心CPR、機械(活

塞)CPR、同步通氣CPR,交替胸腹加壓一減壓CPR和

一些有創(chuàng)CPR,這些方法的使用限于醫(yī)院內(nèi)。不能把循環(huán)支

持方法作為延期復蘇或ACLS失敗后的補救措施，這樣做無

任何益處。目前還沒有一種改良方法可代替標準CPR。

1.插入性腹部加壓CPR(IAC-CPR)

IACCPR是指在胸部按壓的放松階段由另外一名急救人員

按壓患者腹部。對心跳呼吸驟停的病人，按壓部位在腹部中

線，劍突與臍部中點，按壓力保持腹主動脈和腔靜脈壓力在

lOOmmHg左右，使之產(chǎn)生與正常心跳時的主動脈搏動顯示。

隨機臨床研究證明，院內(nèi)復蘇中IACCPR效果優(yōu)于標準

CPR,但在院外復蘇中未顯示出明顯的優(yōu)越性。但IACCPR

不會比標準CPR引起更多的復蘇損傷。基于院內(nèi)IACCPR

對血流動力學的積極影響及較好的安全性和令人鼓舞的院

內(nèi)應(yīng)用結(jié)果，建議在院內(nèi)復蘇中將該措施作為標準CPR無

效時的一種替代方法，但應(yīng)有足夠的人員接受這一操作的訓

練。對于腹主動脈瘤患者、孕婦以及近期腹部手術(shù)的患者，

進行IACCPR的安全性和有效性尚缺乏研究。

2.高頻“快速按壓率”CPR

部分實驗研究結(jié)果提示，提高按壓頻率與標準CPR相比，

可增加心輸出量，提高主動脈和心肌灌注壓，增加冠狀動脈

血流和24h存活率。有研究報道認為將胸部按壓頻率提高至

120次/分產(chǎn)生的血流動力學效果較好。但如此高的按壓頻

率，臨床醫(yī)生徒手操作很困難，且高頻CPR能否提高復蘇

成功率，仍有待進一步研究。

3.主動力口壓一減壓CPR(ACD-CPR)

ACDCPR能降低胸內(nèi)壓而增加靜脈回流，增加心排血量。

但在臨床操作中要求強壯的體能，而且難長時間操作，故

ACD二PR的有效性及可行性尚有待進一步研究。

4.充氣背心CPR(VESTCPR)

充氣背心CPR是基于血流的胸泵原理而產(chǎn)生的，該方法通

過一環(huán)繞胸部的類似于大血壓帶的背心，通過周期性的充氣

放氣而增加胸腔內(nèi)壓進行復蘇，可提高主動脈壓和冠狀動脈

灌注壓的峰值。初步結(jié)果顯示充氣背心CPR確實可提高患

者6h內(nèi)存活率，但對于24h存活率改善不明顯。由于儀器

的體積和重量較大，應(yīng)用受到限制。

5.機械(活塞)CPR

機械CPR裝置的一個優(yōu)點是始終保持一定的按壓頻率和按

壓幅度，從而消除了疲勞或其他因素引起的操作誤差。但也

存在胸骨骨折、價格昂貴、體積重量的限制而難以搬動?；?/p>

塞脫位等問題。儀器放置或操作不當，會造成通氣和/或按

壓不充分。此外，按壓器加在胸部的重量會限制放松時胸廓

的彈性回復和靜脈回流，尤其在發(fā)生單根或多根肋骨骨折時

更為明顯。

6.交替胸腹加壓一減壓CPR(PTACD-CPR)

PTACDCPR使用手抓裝置，交替進行胸部加壓一腹部減壓

和胸部減壓一腹部加壓的過程。這一方法結(jié)合了IACCPR

和ACDCPR的原理。理論上認為，這種包括了胸部和腹部

的加壓一減壓方法可以增加心臟驟停CPR時的血流量。動

物實驗證實，使用PTACDCPR可增加心臟的血流灌注，且

不明顯延遲CPR的開始時間。但目前還沒有通過臨床資料

證實其有效。

7.有創(chuàng)CPR

直接心臟擠壓是一種特殊的復蘇方法，可為腦和心臟提供接

近正常的血流灌注。實驗研究表明，心臟驟停早期，經(jīng)短期

體外CPR無效后，直接心臟擠壓可提高患者的存活率。雖

相關(guān)的臨床研究較少，但有證據(jù)表明，開胸心臟擠壓對血流

動力學會產(chǎn)生有利影響。但是如果時間延遲(心臟驟停25min

以后)，再使用本方法并不會改善搶救效果。急診開胸心臟

擠壓，需要有經(jīng)驗的搶救隊伍，并能在事后給予最佳護理。

故不建議列為常規(guī)，尤其不能把這一方法作為長時間復蘇的

最后努力。進一步行研究以評價心臟驟停救治早期開胸治療

的效果是必要的。

開胸指征：（1）胸部穿透傷引起的心臟驟停；（2）體溫過低、

肺栓塞或心包填塞；（3）胸廓畸形，體外CPR無效；（4）

穿透性腹部損傷，病情惡化并發(fā)生心臟驟停。

（三）心肺復蘇和血管活性藥物

1.腎上腺素

腎上腺素適用于心臟驟停的復蘇，其具有a-腎上腺素能受體

激動劑的特性，在心肺復蘇時可增加心肌和腦的供血，但該

藥的0-腎上腺素能樣作用是否有利于復蘇仍有爭議.因其可

能增加心肌氧耗和減少心內(nèi)膜下心肌灌注。目前多采用腎上

腺素“標準”劑量（SDE）靜脈推注，基本不用心內(nèi)注射。

大劑量腎上腺素（HDE）指每次用量達到0.1—0.2mg/kg）

與標準劑量（0.01—0.02mg/kg）相比，能使冠狀動脈灌注壓

增加，自主循環(huán)恢復（ROSC）率增加。一組納入9462例患

者的隨機研究表明，HDE組的ROSC及生存住院為26.1%,

而SDE組的ROSC及生存住院為23.4%（p<0.01）o兩組

生存出院無顯著差異（HDE組2.9%,SDE組3.0%,p=

0.73)o神經(jīng)系統(tǒng)功能良好的生存情況在兩組間無差異(HDE

組2.2%,SDE組2.3%,P=0.75)o因此，HDE不改善長

期生存及神經(jīng)系統(tǒng)預后。

HDE的副作用：研究結(jié)果表明，CPR后神經(jīng)系統(tǒng)功能欠佳

與HDE有關(guān)。HDE可引起復蘇后中毒性高腎上腺素狀態(tài)，

引起心律失常，增加肺內(nèi)分流，增加死亡率，可加重復蘇后

心功能不全，對腦細胞有直接毒性作用。綜上所述，對心臟

停搏經(jīng)用SDE(Img)未能復跳者，在國外有人主張使用大

劑量，也有反對使用大劑量。兩種意見未能統(tǒng)一?？磥?，要

作出最后結(jié)論，還需要進行一系列臨床前瞻性對比研究。結(jié)

合我國目前臨床對心搏驟停搶救的實踐，多數(shù)醫(yī)生傾向于在

SDE無效時，第二次(3分鐘)后即加大劑量。有兩種方法:

一是劑量緩增，如Img,3mg,5mg；另一作法是立即用大

劑量，即

一次大于5mg?？傊?，目前對使用大劑量腎上腺素治療尚

無定論。腎上腺素氣管內(nèi)給藥吸收良好，劑量一般為靜脈

內(nèi)給藥的2-2.5倍，并用10ml生理鹽水稀釋。

腎上腺素也可用于有癥狀的心動過緩患者。當阿托品治療和

經(jīng)皮起搏失敗后，可用腎上腺素1mg加入500ml生理鹽水

或5%葡萄糖液中持續(xù)靜滴，對于成人其給藥速度應(yīng)從lug

/min開始，逐漸調(diào)節(jié)至所希望的血液動力學效果(2~10ug

/min)o

2.去甲腎上腺素

去甲腎上腺素是一種血管收縮藥和正性肌力藥。藥物作用后

心排血量可以增高，也可以降低，其結(jié)果取決于血管阻力大

小、左心功能狀況和各種反射的強弱。嚴重的低血壓(收縮

壓V70mmHg=和周圍血管阻力低是其應(yīng)用的適應(yīng)癥。將去

甲腎上腺素4mg加入250rnl含鹽或不含鹽液體中，起始劑

量為0.5—l.Oug/min逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量。頑固性休克需

要去甲腎上腺素量為8.30ug/min。需要注意的是給藥時不

能在同一輸液管道內(nèi)給予堿性液體。

3.多巴胺

多巴胺屬于兒茶酚胺類藥物，是去甲腎上腺素的化學前體，

既有a-受體又有伊受體激動作用，還有多巴胺受體激動作

用。生理狀態(tài)下，該藥通過。受體和分受體作用于心臟。在

外周血管，多巴胺可以釋放儲存在末梢神經(jīng)內(nèi)的去甲腎上腺

素，但去甲腎上腺素的縮血管作用多被多巴胺受體DA2的

活性桔抗，所以生理濃度的多巴胺起擴血管作用。在中樞神

經(jīng)系統(tǒng)，多巴胺是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)。作為藥物使用

的多巴胺既是強有力的腎上腺素能樣受體激動劑，也是強有

力的周圍多巴胺受體激動劑，而這些效應(yīng)均與劑量相關(guān)。多

巴胺用藥劑量為2-4ug/kg.min時，主要發(fā)揮多巴胺樣激動劑

作用，有輕度的正性肌力作用和腎血管擴張作用。用藥劑量

為5-10ug/kg.min時，主要起01和02受體激動作用，另外

在這個劑量范圍內(nèi)5-羥色胺和多巴胺介導的血管收縮作用

占主要地位。用藥劑量為10-20ug/kg?min）時，a受體激動

效應(yīng)占主要地位，可以造成體循環(huán)和內(nèi)臟血管收縮。相對而

言，酚妥拉明主要是選擇性pl受體激動劑，在增加心排血

量的同時可以減輕交感神經(jīng)張力。

復蘇過程中，由于心動過緩和恢復自主循環(huán)后造成的低血壓

狀態(tài)，常常選用多巴胺治療。多巴胺和其他藥物合用（包括

多巴酚丁胺）仍是治療復蘇后休克的一種方案。如果充盈壓

改善，低血壓持續(xù)存在，可以使用正性肌力藥（入多巴酚丁

胺）或血管收縮藥（如去甲腎上腺素）。這些治療可以糾正

和維持體循環(huán)的灌注和氧的供給。

不能將碳酸氫鈉或其他堿性液與多巴胺液在同一輸液器內(nèi)

混合，堿性藥物可使多巴胺失活。多巴胺的治療也不能突然

停藥，需要逐漸減量。多巴胺給藥的推薦劑量為5-20

ug/kg.min,超過10ug/kg?min可導致體循環(huán)和內(nèi)臟血管的

收縮，更大劑量的多巴胺對一些患者可引起內(nèi)臟灌注不足的

副作用。

以2-4ug/kg.min的劑量治療急性腎功能衰竭少尿期，盡管

此劑量的多巴胺可以偶爾增加尿量，但尿量的增加并不能代

表腎小球濾過率的改善。所以，目前不建議以小劑量多巴胺

2—4ug/kg.min治療急

性腎功能衰竭少尿期。

4.多巴酚丁胺

多巴酚丁胺是一種合成的兒茶酚胺類藥物，具有很強的正性

肌力作用，常用于嚴重收縮性心功能不全的治療。該藥要通

過激動肝腎上腺能樣受體發(fā)揮作用。主要特點是在增加心肌

收縮力的同時伴有左室充盈壓的下降，并具有劑量依賴性。

該藥在增加每搏心輸出量的同時，可導致反射性周圍血管擴

張，用藥后動脈壓一般保持不變，常用劑量范圍5-

20ug/kg.mino但對危重患者而言，不同個體的正性肌力反應(yīng)

和負性肌力反應(yīng)可以變化很大。老年患者對多巴酚丁胺的反

應(yīng)性明顯降低。大于20ug/kg.min的給藥劑量可使心率增加

超過10%,能導致或加重心肌缺血。當給藥劑量達

40ug/kg.min時，可能導致中毒。

5.氨力農(nóng)和米力農(nóng)

氨力農(nóng)和米力農(nóng)是磷酸二酯酶III抑制劑，具有正性肌力和

擴血管的特性。氨力農(nóng)改善前負荷的效應(yīng)較兒茶酚胺類藥更

加明顯，對血流動力學的改善與多巴酚丁胺相似。磷酸二酯

酶抑制劑可用于治療對標準治療反應(yīng)不佳的嚴重心衰和心

源性休克。對兒茶酚胺反應(yīng)差及快速心律失?；颊叨际鞘褂?/p>

該藥的適應(yīng)癥。瓣膜阻塞性疾病是使用該藥的禁忌癥。氨力

農(nóng)可在最初2—3分鐘內(nèi)給予0.75mg/kg,隨后5—

15ug/kg.min靜滴，30分鐘內(nèi)可以再次給予沖擊量。

米力農(nóng)治療效果與氨力農(nóng)相似，但血漿半衰期較長，不易調(diào)

節(jié)靜滴速度。中等劑量米力農(nóng)可與多巴酚丁胺配伍使用，增

加正性肌力作用。

用藥時可先給與一次靜脈負荷量（50ug/kg,緩慢推注10分

鐘以上），然后375—750ng/kg.min維持靜滴2—3天。

6.地高辛

地高辛作為正性肌力藥物在心血管急救中已限制使用。地高

李可通過減慢房室結(jié)傳導，從而降低房撲或房顫患者的心室

率。該藥中毒劑量和治療劑量相差很小，尤其是在低鉀血癥

時更為明顯。地高辛中毒可以導致嚴重的室性心律失常和心

臟驟停。地高辛特異性抗體能用來治療嚴重的地高亭中毒。

對慢性房顫患者，地高辛可以安全有效地控制其心室率，但

對于陣發(fā)性房顫患者，該藥療效較差。對處于高交感神經(jīng)活

性狀態(tài)（如慢性充血性心力衰竭、甲狀腺功能亢進或運動時）

的患者，該藥控制心室率效果差。目前更愿意應(yīng)用鈣通道阻

滯劑或0■腎上腺素能受體阻滯劑來控制房顫患者的心室率。

對高交感神經(jīng)活性狀態(tài)，伊受體阻滯劑可能比鈣通道阻滯劑

帶來更大的益處。

7,硝酸甘油

硝酸酯類藥物因其可松弛血管平滑肌而應(yīng)用于臨床。對懷疑

胸部缺血性疼痛或不適的患者，硝酸甘油可作為一線藥物應(yīng)

用。舌下含服硝酸甘油能穩(wěn)定吸收，并有較好的臨床療效。

一般在1—2分鐘內(nèi)可以緩解心絞痛，療效能持續(xù)30分鐘。

如使用3片藥物仍不能緩解癥狀,患者就應(yīng)該撥打急救電話,

尋求急救醫(yī)療機構(gòu)的幫助。

對于急性冠脈綜合征、高血壓危象和充血性心力衰竭患者，

需要仔細調(diào)節(jié)硝酸甘油靜脈滴速。對于再次發(fā)生的心肌缺

血、高血壓急癥或與

心肌梗死相關(guān)的充血性心力衰竭，靜脈滴注硝酸甘油是一

種有效的輔助治療。而對于下壁心肌梗死，硝酸酯類藥物要

謹慎應(yīng)用。對依賴前負荷的右室心肌梗死，禁用硝酸酯類藥

物。硝酸甘油的藥效主要取決于血容量狀態(tài)，一小部分取決

于服藥的劑量。低血容量可以減弱硝酸甘油有益的血流動力

學效應(yīng)，同時可以增加發(fā)生低血壓的危險，而低血壓可以減

少冠狀動脈血流，加重心肌缺血。擴充血容量可以糾正由靜

滴硝酸甘油誘導的低血壓的副作用。靜脈應(yīng)用硝酸甘油的其

他副作用包括；心動過速、反常的心動過緩、由于肺通氣/

血流比例失常導致的低氧血癥、頭痛。硝酸甘油應(yīng)該避免應(yīng)

用于心動過緩和嚴重的心動過速患者。

對于懷疑有心絞痛的患者，應(yīng)首先舌下合服1片硝酸甘油

(0.3mg或0.4mg),如不適癥狀未能緩解，3—5分鐘后可

以重復應(yīng)用。靜脈持續(xù)滴注硝酸甘油(硝酸甘油50-100mg

加入250ml液體中)的起始劑量為10—150ug/min,每5—

10分鐘增加5—lOug/min,直至達到最佳的血液動力學效應(yīng)。

小劑量的硝酸甘油（30—40ug/min主要擴張靜脈，大劑量者

（150-500ug/min）引起動脈擴張。用藥時間持續(xù)超過24

小時可能產(chǎn)生耐藥性。

8.硝普鈉

硝普鈉是一種強效的、反應(yīng)迅速的周圍血管擴張劑，臨床上

用于治療嚴重的心力衰竭和高血壓急癥。其直接擴張靜脈的

作用可以降低左、右心室的前負荷，減輕肺充血，從而減少

左心室的容量和壓力。擴張動脈的作用可以降低周圍動脈阻

力（后負荷），減少左室容量，減輕

室壁張力，增加每搏心輸出量，減少心肌耗氧量。如果血容

量正?；蚵愿?，降低周圍血管阻力經(jīng)常會增加每搏心輸出

量，并輕度降低體循環(huán)血壓。如果是低血容量狀態(tài)，硝普鈉

會導致血壓的嚴重下降和反射性心動過速。所以，應(yīng)用硝普

鈉時要行嚴密的血流動力學監(jiān)測，左心室的充盈壓最好維持

在15-18mmHgo有研究表明，臨床上對多巴胺反應(yīng)不好

的低排高阻患者，應(yīng)用硝普鈉治療有效，但并不能減少其死

亡率。對主動脈關(guān)閉不全和二尖瓣反流的頑固性心力衰竭，

硝普鈉治療有效。硝普鈉可以減少高血壓和急性缺血性心臟

病患者的室壁張力和心肌作功，但是否可用其治療急性心肌

梗死（AMI）,目前還有爭議。硝酸甘油與硝普鈉相比，前

者降低冠脈灌注壓的程度較小，增加缺血心肌血液供應(yīng)的作

用較大。在開展溶栓治療前，硝酸甘油降低AMI死亡率的

幅度較硝普鈉大（45%對23%）。所以，硝酸甘油更適合于

AMI擴張靜脈治療，特別是合并充血性心力衰竭時。當硝酸

甘油不能將AMI和AMI誘發(fā)的急性充血性心力衰竭患者的

血壓降至正常時，方可考慮加用硝普鈉治療。硝普鈉對肺動

脈系統(tǒng)有擴張作用，可以改變肺病患者（如肺炎、急性呼吸

窘迫綜合征）缺氧性肺血管收縮，但這也可以加重肺內(nèi)分流,

導致新的低氧血癥。

硝普鈉最主要的并發(fā)癥是低血壓。有的患者可能還會出現(xiàn)頭

痛、惡心、嘔吐和腹部痙攣性疼痛。硝普鈉可迅速代謝為鼠

化物和硫氧酸鹽，氟化物也可以在肝內(nèi)代謝為硫氧化物或與

維生素B6合成化合物，硫氧化物可被腎臟代謝。如果肝腎

功能不全，或使用劑量大于3ug^g?min,并且用藥超過72

小時，需注意氟化物或硫氧化物的

積累，此時要觀察氧化物或硫氧化物引起的中毒跡象。氧化

物中毒可以導致進行性加重的代謝性酸中毒。硫氧化物血清

濃度大于120mg/L時可以診斷硫氧化物中毒。其臨床表現(xiàn)

為神志不清、反射亢進和驚厥。一旦出現(xiàn)中毒，要立即停止

靜滴硝普鈉。如果氧化物血中濃度很高，或出現(xiàn)中毒的癥狀

和體征，應(yīng)靜滴亞硝酸鈉和硫代硫酸鈉治療。臨床上可將

硝普鈉50-100mg加入250ml溶體中，因為該藥遇光分解,

靜滴時需要將稀釋液和輸液管道用不透光材料包裹，靜滴時

要使用輸液泵控制滴速。硝普鈉的有效劑量為0.1-

5.0ug/kg.min,也可能需要更大的劑量，最多10ug/kg.mino

9.碳酸氫鈉

在心臟驟停和復蘇后期，足量的肺泡通氣是控制酸堿平衡的

關(guān)鍵。高通氣可以減少二氧化碳儲留，糾正呼吸性酸中毒。

目前很少有研究表明緩沖堿治療可以改善預后。實驗和臨床

資料表明，碳酸氫鹽：（1）在動物實驗中不能增強除顫的效

果或提高生存率；（2）能降低血管灌注壓；（3）可能產(chǎn)生細

胞外堿中毒的副作用，包括血紅蛋白氧飽和度曲線移動和抑

制氧的釋放；（4）可能導致高滲狀態(tài)和高鈉血癥；

（5）產(chǎn)生二氧化碳彌散人細胞內(nèi)引起反常的細胞內(nèi)酸中毒;

（6）可加重中心靜脈酸血癥；（7）可使同時應(yīng)用的兒茶酚

胺失活。心臟驟停和復蘇時，由低血流造成的組織酸中毒和

酸血癥是一個動態(tài)的發(fā)展過程。這一過程的發(fā)展取決于心臟

驟停的持續(xù)時間和CPR時血流水平。目前關(guān)于在心臟驟停

和復蘇時酸堿失衡病理生理學的解釋是：低血流條件下組織

中產(chǎn)生的二氧化碳發(fā)生彌散障礙。所以在心臟驟停

時，足量的肺泡通氣和組織血流的恢復是控制酸堿平衡的基

礎(chǔ)。交感神經(jīng)的反應(yīng)性不會因為組織酸中毒而受影響。只有

在原來即有代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)類或苯巴比妥類

藥物過量的情況下，應(yīng)用碳酸氫鈉才會有效。另外，對于心

臟驟停時間較長的患者，應(yīng)用碳酸氫鈉治療可能有益。但只

有在除顫胸外心臟按壓、氣管插管、機械通氣和血管收縮

藥治療無效時，方可考慮應(yīng)用該藥。

應(yīng)用碳酸氫鈉以lmmol/kg作為起始量。如有可能應(yīng)根據(jù)

血氣分析或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果得到的碳酸氫鹽濃度和計算堿

剩余來調(diào)整碳酸氫鹽用量。為減少發(fā)生醫(yī)源性堿中毒的危

險，應(yīng)避免完全糾正堿剩余。

10.利尿劑

速尿是一種較強的利尿劑，它通過抑制近端和遠端腎小管及

髓拌對銷的重吸收而起作用。對急性肺水腫患者，速尿還有

直接擴張靜脈血管的作用；但對慢性心力衰竭患者，速尿有

短暫的血管收縮作用。其對血管的作用可在5分鐘內(nèi)起效，

隨后尿量才會增加。所以，速尿可能對急性肺水腫治療有效。

有時單用大劑量髓拌利尿劑可能對患者無效，此時合用一些

作用于近端腎小管的廢埃類利尿劑可能會有效。兩種利尿劑

配伍使用常常會造成鉀的丟失，因此需要密切觀察血清電解

質(zhì)的濃度。速尿的用法為0.5—1.0mg/kg靜脈緩慢推注。

（四）抗心律失常藥物

1.利多卡因

利多卡因是治療室性心律失常的藥物，對急性心肌梗死

（AMI）患

者可能更為有效。利多卡因在心臟驟停時可用于：（1）電

除顫和給予腎上腺素后，仍表現(xiàn)為心室纖顫（VF）或無脈性

室性心動過速（VT）,

（2）控制已引起血流動力學改變的室性期前收縮PVC,（3）

血流動力學穩(wěn)定的VTo給藥方法：心臟驟?；颊?，起始劑

量為靜注1.0—1.5mg/kg,快速達到并維持有效治療濃度。頑

固性VF或VT,可酌情再給予1次0.50—0.75mg/kg的沖擊

量，3—5分鐘內(nèi)給藥完畢?？倓┝坎怀^3mg/kg（或＞200

-300mg/h）oVF或無脈性VT當除顫和腎上腺素無效時，

可給予大劑量的利多卡因1.5mg/kg。只有在心臟驟停時才采

用沖擊量療法，但對心律轉(zhuǎn)復成功后是否給予維持用藥尚有

爭議。有較確切資料支持在循環(huán)恢復后預防性給予抗心律失

常藥物，持續(xù)用藥維持心律的穩(wěn)定是合理的。靜脈滴注速度

最初應(yīng)為1—4mg/min若再次出現(xiàn)心律失常應(yīng)小劑量沖擊性

給藥（靜注0.5mg/kg）,并加快靜滴速度（最快為4mg/min）

2.胺碘酮

靜脈使用胺碘酮的作用復雜，可作用于鈉、鉀和鈣通道，并

且對a-受體和0-受體有阻滯作用，可用于房性和室性心律失

常臨床應(yīng)用于：

（1）對快速房性心律失常伴嚴重左心功能不全患者，在使

用洋地黃無效時，胺碘團對控制心室率可能有效。（2）對心

臟停搏患者，如有持續(xù)性VT或VF,在電除顫和使用腎上

腺素后，建議使用胺碘酮。

（3）對控制血流動力學穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源

的多種復雜心動過速有效。（4）可作為頑固的陣發(fā)性室上性

心動過速（PSVT）、房性心動過速電轉(zhuǎn)復的輔助措施，以及

心房纖顫（AF）的藥物轉(zhuǎn)復。

（5）可控制預激房性心律失常伴旁路傳導的快速心室率。

對嚴重心功能不全患者靜注胺碘酮比其他抗房性或室性心

律失常藥物更適宜。如患者有心功能不全，射血分數(shù)小于

40%或有充血性心衰征象時，胺碘酮應(yīng)作為首選的抗心律失

常藥物。在相同條件下，胺碘酮的作用更強，而較其他藥物

致心律失常的可能性更小。給藥方法為先靜推

150mg/10mm,后按Img/min持續(xù)靜滴6小時，再減量至

0.5mg/mino對再發(fā)或持續(xù)性心律失常，必要時可重復給藥

150mgo一般建議，每日最大劑量不超過2g,有研究表明，

胺碘酮相對大劑量125mg〃卜時持續(xù)24小時（全天用量可達

3g）時，對AF有效。心臟驟停患者如為VF或無脈性VT,

初始劑量為300mg,溶于20-30ml生理鹽水或葡萄糖液內(nèi)

快速推注。對血流動力學不穩(wěn)定的VT及反復或頑固性VF

或VT,應(yīng)增加劑量再快速靜推150mg,隨后按Img/min的

速度靜滴6小時，再減至0.5mg/min,每日最大劑量不超過

2g。

胺碘酮主要副作用是低血壓和心動過緩，預防的方法是減慢

給藥速度，若已出現(xiàn)臨床癥狀，可通過補液，給予加壓素、

正性變時藥或臨時起搏。胺碘酮通過改變旁路傳導而對治療

室上性心動過速有效。雖對胺碘酮治療血流動力學穩(wěn)定的室

性心動過速（VT）研究不多，但對于治療血流動力學不穩(wěn)

定的VT或VF效果較好。胺碘酮和普魯卡因歐胺一樣均有

擴血管和負性肌力的作用，這些作用會使血流動力學變得不

穩(wěn)定，但常與給藥的量和速度有關(guān)，而且通過血流動力學觀

察，靜脈應(yīng)用胺碘酮較普魯卡因酰胺有更好的耐受性。

靜脈注射索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺對室上性心動過速，

包括有或無提前激動的房性心律失常均有效。有缺血性心臟

病患者應(yīng)用Ic類藥物如拉卡因和普羅帕酮，其死亡率增加,

故對此類患者要避免應(yīng)用Ic類藥物。

3.阿托品

阿托品用于逆轉(zhuǎn)膽堿能性心動過緩、血管阻力降低、血壓下

降?？芍委煾]性心動過緩，對發(fā)生在交界區(qū)的房室傳導阻滯

或室性心臟停搏可能有效，但懷疑為結(jié)下部位阻滯時

（MobitzH型）不用阿托品。使用方法：治療心臟停搏和緩

慢性無脈的電活動，即給予LOmg靜注；若疑為持續(xù)性心臟

停搏，應(yīng)在3-5分鐘內(nèi)重復給藥；仍為緩慢心律失常，可

每間隔3—5分鐘靜注一次0.5—l.Omg,至總量0.04mg/kg。

總劑量為3mg（約0.04mg/kg）的阿托品可完全阻滯人的

迷走神經(jīng)。因阿托品可增加心肌氧需求量并觸發(fā)快速心律失

常，故完全阻斷迷走神經(jīng)的劑量可逆轉(zhuǎn)心臟停搏。如劑量小

于0.5mg時，阿托品有擬副交感神經(jīng)作用，并可進一步降低

心率。阿托品氣管內(nèi)給藥也可很好吸收。

AMI患者應(yīng)慎用阿托品，因致心率過速會加重心肌缺血或擴

大梗死范圍。靜注阿托品極少引發(fā)VF和VTo阿托品不適

用于因浦肯野氏纖維水平房室阻滯所引起的心動過緩，

（MobitzII型房室阻滯和伴寬QRS波的III度房室阻滯），

此時，該藥很少能加快竇房結(jié)心率和房室結(jié)傳導。

4.伊受體阻滯劑

0-受體阻滯劑對急性冠脈綜合征患者有潛在益處，包括非Q

波心肌梗死（MI）和不穩(wěn)定型心絞痛。若無其它禁忌癥，p-

受體阻滯劑可用于所有懷疑為AMI或高危的不穩(wěn)定型心絞

痛患者。0受體阻滯劑也是一種有效的拉心律失常藥，住受

體阻滯劑可降低VF的發(fā)生率。作為溶栓的輔助性藥物可減

少非致命性再梗死的發(fā)生率和心肌缺血的復發(fā)，而不適于溶

栓的患者早期使用口受體阻滯劑也可降低死亡率。

氨酰心安、倍他樂克和普蔡洛爾可顯著降低未行溶栓MI患

者VF的發(fā)生率。一般建議使用劑量為5mg,緩慢靜注（5

分鐘以上），觀察10分鐘，患者如能耐受，可再給5mg緩慢

靜注5分鐘以上，而后每12小時口服50mg。倍他樂克按5

分鐘緩慢靜注5mg一次，至總量達15mg,靜注15分鐘后

開始口服50mg,每日2次，患者如能耐受，24小時后改為

100mg,每日2次。Esomolol是一種靜脈用短效（半衰期2

-9分鐘）選擇性性受體阻滯劑，建議室上性心動過速（SVT）

緊急治療應(yīng)用，包括PSVT,并在以下情況中用于控制心率:

非預激AF或房撲、房性心動過速、異常竇性心動過速、尖

端扭轉(zhuǎn)型VT、心肌缺血。Esomolol用藥劑量控制較復雜，

需要使用輸液泵。靜脈應(yīng)先給予負荷量：0.5mg/kg（1分

鐘內(nèi)）而后按維持4分鐘，如藥物作用不夠充分，可再給予

沖擊量0.5mg/kg,1分鐘內(nèi)給藥完畢，并將維持量增至

lOOug/kg.min,可每4分鐘重復給予沖擊量0.5mg/kg和維持

量［按50ug/kg?min遞增］,直至最大劑量300ug/kg?min,如

有必要，

可持續(xù)48小時靜脈滴注。

0-受體阻滯劑的不良反應(yīng)包括：心動過緩、房室傳導延遲和

低血壓。其絕對禁忌癥是：II度、HI度房室傳導阻滯，低

血壓，嚴重充血性心衰，與支氣管痙攣有關(guān)的肺部疾病。

5.鈣通道阻滯劑

異搏定和硫氮卓酮屬于鈣通道阻滯劑，可減慢房室結(jié)傳導并

延長其不應(yīng)期，此作用可終止經(jīng)房室結(jié)的折返