急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀2

STEMI

早期再灌注策略選擇溶栓治療并發(fā)癥的識別與處理急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀STEMI

鑒別診斷溶栓治療是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最重要的救治措施之一。

近年來，國內(nèi)外關(guān)于STEMI的溶栓治療策略、溶

栓

患者的抗血小板、抗凝治療、溶栓結(jié)合經(jīng)皮冠狀

動脈介入治療(PCI)策略、新冠疫情下再灌注策略

等方面涌現(xiàn)了眾多研究進展和循證證據(jù)。

本共識旨在總結(jié)近年STEMI溶栓治療領(lǐng)域的研究

進展，以期進一步優(yōu)化STEMI救治流程和治療策略，

為提高STEMI患者救治成功率、改善患者長期預(yù)

后做出貢獻。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀>當(dāng)

前CVD

仍是全球首位死因，其中約50%

歸因于缺血性心臟病中。>中國作為人口大國，正面臨人口老齡

化和代謝危險因素持續(xù)流行的雙重壓

力。統(tǒng)計局相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2021年底，

全國60歲及以上老年人口達2.67億，占總?cè)丝诘?8.9%;65歲及以上老年人

口達2億以上，占總?cè)丝诘?4.2%。急

性ST

段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀年份(年)圖

1

2002年至2021年中國城鄉(xiāng)居民急性心肌梗死死亡率變化趨勢Figure

1

Trends

in

acutemyocardial

infarctionmortalityrates

forurban

&rural

residents

in

China

from

2002

to

2021

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀死亡率

(1/

10萬)根據(jù)第四版“全球心肌梗死定義”標準，心肌梗死是指急性心肌損傷[血清肌鈣蛋白

增高和(或)回落，且至少1次高于正常參考值上限的99百分位，同時有急性心肌缺血的

證據(jù)，包括：(1)急性心肌缺血癥狀；(2)新的缺血性心電圖改變；(3)病理性O(shè)

波的形成；(4)影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的心肌壞死或符合缺血病因的局部室壁運動異常；(5)冠狀動脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查證實冠狀動脈內(nèi)血栓形成。STEMI

的早期快速診

斷通常是基于持續(xù)性心肌缺血癥狀和快速心電圖檢查。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀>心肌缺血最主要癥狀為胸痛(如胸骨后或心前區(qū)壓榨樣疼痛)、放射痛(如向肩背、左上肢、

頸部及下頜放射)。>

資料顯示大于86%的AMI

患者會出現(xiàn)胸痛癥

狀。其他非特異性癥狀包括呼吸困難、黑朦、

暈厥、出汗、惡心、嘔吐、上腹不適、納差、乏力、神志改變等。在女性及合并高齡、糖尿

病的人群中，以呼吸困難為AMI主訴的比例略

高于其他人群，應(yīng)注意鑒別。疑診STEMI的患者必須在首次醫(yī)療接觸(FMC)

時盡快完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖(有條件應(yīng)完善18導(dǎo)

聯(lián)心電圖)檢查，以實現(xiàn)STEMI的早期診斷和

處理。放射痛上腹部不適急性左心衰急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀猝死暈厥、意識障礙低血壓、

休

克冷汗

煩躁胸痛心律

失常Table1Interpretationsofcomplicatedelectrocardiogram

patterns

associatedwith

STEMI判讀難點判斷標準孤立性后壁心肌梗死常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)V?~V?導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低、V?導(dǎo)聯(lián)R/S>1時疑診；進一步完善18導(dǎo)聯(lián)心電圖，

見V?~V,導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.5mm可確診[10]若合并左束支傳導(dǎo)阻滯(BARCELONA標準[],滿足以下任意

一

條)(1)任一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波同向性ST段偏移≥1mm;(2)出現(xiàn)與QRS主波反向性ST段偏移≥1mm,同導(dǎo)聯(lián)主波(R或S波)振幅≤6

mm右心室起搏圖形可參考“合并左束支傳導(dǎo)阻滯”標準，特異性稍差de

Winter征胸導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型壓低且J點壓低幅度>1mm,后出現(xiàn)高聳直立對稱性T波；aVR導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)0.5~1mm的

ST段抬高左主干閉塞或嚴重三支病變在體表心電圖8個或更多導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段壓低≥1mm、同時出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)和(或)V,導(dǎo)聯(lián)ST段抬高91注：STEMI,ST段抬高型心肌梗死。典型的STEMI心電圖診斷標準為至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST段抬高(抬高幅度滿足以下任意一條):(1)相鄰胸導(dǎo)聯(lián)(非V~V

導(dǎo)聯(lián))或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>

1mm;(2)V~V:

導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2.5mm(<40

歲，男性)或≥2mm(240

歲，男性)或21.5mm

(女性)。病理性

0波或R波振幅減低非必需。部分特殊類型STEMI患者的心電圖判讀可能存在一定困難，具體見表1。表

1

STEMI

相關(guān)疑難心電圖的判讀

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀當(dāng)FMC

團隊解讀心電圖有困難時應(yīng)及時傳輸心電圖至心電圖專家或有經(jīng)驗的心血管?？漆t(yī)師以盡早確定診斷。需要特別指出的是，STEMI

早期并無典型ST

段單相曲線型抬高及Q

波形成，僅見T

波增

寬增高等超急性期心肌損傷改變和對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像改變：另外。對于癥狀和心電圖己明確診斷STEMI

的忠者，不必等待心肌損傷標志物結(jié)果，應(yīng)盡快啟動再灌注治療。故早期STEMI

的診治不必等心肌損傷標志物水平升高，不必等心電圖呈典型ST

段單相“墓碑”

樣抬高，不必等壞死性O(shè)

波形成(即“三不等”)

急性ST

段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀建議一：根據(jù)“全球心肌梗死定義”標準統(tǒng)進行STEMI

的診斷：注意甄別胸痛之外

的其他非特異性癥狀和非典型的心電圖改變；早期STEMI的診治不必等心肌損傷標

志物水平升高，不必等心電圖呈典型ST段單相“墓碑”樣抬高、不必等壞死性0

波形成(即“三不等”)。

急

性ST

段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀2STEMI重要簽別診斷對

于確診STEMI

的

患

者

，應(yīng)盡快啟動再灌注治療。但在眾多以胸痛為主訴

的急診患者中，STEMI

只占一小部分。?

Hsia等分析了10907份以胸痛為主訴至急診就診的病例，最終診斷為非特異

性胸痛者占51.1%,僅5.1%的患者最終診斷為急性冠狀動脈綜合征。>對于心電圖表現(xiàn)不確定、

心肌梗死診斷依據(jù)不充分的胸痛忠者，應(yīng)盡可能完

善18導(dǎo)聯(lián)心電圖并動態(tài)監(jiān)測心電圖變化。如可能，應(yīng)與既往心電圖對比。如FMC

者不能對心電圖進行第一現(xiàn)場判讀，可將心電圖傳輸至遠程中心進行

判讀。同時應(yīng)盡早進行實驗室檢查，最重要的三項指標包括心肌損傷標志物

(主要指高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)、B型腦鈉肽(BNP)或N

末端B型腦鈉膚前體

(NTpBNP)、D-二聚體。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀2STEM

I重要簽別診斷2STEMI

重要簽別診斷STEMI

簽別診斷中最重要的是臨床表現(xiàn)類似心肌梗死、但一旦啟動溶栓治療則可能導(dǎo)致嚴重后果的疾病，

如主動脈夾層(AD)

。AD

患者一旦錯誤啟動溶栓治療，結(jié)果很可能是致命性的：而侵入性冠狀動脈造影或介

入治療也可能加重病情、甚至危及生命。然而，StanfordA

型AD患者可能同時累及冠狀動脈開口從而出

現(xiàn)典型STEMI

癥狀及心電圖改變。因此，對所有ST段抬高的急性胸痛患者，一定要仔細詢問患者的癥狀。AD

導(dǎo)致的疼痛常被描述為“撕裂

樣"或“刀割樣"難以忍受的銳痛，StanfordA

型AD

患者常主訴胸痛及背痛，StanfordB

型AD

患者常表現(xiàn)

為背痛及腹痛(狀可能存在一定重疊).隨著AD

病程的進展還可出現(xiàn)遷移性疼痛。除了劇烈胸痛，AD

患者還

可能出現(xiàn)腦血管意外、四肢血壓不對稱、肢體缺血癥狀、缺血性腸病、血尿、無尿、下肢輕癱或截癱等表

現(xiàn)。D-

二聚體是一個重要的診斷工具，快速升高時診斷AD的可能性增大，而D-二聚體陰性通常可以排除

ADH6。

當(dāng)高度懷疑AD

時必須暫緩溶栓和抗栓治療，盡快將患者轉(zhuǎn)送至具有確診能力的醫(yī)院。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀2STEMI

重要簽別診斷隨著多層螺旋CT成像技術(shù)的快速發(fā)展，主動脈、冠狀動脈、肺動脈同時成像成為可

能，胸痛“一站式"CT

增強掃描可快速鑒別高危胸痛“三聯(lián)征”即AD、心肌梗死和肺栓塞，這在大幅減少對比劑和放射線的同時又顯著縮短了鑒別診斷時間。此外，急診

床旁超聲心動圖便攜無創(chuàng)，在急性胸痛的簽別中有著不可替代的作用。心臟室壁節(jié)

段運動異常有助于心肌梗死的診斷，而心臟壓塞、主動脈瓣反流、主動脈擴張等間接

征象或主動脈侵腔、撕裂內(nèi)膜片等直接征象可幫助快速診斷AD。急診床旁超聲心引

圖還可用于鑒別休克的病因，評估心肌梗死機械并發(fā)癥及簽別肺栓塞等。其他還需要重點鑒別的胸痛急癥還包括冠狀動脈痙攣(CAS)及自發(fā)冠狀動脈夾層(SCAD)。CAS

患者多在凌晨至上午發(fā)病，晝夜活動耐量有明顯差異，可由過度通氣誘

發(fā)，可反復(fù)發(fā)作且對硝酸酯類藥物反應(yīng)良好!

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀SCAD

患者絕大多數(shù)為女性，可占50歲以下女性AMI

患者的35%,是圍生期AMI

最主要的病因(43%),發(fā)病前可能有情緒應(yīng)激、重體力活動或強Walsalva

動作等。對于臨床表現(xiàn)高度懷疑CAS

或SCAD

的者，應(yīng)首選冠狀動脈

造影檢查。還有一類AMI

患者表現(xiàn)為胸痛、心肌損傷標志物升高及缺血性心電圖改變，但

冠狀動脈無顯著(>50%)狹窄，稱為冠狀動脈非阻塞性心肌梗死(MINOCA)。研究顯示，MINOCA

約占AMI

的5%～6%,女性忠者發(fā)病率約為男性的5倍!。MINOCA

的常見病因包括斑塊破潰、CAS、SCAD、

冠狀動脈微循環(huán)疾病、冠

狀動脈血栓(心原性或非心原性)、心肌炎等，其確診有賴于冠狀動脈造影、冠狀

動脈腔內(nèi)影像、心室造影或超聲心動圖、心臟磁共振等檢查。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀2STEM

I重要簽別診斷建議二：對于疑診STEMI的患者，在有條件的情況下，需要同時檢測三項指標，包括心肌

損傷標志物(主要指hs-cTn)BNP或NT-pBNP、

D-

聚體；注意排除AD等臨床表現(xiàn)類似心肌梗死、但一

旦啟動溶栓治療則可能導(dǎo)致嚴重后果的疾?。罕匾獣r采用胸痛“一站式”CT增強掃描，快

速鑒別高危胸痛“三聯(lián)征”,即AD、心肌梗

死和肺栓塞。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀

2STEMI重要簽別診斷3STEMI

早期再灌注策略選擇

狀

S-0-MC有PC

條件醫(yī)院<10ECG確診STEM(FMC10min內(nèi))評估PMC0-W

的時間6120m

12meDaw<60ma可繞行急診繞行CCu禁號立即轉(zhuǎn)運至有PCI

條件醫(yī)院可繞行急診繞行CCuFSK-o-W<90m直運重建

PPC不胸1基本原則在STEMI

忠者FMC

時，選

擇何種再灌注治療策略應(yīng)遵

循以下基本原則(圖2)。注

：PMC,

首次醫(yī)療接觸：S-FMC.發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時同：ECG.心電圖：STEMI,ST段抬高型心肌模死：FMCoW.首次醫(yī)療接觸至導(dǎo)我通過的時間：MC-ON,首次醫(yī)療接觸至開始溶栓的時間：Da-W.大門至導(dǎo)絲通過時間：CCU.冠心病監(jiān)護病房：r,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：PRC].

直

接RC:1RA,梗死相關(guān)動脈：TMI.

心機模死溶檢治療試驗。國2siEM

早期再灌注略基本原財急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀冠狀動脈造影檢查

《溶栓后2~248)1RA

血流TM血流分級0~1級1RA血流TM

血流分級1~

級20*

HMC藥物-介入策略

或擇期PCI盡早轉(zhuǎn)運至有

PCI

條件醫(yī)院無溶栓

禁

8無PC

條件醫(yī)院心膩色缺直時間FMK-00-N<30ma溶栓治療補教PC有溶栓溶栓1基本原則若現(xiàn)計PMC

全導(dǎo)深無過性外準天列腦時間<120min,

則優(yōu)先選擇直接經(jīng)皮冠狀動脈

介入治療(PPCl)

策略，經(jīng)皮冠狀動脈介入治。PI醫(yī)院應(yīng)在患者到達醫(yī)院前盡快啟動心導(dǎo)管室，并盡可能繞過急診室或冠心病監(jiān)護病房(CCU)

直接將患者送入心導(dǎo)管室。若

120min

內(nèi)不能將患者轉(zhuǎn)運至PCI

醫(yī)院完成再灌注治療，應(yīng)于FMC30min

內(nèi)(最好于入院前在救護車上)開始溶栓治療。研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運距離是影響STEMI

患者預(yù)后的重要因

素，當(dāng)轉(zhuǎn)運距離多60km

時，建議先行溶栓治療、再行轉(zhuǎn)運PCI。溶栓后具備條件時

應(yīng)盡早轉(zhuǎn)運至PCI

醫(yī)院，根據(jù)溶栓結(jié)果進行后續(xù)處理14,21需要強調(diào)的是，對于發(fā)病

早期的患者，即使轉(zhuǎn)運時間非常短，立即溶栓策略也優(yōu)于延遲急診PCI.包括老年患者

在內(nèi)的高危人群在發(fā)病后120mi內(nèi)溶栓治療絕對獲益大。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀PCI延遲超過120min

與立即溶栓比較，忠者生存率無顯著差異。有證據(jù)表明，STEMI

行PPCI的IRA

開通率在90%以上，而發(fā)病120min

內(nèi)應(yīng)用第三代特異

性纖溶原活劑靜脈溶栓IRA

開通率>90%,且能達到更好的心肌微環(huán)灌注水平，

降低溶栓后早期PCI時的血栓負荷及慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象。同時，溶栓治療具有

快捷、簡便、易行、價格低廉的優(yōu)點，在沒有禁忌證的情況下基層醫(yī)院完全可

以施行。與之對應(yīng)，患者就診延遲越長(尤其是發(fā)病3h后),越應(yīng)考轉(zhuǎn)運PCI而

非

首選溶栓治療),隨著發(fā)病時間的延長，溶栓的臨床獲益會降低。但是，對于發(fā)病時間12~24h仍有進行性胸痛或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的STEMI

患者，如果沒有條件實施PCI且無溶栓禁忌，仍可以考慮溶栓治療。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀1基本原則1基本原則新近

，Chen

等開展的OPTIMA-5

多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，對預(yù)期120min

內(nèi)可行

PPCI

的STEMI

患者，在PPCI前半劑量(5mg)r-SAK

溶栓聯(lián)合格瑞洛等治療的“當(dāng)代

易化PCI方案"可顯著減少心肌梗死面積，改善心肌組織再灌注，且未增加大、小出

血風(fēng)險。OPTIMA-6研究I]將針對預(yù)期30~120min

內(nèi)可行PPCI的STEMI

患者采用上

述治策略，探討上述方案對患者主要心血管事件的影響，期待OPTIMA-6

進一步補充

這一策略的循證結(jié)果。3.2新冠疫情對STEMI

再港注策略的影響2019年末，新冠疫情始在全球流行。在新冠疫情早期，由于對病毒認知不足、病毒毒

株致病力強、醫(yī)療資源擠兌等多種原因，全球范圍內(nèi)出現(xiàn)了大量新冠重癥死亡和非

新冠相關(guān)死亡，導(dǎo)致STEMI

忠者的就診、治療延遲顯著增加。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀1基本原則此后，多個專家共識都針對新冠疫情更新了STEMI

再灌注治療的流程，最重要的改變之一就是在醫(yī)療資源和防護隔離條件匱乏的情況下突出了溶栓治療優(yōu)先的策路。目前隨著全球范圍大量人口接受疫苗接種病毒

變異株致病力下降，新冠病毒的感染絕大多數(shù)為輕癥病例.STEMI

的救治策略也逐步與疫情前趨同。但未來若出現(xiàn)類似傳染病大流行的情況下，溶栓治療優(yōu)先的救治策略仍值得借鑒。建議三：若預(yù)計FMC

至導(dǎo)絲通過IRA

時間≤120min,

則優(yōu)先選擇PPCI

策略：若120min

內(nèi)不能將患者轉(zhuǎn)運至

PCI醫(yī)院，應(yīng)于FMC30min

內(nèi)給予溶栓治療，溶栓后應(yīng)盡早轉(zhuǎn)運至PCI

醫(yī)院，并于溶栓后2~24h

進行冠狀動脈造影檢查；對預(yù)期120min

內(nèi)可行PPCI的STEMI

患

者

，PPCI

前給子半劑量(5mg)rSAK

溶栓聯(lián)合替格瑞

洛等治療是可以考慮的一種策略；在出現(xiàn)傳染病大流行的情況下，STEMI

溶栓治療優(yōu)先的教治策略可以參考借鑒。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀STEMI

患者在不能及時接受PPCI

的情況下，藥物溶栓治療是一種重要的再灌注治療策略。據(jù)統(tǒng)計，每治療1000例發(fā)病6h內(nèi)的患者，可減少

到例早期死亡。一項薈萃分析顯示，與院內(nèi)溶栓相比。院前溶栓治療的早期死亡率降低17%,尤其對于發(fā)病時間<120min

的忠者。因此，院前

溶栓治療(尤其在救護車上進行)是提高我國STEMI忠魯早期再灌注治療

率的有效手段，但要具備院前溶栓治療的基本條件，如FMC急救人員要

掌據(jù)溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證、能處理溶栓治療的并發(fā)癥。同時，應(yīng)

建立遠程協(xié)同救治系統(tǒng)，將"120"急救系統(tǒng)與相關(guān)醫(yī)院建成高效互通的協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀1基本原則溶栓治療1開展院前溶栓治療的基本條件由于STEMI忠者病情不穩(wěn)定，溶栓治療過程中可能發(fā)生再灌注損傷及再灌注性心律失常，處理不當(dāng)可能會危及

患者生命。因此，開展院前溶栓治療必須具備以下基本條件。(1)救護車基本條件：心電圖監(jiān)護、記錄設(shè)備(心電監(jiān)護儀或心電圖機)、其它生命體征監(jiān)護儀(血壓、

Sa0,

等)、除

顫儀，車載供氧、各類搶救藥品及抗血小板聚集、抗凝、溶栓藥物；(2)人員條件：救護車上應(yīng)配備經(jīng)過心肺復(fù)蘇訓(xùn)練的1名醫(yī)師和1名護士，其中至少1人熟練掌握高級心肺復(fù)蘇技術(shù)；(3)院前溶栓工作文件：溶栓篩查表、院前溶栓知情同意書、溶栓操作規(guī)程；(4)遠程支持條件：區(qū)城協(xié)同共享信息平臺、由心內(nèi)科醫(yī)師和急診醫(yī)師參與決策的遠程支持團隊以及一鍵啟動電話，

以指導(dǎo)溶栓治療前的確診、發(fā)生緊急情況時的遠程救治、確保轉(zhuǎn)運目的地的準確指引與聯(lián)絡(luò)通暢等：

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀1開展院前溶栓治療的基本條件(5)新冠或其他疫情流行時期，救護車應(yīng)配備個人防護設(shè)備，備妥相關(guān)快速病原檢測試劑盒。由于疫情期間可能存在醫(yī)療資源緊張和擠兌，轉(zhuǎn)運時需提前確認好區(qū)域內(nèi)醫(yī)療單位的收治能力。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀2院前溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證實施院前溶栓治療應(yīng)同時滿足以下3個條件：(1)急性胸痛持續(xù)30min

以上，但未超過12h;(2)符合STEMI的心電圖診斷標準(見

“STEMI早期快速診斷”部分);(3)預(yù)計不能在FMC

后120min

內(nèi)行PPCI。年齡>75歲以上者應(yīng)慎重權(quán)衡缺血及出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療!。鑒于院前溶栓治療通常是在救護車上、醫(yī)療設(shè)備、人手不足，對嚴重并發(fā)癥的處理條件和

能力有限，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。實施溶栓治療前應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險/效益比、發(fā)病至就診時間、就診時

臨床及血流動力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險、禁忌證及預(yù)計PCI延誤時間等因素。如對STEMI的診斷存疑，特別是不能排除AD或SCAD時，應(yīng)避免院前溶栓(參見STEMI重要簽別診斷"部分)。STEMI忠者溶栓治療的詳細禁忌證見表2中“STEMI

溶栓禁忌證篩查”部分。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀院前溶栓通常在救護車內(nèi)進行，救護車內(nèi)需備好溶栓治療篩查表，以方便院前急救人員快速查適宜溶栓治療的患者，溶栓治療前急救醫(yī)師必須逐項對患者進行篩查。該查表包

括兩部分：(1)適應(yīng)證的篩查，要求滿足全部條件，即全部問題的回答均

為“是”才能考慮溶栓治療，若任何一項回答為“否”,即終

止篩查，不能進行溶栓治療：(2)禁忌證篩查，要求全部問題的回答均為“否”才能進行溶

栓治療，若任一間題回答為“是”,則終止查，不能進行

溶栓治療。溶栓治療前建議參考如下快速溶栓查表(表2)。sTEBM溶檢運應(yīng)證隔查(1)嚴重的持續(xù)性胸痛/胸悶發(fā)作≥30分鐘是口

否(2)相部2個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在膠體導(dǎo)聯(lián)≥01mV:胸導(dǎo)聯(lián)≥02mV;發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)附滯是

□

否

□(3)發(fā)病時間不坦過12個時是口

否口(4)預(yù)計醫(yī)療按敏至C導(dǎo)絲通過模死相關(guān)動時問>120分鐘是

口以上任何一項為“習(xí).原則上不推春溶檢治療：若全部為“是”.則繼續(xù)下列隔查STEMI溶栓裝忌證篩查(1)既往任何時問腦出血病史是口

否(2)已知的腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動靜林畸形，陽內(nèi)動林瘤)是

□

否

□(3)已知的顱內(nèi)思性腫瘤(原發(fā)成轉(zhuǎn)移)是口

否(4)3個月內(nèi)缺血性率中或短智性制映血發(fā)作(TA)病史(不包括45個時內(nèi)的急性缺血性躺草中)是

口(3)可疑或確診主動脈夾層是

□

否

口(6)日前有活動性出血(不包括月經(jīng)來潮)是

□

否

口(7)3個月內(nèi)的嚴重頭部閉合性創(chuàng)或面部創(chuàng)傷是口

否口(8)慢性，嚴重，未得到良好控制的高血壓(收縮壓≥180mllg或好壓≥10mlg)是

口

否

□(9)心肺復(fù)蘇陶外按壓持續(xù)時間>10分鐘或心融復(fù)蘇后明確有助骨骨折或心包積血是口

否口(00)呆或已知其他顱內(nèi)病變是

□

否

□(n)3周內(nèi)創(chuàng)傷或進行過大于術(shù)：或者4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血是

□

否

口(2)2周內(nèi)有過不能壓地止血部位的大血管穿樹是口

口(D)感染性心內(nèi)模夷是

口

否

口(14)遷器是

口

否

口(5)活動性消化性潰病是

□

否

口(%)件木期種瘤成嚴重肝腎疾病是

口

否

口(7)正在使用抗凝藥物(服用華法林但1NR<13除外)是

口

否

口(2)急性出血恒向(有證據(jù)表明患者凝血功能明顯異常)是口

否(9)其它不適合靜林溶檢治療的疾病或狀況是

□

否

口上述任一問題回答為“是”,則修止篇查，不推薦溶栓治療；若上述回答全部為“否”,可進入知情同意環(huán)節(jié)白患者和/或家屬簽署知情月意書是

口

否

□

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀3院前溶栓治療的相關(guān)文件注：sTMI.ST段拍高型心機模死：RC.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：INR,國際標準化比值：1mmHgou33Ln表2

STEM

溶栓篩查表3院前溶栓治療的相關(guān)文件建議溶栓治療前簽署知情同意書。要說明溶栓治療后可能發(fā)生出血、再灌注性心律失常等不良反應(yīng)，甚至

因此導(dǎo)致死亡、殘疾的風(fēng)險，亦可能出現(xiàn)溶栓失敗。即使使用第三代溶栓劑，冠狀動脈開通率也僅約80%,

其中達到心肌梗死溶栓治療試驗血流分級Ⅲ級者的65%,仍有約3%的患者因溶栓失敗或再灌注不充分需要

接受補救性PCI.

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀3院前溶栓治療的相關(guān)文件知情同意過程應(yīng)盡可能簡明扼要地說明患者的病情、診斷、可能的預(yù)后(非再灌注治

療的死亡率)、當(dāng)前可能選擇的治療措施以及溶栓治療的獲益(降低死亡率和心力衰竭發(fā)生率)。出血風(fēng)險是知情同意的重點，包括出現(xiàn)嚴重出血尤其是顱內(nèi)出血(0.9%～1.0%)的風(fēng)險，盡管溶栓前已對患者進行了嚴格的篩查，仍有少數(shù)患者可能發(fā)生

危及生命的嚴重出血。但必須強調(diào).對于STEMI

患者.溶栓治療是“風(fēng)險概率低而獲益

顯著"的“救命性"治療措施，窗口只有一次，必須要“快”,不能因反復(fù)咨詢他人而

延誤寶貴的搶救時機。醫(yī)忠雙方均要在知情同意書上簽署姓名和時間，并要精確到

分鐘。建議開展院前溶栓治療的救護車上應(yīng)備好溶栓篩查表和溶栓知情同意書。首份心電圖確診后先進行溶栓查，通過查后，醫(yī)師首先在知情同意書上簽名并簽署時間，然

后與家屬或患者談話，家屬或忠者同意后簽名并簽署時間。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀3院前溶栓治療的相關(guān)文件4.4抗血小板、抗凝治療抗血小板治療啟動溶栓治療后，隨著血栓的逐步溶解，可使不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂處及受損內(nèi)膜再次裸露，從而誘導(dǎo)、促進局部血小板活化、聚集，短期內(nèi)更容易形成血栓，故溶栓治療必須建立在充分的雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上。(1)阿司匹林若無禁忌證，STEMI

患者確診后均應(yīng)立即嚼服阿司匹林300mg(非腸溶片),繼以75~100mg、

每日1次維持。Wu

等開展的OPTION

研究共隨訪4551例因穩(wěn)定性冠心病行藥物洗脫支架置入治療的患者，術(shù)后分為氯吡格雷+阿司匹林或氯吡格雷+吲噪布芬組，隨訪1年，吲噪布芬組出血事件[出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(BARC)2

型3型、5型]顯著低于阿司匹林組(2.97%比4.71%P=0.002),而預(yù)防血栓事件不劣于阿司匹林組，

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀3院前溶栓治療的相關(guān)文件提示在穩(wěn)定性冠心病患者支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板過程中，吲噪布芬替代阿司匹林安全、有效。在STEMI

溶栓治療前后應(yīng)用吲噪布芬尚缺少證依據(jù)，有指南提出對有消化道潰瘍病史者可考慮在溶栓前后使用吲噪布芬替代阿司匹林，劑量為200mg

(

負

荷量),繼以100mg、每日2次口服](2)在上述阿司匹林抗血小板治療的基礎(chǔ)上，①對

于年齡<75歲的STEMI

患者，溶栓前應(yīng)盡早給予氯吡格雷(負荷劑量300mg,

維持劑

量75mg、每日1次)10,對缺血高?；蛴凶C據(jù)提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前應(yīng)

盡早給予替格瑞洛負荷劑量180mg

隨后給予維持劑量90mg、每日2次"7,1②)對于

年齡>75歲的患者，目前尚缺少溶栓前及溶栓后48h內(nèi)給子普格璃洛治療的循證依據(jù)，建議溶栓前給子首劑氯吡格雷75mg,維持劑量75mg、每日欲溷棉城的鄆拉穰餓貿(mào)

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀3院前溶栓治療的相關(guān)文件(3)溶栓后接受PCI的患者，溶栓48h后的雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)

方案與PPCI相同。氯吡格雷抗血小板

療效的個體差異較大，部分患者表現(xiàn)出低反應(yīng)或無反應(yīng)(氯吡格雷抵抗).與缺血事件風(fēng)險增高相關(guān)。替格瑞洛是一種能夠與P2Y,受體可逆性結(jié)合的原形藥，與氯吡格雷相比抗血小板作用更強、起效更快，不受CYP2C19基因多態(tài)性的影響。PLATO

研究：共納入18624例ACS忠者：隨訪12個月顯示，與氯吡格雷組相

比，普格瑞洛組主要終點(血管因素死亡、心肌梗死及腦卒中復(fù)合終點)發(fā)生率顯著降低(9.8%比11.7%。P<0.001)而兩組大出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(11.6%比11.2%。P=0.43)。2021

年發(fā)表的一項英國觀

察性研究4顯示.對于ACS忠者，在調(diào)整合并癥和人口統(tǒng)計學(xué)因素后，普格瑞洛治療組PLATO大出血較氯吡格雷組有增加的趨勢(4.5%比4.2%)。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀3院前溶栓治療的相關(guān)文件P=0.07):

在非冠狀動脈旁路移植隊列，兩組存在顯著性差異.替格瑞洛組出血風(fēng)險更高：BARC3~5

型出血

(HR1.58、P=0.017),PLATO大出血(HR1.67.P=0.004)

。Shi等開展的SUPERIOR研究顯示：在出血高危人群中使用相對低劑量的替格璃洛(45mg、

每日2次或90mg、

每日1次)可能有更好的風(fēng)險-獲益比。Ying

等!開展的OPTIMA-2

研究顯示，對于PCI

術(shù)后的氯吡格雷低反應(yīng)患者，與常規(guī)治療組(阿司匹林100mg、

每日1次+氯吡格雷75mg、

每日1次)相比，采用1個月強化抗血小板治療(阿司匹林100mg、

每日1次+氯吡格雷150mg、

每日1次或常規(guī)治療+西洛他唑100mg、每日2次或阿司匹林100mg、每日1次

+普格瑞洛90mg、

每日2次)然后恢復(fù)常規(guī)治療較持續(xù)常規(guī)治療組顯著改善1個月時的血小板反應(yīng)性、減少

12個月主要不良心血管事件而不顯著增加大出血風(fēng)險：不同的強化抗血小板治療方案相比，普格瑞洛強化治療方案更優(yōu)。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀3院前溶栓治療的相關(guān)文件4.4.2抗凝治療纖維蛋白選擇性溶栓劑的作用機制是將血栓內(nèi)的纖維蛋白降解為纖維蛋白

片段而溶解血栓。由于AMI

早期體內(nèi)促使血栓形成的凝血系統(tǒng)被活，凝血及纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡，在溶栓藥物溶解血栓的同時仍可能有新的血栓形成。因此，纖維蛋白選擇性溶栓劑溶栓治療必須聯(lián)合使用抗凝治療，以抑制新的血栓形成，預(yù)防再閉塞。STEMI

的病理生理學(xué)過程表現(xiàn)為冠狀動脈內(nèi)血栓形成.而凝血酶(

Ⅱa因子)在血栓形成過程

中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。靜脈注射的肝素可迅速與AT-I結(jié)合.抑制Ia因子活性、抑制纖維蛋白

原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，從而快速、有效地阻斷凝血瀑布的級聯(lián)反應(yīng).阻止血栓的發(fā)生發(fā)展。相關(guān)STEMI

的研究資料顯示.約1/4的STEMI

患者早期應(yīng)用肝素后出現(xiàn)血管再通。因此，對于沒有溶栓條件的醫(yī)院.更應(yīng)重祝早期肝素化治療。低分子肝素的分子量約為普通肝素的1/3.平均分子量為4000~

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀5000Da.

低分子肝素同樣通過激活A(yù)T-Ⅲ

發(fā)揮作用，但其抗Ⅱ因子作用于普通肝素。溶栓治療應(yīng)在有效的抗凝基礎(chǔ)上進行，

一旦確診STEMI.成立即在10min內(nèi)進行靜膚肝素抗凝治療，即刻靜膚注射普通肝素4000U(50~70U/kg),繼

以

12U/(kg

h)靜脈滴注。溶栓過程中及溶栓后應(yīng)監(jiān)測活化部分凝血時間或激活

全血凝固時間。并通過使用肝素將其調(diào)整至對照值的1.5~2.0倍(APTT

為50~70s).通常需維持48h左右。需注意的是，在STEMI

早期教治中應(yīng)首選普

通肝素而不是低分子肝素，不推薦溶栓治行合并磺達肝癸鈉或比伐蘆定進行抗

凝治療.

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀

3院前溶栓治療的相關(guān)文件藥物名稱用法及用量阿替普酶(nt-PA)在靜脈肝素化治療基礎(chǔ)上，阿替普酶15mg負荷劑量用生理鹽水稀釋后靜脈注射，后續(xù)30min內(nèi)以

0.75mg/kg靜脈滴注(最多50mg),隨后60min內(nèi)以0.5mg/kg靜脈滴注(最多35mg)。半劑量給藥法在靜脈肝素化治療基礎(chǔ)上，將阿替普酶50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈注射8mg,

余42mg于90min內(nèi)靜脈滴注完畢。重組葡激酶(r-SAK)在靜脈肝素化治療基礎(chǔ)上，重組葡激酶10mg用生理鹽水50ml溶解后，30min內(nèi)靜脈滴注。半劑量給藥法[27對預(yù)計≥30min,且≤120min行PPCI的患者，可考慮予重組葡激酶5mg用生理鹽水10ml溶解后，3min內(nèi)靜脈推注。瑞替普酶(r-PA)在靜脈肝素化治療基礎(chǔ)上，瑞替普酶18mg(1000萬單位)靜脈注射(時間>2min),30min后重復(fù)18mg(1.000萬單位)靜脈注射1次。替奈普酶(TNK-tPA)在靜脈肝素化治療基礎(chǔ)上，替奈普酶16mg用注射用水3ml稀釋后5~10s內(nèi)靜脈注射。尿激酶原(Pro-UK)在靜脈肝素化治療基礎(chǔ)上，尿激酶原20mg在3min內(nèi)靜脈注射，隨后30mg溶于90ml生理鹽水，30min內(nèi)

靜脈滴注。5溶栓藥物和溶栓方案目前在臨床應(yīng)用的主要溶栓藥物包括非特異性纖溶酶原激活劑和特異性纖溶酶原激活劑兩大類.前者包括尿激酶和鏈激。

因非特異性纖溶原激活劑的溶栓再通率低、對全身纖溶系統(tǒng)影響大、出血風(fēng)險高，目前已不建議常規(guī)應(yīng)用。與之相比，特

異性纖溶酶原激活劑可選擇性活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，溶栓后血管再通率高，對全身纖溶系統(tǒng)影響較小，

出血風(fēng)險小，尤其適合院前溶栓時使用。常用特異性纖溶原激活劑如下(表3)。表

3

常用特異性纖溶酶原激活劑的種類及用法Table3Classifcations&dosgeofconventional

fibrin-specific

agents

注：PPCI,直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。

幾梗死溶栓治療專家共識解讀5溶栓藥物和溶栓方案(1)阿普普隆是用基因工程技術(shù)制備的重組組織犁纖溶酶原激活物。由527個氨基酸組成，對血栓中的纖維

蛋白具有較強的親和力，可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶，從而發(fā)揮特異性的溶栓作用。阿替普酶半衰期為4~5min,需短時間內(nèi)較大劑量給藥，通常采用90mi

加速給藥

法。TUCC

研究顯示，國人50mg阿替普酶90min

加速給藥法(8mg快速推注，42mg滴注90min)血管再通

率達79.3%.TIMI

血流分級Ⅲ級者占48.2%,與國外100mg

阿普普酶的血管再通率接近，且出血并發(fā)癥減

少。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀5溶栓藥物和溶栓方案(2)重組葡激馨是第三代溶栓藥，是通過基因工程技術(shù)制備的金黃色葡萄球菌源蛋白

質(zhì)，含1拓個氨基酸，具有血管再通率高、纖維蛋白原消耗極少的特點，經(jīng)結(jié)構(gòu)改良

后免疫原性可顯著降低。

r-SAK

溶栓2周后機體可能產(chǎn)生特異性的F-SAK

抗體，抗體

濃度的衰減過程及對r-SAK

次應(yīng)用的影響尚不明確。r-SAK

在人體內(nèi)分布快，作用時間

長

。r-SAK

注射劑10mg30min

滴注的分布項和消除項半衰期分別為：(13.30士2.06)min(67.94+21.39)minsSTAR

研究納入100例發(fā)病時間在6h內(nèi)的STEMI

患者.分別采用rt-

以

和r-SAK溶栓治療，結(jié)果顯示.r-SAK溶栓組血管開通率(溶栓90in

后TIMI

血流分級Ⅲ級)不劣于rt-PA(62%

比58%),且系統(tǒng)性纖維蛋白原消耗更少，出

血風(fēng)險更低。新近，Chen

等I*7IOPTIMA-S研究發(fā)現(xiàn)，對預(yù)期120min

內(nèi)可行PPCI的STEMI

患者。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀5溶栓藥物和溶栓方案在PPCI前半劑量(5mg)r-SAK

溶栓聯(lián)合普格瑞洛等治療可顯著減少心肌梗死而積，改善心肌組織再灌注，出血風(fēng)險與生理鹽水無顯著差異。I-SAK

在急性缺血性腦卒中也有應(yīng)用.2022年發(fā)表的FRIDA

研究151是一項

多中心隨機、開放標簽、平行組非劣效性設(shè)計的急性缺血性腦卒中溶栓

研究.336例發(fā)病4.5h

內(nèi)的急性缺血性腦卒中忠者隨機分為非免疫原性r-SAK

變異體溶栓組及阿普普酶溶栓組.隨訪90d.腦卒中后生活功能恢復(fù)良

好(改良Rankin

評分≤1)比例分別為50%比41%(P=0.10).

并且r-SAK

變

異體溶栓組顯示了更低的顱內(nèi)出血風(fēng)險趨勢(3%比8%,P0.087)。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀5溶栓藥物和溶栓方案(3)瑞普普酯(reteplase.r-PA)

為It-PA

衍生物，是I-PA

的非糖基化缺失變異體，對纖維蛋白的親和力翡于rt-PA;與

rt-PA相比，瑞替普酶與血栓的結(jié)合相對松散，其對血凝塊

的穿透力有所提高，因而提高了溶栓效果與速度：瑞替普與肝潔除受體結(jié)合力低，主要

經(jīng)腎排泄，半衰期延長至15~18min。

瑞替普酶給藥方法及用法用量：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上18mg

瑞替普酶溶于5~10m1無菌注射用水，靜脈注射時間>2min.30min

后重復(fù)上述劑量。(4)普奈普酶是t-B的多點變異體，與t-P相比，其半衰期延長，纖溶蛋白特異性增強，極少消耗纖維蛋白原，對形成較久的血栓具有明顯的溶栓效果，具有血管再通率高、使用方便的特點。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀5溶栓藥物和溶栓方案ASSENT-2研究B入選起病6h內(nèi)

的STEMI

患者16949例，隨機分為替奈獸酶單次靜脈推注組(0.53mg/kg.5-10s單次靜脈推注)和阿替普酶90min

加速

給藥組，結(jié)果顯示，兩組患者30d

死亡率分別為6.18%和6.13%.腦出血發(fā)生

率分別為0.93%和0.94%,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但體重低于67kg

的老年

女性患者使用替奈普酶后腦出血發(fā)生率顯著降低。同時，由于TNK-tPA

使

用簡單，僅需靜脈注射1次，用于院前溶栓有一定優(yōu)勢。STREAM研究151

顯示，對于75歲及以上的老齡STEMI

忠者，使用劑量減半的替奈普酌溶栓方

案可使顱內(nèi)出血的風(fēng)險顯著降低，且總體預(yù)后并未惡化。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀(5)尿瀚馨原是單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑.無抗原性，具有較強的血漿穩(wěn)定性，和尿激酶相比具有更強的纖維蛋白特異性，屬第三代溶栓藥物。尿激原極

少消耗纖維蛋白原，半衰期為1.9h.

具有血管再通率高、腦出血發(fā)生率低的特

點。國內(nèi)尿激原多中心研究151顯示，尿激酶原血管開通率達78.5%,顱內(nèi)出

血率、病死率及其他不良反應(yīng)方面均優(yōu)于尿激。常用特異性纖溶酶原激活劑的

種類及用法見表3。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀5溶栓藥物和溶栓方案6溶栓結(jié)果評估溶栓治療目的是通過溶解血栓盡可能早地開通IRA.恢復(fù)心肌血流灌注。挽救因缺血瀕臨壞死的心肌，以減少梗死而積，降低早期死亡率。保存患者的心功能。臨床評估和冠狀動脈造影是目前評估溶栓治療效果的兩種常用方法。臨床評估溶栓治療成功的標志是在溶栓治療后60~90min

內(nèi)：(1)胸痛癥狀顯著緩解或消失：(2)抬高的ST

段回落>50%;(3)出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或

下壁心肌梗死忠者出現(xiàn)一過性實性心動過緩、實房傳導(dǎo)阻滯，有時可伴有低血壓，其中最有診斷價值的是

加速性室性自主心律：

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀(4)心肌損傷標志物峰值提前，如心肌肌鈣蛋白峰值提前至起病12h

內(nèi)，肌酸激酶同工峰值提前至14h

內(nèi)"。典型的溶栓治療成功表現(xiàn)是在抬高的ST

段回落

350%的基礎(chǔ)上，胸痛癥狀明顯緩解和(或)出現(xiàn)再灌注性心律失常冠狀動脈造

影是判斷溶栓是否成功的金標準。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀6溶栓結(jié)果評估DefinitionsoftheTIMI

fow

grading

systemTIMI血流分級定義0級不存在任何超過閉塞處的前向血流I級存在微弱的超過閉塞處的前向血流，但不能完全充盈遠端血管床Ⅱ

級延遲或緩慢的前向血流，能完全充盈遠端血管床(超過3個心動周期對比劑才能完全充盈病變血管遠端“)Ⅲ級正常前向血流，能完全充盈遠端血管床(在3個心動周期之內(nèi)，對比劑完全充盈病變血管遠端“)注：TIMI,心肌梗死溶栓治療試驗；a,PAMI工作組TIMI血流分級定義。失敗的定義為溶栓后90min

造影時IRA

持續(xù)性閉塞(TIMI

血流分級0~I級),成功的標準為TIMI血流分級Ⅱ級或Ⅲ級，其中TIMI血流分級Ⅲ級為完全性血管再通。工作組提出在3個心動周期之內(nèi)對比劑完全充盈病變血管遠端為TIMI

血流分級Ⅲ級的代替標準(表4)。表4

TIMI血流分級定義

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀6溶栓結(jié)果評估7溶栓后PCI

策略溶栓后PCI

策略大致可分為：補救PCI、易化PCl及藥物-介入策略。補救PCI

是指臨床判斷

溶栓失敗后立即啟動PC1;易

化PCI

是指在不具備PCI

條件時，使用足量或半量溶栓藥物后

立即轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院行PPCI

(通常在2h

內(nèi));藥物-介入策略是指在溶栓治療后2~24h

內(nèi)進行

常規(guī)早期PCI。(1)補救PC1。

早期溶栓治療可以提高STEMI

再灌注率，但是溶栓并非終結(jié)性治療，溶栓

治療后早期冠狀動脈造影非常重要。首先，即使在發(fā)病早期使用特異性纖溶酶原激活劑，

平均溶栓成功率也僅有80%左右，其中達到TIMI

血流分級Ⅲ級的僅占65%左右，仍有約

35%的患者不能恢復(fù)理想的心肌血流灌注，此類患者應(yīng)盡快接受補救PCI以挽救存活的心

肌。為此，開展院前溶栓治療的救護人員應(yīng)在開始溶栓治療后盡快將患者轉(zhuǎn)運至就近能

夠?qū)嵤㏄PCI

的醫(yī)院(優(yōu)先選擇建立了胸痛中心的PCI

醫(yī)院)。如果溶栓治療失敗，或有提示

血管再閉塞的證據(jù)(如ST段再次抬高),則應(yīng)立即行冠狀動脈造影和補救PCI。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀7溶栓后PCI策略(2)易化PC1

。理論上溶栓藥物可以提高PCI時的血管再通率，改善PCI后的冠狀動脈微循環(huán)，有助于減少

支架置入，但既往研究發(fā)現(xiàn)溶栓后極早期PCI和更高的出血風(fēng)險相關(guān)，從而限制了該策略的使用。ASSENT-4PCI研究I結(jié)果顯示PPCI

組患者90d內(nèi)的死亡、心原性體克或充血性心力衰竭發(fā)生率顯著低于采

用全量瑞普普酶溶栓治療的易化PCI組(中位溶栓-球囊擴張時間為110min),

結(jié)果該研究提前終止。Keeley

等薈萃分析17個臨床試驗的短期結(jié)果，其中包含2237例易化PCI患者以及2267例PPCI患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)易

化PCI組與PPCI組相比，冠狀動脈初始TIMI

血流分級Ⅲ級概率較高(37%比15%,P=0.0001),但術(shù)后最

終TIMI血流分級Ⅲ級比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義：就終點事件來看，易化PCI病死率升高(5%比3%。P=0.04).非致死性再發(fā)心肌梗死發(fā)生率升高(3%比2%。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀7溶栓后PCI策略P=0.006).緊急配血管重建率升高(4%比1%,P=0.01),

大出血發(fā)生率升高(7%

比

5

%,P=0.01),出血性腦卒中發(fā)生率及總腦卒中發(fā)生率均有顯著升高。然而，新近發(fā)表的OPTIMA-S研究!入選了200例起病12h以內(nèi)的STEMI忠者，在預(yù)期120min

內(nèi)可以進行PCI的前提下，給子阿司匹林和普格瑞洛雙聯(lián)抗血小板、肝素

抗凝及半劑量5mgr-SAK

靜脈溶栓治療，結(jié)果顯示.I-SAK組在溶栓后60minIRA開通率顯著高于生理鹽水對照組[TIMI

血流分級Ⅱ或Ⅲ級(69.0%比29.0%;P<0.001)

、TIMI

血流分級Ⅲ級(51.0%比18.0%:P<0.001)],PCI術(shù)中無復(fù)流和慢血流比例更低(17.7%比32.7%;

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀7溶栓后PCI

策略P=0.026),

術(shù)

后

5d

磁共振成像檢測的心肌梗死而積顯著低于對照組[(21.91+10.84)%比(26.85+12.37)%:P=0.016].而大出血無顯著增加(1.0%比3.0%:P=0.616)。這一全新的聯(lián)合治療策略初

步顯示了良好的有效性和安全性，對STEMI

忠者臨床預(yù)后的影響尚待進一步的OPTIMA-6

研究確實(3)藥物-介入策略。指在使用溶栓藥物后2~24h內(nèi)進行早期PCI。Liu等2015年發(fā)表的薈萃分析納入16項

研究共10034例STEMI

忠者，結(jié)果顯示，溶栓后極早期(<2h)PCl的短期死亡率(5.8%比4.5%)和再發(fā)心肌梗死風(fēng)險(4.1%比2.7%)顯著高于PPCI.但溶栓2~24h后PCI

的死亡和再發(fā)心肌梗死風(fēng)險與PPCI

差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀7溶栓后PCI

策略Fazel等2020年發(fā)表了關(guān)于STEMI

再灌注策略選擇及預(yù)后的多變量網(wǎng)狀

Mcta

分析，該研究共納入31項有關(guān)STEMI

再灌注治療的臨床研究，結(jié)果顯示，藥物-介入策略較易化PCI或僅溶栓治療的策略有更少的死亡、再發(fā)心肌梗死、腦卒中及大出血風(fēng)險。目前，對于預(yù)期大于120min

才能進行PPCI

的患者，推薦藥物-介入策略。建議四：院前溶栓治療(尤其在救護車上進行)是提高我國STEMI

患者早期再灌注治療率的有效手段，F(xiàn)MC

急救人員要掌握溶栓治療的適應(yīng)證和禁忌證、能處理溶栓治療的并發(fā)癥：應(yīng)建立遠程協(xié)同教治系統(tǒng)，將“120”急救系統(tǒng)與相關(guān)醫(yī)院建成高效互通的協(xié)同教治網(wǎng)絡(luò)；

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀7溶栓后PCI

策略溶栓治療必須建立在充分的雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上，應(yīng)兼顧血栓與出血風(fēng)險，考慮適當(dāng)?shù)目寡“逅幬锝M合：STEMI

患者確診后均應(yīng)立即項服阿司匹林300mg(非腸溶片),繼以75~100mg、每日1次維持；對于年

齡乏75歲的確診STEMI

患者，溶栓前應(yīng)盡與給子氯吡格雷(300~600mg

負荷劑量，維持劑量75mg、每

日1次);對于年齡>75歲的患者，應(yīng)情重權(quán)衡缺血及出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療，并建議氯吡格雷首次劑量75mg,維持量75mg、

每日1次；對缺血高危或有證據(jù)提示存在氯吡格雷抵抗的患者，溶栓前盡

早給子替格瑞洛(180mg

負荷劑量，維持劑量90mg、每日2次)是合理的(特別是采用半劑量溶栓治療的患

者):旦確診STEMI,

應(yīng)立即在10mi

內(nèi)進行靜脈肝素抗凝治療，即刻靜脈注射普通肝素4000U(50~70U/kg),后續(xù)據(jù)ACT或APTT調(diào)整肝素用量；

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀在STEMI

早期教治中應(yīng)首選普通肝素而不是低分子肝素，不推薦溶栓治療合并磺達肝癸鈉或比伐蘆定進行抗凝治療；建議采用特異性纖溶酶原激活劑、如r-tPA,I-SAK、TNK-tPA

等進行溶栓治療；對于預(yù)期大于120min

才能進行PPCI的患者，推薦藥物介入策略，并在溶栓后2~24h進行冠狀動脈造影，必要時進

行補救性PCI。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識解讀7溶栓后PCI

策略5溶栓治療并發(fā)癥的識別與處理溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血和再灌注性心律失常，在開展院前溶栓時，急救人員必須熟悉相關(guān)的基本處理原則。

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專