彩色多普勒超聲早期預(yù)測ASO術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)的臨床研究

1/1彩色多普勒超聲早期預(yù)測ASO術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)的臨床研究彩色多普勒超聲早期預(yù)測ASO術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)的臨床研究作者：

徐龍健施慧華葉開創(chuàng)陸信武蔣米爾【摘要】目的：

評價(jià)彩色多普勒超聲作為術(shù)后早期隨訪方法預(yù)測ASO術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)的的有效性。

方法：

回顧性研究25例采用手術(shù)治療的下肢動脈硬化閉塞癥患者：

第1組為各類開放性轉(zhuǎn)流術(shù)者，術(shù)后檢查移植物血管中段血流峰值流速（middlegraft,MG），依據(jù)測得值進(jìn)行中遠(yuǎn)期閉塞危險(xiǎn)性劃分。

將流出道動脈血流量手術(shù)前后的變化量與此結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性研究；第2組為各類腔內(nèi)治療術(shù)者，術(shù)后隨訪重點(diǎn)為流出道動脈血流量。

亦依據(jù)測得值進(jìn)行中遠(yuǎn)期閉塞危險(xiǎn)性劃分。

再將之與手術(shù)結(jié)束后數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）檢查結(jié)果評分進(jìn)行相關(guān)性研究。

結(jié)果：

第1組患者，按MG值劃分之結(jié)果與流出道動脈血流量增長幅度呈負(fù)相關(guān)；第2組患者，按流出道動脈血流量劃分之結(jié)果與DSA評分結(jié)果亦呈負(fù)相關(guān)。

結(jié)論：

彩色多普勒超聲檢查是下肢動脈硬化閉塞癥術(shù)后早期隨訪的有效方法。

【關(guān)鍵詞】超聲檢查，多普勒，彩色動脈硬化，閉塞性手術(shù)隨訪【ABSTRACT】Objective:Tostudytheearlyapplicationofcolorduplexultrasoundintheevaluationofthearteriosclerosisocclusionafteroperation.Methods:weretrospectivelydividedthepatientswithatheroscleroticocclusionafteropencrossoversurgeryandendovasculartreatmentintogroups1（12patients）andgroup2（13patients）respectively.Ingroup1,weassessedtherelationshipbetweentheseparatedresultsofMGandthevolumeflowmeasurementinout-flowarteriesbeforeandafteroperation.Ingroup2,weassessedtherelationshipbetweenthevolumeflowmeasurementinout-flowarteriesandtheresultoftheDSAexaminationandallthedataofgroup2isaftertreatment.Results:Ingroup1,thecorrelationoftheseparatedresultsofMGandtheincreasedamplitudeofvolumeflowmeasurementinout-flowarterieswasnegative（P=0.0138,r=-0.6859）.Ingroup2,thecorrelationofthevolumeflowmeasurementinout-flowarteriesandtheresultoftheDSAexaminationwasnegative（P=0.0316,r=-0.6198）.Inthepatientsafteropencrossoversurgeryandendovasculartreatment,theMGandthevolumeofout-flowarterieswerethesignificanthemodynamicsindexrespectively.Conclusion:Thecolorduplexultrasonicearlyapplicationisaperfectmethodinthefollow-upofarteriosclerosisocclusionafteroperation.【KEYWORDS】Ultrasonography，doppler，colorArteriosclerosisobliteransOperationFollow-up血管重建手術(shù)是治療下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosisocclusion，ASO）的主要方法。

為了保持遠(yuǎn)期通暢率，術(shù)后定期隨訪顯得尤為重要。

彩色多普勒超聲（colorduplexultrasound，CDU）作為ASO術(shù)后的主要隨訪手段已廣泛應(yīng)用于臨床工作中。

本研究通過對ASO術(shù)后患者行CDU早期隨訪，測定特定部位的相應(yīng)血液動力學(xué)指標(biāo)，預(yù)測患者中遠(yuǎn)期發(fā)生血流動力學(xué)異常的危險(xiǎn)性。

并對這一方法進(jìn)行評價(jià)，驗(yàn)證其科學(xué)性，以便因人而異地安排隨訪間隔，利于早期發(fā)現(xiàn)并治療病變，從而最大限度地提高遠(yuǎn)期通暢率，達(dá)到保全患者肢體、提高生活質(zhì)量的目的。

1資料與方法1.1一般資料回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九醫(yī)院血管外科2006年10月2007年5月行手術(shù)治療的部分ASO患者資料。

本組共25例，其中男21例，女4例；平均年齡（74.45.7）歲。

患者均為單側(cè)患肢，共計(jì)25條，按Rutherford分級，2級4例，3級8例,4級10例，5級3例。

25例患者中，合并高血壓病者11例；合并糖尿病者3例；同時合并高血壓病及糖尿病者4例；同時合并高血壓病、糖尿病、冠心病、房顫者1例；合并陳舊性腦梗死者3例。

術(shù)前均經(jīng)多功能周圍血管檢測（peripheralvessellaboratory,PVL）及CT動脈造影（computedtomographicangiography，CTA）檢查確診。

動脈狹窄或閉塞最顯著部位分別為：

單髂總動脈病變者6例；髂動脈及股淺動脈同時發(fā)生病變者5例；股淺動脈及腘動脈同時發(fā)生病變者2例；單純腘動脈及脛腓干病變者1例。

所有患者術(shù)前均行患肢CDU檢查，證實(shí)術(shù)前診斷及病變部位，并測得相應(yīng)血液動力學(xué)指標(biāo)。

1.2手術(shù)方法25名患者中，行單側(cè)股-腘動脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)者5例；單側(cè)股－腘動脈自體大隱靜脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)者1例；股－股動脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)者4例；腹膜后左側(cè)髂總動脈－左側(cè)股總動脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)者1例；髂動脈球囊擴(kuò)張（percutaneoustransluminalangioplasty，PTA）及支架植入（Stent，即PTA+Stent）術(shù)，再行同側(cè)股總動脈－腘動脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)者1例；單純髂總動脈PTA+Stent術(shù)者5例；髂外動脈PTA+Stent術(shù)者1例；股淺動脈PTA+Stent術(shù)者4例；同側(cè)股淺動脈、腘動脈PTA，股淺動脈Stent術(shù)者1例；同側(cè)股淺動脈、腘動脈、脛前動脈PTA，脛腓干溶栓導(dǎo)管置入術(shù)者1例；單側(cè)脛腓干及脛后動脈PTA術(shù)者1例。

其中，各類開放性旁路轉(zhuǎn)流術(shù)合計(jì)12例（第1組）；各類腔內(nèi)介入治療術(shù)合計(jì)13例（第2組）。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及抗凝藥物治療，定期復(fù)查凝血機(jī)制。

1.3術(shù)后早期隨訪1.3.1隨訪時間全部患者均在術(shù)后全身情況穩(wěn)定后行首次CDU隨訪。

距手術(shù)時間最短2d，最長14d，平均距手術(shù)時間8.2d。

1.3.2CDU檢查方法應(yīng)用SIEMENSACUSON-CV70彩色多普勒超聲檢查儀。

室溫常溫下，囑患者仰臥位，患肢輕度外展、外旋。

先應(yīng)用7.5MHz線性探頭，探測角度lt;60，依次檢查股總動脈、股淺動脈、股深動脈，向下探查脛前動脈及脛后動脈。

再囑患者取俯臥位，檢查腘動脈及腓動脈。

最后，囑患者仰臥，換用3.5MHz曲線性探頭，檢查髂總動脈及髂外動脈。

對于開放性手術(shù)患者，著重檢查近遠(yuǎn)端吻合口、流出道血管及移植物血管；對于腔內(nèi)治療患者，著重檢查治療部位及流出道血管。

1.3.3CDU隨訪部位及應(yīng)用的血流動力學(xué)指標(biāo)對于第1組患者，術(shù)后隨訪重點(diǎn)部位為移植物血管及流出道動脈，指標(biāo)中著重測量移植物血管中段血流峰值流速（middlegraft,MG）及峰值流速比（peaksystolicvelocityratio，PSVR），對此值按一定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中遠(yuǎn)期閉塞危險(xiǎn)性劃分。

將此結(jié)果與流出道動脈血液流量手術(shù)前后的變化量進(jìn)行相關(guān)性研究；而第2組患者，術(shù)后隨訪重點(diǎn)部位為流出道動脈，著重測量流出道動脈峰值流速（peaksystolicvelocity，PSV）、PSVR及流出道動脈血液流量，對此值亦按一定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中遠(yuǎn)期閉塞危險(xiǎn)性劃分。

然后，將結(jié)果與手術(shù)結(jié)束后數(shù)字減影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）檢查結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性研究。

1.4評分標(biāo)準(zhǔn)兩組患者依據(jù)CDU探測移植物血管中段MG值的大小，按表1標(biāo)準(zhǔn)分為中遠(yuǎn)期閉塞高、中、低危險(xiǎn)性。

同時第2組患者行DSA，評分標(biāo)準(zhǔn)如下：

造影劑分布均勻，管腔擴(kuò)張完全，遠(yuǎn)端腘動脈分支顯影較好，顯影時間無延遲為3分；造影劑分布尚均勻，管腔擴(kuò)張尚可，遠(yuǎn)端腘動脈分支能顯影，顯影時間略延遲為2分；造影劑分布欠均勻，管腔擴(kuò)張欠佳，遠(yuǎn)端腘動脈分支顯影差，顯影時間延遲為1分；遠(yuǎn)端動脈顯影差，顯影時間延遲，腘動脈分支無顯影為0分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SAS8.0對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

分別進(jìn)行Spearman等級相關(guān)分析，計(jì)算P值及相關(guān)系數(shù)r值。

P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果術(shù)后癥狀消失者21例，癥狀顯著緩解者4例；3例Rutherford5級患者中，2例潰瘍愈合，1例轉(zhuǎn)流手術(shù)2周后再行壞疽足趾截肢術(shù)，傷口愈合出院。

第1組患者危險(xiǎn)性與此組患者術(shù)后流出道動脈血液流量增加量呈負(fù)相關(guān)，即術(shù)后流出道動脈血液流量增加量越多，中遠(yuǎn)期閉塞風(fēng)險(xiǎn)越?。ū?），與MG值意義一致。

同樣第2組患者危險(xiǎn)性與此組患者術(shù)后DSA評分亦呈負(fù)相關(guān)，即術(shù)后流出道顯影越理想，中遠(yuǎn)期閉塞風(fēng)險(xiǎn)越小，與流出道動脈血液流量值的大小意義一致（表3）。

依據(jù)患者不同的中遠(yuǎn)期狹窄危險(xiǎn)性、不同組別制定不同的隨訪時間間隔,即高危2例（8％），術(shù)后每4周隨訪1次；中危7例（28％），術(shù)后每6周隨訪1次；低危16例（64％），術(shù)后第3、6、9、12、18和24個月隨訪。

3討論由于動脈硬化的病因尚未最后明確，現(xiàn)階段ASO尚無法根治，術(shù)后再狹窄及閉塞的問題尤為突出。

動脈造影或DSA曾作為首選的隨訪方法，能反應(yīng)血管形態(tài)改變的動態(tài)信息，圖像清晰，細(xì)小血管分辨率高，但可出現(xiàn)如穿刺部位血腫、血管栓塞、假性動脈瘤、感染、動靜脈瘺及造影劑過敏等并發(fā)癥。

CTA及核磁共振動脈造影（magneticresonanceangiography，MRA）是近年來發(fā)展較快的檢查方法，共同特點(diǎn)是后期處理能力強(qiáng)，能顯示三維圖像。

對于膝下腘動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后移植物血管的隨訪中，MRA與DSA有著較好的一致性，甚至有高于CDU的準(zhǔn)確性，故有學(xué)者主張將MRA作為ASO術(shù)后的常規(guī)隨訪方法［１］。

但考慮到MRA及CTA昂貴的費(fèi)用，可能不會成為ASO術(shù)后常規(guī)隨訪方法。

ASO的術(shù)后應(yīng)對患肢缺狀解剖學(xué)及血流動力學(xué)方面進(jìn)行評價(jià)，而CDU恰好能滿足上述后兩方面的需要。

本研究應(yīng)用CDU隨訪，除了可以了解移植血管有無扭曲、壓迫，有無血腫、吻合口瘺、假性動脈瘤等常見術(shù)后并發(fā)癥外，更重要的是了解術(shù)后動脈的血流動力學(xué)變化，從而推斷出有無再狹窄及閉塞。

雖然部分學(xué)者對于CDU作為首選隨訪方法持保留態(tài)度，認(rèn)為CDU規(guī)律隨訪并不能降低截肢率反而增加了患者費(fèi)用［２］，但CDU仍不失為ASO術(shù)后重要的隨訪方法之一。

ASO術(shù)后應(yīng)在患者條件允許下盡早開始隨訪。

有統(tǒng)計(jì)表明，需要糾正的移植物血管血流異常病例中，82％發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，69％發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)。

術(shù)后早期隨訪發(fā)現(xiàn)的異常病例，出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄乃至閉塞的概率是相對正常病例的3倍［３］。

術(shù)后早期隨訪可以發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)生輕微異常的病例，并推斷發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞的危險(xiǎn)性，必要時采取干預(yù)措施，以保證遠(yuǎn)期通暢率。

對于具體的隨訪開始時間，并無硬性規(guī)定。

有資料顯示術(shù)后2周，發(fā)現(xiàn)的異常移植物血管中，有將近一半需要進(jìn)行糾正［4］。

也有觀點(diǎn)認(rèn)為出院之前即可以開始術(shù)后隨訪［３，５］。

本研究25例患者均在出院前進(jìn)行首次CDU隨訪。

對于各類開放性轉(zhuǎn)流術(shù)的患者來說，移植物血管中段MG可作為一項(xiàng)重要參考指標(biāo)。

在行股－股動脈轉(zhuǎn)流及股－腘動脈轉(zhuǎn)流的病例中，若60cm/s＜MG＜180cm/s，提示狹窄性病變程度不足血管管徑的50％，術(shù)后中遠(yuǎn)期移植物血管通暢率較高；若MG60cm/s，術(shù)后中遠(yuǎn)期血管閉塞的概率升高。

若MG＜45cm/s或MG＞300cm/s，PSVR＞3.5時，提示血管接近閉塞，必須當(dāng)機(jī)立斷采取措施挽救移植物血管［６］。

本研究第1組患者中，MG平均值為（62.9012.88）cm/s，有3例患者M(jìn)G＜60cm/s，需長期規(guī)律服用抗凝藥物，需視情況決定是否采用DSA或CTA檢查，1例屬于高危級別組，究其原因，可能與其合并糖尿病及移植物血管特殊位置容易受壓有關(guān)。

此外，腋-股動脈轉(zhuǎn)流術(shù)在臨床中并不常用，此類手術(shù)的隨訪也主要針對移植物血管中段，若MG＜80cm/s，則術(shù)后中遠(yuǎn)期此血管閉塞的概率升高［７］。

本研究表明，MG與流出道動脈血液流量增長幅度呈負(fù)相關(guān)（P＝0.0138），對兩者進(jìn)行CDU隨訪所取得的意義是一致的。

鑒于超聲檢查一定程度上依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)，流出道動脈位置較深，不易探及，往往需耗費(fèi)較多時間。

因此可以單獨(dú)探測位置相對表淺的移植物血管，來對開放性轉(zhuǎn)流術(shù)后患者進(jìn)行CDU隨訪，能達(dá)到同樣目的。

對于腔內(nèi)介入治療的患者，術(shù)后遠(yuǎn)端流出道血管的PSV及流出道血管血液流量的測定較為重要。

近年來，對于股－腘段動脈狹窄或閉塞的病例治療后，腘動脈血液流量（poplitealarteryvolumeflow，PAVF）成為一項(xiàng)標(biāo)志性指標(biāo)。

術(shù)后即時測定PAVF值能較準(zhǔn)確地預(yù)測早期（30d內(nèi)）及中期（6個月內(nèi)）治療部位血栓形成的可能性。

PAVF＜100mL/min，則屬于術(shù)后早期閉塞的高危組別。

此值的預(yù)測意義大于此前得到承認(rèn)的其他因素，如：

遠(yuǎn)端流出道動脈數(shù)量、動脈病變嚴(yán)重程度分級及合并糖尿病［８］。

當(dāng)遠(yuǎn)端流出道血管為膝下腘動脈及其分支時，測得流出道血管流量＜80mL/min時，術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率低。

此標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度達(dá)100％，特異性為68％［９］。

測量髂股動脈血管流量的意義并不明顯。

第2組中，亦有1例高危級別患者，其同時合并高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、房顫，腔內(nèi)治療術(shù)中證實(shí)主動脈下段及髂動脈大量粥樣斑塊，擴(kuò)張后效果一般，考慮手術(shù)效果欠佳與此有關(guān)。

第2組患者將流出道動脈血液流量值按大小進(jìn)行危險(xiǎn)性劃分后，與DSA進(jìn)行對比，呈負(fù)相關(guān)，表明兩者對于中遠(yuǎn)期閉塞危險(xiǎn)性的評估意義一致。

證實(shí)第2組所用方法準(zhǔn)確、可行。

對于危險(xiǎn)級別較高的病例，可考慮縮短隨訪間隔，以便及時了解病變的進(jìn)展情況，必要時結(jié)合其他影像學(xué)檢查，確切給予相應(yīng)診斷，采取最適宜的處理方法，最大限度地減輕影響，以保持較高的遠(yuǎn)期通暢率。

此方法能否對術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率產(chǎn)生積極影響，尚待長期隨訪結(jié)果證實(shí)。

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