瀕死病人的狀態(tài)評估與護理

1/1瀕死病人的狀態(tài)評估與護理瀕死病人的狀態(tài)評估與護理張改蕓青海省西寧市第二人民醫(yī)院內(nèi)3科關(guān)鍵詞瀕死狀態(tài)評估護理隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，人們更加注重生命的質(zhì)量。

臨終作為人生的一個必然歷程，所載負的危機和痛苦是其他生命階段無法比擬的。

死亡對病人來說，肉體上的痛苦是主要的，但是實際上活著的人對死者的留戀產(chǎn)生的精神痛苦又超出了臨死者的親身體驗。

庫布勒．羅斯（ElizabethKubler-Ross）將大多數(shù)瀕臨死亡病人的心理分為五個期，既否認期，憤怒期，協(xié)議期，憂郁期，和接受期[1]。

護士可以在這5個期中按不同的情況進行相應的心理護理。

當最后確定死亡已經(jīng)是不可改變的現(xiàn)實的時候，無論是臨危者，還是他的家人，朋友甚至是通病室同病種的病人，都會被那種絕望，無奈的哀傷深深地籠罩。

分析這種復雜心理的根源一是與患者的情感所制。

而更主要的卻是來自每個人對死亡的不同理解。

和發(fā)自心靈深處的對死亡的恐懼。

護士應該根據(jù)不同的人群，不同的心理特點，不同的心理反應期，采取恰當?shù)姆绞绞鑼麄兊慕箲]和憂郁。

減輕他們巨大的精神心理壓力，誘導他們的心態(tài)良性發(fā)展，力圖能有效阻止心理危機的產(chǎn)生和發(fā)展。

筆者在多年臨床工作中，經(jīng)歷了一百多位臨終患者的死亡過程。

為了減輕患者及其周圍人們的痛苦，做過一些努力和探究，現(xiàn)報告如下以便與同行們共勉。

1狀態(tài)評估根據(jù)臨床常用量表和個人經(jīng)驗進行大概的評估。

1.1神志掌握并正確評估患者的神志狀態(tài)，以確定護理工作的側(cè)重點。

分為清醒和昏迷兩種狀態(tài)。

昏迷：

既意識障礙。

表現(xiàn)為對時間地點人物認識能力差，對自身狀態(tài)認識能力喪失，感覺減退或消失。

可表現(xiàn)出錯覺幻覺，思維不連貫，情感反應遲鈍，行為紊亂無目的[2]。

清醒：

有連貫的思維能力，對周圍事物感知明確，表現(xiàn)出焦慮憂郁，敏感，甚至驚恐不安。

駭怕獨處。

對于昏迷病人，應側(cè)重于對癥護理和注重家屬的心理疏導。

對清醒患者，應注重患者的心理疏導，盡量減輕患者的緊張和恐懼，通過各種可能的方法給患者以安全感。

心理疏導工作應當在得知患者病情惡化之前即開始預見性地進行心理疏導，力圖使患者能平靜面對死亡現(xiàn)象。

努力解決患者的需求，幫助他們完成未能完成的心愿，鼓勵他們釋然不必的煩惱，勇敢淡然地走好自己人生的最后一段歷程。

1.2痛苦程度評估對于臨終患者來說。

他們的痛苦包括精神心理的痛苦、機體感知的痛苦。

前者來自對生命臨近終結(jié)的絕望，對死亡的恐懼，對親人難以割舍的情感。

后者來自疾病的折磨。

而精神壓力帶來的痛苦遠遠大于疾病帶來的痛苦。

軀體痛苦和精神痛苦合并存在，相互關(guān)聯(lián)。

軀體痛苦的加重常伴隨精神痛苦的加重，而精神痛苦的加重卻使軀體痛苦看起來被減輕。

患者及其家屬的痛苦程度還與患者的家庭角色有關(guān)系。

而患者面對死亡的態(tài)度，又與他的個性特征、文化水平、世界觀有密切的聯(lián)系。

1.3全身狀況評估根據(jù)實踐觀察和體會分為較輕和較重兩種。

較輕者，神志清，軀體上無引起持續(xù)劇烈疼痛的病灶存在。

機體的痛苦經(jīng)用藥后能夠緩解，借助鎮(zhèn)靜劑或相應的護理手段可間斷入睡。

多為慢性病晚期患者。

經(jīng)過漫長的心理適應過程已進入了心理接受期。

表現(xiàn)出平靜、安寧，較少出現(xiàn)痛苦呻吟。

較重者，機體上存在能引起持續(xù)劇烈疼痛的病灶，如晚期癌癥患者、嚴重的機體損傷，燒傷，惡性潰瘍的創(chuàng)面、出血、高燒等。

患者常伴有不同程度的神志改變。

表現(xiàn)為煩躁，憤怒、絕望、驚恐。

痛苦掙扎，持續(xù)呻吟。

軀體損傷嚴重、心理幾近崩潰。

藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果欠佳，心理疏導難以見效。

求生的欲望異常強烈。

2方法及護理2.1基礎(chǔ)護理定時溫水擦浴。

保持患者全身皮膚清潔；定時洗頭保持鬢發(fā)整潔無異味；做好口腔護理，及時清除口鼻腔的分泌物嘔吐物，保持呼吸道通暢；傷口輔料及時更換。

幫助患者取舒適臥位。

必要時可輕輕按摩以幫助減輕疼痛。

病房保持安靜，防止不必要的刺激增加患者的痛苦。

2.2心理護理在每一項操作中，護士應認真、細致、周到、體貼。

表現(xiàn)出一種溫和親切不離不棄的態(tài)度。

使患者產(chǎn)生安全感。

常撫摸患者的額頭。

輕輕握患者的手，用目光和神態(tài)關(guān)注患者的痛苦。

常在患者的耳邊說，不要緊張，我們會一直守候在您的身邊；別怕，我在這里，您好好休息吧。

這些語言和動作加上藥物鎮(zhèn)靜止痛的作用，能夠較好地緩解患者的緊張和恐懼心理。

給患者帶來安全感。

對患有嚴重疾病和瀕臨死亡的病人來講，我們僅僅只是站在床邊就足以給他帶來安慰和鎮(zhèn)靜[3]。

例1：

筆者2008年的9月在ICU曾遇到一位17歲的男性患者，因腦血管瘤破裂行開顱手術(shù)。

術(shù)后由于嚴重的并發(fā)癥搶救失敗而死亡。

該患者從小跟母親長大。

當父親探視的時候，他就閉眼不理，父親因此非常傷心。

而母親探視的時候，大大的眼睛里淚珠滾滾，母子倆哭做一團。

經(jīng)評估該患者神志在大部分時間是清醒的，間斷高熱但醫(yī)療手段能緩解。

為軀體痛苦較輕，精神痛苦較重型。

三天的時間就見他的母親形容衰竭，父親頭發(fā)花白。

說明家屬屬于精神痛苦較重者。

患者是在讀的高中生，有一定的文化修養(yǎng)。

適合直面講解死亡問題。

我就常對患者講一些人生的哲理，利用年輕人追求個性和孩子依戀母親的心理特點，對他說你很堅強，人生不在長短，重要的是生命是否曾經(jīng)發(fā)光，無論在何時只要你想這么做。

患者說：

我現(xiàn)在還能做什么呢？我鼓勵他：

你可以用你的堅強和理解減輕父母的痛苦，感動你周圍的人。

并使你顯得更有尊嚴，這也是一種愛父母的好方式。

他說：

我該怎麼做呢。

我說阿姨和你媽年齡相仿，你把我當成媽媽，想哭對我哭，有什么話給我說，比如疼痛、害怕、想干什么。

于是我用更多的時間停留在他的床邊，每次治療穿刺時我總是握著他的手。

幾天后我發(fā)現(xiàn)患者開始和父親講話，見到母親盡量表現(xiàn)出輕松的樣子。

做治療或是高燒痛苦時，主動抓住了我的手，表達了對我的信任，使我異常感動。

在他臨死前的下午，我發(fā)現(xiàn)患者情況惡化，持續(xù)高熱，神志恍惚。

他的父母探視時，我對他說爸媽來看你了，他居然緊緊抓住我的手，眼睛里沒有流淚。

我為此深深地感慨，在一個即將離逝的生命里迸發(fā)了多么耀眼的愛的火花。

而他的父母，盡管經(jīng)過我們多番努力和疏導，卻始終無法接受現(xiàn)實。

最好的狀態(tài)是愿意在我面前放肆地哭訴，比起原來的沉悶抑郁使人感到好了一些。

當患者進入瀕危狀態(tài)時，一般已昏迷。

為了挽救生命做最后的努力。

各項搶救措施緊張地進行，例如氣管插管、心肺復蘇、等措施的實施，會加重患者家屬的痛苦，應勸離家屬，尤其是年老體弱的家屬更應該避免他們直視患者的死亡過程。

防止給家屬留下難忘而痛苦的記憶。

2.3維護死者的尊嚴用愛為生命送行患者逝世后，護士應滿懷對逝者的尊重和對家屬的關(guān)愛，認真地清理逝者身上殘留的痛苦痕跡：

血跡、痰跡、淚痕，各種分泌物排泄物。

整理患者的鬢發(fā)。

努力把一個安詳?shù)氖耪叱尸F(xiàn)在家屬的面前，為減少他們失去親人的痛苦做出應有的努力。

3對臨終患者親屬的心理支持在對臨終患者進行護理時，也要重視對其親屬的心理支持。

親屬的痛苦過程開始于心愛的人真正死去之前，而且在經(jīng)過悲痛的各個不同階段時，比患者本身度過的這幾個時期要慢些。

如患者可能已經(jīng)達到接受期，而他的親屬可能還停留在否認、憤怒、任何一個階段。

仿佛一個跌痛了手的孩子被媽媽吹一吹摸一摸就能治疼一樣，對于心態(tài)極度焦慮無助的患者家屬來講，有著與受傷的孩子非常相似的心理狀態(tài)。

有時會無端指責我們的治療和護理。

我們應當容忍他們的發(fā)泄，通過了解親屬的感受，給他們以心理支持。

你可以幫他擦去淚痕，理理衣角、鬢發(fā)，扶他（她）坐下，用緩和沉穩(wěn)的口氣對他（她）講話。

宣講家屬情緒與患者健康的關(guān)系，宣講生與死的客觀規(guī)律，以及臨終階段提高生命質(zhì)量的重要性。

適當提供他們與患者單獨接觸的時間，鼓勵他們與患者交談，并提前交代家屬準備后事，促進親屬的心里適應過程，鼓勵他們戰(zhàn)勝心理危機，促使其心理的健康發(fā)展。

例2：

2005年4月，我科收治一位嚴重的肝壞死患者，43歲，男性。

患者是從外地來西寧打工的。

到寧后不久既病倒送來我院。

病情發(fā)展迅速。

住院第3天家屬（其妻）從原籍趕到，患者已經(jīng)不能下床，時而譫妄，意識障礙，生活不能自理。

家屬竟然站立不穩(wěn)幾近昏厥。

我們立即將她扶出病房。

坐下休息一會兒后，她說家中有3個孩子都在上學，還有兩位老人年事已高，他病成這樣以后的日子該怎麼過。

當時她并不了解患者的詳細病情。

為了穩(wěn)定她的情緒，我們決定暫緩告訴她患者的實際情況，給她一個心理適應的過程。

介于患者的家境，我們盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔。

家屬來查住院費用時，感倒有些疑惑，于是我們告訴她人心都是肉長的，我們把該減免的都減免了，并在生活上給與幫助。

這使她非常感動，并因此產(chǎn)生了對我們的信任。

在治療護理和提供幫助的時候小心地一點點地告訴她患者的真實病情和不良預后的可能非常大的現(xiàn)實，鼓勵她一定要堅強，患者在看著她、家里的老人孩子都等著她，不要讓自己的痛苦再加重患者的痛苦。

在我們的幫助和鼓勵下，她漸漸堅強起來，哭的少了、淚少了，嘆息少了，細致入微地關(guān)懷著患者直到患者去世。

我們了解到她的孩子都很聽話，學習也好，老人也很健康，就鼓勵她眼前的困難是暫時的，只要你克服了當前的痛苦心態(tài)，堅強地向前走，以后的好日子是肯定的。

如果你被這種不良心態(tài)控制不能自拔，不但會影響你自己的健康，還會拖累家里越陷越深。

她深刻明白了這個道理。

堅強地辦完后事，專門跑來表示感謝。

4體會對于臨危的病人。

就目前的醫(yī)學科學技術(shù)而言，有許多疾病不能治愈而死亡是難免的。

對危重病人的心理護理，不僅僅是單純的對患者的護理。

對家屬的安慰和支持，對同病室同病種病人的心理護理，都是護士必須要做好的非常重要的工作。

筆者經(jīng)歷了一百多位臨終患者的死亡過程后，深刻體會到臨危瀕死的過程，對患者對家屬都是一種身心倶疲、難以忍受的煎熬。

嚴重地影響著患者及其家屬的生活質(zhì)量。

因而他們更加需要真誠的以心對心的援救。

對他們實施有效的早期識別，積極評估，控制疼痛，緩解其他痛苦癥狀[4]，則能有效減輕患者的軀體痛苦和精神痛苦。

對臨危病人來講，護士的支持與關(guān)愛，不離不棄的態(tài)度能給予他們很大的安全感，防止患者產(chǎn)生孤獨感和被遺棄感，從而消除它們大部分的恐懼和不安；對家屬來講，不但能有效減輕他們的精神心理壓力，更是對維護他們的后期健康起到了很大的作用[5]；對相同病種的病人，看到護士堅定沉穩(wěn)不離不棄對待瀕危者的態(tài)度，會減輕他們的恐懼感，并鼓舞他們堅持治療和與疾病抗掙的決心和勇氣。

這一切都充分證明了臨終關(guān)懷工作的重要性和深遠而廣泛的社會意義。

截止目前為止，對于發(fā)病突然，較短時間內(nèi)死亡的患者。

盡管他們的痛苦程度非常嚴重。

但由于給個方的心理適應時間短，護士的搶救任務(wù)偏多，很難正確評估患者及家屬的心理狀態(tài)。

除了積極搶救患者的生命之外，尚沒有一種能在較短時間有效減輕各方心理壓力與痛苦的方法。

所以面對這樣的臨?；颊呒捌浼覍贂r，只能同情和安慰，常有無奈之感。

讓我們共同努力，加緊學習努力探討人在面臨突如其來的巨大打擊時心理、生理、精神等的狀態(tài)變化，以尋找能夠在短時間內(nèi)有效減壓的好方法，以作為我們實施心理救援的工具。

參考文獻[1]袁耿清郭亨杰程昌柱醫(yī)用心理學東南大學出版社1991.10.第一版196[2]谷樹嚴臨床醫(yī)學三基訓練用書護士分冊華夏出版社2002年12月330[3]B.魯班-普羅查、P.德靈斯等著.劉斌譯實用心身醫(yī)學科學出版社1998.289[4]劉瑛,袁長容,徐燕。

.關(guān)于姑息照護與臨終關(guān)懷的討論中華護理雜志2008.43（4）.376[5]姜乾金醫(yī)學心理學人們衛(wèi)生出版社1997.4.第四版149三嚴三實開展以來，我認真學習了習近平總書記系列講話，研讀了中央、區(qū)、市、縣關(guān)于黨的群眾路線教育實踐活動有關(guān)文件和資料。

我對個人四風方面存在的問題及原因進行了認真的反思、查擺和剖析，找出了自身存在的諸多差距和不足，理出了問題存在的原因，明確了今后努力的方向和整改措施。

現(xiàn)將對照檢查情況報告如下，不妥之處，敬請各位領(lǐng)導和同志們批評指正。

一、存在的突出問題一是學習深度廣度不夠。

學習上存在形式主義，學習的全面性和系統(tǒng)性不強，在抽時間和擠時間學習上還不夠自覺，致使自己的學習無論從廣度和深度上都有些欠缺。

學習制度堅持的不好，客觀上強調(diào)工作忙、壓力大和事務(wù)多，有時不耐心、不耐煩、不耐久，實則是缺乏學習的鉆勁和恒心。

學用結(jié)合的關(guān)系處理的不夠好，寫文章、搞材料有時上網(wǎng)拼湊，求全求美求好看，結(jié)合本單位和實際工作的實質(zhì)內(nèi)容少，實用性不強。

比如，每天對各級各類報紙很少及時去閱讀。

因而，使自己的知識水平跟不上新形勢的需要，工作標準不高，唱功好，做功差，忽視了理論對實際工作的指導作用。

二是服務(wù)不深入不主動。

工作上有時習慣于按部就班，習慣于常規(guī)思維，習慣于憑老觀念想新問題，在統(tǒng)籌全局、分工協(xié)作、圍繞中心、協(xié)調(diào)方方面面上還不夠好。

存在著為領(lǐng)導服務(wù)、為基層服務(wù)不夠到位的問題，參謀和助手作用發(fā)揮得不夠充分。

比如，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門、企業(yè)了解情況，有時浮皮潦草，不夠全面系統(tǒng)。

與基層群眾談心交流少，沒有真正深入到群眾當中了解一線情況，掌握的第一手資料不全不深，書到用時方恨少，不能為領(lǐng)導決策提供更好的服務(wù)。

三是工作執(zhí)行力不強。

日常工作中與辦公室同志談心談話少，對干部思想狀態(tài)了解不深，疏于管理。

辦公室雖然制定出臺了公文辦理、工作守則等規(guī)章制度，但執(zhí)行的意識不強，有時流于形式。

比如，辦公場所禁止吸煙，這一點我沒有嚴格執(zhí)行，有時還在辦公室吸煙。

四是工作創(chuàng)新力不高。

有時工作上習慣于照貓畫虎，工作只求過得去、不求過得硬，存在著求穩(wěn)怕亂的思想和患得患失心理，導致工作上不能完全放開手腳、甩開膀子去干，缺少一種敢于負責的擔當和氣魄。

比如，做協(xié)調(diào)工作，有時真成了傳話筒和二傳手，只傳達領(lǐng)導交辦的事項，缺乏與有關(guān)領(lǐng)導和同志共同商討如何把事情做得更好，創(chuàng)造性地開展工作。

五是深入基層調(diào)查研究不夠。

工作中，有時忙于具體事務(wù)，到基層一線調(diào)研不多，針對性不強，有時為了完成任務(wù)而調(diào)研，多了一些官氣、少了一些士氣。

往往是聽匯報的多，直接傾聽群眾意見的少；了解面上情況多，發(fā)現(xiàn)深層次問題少。

比如，對縣委提出的用三分之一時間下基層搞調(diào)研活動，在實際工作中卻沒有做到。

即使下基層，有時也是走馬觀花，蜻蜓點水，讓看什么看什么，讓聽什么聽什么。

在基層幫扶工作上，有時只注重出謀劃策，抓落實、抓具體的少，對群眾身邊的一些小事情、小問題關(guān)心少、關(guān)注不夠。

六是主觀能動性發(fā)揮不夠。

自認為在辦公室工作多年，已經(jīng)能夠勝任工作，有自滿情緒，缺乏俯下身子、虛心請教、不恥下問的態(tài)度。

對待新問題、新情況，習慣于根據(jù)簡單經(jīng)驗提出解決辦法，創(chuàng)新不足，主觀上存在滿足現(xiàn)狀，不思進取思想，主觀能動性發(fā)揮不夠。

七是對工作細節(jié)重視不夠。

作為辦公室負責人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有時在一些小的問題上、細節(jié)上沒有做好，導致工作落實不到位，出現(xiàn)偏差。

八是工作效率不是很高。

面對比較繁重的工作任務(wù)，工作有時拈輕怕重、拖拉應付、不夠認真。

存在不推不動、不夠主動，推一推動一動、有些被動。

比如，文稿材料的撰寫，有時東拼西湊、生搬硬套、缺乏深入思考。

有時也存在著推諉扯皮現(xiàn)象，不能及時完成，質(zhì)量也難以保證。

對于領(lǐng)導交辦的事項，有時跟蹤、督導的不夠，不能及時協(xié)調(diào)辦理，缺乏應有的緊迫感，缺乏開拓創(chuàng)新精神，致使工作效率不高。

二、產(chǎn)生問題的原因分析認真反思和深刻剖析自身存在的問題與不足，主要是自己沒有加強世界觀、人生觀、價值觀的改造，不注重提高自身修養(yǎng)，同時受社會不良風氣的影響，在具體應對上沒有很好地把握自己，礙于情面隨波逐流。

產(chǎn)生問題的原因主要有以下幾方面。

（一）自身放松了政治理論學習。

對政治理論學習的重要性認識不足，重視程度不夠。

尤其是在處理工作與學習關(guān)系方面，把工作當成硬任務(wù)，把學習當作軟指標，對政治理論學習投入的心思和精力不足，缺乏自覺學習的主動性和積極性。

（二）宗旨意識有所淡化。

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作比較辛苦，從基層回到機關(guān)工作后，產(chǎn)生了松口氣的念頭，有時不自覺產(chǎn)生了優(yōu)越感和驕傲自滿的情緒。

聽慣了來自各方面的贊譽之聲，深入基層少，對群眾的呼聲、疾苦、困難了解不夠，沒有樹立較強的大局意識和責任意識，使得自己有時會片面地認為只要做好本職工作，完成領(lǐng)導交辦的任務(wù)就行了，而未能完全發(fā)揮自身的主觀能動性，缺乏做好工作應有的責任心和緊迫感。

（三）憂患意識不強。

只是片面看到了自身工作生活環(huán)境的變化，吃苦耐勞的精神有些缺乏，開拓進取、奮發(fā)有為、敢于沖鋒、勇于擔當?shù)匿J氣有所弱化。

有做太平官的意識，身處領(lǐng)導崗位，求新、求發(fā)展意識薄弱，表率作用發(fā)揮得不夠好，忽視了工作的積極性、主動性和創(chuàng)造性。

（四）勤政廉潔意識有所弱化。

隨著自身經(jīng)濟條件的改善，降低了約束標準，勤儉節(jié)約的傳統(tǒng)美德有些淡化，對奢靡之風的極端危害性認識不足，沒有引起高度重視。

誠然，造成自身存在問題的原因遠不止這些，還有很多，如自身的固化思維方式，缺乏居安思危的深層次思考等。

三、今后的努力方向和改進措施查擺問題，剖析根源，關(guān)鍵在于洗澡治病、解決問題。

本人決心從黨性原則出發(fā)，端正態(tài)度、認真對待，在今后的工作中采取強有力措施，立行立改，取得實效。

（一）求真務(wù)實辦公室主任作為承上啟下、協(xié)調(diào)全局、溝通內(nèi)外的重要角色，要立足發(fā)展、改革的新形勢、新情況，以務(wù)實的作風和良好的品質(zhì)做出表率。

一是增強大局意識。

要站在全局高度想問題，立足本職崗位做工作。

要注重換位思考，真正做到想領(lǐng)導之所想、謀領(lǐng)導之所謀，及早提出比較成熟的意見和建議，供領(lǐng)導決策參考。

要善于從紛繁復雜的事務(wù)性工作中解脫出來，理清思路，明確目標，發(fā)揮自己應有的作用。

二是增強超前意識。

要認真研究領(lǐng)會組織意圖和領(lǐng)導思路，圍繞領(lǐng)導關(guān)心的重大問題進行廣泛深入的調(diào)查研究，為領(lǐng)導決策提供真實情況和可靠依據(jù)。

要廣泛搜集資料，研究各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、機關(guān)單位的新情況、新經(jīng)驗、新做法，借他山之石來攻玉，為領(lǐng)導提出決策預案。

因此，在想問題、辦事情時，要趕前不趕后，盡可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增強主動性。

唯其如此，才能變被動為主動，參謀才能參在點子上，助手才能助到關(guān)鍵處。