糖尿病患者的康復(fù)（康復(fù)醫(yī)學(xué)課件）

糖尿病患者的康復(fù)概述特征：是胰島素分泌異常、血液葡萄糖水平不適當(dāng)升高，且可能有一系列器質(zhì)性合并癥，包括腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)等的病損并加速動(dòng)脈粥樣硬化。2臨床表現(xiàn)癥狀1型糖尿病癥狀較明顯，如多飲、多尿、多食和消瘦(“三多一少”)。病情重者出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、全身疲乏無(wú)力2型糖尿病患者，尤其是老年患者，多數(shù)癥狀不明顯。部分亦可出現(xiàn)典型“三多一少”癥狀。發(fā)病早期或糖尿病發(fā)病前階段可出現(xiàn)午餐或晚餐前的低血糖癥狀。有些患者伴有視力模糊、肢體麻木、皮膚痛癢、月經(jīng)失調(diào)、性欲減退等各種癥狀體征早期大多無(wú)明顯體征，伴有慢性并發(fā)癥時(shí)，可出現(xiàn)相關(guān)慢性并發(fā)癥的體征2臨床表現(xiàn)三多一少多飲多食多尿體重減輕2臨床表現(xiàn)其它表現(xiàn)搔癢皮膚干燥饑餓視物不清疲倦3臨床分型1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出新的糖尿病分類標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病簡(jiǎn)要?dú)w納為四種類型為胰島素分泌絕對(duì)不足。起病較急；典型病例多見于小兒及青少年；血漿胰島素及C肽水平低;必須依賴胰島素治療;胰島素細(xì)胞抗體（ICA）常陽(yáng)性1型糖尿病為胰島素分泌相對(duì)不足。起病較慢；典型病例見于中老年人；血漿胰島素水平僅相對(duì)性降低，且在糖刺激后呈延遲釋放；ICA陰性；口服降糖藥物，結(jié)合飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉，可較好控制血糖2型糖尿病3臨床分型1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出新的糖尿病分類標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病簡(jiǎn)要?dú)w納為四種類型3臨床分型1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出新的糖尿病分類標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病簡(jiǎn)要?dú)w納為四種類型①遺傳缺陷導(dǎo)致細(xì)胞功能受損②遺傳缺陷導(dǎo)致胰島素抵抗③胰腺外分泌病變④內(nèi)分泌疾?、菟幬锛盎瘜W(xué)誘導(dǎo)其他特殊類型糖尿病3臨床分型1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出新的糖尿病分類標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病簡(jiǎn)要?dú)w納為四種類型⑥感染，主要為病毒感染，如先天性風(fēng)疹、柯薩奇病毒、巨細(xì)⑦免疫介導(dǎo)的罕見病類，如僵直綜合征伴糖尿病，抗胰島素受胞病毒感染等體抗體生成導(dǎo)致糖尿病其他特殊類型糖尿病3臨床分型1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出新的糖尿病分類標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病簡(jiǎn)要?dú)w納為四種類型妊娠后發(fā)生糖尿病，而非糖尿病患者妊娠。大部分妊娠期糖尿病患者分娩后血糖恢復(fù)正常，但仍有在產(chǎn)后5～10年有發(fā)生糖尿病的高度危險(xiǎn)性。因此，在妊娠結(jié)束后6周以上，應(yīng)復(fù)查并按血糖水平再進(jìn)行分類妊娠糖尿?。℅DM）并發(fā)癥4糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷急性并發(fā)癥感染大血管病變慢性并發(fā)癥微血管病變神經(jīng)病變眼的其他病變糖尿病足并發(fā)癥4并發(fā)癥4糖尿病患者的康復(fù)評(píng)定糖尿病患者通常不引起功能改變，因此較少進(jìn)行功能評(píng)定，只有當(dāng)患者出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥時(shí)，方進(jìn)行相應(yīng)的功能評(píng)定，如：影響了肢體運(yùn)動(dòng)功能時(shí)，可測(cè)定患者的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；合并有心臟病變時(shí)，應(yīng)作心血管運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；出現(xiàn)殘疾時(shí)，進(jìn)一步作相應(yīng)的殘疾評(píng)定等。糖尿病代謝控制標(biāo)準(zhǔn)目前對(duì)糖尿病療效的評(píng)定常以各種代謝控制指標(biāo)的改善作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。下表為糖尿病患者治療是否達(dá)標(biāo)的評(píng)定指標(biāo)，這些評(píng)定指標(biāo)對(duì)判斷糖尿病的療效有較好的參考依據(jù)，同樣糖尿病患者的康復(fù)治療的療效評(píng)定也可參照進(jìn)行。康復(fù)功能評(píng)定糖尿病代謝控制標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)功能評(píng)定尿糖的監(jiān)測(cè)尿糖測(cè)定快速、方便、經(jīng)濟(jì)，不會(huì)給病人帶來(lái)痛苦，在糖尿病治療過(guò)程中作為血糖控制好壞的一種監(jiān)測(cè)手段還是很有價(jià)值的。對(duì)于大多數(shù)糖尿病病人，尿糖和血糖是一致的，血糖增高，尿糖“十”增多，表明糖尿病控制不良；血糖下降，尿糖減少或轉(zhuǎn)陰，表明病情好轉(zhuǎn)。尿糖的監(jiān)測(cè)可分為尿糖定性和尿糖定量。定量監(jiān)測(cè)需送醫(yī)院化驗(yàn)室檢查?？祻?fù)功能評(píng)定體重的監(jiān)測(cè)肥胖及消瘦對(duì)糖尿病的控制都是不利的。肥胖患者存在胰島素抵抗，有高胰島素血癥，而高胰島素血癥是糖尿病心腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素；消瘦患者營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體的抵抗力下降，易于疲勞及感染，也應(yīng)糾正。因此，糖尿病病人需要經(jīng)常了解體重變化的情況，使體重維持在標(biāo)準(zhǔn)體重的正負(fù)10％以內(nèi)較為理想。糖尿病患者的康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)前血糖水平偏低；胰島素用量較大、運(yùn)動(dòng)時(shí)間恰在胰島素作用的高峰期；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；運(yùn)動(dòng)前攝入糖類食品過(guò)少或不攝取運(yùn)動(dòng)性低血糖運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生低血糖的原因運(yùn)動(dòng)中特殊情況的處理運(yùn)動(dòng)性低血糖運(yùn)動(dòng)中避免低血糖發(fā)生，最好在餐后1～3小時(shí)內(nèi)實(shí)施運(yùn)動(dòng)鍛煉，運(yùn)動(dòng)前胰島素或口服降糖藥減量，運(yùn)動(dòng)中注意補(bǔ)充糖分，如糖水或甜飲料等。Ⅰ型糖尿病患者在調(diào)整好飲食、胰島素量、穩(wěn)定血糖的基礎(chǔ)上，也可以參加運(yùn)動(dòng)競(jìng)技類活動(dòng)。要注意胰島素注射部位原則上以腹壁臍旁為好，避開運(yùn)動(dòng)肌群，以免加快該部位的胰島素吸收，誘發(fā)低血糖糖尿病并發(fā)癥患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)方式并發(fā)癥運(yùn)動(dòng)方式外周血管?。诵校┥现\(yùn)動(dòng)，結(jié)合步行和游泳周圍神經(jīng)病變游泳、上肢運(yùn)動(dòng)、低阻力功率車下肢及足部潰瘍上肢運(yùn)動(dòng)、腹肌訓(xùn)練，避免壓迫或負(fù)重截肢后康復(fù)上肢運(yùn)動(dòng)視網(wǎng)膜病變步行或低阻力功率車視網(wǎng)膜治療術(shù)后避免等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)和上肢運(yùn)動(dòng)物理治療-其他物理治療全身鎂離子導(dǎo)入鈷離子導(dǎo)入直流電離子導(dǎo)入療法兩個(gè)200~250cm2電極，一個(gè)置于上腹太陽(yáng)神經(jīng)叢處，加鋅鈷藥液（2%硫酸鋅10~15ml、維生素B12100mg、維生素B650mg），接陽(yáng)極，另一極置于腰骶區(qū)，接陰極，15~20mA20~25min/次，1次/d，15~20次為一療程一個(gè)400cm2電極嗎，加10%硫酸鎂，連陽(yáng)極，置于肩胛區(qū)，兩個(gè)200cm2電極分別置于兩小腿后，連陰極，20min/次，1次/d，15~20次為1療程藥物治療藥物治療口服降壓藥胰島素治療中藥治療具體藥物的用法和用量可參考有關(guān)專業(yè)書籍血糖監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血糖是糖尿病治療過(guò)程中必不可少的措施①首先教會(huì)患者正確使用微型血糖監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行血糖測(cè)定，進(jìn)行自我檢測(cè)，有利于盡快使血糖控制在達(dá)標(biāo)范圍，同時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖癥，進(jìn)行對(duì)癥治療②1型糖尿病患者每日需測(cè)定血糖2~4次；2型糖尿病患者在血糖未穩(wěn)定時(shí)，每日需測(cè)血糖1~2次，血糖穩(wěn)定后，根據(jù)情況每數(shù)日或每2周測(cè)血糖1次，以后可每1~2個(gè)月測(cè)血糖1次③糖化血紅蛋白需每2~3個(gè)月測(cè)定一次。糖化血紅蛋白測(cè)定可反映糖尿病患者近2~3個(gè)月平均血糖水平，是一個(gè)較血糖測(cè)定更為可靠的指標(biāo)心理治療糖尿病患者在疲勞、焦慮、失望或激動(dòng)時(shí)，易發(fā)生血糖升高、對(duì)胰島素需要量增多的現(xiàn)象。因此，在治療糖尿病的同時(shí)，必須重視心理治療，減少各種不良的心理刺激，同時(shí)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確認(rèn)識(shí)、對(duì)待自身疾病，達(dá)到心理平衡，以利于糖尿病的控制。包括心理分析法、生物反饋療法以及音樂療法等心理治療糖尿病患者的康復(fù)治療健康教育在糖尿病治療中，患者對(duì)糖尿病有關(guān)知識(shí)的了解程度是治療成功的關(guān)鍵。健康教育應(yīng)包括一般人群的教育、糖尿病專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的教育和糖尿病患者及其家屬的教育等。糖尿病教育的內(nèi)容包括：（1）什么是糖尿病、糖尿病的病理生理、如何確診（2）1型糖尿病和2型糖尿病主要區(qū)別（3）飲食療法的目的和具體實(shí)施方法，包括食品營(yíng)養(yǎng)價(jià)值、熱量計(jì)算方法、三

餐熱量分配比例和食譜制定健康教育（4）運(yùn)動(dòng)療法在糖尿病治療中的作用、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法及注意事項(xiàng)（5）口服降糖藥的種類、作用、適應(yīng)癥、禁忌癥、不良反應(yīng)及服用方法（6）胰島素的有關(guān)知識(shí)，包括種類、使用方法等（7）自己觀察和記錄病情，包括每天的飲食、精神狀態(tài)、體力活動(dòng)、胰島素注

射以及血糖、尿糖及尿酮檢查結(jié)果的判斷等飲食療法飲食療法是糖尿病治療中一項(xiàng)最基本的治療措施，不論是1型糖尿病還是2型糖尿病都應(yīng)該重視飲食治療。飲食治療的原則為：控制總熱量和體重，限制甜食，減少食物中脂肪，尤其是飽和脂肪酸含量，增加食物纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的所占比例合理。飲食療法兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良和消瘦，以及伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加，肥胖者酌減，使患者體重逐漸恢復(fù)至理想體重的±5%左右。制定總熱量飲食療法舉例飲食療法三大營(yíng)養(yǎng)的適當(dāng)比例和攝入量飲食中蛋白質(zhì)含量一般不超過(guò)總熱量的15%，成人每日每公斤理想體重0.8-1.2g，兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者宜增至1.5-2.0g，伴有糖尿病腎病而腎功能正常者應(yīng)限制至0.8g；血尿素氮升高者，應(yīng)限制在0.6g。蛋白質(zhì)來(lái)源應(yīng)至少有1/3來(lái)自動(dòng)物蛋白質(zhì)，以保證必需氨基酸的供給。蛋白質(zhì)飲食療法三大營(yíng)養(yǎng)的適當(dāng)比例和攝入量約占飲食總熱量的50%-60%，提倡用粗制米、面和一定量雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各種糖果、甜糕點(diǎn)餅干、冰淇淋、含糖軟飲料等）。碳水化合物飲食療法三大營(yíng)養(yǎng)的適當(dāng)比例和攝入量約占總熱量的20%-25%，成人每日每公斤理想體重0.6-1.0g，其中飽和脂肪酸（動(dòng)物性脂肪）不宜超過(guò)1/3，以不飽和脂肪酸（植物性脂肪）為主。飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪的比例為1:1:1。每日膽固醇攝入量宜在300mg以下。脂肪飲食療法舉例飲食療法舉例飲食療法維生素與微量元素的適當(dāng)補(bǔ)給各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善血糖、脂代謝紊亂，并促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防止便秘。每日飲食中纖維素含量以不少于40g為宜。飲食療法維生素與微量元素的適當(dāng)補(bǔ)給提倡食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗谷物、含糖成分低的水果等，不但提供飲食中纖維素含量，并有利于各種纖維素和微量元素的攝取。限制飲酒。每日攝入食鹽應(yīng)限制在10g以下。飲食療法合理分配按上述方法確定每日飲食總熱量和碳水化合物、蛋白、脂肪的組成后，將熱量換算為食物重量。每克碳水化合物、蛋白質(zhì)均產(chǎn)熱16.7kJ（4kcal），每克脂肪產(chǎn)熱37.7kJ（9kcal），將其換算為食品后制定食譜，并根據(jù)生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療的需要進(jìn)行安排。飲食療法合理分配可按每日三餐分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3；也可按四餐分為1/7、2/7、2/7、2/7。在使用降血糖藥過(guò)程中，按血糖變化再作調(diào)整，但應(yīng)注意避免一方面使用較大劑量降血糖藥，另一方面又因?yàn)槌霈F(xiàn)低血糖而增加進(jìn)食熱量。飲食療法隨訪以上飲食治療方案僅是原則估算，在治療過(guò)程中應(yīng)隨訪患者并按實(shí)際效果作必要調(diào)整。如肥胖患者在治療措施適當(dāng)?shù)那疤嵯拢w重不下降，應(yīng)進(jìn)一步減少飲食總熱量。又如體型消瘦的患者，在療程中體重有所恢復(fù)，其飲食方案也應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整，以避免體重繼續(xù)增加。糖尿病患者的康復(fù)治療是糖尿病治療中一項(xiàng)基本的治療方法，適用于各型糖尿病患者尤其對(duì)2型糖尿病治療作用明顯。合并有各種急性感染、伴有心功能衰竭、嚴(yán)重糖尿病腎病、嚴(yán)重的眼底病變、新近有發(fā)生血栓病史、血糖較高時(shí)、有明顯酮血癥、酸中毒等，不適合進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)?；加刑悄虿∽阏呖蛇x用上肢運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)可采用低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑、游泳、劃船、阻力自行車、有氧體操、原地跑或登樓梯等姿勢(shì)異常物理治療-運(yùn)動(dòng)療法常根據(jù)運(yùn)動(dòng)中的靶心率作為評(píng)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大小的指標(biāo)。靶心率的確定最好通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得，即取運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中最高心率60%~80%作為靶心率，開始時(shí)宜用低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。如果糖尿病患者合并心血管疾病。此時(shí)應(yīng)采取主觀用力記分（RPE）方法較為合適，尤其適用患者在家庭和社區(qū)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。在有條件的單位可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法后血糖監(jiān)測(cè)，已確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度01物理治療-運(yùn)動(dòng)療法舉例物理治療-運(yùn)動(dòng)療法物理治療-運(yùn)動(dòng)療法物理治療-運(yùn)動(dòng)療法可自10min開始，逐步延長(zhǎng)至30~40min，其中可穿插必要的間歇時(shí)間，但達(dá)到靶心率的累計(jì)時(shí)間一般以20~30min為佳.運(yùn)動(dòng)時(shí)間023~4次/周，或1次/d，具體可以根據(jù)患者對(duì)準(zhǔn)備活動(dòng)的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。運(yùn)動(dòng)頻率03物理治療-運(yùn)動(dòng)療法每次運(yùn)動(dòng)前應(yīng)有5~10min的準(zhǔn)備活動(dòng)，包括四肢和全身活動(dòng)。在每次運(yùn)動(dòng)后，應(yīng)有5~10min的慢走或其他低強(qiáng)度活動(dòng)等，使運(yùn)動(dòng)能緩慢結(jié)束。準(zhǔn)備活動(dòng)和放松活動(dòng)04物理治療-運(yùn)動(dòng)療法注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)量的選擇要適當(dāng)，應(yīng)量力而行，過(guò)度勞累會(huì)引起酮癥，使糖尿病的病情加重；尤其應(yīng)避免短時(shí)間較劇烈的運(yùn)動(dòng)，以免刺激自主神經(jīng)興奮，而使血糖升高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，從小運(yùn)動(dòng)量開始逐步增加，同時(shí)密切觀察血糖、尿糖及癥狀的變化，及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)強(qiáng)調(diào)持之以恒，長(zhǎng)期堅(jiān)持才能達(dá)到理想效果物理治療-運(yùn)動(dòng)療法注意事項(xiàng)應(yīng)用胰島素治療的患者應(yīng)避免清晨空腹，未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)中易發(fā)生低血糖者，可在運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)后適當(dāng)補(bǔ)充食物也可將運(yùn)動(dòng)前的降糖藥物或胰島素劑量減少；運(yùn)動(dòng)中應(yīng)隨身攜