社區(qū)老年高血壓的合理用藥

社區(qū)老年高血壓的合理用藥老年高血壓是威脅老年人健康和生命的主要疾病之一。在我國(guó)老年人中，高血壓患者占2/3以上，尤其是收縮期高血壓是高血壓控制率最低的人群。大量臨床試驗(yàn)均證實(shí)，無(wú)論是收縮期/舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療對(duì)老年患者均可減少心腦血管病及死亡。據(jù)SHEP、Syst-china等單純收縮期高血壓臨床試驗(yàn)的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件減少33%，冠心病事件減少23%。因此對(duì)老年高血壓患者進(jìn)行生活方式的指導(dǎo)、健康教育及藥物應(yīng)用等的治療，顯得非常必要。尤其是目前各社區(qū)服務(wù)中心的成立，這一特殊人群可以從中獲益，顯示出社區(qū)全科醫(yī)生的重要性。首先，應(yīng)養(yǎng)成科學(xué)良好的生活方式，包括增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、降低體重、戒煙、低鹽飲食等。如果高血壓患者每天鹽攝入量減少6g，血壓可降2～8mmHg；體重降低5kg，血壓可降5～20mmHg；每天運(yùn)動(dòng)18～25分鐘，血壓會(huì)降低4～9mmHg。因此，在高血壓治療中，對(duì)低危、中危高血壓患者，以血壓為中心的代謝綜合征治療中，生活方式的強(qiáng)化干預(yù)治療有重要的意義。對(duì)老年高血壓一方面要降低血壓，控制癥狀，另一方面要防止并發(fā)癥的發(fā)生。那么老年高血壓應(yīng)控制在多少呢，應(yīng)根據(jù)總的高血壓治療原則，降壓標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)和年輕人一樣，達(dá)到<140/90mmHg。考慮到老年人在血壓降低過(guò)程中降得過(guò)快或過(guò)低會(huì)導(dǎo)致重要器官灌注不足等，2005年中國(guó)高血壓指南建議老年人高血壓的第一目標(biāo)為<150mmHg，若能耐受，可繼續(xù)降至140mmHg以下。由于老年人多伴有危險(xiǎn)因素，靶器官損害和心血管病，須結(jié)合考慮選用藥物，常需多藥合用，既可以使血壓達(dá)到靶目標(biāo)水平，又可以更好地改善危險(xiǎn)因素，逆轉(zhuǎn)器官損害，最終達(dá)到總死亡率下降的目的。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示：小劑量聯(lián)合應(yīng)用能顯著增強(qiáng)降壓療效，從而有效降低心腦血管事件的發(fā)生率，腦卒中危險(xiǎn)降低63%，缺血性心臟事件危險(xiǎn)降低46%，并且不良反應(yīng)的發(fā)生率也隨劑量的減少而降低。目前，中國(guó)高血壓指南提出的降壓藥物方案即：ACEI或ARB+利尿劑；CCB+ACEI或ARB；CCB+β受體阻滯劑；β-受體阻滯劑+α1受體阻滯劑；利尿劑+CCB。藥物治療時(shí)應(yīng)關(guān)注以下幾點(diǎn)：①降壓藥物不僅具有控制血壓的特點(diǎn)，還有降壓以外的器官保護(hù)作用。②對(duì)已有相關(guān)臨床疾病的高血壓患者，應(yīng)選擇具有可以改善相關(guān)癥狀的藥物。如：高血壓伴有心絞痛或心肌梗死時(shí)應(yīng)首選β受體阻滯劑，伴有心衰時(shí)應(yīng)首選ACEI；對(duì)伴有慢性腦卒中的患者可選擇CCB；穩(wěn)定性心絞痛患者可選β-受體阻滯劑、ACEI及CCB。③對(duì)已有靶器官損害高血壓患者，應(yīng)選擇可逆轉(zhuǎn)靶器官的損害，如高血壓伴左心室肥厚或伴有白尿的患者首選ACEI。老年高血壓主要有以下特點(diǎn)：①收縮壓與舒張壓相差較大：老年人各器官都呈退行性變化，尤其是心血管系統(tǒng)，動(dòng)脈硬化明顯。心臟射血時(shí)主動(dòng)脈不能完全膨脹，動(dòng)脈內(nèi)驟增的血容量得不到緩沖，導(dǎo)致收縮期血壓增高，而舒張壓相對(duì)較低，導(dǎo)致脈壓差增大。②血壓波動(dòng)大：表現(xiàn)活動(dòng)時(shí)增高，安靜時(shí)較低；冬季偏高，夏季偏低，而且血壓越高，其季節(jié)性波動(dòng)越明顯。③并發(fā)癥多：老年人由于生理機(jī)能減退，因此，患高血壓后容易引起心、腦、腎的并發(fā)癥，如心絞痛、心肌梗死、腦卒中、腎功能不全等，此時(shí)需特別注意，不要應(yīng)用使同時(shí)患有的疾病加重的藥物。④惡性高血壓罕見(jiàn)。老年人的高血壓以良性高血壓居多，惡性高血壓極少。老年高血壓患病率很高，約50%，其中多數(shù)為單純收縮期高血壓，常見(jiàn)原因有下列幾種：①老年人喜食含鈉高的食品，因?yàn)槔夏耆宋队X(jué)功能減退。②老年人腹部脂肪堆積和向心性肥胖容易誘發(fā)高血壓。③老年人存在胰島素抵抗和繼發(fā)性高胰島素血癥。④老年人的交感神經(jīng)活動(dòng)性高，血中腎上腺素水平較高，但不易排出。⑤老年人血管彈性降低，血管內(nèi)膜增厚，常伴有動(dòng)脈粥樣硬化，此為老年人收縮期高血壓的主要原因。⑥老年人腎臟排鈉能力降低。近年來(lái)，在臨床工作中觀察到下列兩藥聯(lián)合應(yīng)用較好：①利尿藥+β-受體阻滯藥；②利尿藥+ACEI（或血管緊張素受體阻滯藥）；③鈣拮抗藥+β-受體阻滯藥；④鈣拮抗藥+ACEI（或血管緊張素受體阻滯藥）；⑤鈣拮抗藥+利尿藥；⑥α-受體阻滯藥+β-受體阻滯藥。聯(lián)合用藥劑量可取單一藥物常規(guī)用量1/2，必要時(shí)少量增加劑量，在許多病例中，必要時(shí)可能需要3種或4種藥物聯(lián)合應(yīng)用，才能將血壓降到理想水平。用藥注意事項(xiàng)：①定時(shí)服藥，長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥；②避免快速降壓；③利尿藥為理想降壓藥，但需小劑量；④老年人慢性支氣管炎患者較多，且多伴有心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)用β-受體阻滯藥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎；⑤α-受體阻滯藥易發(fā)生體位性低血壓，故多不適宜老年患者。在降壓治療實(shí)施過(guò)程中，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者血壓控制和不良反應(yīng)的不同情況，調(diào)整治療方案。凡血壓控制達(dá)到目標(biāo)值又無(wú)明顯不能耐受的不良反應(yīng)者，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持適合患者的治療方案至少1年以上。在選擇用藥上，還要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，也是涉及到能否堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥的基本保證。預(yù)防高血壓，應(yīng)推行健康的生活方式，即合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，減輕體重，限制鈉鹽攝入，心理平衡，預(yù)防為主，有病早治，有效控制，就能預(yù)防高血