重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理常規(guī)匯編2024版

重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理常規(guī)匯編重癥醫(yī)學(xué)科一般護(hù)理常規(guī)持續(xù)脈搏血氧含量監(jiān)測常規(guī)單鼻式鼻塞吸氧法操作常規(guī)經(jīng)口咽和鼻咽吸引操作常規(guī)經(jīng)氣管插管/套管內(nèi)吸引操作常規(guī)面罩吸氧法操作常規(guī)氣管插管護(hù)理常規(guī)氣管切開護(hù)理常規(guī)無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)有創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)電除顫護(hù)理常規(guī)中心靜脈導(dǎo)管拔除護(hù)理常規(guī)肺栓塞的護(hù)理常規(guī)CRRT護(hù)理常規(guī)重癥醫(yī)學(xué)科疾病一般護(hù)理常規(guī)1、按特級護(hù)理要求進(jìn)行護(hù)理。2、根據(jù)病情，準(zhǔn)備好所需物品和床單位。3、妥善安置患者，采取適當(dāng)臥位，常規(guī)保護(hù)性約束，保證患者舒適安全。4、持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測，定時觀察記錄神志、瞳孔、生命體征，記出入量和每小時尿量：加強(qiáng)病情觀察，認(rèn)真做好記錄，病情如有變化，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，及時處理。5、使用呼吸機(jī)患者，嚴(yán)密觀察記錄各設(shè)置參數(shù)及監(jiān)測參數(shù)，發(fā)現(xiàn)報(bào)警，及時處理，按醫(yī)囑設(shè)定輸液泵和微量注射泵參數(shù)，根據(jù)病情需要做及時調(diào)整。6、保持氣道通暢，妥善固定人工氣道，按氣管插管和氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理，及時吸痰，給予氣道濕化和適當(dāng)給氧。7、維持留置導(dǎo)尿及各引流管通暢，觀察各引流液的顏色、性狀和量。8、建立維護(hù)靜脈通道，備齊急救物品、藥品，及時正確留送檢驗(yàn)標(biāo)本。9、熟悉病情，做好基礎(chǔ)、生活及心理護(hù)理。持續(xù)脈搏血氧含量監(jiān)測常規(guī)【護(hù)理評估】1、評估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。2、評估脈搏感應(yīng)探頭型號是否合適?！静僮鞑襟E】1、向患者及家屬說明持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測目的、監(jiān)測方法和注意事項(xiàng)。2、選擇合適型號的感應(yīng)器。3、將感應(yīng)器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣。4、觀察波形，識別人為干擾或低灌注狀態(tài)。5、準(zhǔn)確記錄動脈血氧含量讀數(shù)。讀數(shù)異常時及時報(bào)告醫(yī)師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變?！窘】抵笇?dǎo)】1、告訴患者及家屬，在持續(xù)脈搏血氧監(jiān)測期間，不宜用力牽拉感應(yīng)器探頭，以免影響監(jiān)測結(jié)果及損壞感應(yīng)器探頭。脈搏血氧監(jiān)測器的延長線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。2、向患者及家屬交代為避免局部長期受壓而致組織受損，應(yīng)經(jīng)常更換感應(yīng)器的接觸部位。單鼻式鼻塞吸氧法操作常規(guī)【護(hù)理評估】1、評估患者缺氧的全身表現(xiàn)：心率、脈搏、呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度、意識與精神狀態(tài)。2、評估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。評估呼吸困難的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。3、評估患者有無緊張、焦慮，了解患者對吸氧的認(rèn)知程度等。4、評估用物是否齊全、供氧裝置是否完好，病房內(nèi)有無煙火、易燃品等?！静僮鞑襟E】1、將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2、連接流量表于中心供氧裝置上，連接濕化瓶和管道。3、用濕棉簽檢查和清潔鼻孔。4、連接鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)好流量，檢查鼻導(dǎo)管是否通暢，然后輕輕將鼻導(dǎo)管插入鼻腔，將導(dǎo)管固定在兩側(cè)耳廓上。5、在吸氧卡上記錄吸氧時間及流量，并掛放于床頭。6、向患者交代吸氧中的注意事項(xiàng)。7、密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。停氧8、評估患者缺氧改善情況，SpO2>95%，呼吸平穩(wěn)，符合停氧指征。9、將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停氧的原因。10、拔出鼻導(dǎo)管，擦凈鼻部。11、關(guān)閉流量表開關(guān)，取下濕化瓶及流量表，記錄停氧時間。12、整理用物和床單位。【健康指導(dǎo)】 1、向患者講解吸氧的目的和意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。2、告訴患者不要私自調(diào)節(jié)流量，以免影響治療效果。3、交代吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內(nèi)吸煙及用明火，室內(nèi)禁止放置易燃、易爆物品。經(jīng)口咽和鼻咽吸引操作常規(guī)【護(hù)理評估】1、評估患者意識狀態(tài)、生命體征，尤其是呼吸有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音，口鼻腔黏膜有無異常等；有無緊張、焦慮、恐懼感；對吸痰的認(rèn)知程度等。2、評估環(huán)境是否清潔、安靜。3、評估是用物是否齊全，負(fù)壓裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E】1、將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2、將消毒瓶掛于床頭合適位置，3、調(diào)節(jié)氧流量，連接管道，打開吸引器開關(guān)，調(diào)壓至0、02～0、04Mpa，試機(jī)，關(guān)閉開關(guān)，將吸引管接頭插入床頭試管中待用，固定管道于床旁大單上。4、協(xié)助患者頭偏一側(cè)，戴一次性手套，連接吸痰管。5、吸痰（1）打開吸引器開關(guān)，夾持吸痰管，試吸生理鹽水。（2）囑意識清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。（3）在無負(fù)壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當(dāng)負(fù)壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。每次吸痰時間少于15秒，每次間隔3～5分鐘。（4）吸凈痰液后，關(guān)負(fù)壓開關(guān)。6、取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進(jìn)行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈。用紗布擦凈口鼻分泌物。7、檢查患者口腔和鼻腔黏膜有無破損，聽診雙肺呼吸音。8、整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交代注意事項(xiàng)。9、痰液黏稠者可給予霧化吸入，促進(jìn)痰液稀釋。【健康指導(dǎo)】1、講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。2、鼓勵患者多飲水，稀釋痰液。3、指導(dǎo)患者有效的咳嗽和排痰方法。4、指導(dǎo)長期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。經(jīng)氣管插管/套管內(nèi)吸引操作常規(guī)【護(hù)理評估】評估患者意識狀態(tài)、生命體征，尤其是呼吸時有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音；有無緊張、焦慮、恐懼；對吸痰的認(rèn)知程度。評估環(huán)境是否清潔安靜。評估用物是否齊全，負(fù)壓裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E】1、將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2、將消毒瓶掛于床頭合適位置，3、調(diào)節(jié)氧流量，連接管道，打開吸引器開關(guān)，調(diào)壓至0、02～0、04Mpa，試機(jī)，關(guān)閉開關(guān)，將吸引管接頭插入床頭試管中待用，固定管道于床旁大單上。4、協(xié)助患者頭偏一側(cè)，戴一次性手套，連接吸痰管。5、吸痰打開吸引器開關(guān)，夾持吸痰管，試吸生理鹽水。在無負(fù)壓的情況下，將吸痰管通過氣管插管或套管送到氣管預(yù)定的部位，稍退0、5cm—1cm；在適當(dāng)負(fù)壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉(zhuǎn)，邊吸邊向上提拉。吸痰過程中密切觀察患者的生命體征、面色及SaO2的變化。吸凈痰液后，關(guān)負(fù)壓開關(guān)。6、取下吸痰管，放入醫(yī)用垃圾桶內(nèi)進(jìn)行處理，用生理鹽水將管道內(nèi)分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。聽診雙肺呼吸音，若病情好轉(zhuǎn)，停止吸痰。整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交待注意事項(xiàng)。對于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U滴入氣管內(nèi)稀釋痰液，每次1—2ml。【健康指導(dǎo)】講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預(yù)防肺部感染。向患者解釋吸痰時的不適反應(yīng)，以取得合作。指導(dǎo)長期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。面罩吸氧法操作常規(guī)【護(hù)理評估】1、評估患者缺氧的全身表現(xiàn)，包括心率、脈搏、呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度，意識與精神狀態(tài)。2、評估患者缺氧的局部表現(xiàn)，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度。評估呼吸困難的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動，“三凹征”等癥狀。3、評估患者有無緊張、焦慮，了解患者對吸氧的認(rèn)知程度等。4、評估用物是否齊全，氧氣面罩大小是否合適，供氧裝置是否完好，病房內(nèi)有無煙火、易燃品等。【操作步驟】﹙一﹚給氧1、將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋面罩吸氧的目的。2、檢查面部有無損傷，清潔口腔及鼻孔。3、連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導(dǎo)管，濕化及檢查氧氣導(dǎo)管是否通暢。4、根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。5、在吸氧卡上記錄吸氧時間及流量，并掛放于床頭。6、向患者交代注意事項(xiàng)。7、吸氧過程中密切觀察患者缺氧改善的情況。﹙二﹚停氧1、評估患者缺氧癥狀改善情況，呼吸平穩(wěn)，無過度通氣，則符合停氧指征。2、將用物帶至床旁，對患者床號、姓名，向患者解釋停面罩吸氧的原因。3、取下面罩，調(diào)節(jié)氧流量，改為鼻導(dǎo)管給氧。4、清潔面部及口鼻部。5、記錄停用面罩吸氧的時間。6、整理用物和床單位?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者講解吸氧的目的和意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。2、告訴患者不要私自調(diào)節(jié)流量，以免影響治療效果。3、。4、氧氣面罩松緊一定要合適，如果患者感覺面罩太緊或太松時，應(yīng)向護(hù)士說明，避免對面部皮膚造成損傷。5、指導(dǎo)患者用面罩吸氧過程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，以免過度通氣。氣管插管護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認(rèn)識；有無緊張、焦慮、恐懼等。2、查看患者是否有活動的義齒，如有插管前應(yīng)取下。3、評估導(dǎo)管的型號大小是否合適，急救車、負(fù)壓吸引裝置是否完備，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救用物是否齊全。4、評估環(huán)境是否寬敞、清潔、明亮?！咀o(hù)理措施】1、向患者說明氣管插管的必要性及配合事項(xiàng)，向家屬說明氣管插管的必要性及危險(xiǎn)性，并征得家屬同意并簽字。2、保持室內(nèi)空氣流通，適宜的溫度和濕度。3、患者取平臥位，充分暴露咽喉部。協(xié)助氣管插管，并及時觀察患者耐受情況和病情變化。4、妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時更換污染膠布。一般情況下，每日更換膠布1次。5、插管完畢，聽診雙肺呼吸音，記錄插管的長度，防止插管過深或脫出。6、保持呼吸道通暢，及時吸出口腔和氣管內(nèi)分泌物。遵醫(yī)囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結(jié)痂而造成氣道阻塞。7、保持口鼻腔清潔。選用合適的口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理2～3次\日，并更換或清潔牙墊，鼻腔應(yīng)用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔黏膜，口唇用唇膏濕潤。8、一般情況下，氣囊放氣1～2次/日，每次20～30分鐘（或者每2～4小時放氣一次，每次3～5分鐘）。如病情不允許可減少放氣次數(shù)或不放氣。每次放氣前應(yīng)充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。皮囊充盈時，囊內(nèi)壓應(yīng)維持在18～20㎜㎎【健康指導(dǎo)】1、。2、告訴患者插管后如有任何不適時，及時向醫(yī)護(hù)人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。3、向患者說明插管后不能由口進(jìn)食，營養(yǎng)將由靜脈輸液或鼻飼管保證。4、向患者解釋插管后不能語言交流，指導(dǎo)應(yīng)用手勢、書寫等表達(dá)自己的不適和需要。氣管切開護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)，特別是雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音；對自身疾病及氣管切開的認(rèn)識；有無緊張、焦慮、恐懼等。2、評估氣管切開用物用物是否齊全，包括氣管切開包、型號大小合適的導(dǎo)管、急救車、負(fù)壓吸引裝置、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物。3、床旁備氣管切開護(hù)理盤，包括無菌缸內(nèi)生理鹽水、無菌持物鉗、氣管內(nèi)滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。4、評估環(huán)境是否清潔、明亮?！咀o(hù)理措施】1、講解氣管切開是一項(xiàng)有創(chuàng)性的緊急搶救措施，患者意識清楚時必須征得患者知情書面同意后進(jìn)行。2、幫助患者取仰臥位，兩肩部間墊一沙袋或被服等，以便于以便于氣管切開。3、配合醫(yī)生進(jìn)行氣管切開，并了解患者耐受情況，及時吸痰，保持氣道通暢。4、氣管切開后，檢查系帶是否合適，套管周圍敷料應(yīng)保持清潔、干燥，及時更換潮濕、污染敷料，消毒傷口及周圍組織，將無菌紗布剪成“Y”字形，墊于氣管套管下。5、對于呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，應(yīng)整理好呼吸機(jī)的管道，觀察患者呼吸情況，核對參數(shù)；未使用呼吸機(jī)患者用生理鹽水紗布蓋于氣管套管上。6、外套管固定帶應(yīng)打死結(jié)，松緊度以通過一指為宜?；純簯?yīng)約束雙手，嚴(yán)防自行拔除套管。內(nèi)套管應(yīng)3～4小時清洗、消毒一次。7、鼓勵和指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰。痰液黏稠時，及時往氣管內(nèi)滴藥，防止痰液結(jié)痂堵塞氣道。8、注意傷口出血及切口周圍有無皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時配合醫(yī)師處理。禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。9、密切巡視患者，一旦發(fā)現(xiàn)脫管，應(yīng)立即用氣管撐開鉗撐開切口，迅速插入套管10、做好拔管前后病情觀察。拔管前，應(yīng)先試行堵管。當(dāng)痰液減少、呼吸及咳嗽功能明顯恢復(fù)，病情穩(wěn)定，試行堵塞內(nèi)套管1～2天；如無呼吸困難和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2～4天；如患者發(fā)音良好，呼吸、排痰功能正常，自覺呼吸通暢，即可考慮拔管。拔管后，繼續(xù)觀察呼吸情況，一旦出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)及時報(bào)告和處理。11、凡為傳染病和綠膿桿菌感染者，用物及操作均按隔離措施處理。【健康指導(dǎo)】1、向患者說明，氣管切開后因咳嗽、吞咽動作和進(jìn)行機(jī)械通氣時，套管前端極易擦傷氣管前壁黏膜而致氣管滲血，甚至可磨破氣管前臂及其附近的無名動脈，引起大出血和危及患者生命。2、對意識不清且躁動患者，向家屬說明，醫(yī)護(hù)人員會采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，以防患者自行將套管拔出的危險(xiǎn)。3、向患者交代拔管前后注意事項(xiàng)。無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】評估患者的全身情況，包括目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)、缺氧的表現(xiàn)程度與原因；評估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度；評估時呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”；評估時呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。評估呼吸機(jī)性能是否完好，鼻面罩大小是否合適，供氧及負(fù)壓裝置是否完好。評估病房環(huán)境是否清潔，有無煙火、易燃品等?！咀o(hù)理措施】向患者及家屬說明使用呼吸機(jī)的目的，講解無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣的原理，以取得合作。協(xié)助患者取合適臥位，保持頭、頸、肩在同一平面上。選擇合適的鼻面罩型號。固定頭套時，位置應(yīng)放正，保持兩側(cè)壓力對稱，松緊度適當(dāng)，以患者舒適和不漏氣為宜。根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)及模式，鎖定操作按鈕，并做好記錄。設(shè)置好各種報(bào)警參數(shù)，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并處理。常見報(bào)警原因及處理同進(jìn)行通氣患者護(hù)理常規(guī)。評估呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，壓力調(diào)節(jié)是否符合要求，觀察面罩與面部接觸是否漏氣。觀察患者胸廓的起伏幅度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。觀察呼吸機(jī)監(jiān)測的各項(xiàng)指標(biāo)以及患者的缺氧改善情況，定時采血作血?dú)夥治觯哉{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。掌握患者脫機(jī)指征。呼吸機(jī)壓力支持<10cmH2O。詢問患者的感覺，無氣促、憋氣和呼吸困難，口唇無發(fā)紺。心率、心律、血壓及呼吸頻率、經(jīng)皮動脈血氧飽和度正常而平衡。注意觀察患者脫機(jī)后病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)師并及時處理。呼吸機(jī)的管理螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應(yīng)每周更換。濕化器內(nèi)液體每天更換一次。終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機(jī)接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序處理。【健康指導(dǎo)】向患者及家屬說明呼吸機(jī)工作時會有規(guī)則的送氣聲和為安全設(shè)置的報(bào)警聲，不必驚慌，醫(yī)護(hù)人員會守護(hù)在患者床旁及時處理。應(yīng)用面罩呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸時，會影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導(dǎo)使用非語言方式表達(dá)需要。如果患者感覺鼻面罩過緊或者過松時，應(yīng)向護(hù)士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效。有創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、評估患者的全身情況，包括目前病情、生命體征、意識與精神狀態(tài)、缺氧的表現(xiàn)程度與原因；評估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發(fā)紺程度；評估時呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”；評估時呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度變化。2、評估呼吸機(jī)性能是否完好，使用前用模擬肺檢測呼吸機(jī)的性能是否良好，評估供氧、負(fù)壓裝置、搶救車、搶救藥物是否齊全。3、評估病房環(huán)境是否清潔，有無煙火、易燃品等?！咀o(hù)理措施】1、向患者及家屬說明使用呼吸機(jī)的必要性，以取得合作。2、將呼吸機(jī)與患者相連接。根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)及模式，設(shè)置各種報(bào)警值并記錄。3、嚴(yán)密觀察病情變化，及時掌握呼吸機(jī)監(jiān)測的各項(xiàng)指標(biāo)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，了解缺氧的改善情況，合理調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。評估患者胸廓的起伏程度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。4、評估呼吸機(jī)的運(yùn)行狀態(tài)，了解常見的報(bào)警及其原因，及時報(bào)告及處理。每分通氣量報(bào)警上限報(bào)警：常表現(xiàn)為病情變化，呼吸頻率增加、患者躁動、過度換氣所致。下限報(bào)警：常見于呼吸機(jī)和患者之間的管路松脫或濕化器加水后松動漏氣、氣管套管上的氣囊破裂或囊內(nèi)充氣不足導(dǎo)致氣管套管與氣管壁之間漏氣。還可見于患者憋氣，使用輔助呼吸模式時患者呼吸量不足等原因。氣道壓力上限報(bào)警：常見于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痙攣、氣管插管位置不當(dāng)、螺紋管扭曲，患者咳嗽或體位改變、氣管或肺塌陷、氣胸等。氣道壓力下限報(bào)警：見于螺紋管與患者斷開、螺紋管漏氣等。氧濃度報(bào)警：常見于氧氣供應(yīng)故障，氧電池不足。電源報(bào)警：斷電。迅速連接人工呼吸氣囊輔助呼吸，專人守護(hù)，并迅速與配電室聯(lián)系，查找斷電原因，以便迅速恢復(fù)電源。做好患者脫機(jī)的護(hù)理自主呼吸恢復(fù)，呼吸機(jī)持續(xù)治療已由控制呼吸轉(zhuǎn)為輔助呼吸，且有脫機(jī)指征者，先向患者解釋脫機(jī)的目的和配合的方法，做好安慰工作，減輕患者的恐懼感。脫機(jī)時放松套管上氣囊，予以氧氣吸入。詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難。觀察口唇有無發(fā)紺，并記錄。密切觀察呼吸、心率、心律、血壓、經(jīng)皮動脈血氧飽和度的變化，并專人守護(hù)。拔管前注意保護(hù)氣管插管，防止脫管，以備患者病情變化是使用呼吸機(jī)。脫機(jī)宜在日間，脫機(jī)困難者晚間繼續(xù)接機(jī)。白天首先試脫機(jī)半小時，其后逐漸增加脫機(jī)時間至完全脫離呼吸機(jī)。注意觀察患者脫機(jī)后病情變化，保持呼吸道通暢。氣管插管和套管的通氣道用無菌濕紗布覆蓋。一旦發(fā)現(xiàn)患者氣促、呼吸困難、口唇發(fā)紺等，立即通知醫(yī)生并及時處理。呼吸機(jī)的管理（1）螺紋管一人一使用一消毒滅菌。長期使用者，螺紋管應(yīng)每周更換。（2）濕化器內(nèi)液體每天更換一次。（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機(jī)接口、出入氣閥門和連接部，按規(guī)范的消毒滅菌程序，最后進(jìn)行高壓蒸汽滅菌（鼻面罩除外）?！窘】抵笇?dǎo)】向患者及家屬講解機(jī)械通氣的原理、目的及意義。想患者及家屬講明呼吸機(jī)工作時會有規(guī)則的送氣聲，不必驚慌。3、呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸時，會影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導(dǎo)使用非語言方式表達(dá)需要。4、對于意識清醒的患者，告訴其不用擔(dān)心呼吸機(jī)會突然停止而無法呼吸，醫(yī)護(hù)人員會守護(hù)在床旁，及時發(fā)現(xiàn)和處理。5、交待患者脫機(jī)的程序和配合要求。電除顫護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】1、評估患者的脈搏、心律、意識狀態(tài)等；了解心律失常的類型如心室撲動、心室顫動、心房撲動或無脈性心動過速。2、評估患者年齡、心前區(qū)皮膚是否完整、身體上是否有金屬飾物、心臟起搏器等。3、評估除顫器、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救設(shè)備及藥物是否齊全，并置患者床旁。除顫前應(yīng)摘除患者身體上的金屬飾物。4、評估室內(nèi)氧氣是否關(guān)閉，有無易燃、易爆物品?！静僮鞑襟E】1、向患者家屬說明病情、電除顫的目的和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2、連接除顫器電源，打開除顫器。3、提醒除患者以外的所有人員離開病床。4、協(xié)助患者取平臥位。選擇合適的電極板，安放電極，分別為胸骨右緣第二肋間、心尖部，貼緊胸壁皮膚。電極板上均勻涂抹導(dǎo)電凝膠或胸部覆蓋濕鹽水紗布。5、按年齡選擇除顫能量、充電，按心律失常類型選擇同步或不同步除顫。6、放電除顫7、觀察心電圖是否復(fù)律，未復(fù)律的可再次適當(dāng)增加除顫能量再次除顫。8、除顫后，觀察患者是否發(fā)生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥，以便及時處理。9、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，按持續(xù)心電監(jiān)護(hù)常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者說明施行電除顫后，如出現(xiàn)頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。2、電除顫后，應(yīng)臥床休息。中心靜脈導(dǎo)管拔除護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】評估患者的血壓、心率、CVP值、24小時出入水量等，了解血容量狀態(tài)。。評估用物是否準(zhǔn)備齊全?！静僮鞑襟E】將用物帶至床旁，向患者解釋拔管過程，取得患者的配合。輕輕揭開固定中心靜脈導(dǎo)管的膠布和無菌敷料。消毒穿刺處皮膚及靜脈導(dǎo)管。如有縫線固定靜脈導(dǎo)管于皮膚上，可用無菌剪刀剪斷縫線。用無菌紗布輕壓穿刺處，拔除中心靜脈導(dǎo)管。以無菌紗布壓迫穿刺處，直至止血為止。記錄拔管時間及穿刺部位皮膚狀況?！窘】抵笇?dǎo)】向患者說明拔管后，需注意穿刺處有無滲血、出血、皮下血腫等情況。告訴患者如有任何不適，及時報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。肺栓塞的護(hù)理常規(guī)按重癥醫(yī)學(xué)科疾病一般護(hù)理常規(guī)【護(hù)理評估】

1、有深靜脈血栓形成史

2、長期臥床史：偏癱、下肢骨折、手術(shù)后重病等長期臥床者。創(chuàng)傷：如大手術(shù)、車禍等。心肺血管疾病：慢性心臟疾患，如肺心病、風(fēng)心病等5、腫瘤、妊娠和避孕藥。

6、其他：高齡、肥胖、脫水、糖尿病等?！咀o(hù)理措施】

1、適宜的治療、休息環(huán)境，病房宜舒適、安靜，空氣新鮮。

2、絕對臥床休息防止活動促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。

3、注意保暖。

4、止痛：對胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動。

5、吸氧。6、遵醫(yī)囑及時給予各種治療，觀察用藥反應(yīng)。

7、監(jiān)測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。

8、定期復(fù)查動脈血?dú)饧靶碾妶D。

【健康指導(dǎo)】

1、心理護(hù)理：溶栓后患者臨床上自覺癥狀減輕，均有不同程度的想下床活動的愿望，這時應(yīng)告知患者溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。

2、有效制動：急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易