中醫(yī)-《黃帝內(nèi)經(jīng)》論消渴病及其臨床意義

《黃帝內(nèi)經(jīng)》論消渴病及其臨床意義

?《內(nèi)經(jīng)》對消渴病證發(fā)生機理的認識，主要見之于相關篇論，一是消渴病的發(fā)生，與其特定體質(zhì)有關；二是因為飲食不節(jié)。?《內(nèi)經(jīng)》不僅有針刺治療消渴病證的方法，而且在其全書列舉治病13方的情形下，還有一首專治本病的蘭草湯方。《黃帝內(nèi)經(jīng)》（簡稱《內(nèi)經(jīng)》）中有14篇涉及消渴病，有9個相關病證名稱及相關概念，經(jīng)過對相關原文整合，可窺其明確的發(fā)病機理，以及典型的臨床表現(xiàn)特征。中唐時期的王燾，在《外臺秘要方》中有專章傳載，首次提出消渴病的三焦分證以及輔助飲食論治的思路，為后世臨床研究該病提供諸多啟迪?！秲?nèi)經(jīng)》消渴病相關概念消渴病是由于先天稟賦不足，復因情志不遂、飲食不節(jié)等原因所導致的、以陰虛燥熱為基本病機，以口渴多飲、多食易饑、乏力消瘦，或尿有甜味為臨床特征的疾病。其發(fā)病率高，病程長，合并癥多，可導致全身多臟器損害，嚴重影響機體健康的疾病。在世界醫(yī)學史中，中醫(yī)學最早對此病有所認識而以其主癥命名為“消渴”（《素問·奇病論》），且有詳細描述，因其病機復雜，臨床表現(xiàn)多樣，故《內(nèi)經(jīng)》又有多種名稱。消渴消渴，因飲食不節(jié)，恣食肥甘厚膩所致，以中焦熱盛，表現(xiàn)為多飲、多尿、多食、消瘦為特征的病證（《素問·奇病論》）。風消風消，是指風火內(nèi)郁，精血虛少，而致發(fā)熱、形體消瘦，常伴有肌膚瘙癢或麻木為特征的病證（《素問·陰陽別論》）。脾癉脾癉，因過食肥甘，濕熱蘊脾，運化失司，以發(fā)口甜黏膩為主癥的病證（《素問·奇病論》）。熱中熱中，多因素所致陽氣偏亢，邪熱內(nèi)聚，以發(fā)熱、發(fā)黃、多飲、多食、多尿，或瘡瘍?yōu)樘攸c的病證（《靈樞·五邪》《素問·風論》）。消癉消癉，因五臟柔弱，氣機剛強所致，以身熱、消谷善饑、剛燥易怒、眼球凸出為特征的?。ā鹅`樞經(jīng)》的《邪氣臟腑病形》《師傳》《本臟》，《素問·通評虛實論》）。食?食?，亦稱“食亦”，是因熱而致，以多食、消瘦、疲憊為特征的病證（《素問·氣厥論》）。消中消中，因熱郁中焦所致，以多食、善饑為主癥的病證（《素問·腹中論》）。鬲消鬲消，因鬲上熱郁所致，以煩渴、多飲為特征的病證（《素問·氣厥論》）。肺消肺消，因陽虛肺寒而致，病情轉(zhuǎn)化而成，以多飲、多尿為特征的病證（《素問·氣厥論》）?！秲?nèi)經(jīng)》對消渴病證之所以有不同的名稱表達，一是緣其病程不同階段，核心病機發(fā)生的臟腑部位不同所致，如濕熱蘊脾者，名曰“脾癉”；熱邪聚于中焦，故名“熱中”“消中”；邪郁于肺者，名為“肺消”；病在膈上者，命名“鬲消”等；二是緣其臨床癥狀多樣之故，如因其主癥見口渴多飲，故名“消渴”；有多食易饑，反見疲乏、消瘦，故名“食?”；因其常并發(fā)肌膚瘙癢或麻木等風邪走竄癥狀，故名“風消”等?！秲?nèi)經(jīng)》論消渴病發(fā)生機理《內(nèi)經(jīng)》對消渴病證發(fā)生機理的認識，主要見之于相關篇論，一是消渴病的發(fā)生，與其特定體質(zhì)有關，如“五臟皆柔弱者，善病消癉”（《靈樞·五邪》，以及《靈樞·邪氣臟腑病形》《靈樞·本臟》）；二是因為飲食不節(jié)，過食膏粱厚味，損傷脾胃，而致熱郁體內(nèi)之故，如指出消渴病是“肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”（《素問·奇病論》）“消癉……高梁之疾也”（《素問·通評虛實論》）；三是情志不遂，氣郁化熱而致，如“心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中畜積，血氣逆留，月寬皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”（《靈樞·五變》）；四是認為外感疾病日久，可以轉(zhuǎn)化為此疾，如“百疾之始期也，必生于風雨寒暑，循毫毛而入腠理，或復還，或留止，或為風腫汗出，或為消癉”（《靈樞·五變》）；五是藥物因素，如過服“芳草石藥”，既能化熱，也可傷津化燥而成此疾；六是勞傷過度，臟腑精氣耗損而生此疾，《靈樞·邪氣臟腑病形》所論五臟病證脈象“微小”，均可致“消癉”，就蘊涵這一病變機理?！秲?nèi)經(jīng)》對消渴臨床特征的認識消渴病是以口渴多飲、多食易饑、乏力消瘦，或尿有甜味為臨床特征的疾病。《內(nèi)經(jīng)》對其主要臨床表現(xiàn)已有明確記載。口渴多飲由于此證有胃中燥熱，消灼津液，無以上乘，火熱之邪耗傷津液，故見“苦渴、數(shù)飲、身熱”（《素問·刺熱》）之癥狀。多食易饑易饑多食是較多飲、多尿更早出現(xiàn)的癥狀，是胃熱的集中體現(xiàn)?！爸袩嵯D，胃中熱則消谷，令人懸心善饑”（《靈樞·師傳》）。這是緣于中焦胃熱，使水谷消磨腐熟加速，故而易饑而多食。小便頻數(shù)小便頻數(shù)是消渴病證的常見癥狀之一，是體內(nèi)水液代謝失序而致的臨床表現(xiàn)，可見之于“肺消”，以及后世所論的腎消（或曰“下消”）證。原文認為，“肺消者飲一溲二”（《素問·氣厥論》）。此乃病邪在肺，郁而化熱，治節(jié)失職，水不化津，直趨于下；或下元虛憊，腎失固攝，約束無權(quán)，水谷精微下注，臨床可見多尿，小便混濁如脂膏等。乏力消瘦消瘦乏力，是由于本病雖然多食，但是所食水谷并未轉(zhuǎn)化為人體所需之能量，反而成為郁積體內(nèi)的病理產(chǎn)物，如痰濕、瘀血、邪熱，繼續(xù)在體內(nèi)傷正作祟，所以病人雖有多食易饑癥狀的同時，反而會有疲乏無力，甚至消瘦。正因為其改變了進食可以增強正氣的常態(tài)規(guī)律，這是將其命名為“食?”的理由，故有“善食瘦人，謂之食?”（《素問·氣厥論》）之論?！秲?nèi)經(jīng)》消渴病的臨床辨治《內(nèi)經(jīng)》不僅有針刺治療消渴病證的方法，而且在其全書列舉治病13方的情形下，還有一首專治本病的蘭草湯方，足見其對該病的重視。后世但凡臨床研究消渴病者，莫不遵循《內(nèi)經(jīng)》所論該病發(fā)生機理而予以治之。其證治思路，總以該病主癥為辨證為“抓手”，然后予以論治施方?？诳识囡嫹惨钥诳?、多飲為主癥者，醫(yī)家總以熱郁上焦為病機，診斷為《內(nèi)經(jīng)》之“肺消”“鬲消”。唐代王燾稱其為“上消證”，用《千金》茯神湯，《廣濟》療消渴口干燥方，《千金》枸杞湯，及口含酸棗丸治療。劉完素治以“補肺平心，用黃芪湯”（《河間六書·消渴》）；戴元禮治以“專補肺氣，用黃芪飲”（《證治備要·消渴》）；周慎齋認為“上消百杯而不止渴，宜清肺，麥冬、五味、黃連煎服；條芩、杏仁、栝蔞、梔子、元參、干姜各三錢，訶子、人參各五錢，丸服”（《慎齋遺書·渴》）。張介賓認為，“上消者，渴證也，大渴引飲，隨飲隨渴，以上焦之津液枯涸。古云其病在肺，而不知心、脾、陽明之火皆能熏炙而然，故又謂之膈消也……宜降火清金，可用人參白虎湯、玉女煎，或加減一陰煎之類主之，蘭香葉、白葵花、黃柏、知母，少加升麻以引清氣上升，而渴自止”（《景岳全書·雜證謨·三消干渴》）。多食易饑、心煩、消瘦若癥見多食易饑、心煩消瘦者，王燾以后多辨證為熱郁中焦之證，相當于《內(nèi)經(jīng)》之“消中”“熱中”“脾癉”，此乃熱郁于中焦脾胃，既使水谷消磨腐熟加快，又有陰津消灼；雖有多食易饑，都缺不能化為機體所需之精微，肌膚肉湊無以充養(yǎng)，故而疲乏、消瘦；心神無以為養(yǎng)，又有熱邪內(nèi)擾，故而煩亂。臨證治療，總以清胃瀉火潤燥為法。王叔和用調(diào)胃承氣湯或三黃丸瀉熱，周慎齋“專補脾陰之不足，用參苓白術(shù)散”或“用山藥、歸身、茯苓、陳皮、甘草、苡仁；或清脾火，大黃、梔子、石膏、枯芩、連翹、烏梅各二錢，訶子、人參各五錢；或用黃連五分，入豬肚內(nèi)煮熟食；或川連、白術(shù)等分，丸服”（《慎齋遺書·渴》）；喻嘉言以大黃、甘草與人參合用（《醫(yī)門法律·消渴門》）。張介賓認為，“中消者，中焦病也，多食善饑，不為肌肉，而日加削瘦，其病在脾胃，又謂之消中也”，宜用“三補丸、玉泉散、白虎湯及抽薪飲之類，皆可擇而用也”（《景岳全書·雜證謨·三消干渴》），小便頻數(shù)若以多尿、尿頻為臨床特征者，當是熱郁于腎而為“下消證”?！秲?nèi)經(jīng)》認為是病在腎之“消癉”（《靈樞·邪氣臟腑病形》）。周慎齋認為，“下消因色欲而玉莖不萎，宜清腎。黃柏、知母；或黃柏、知母、澤瀉、梔子、生地，五味各二錢，訶子、人參各五錢”（《慎齋遺書·渴》）治之。張介賓認為，“下消者，下焦病也，小便黃赤，為淋為濁，如膏如脂，面黑耳焦，日漸消瘦，其病在腎，故又名腎消也……宜補而兼清，以加減一陰煎，或補陰丸、大補陰丸，或六味地黃丸加黃柏、知母之類主之……若下消而兼澀者，宜補宜利，以六味地黃丸之類主之。若下焦淋濁而全無火者，乃氣不攝精而然，但宜壯水養(yǎng)氣，以左歸飲、大補元煎之類主之。若火衰不能化氣，氣虛不能化液者，猶當以右歸飲、右歸丸、八味地黃丸之類主之。若下焦無火而兼滑者，當以固腎補陰為主，宜秘元煎、固陰煎及苓術(shù)菟絲丸之類主”（《景岳全書·雜證謨·三消干渴》）?！锻馀_秘要方》對消渴病的貢獻之所以在此引出《外臺秘要方》對此病證的學術(shù)貢獻，是因為該書卷十一專列18門，傳載8家31條文獻，方82首，第一次以上、中、下三消而論此證，并匯集其病因病機、主癥與合并癥、辨證用藥、調(diào)養(yǎng)方法、飲食宜忌等，均有詳述。其學術(shù)貢獻可以歸納為：1.認識到該病的主要臨床特征為口渴多飲、多食、多尿、消瘦、尿有甜味等。2.認為該病的發(fā)生機理主要有飲食不節(jié)，積熱傷津；年邁體衰，五臟虛弱；房勞過度，腎精虧耗；過服溫燥藥物，傷津耗陰；久病傷及內(nèi)臟，津傷化燥等。3.總結(jié)出消渴病后期常見合并癥有癰疽；性功能障礙：早期出現(xiàn)陽強，晚期則有陽痿；腎主水功能障礙，伴尿血、淋閉不通、浮腫；傷及肝之陰血而有視力障礙，或者動風而有肌膚麻木等。4.重視消渴病的飲食療法，列8個食療方，宜少吃麥面等主食，多吃蔬菜，口渴可飲栝樓根、葵根、榆白皮、豆藿、栝樓粉、薔薇根、冬瓜、浮萍、竹瀝汁、桑根白皮、枸杞根皮所煎湯汁。綜上，對《內(nèi)經(jīng)