《婦產(chǎn)科學(xué)》課件-任務(wù)18：妊娠合并糖尿病的治療

妊娠合并糖尿病的治療婦產(chǎn)科學(xué)以愛之名，護(hù)（婦）佑（幼）生命不宜妊娠可以妊娠一、糖尿病可以妊娠的指標(biāo)糖尿病患者于妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。未經(jīng)治療的患病時(shí)間長或有并發(fā)癥的糖尿病患者，不宜妊娠。器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。從妊娠前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值。二、妊娠期血糖控制餐前及餐后2h血糖值分別≤5.3mmol/L和6.7mmol/L（95~120mg/dl）夜間血糖不低于3.3mmol/L（60mg/dl）。妊娠期HbA1c宜＜5.5%。GDM患者妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3～5.6mmol/L（60～99mg/dl），餐后峰值血糖5.6～7.1mmol/L（100～129mg/dl），HbA1c＜6.0%。PGDM患者控制目標(biāo)妊娠前體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）

能量系數(shù)kcal/kg·d

平均能量（kcal/d）

妊娠期體重增長值（kg）

妊娠中晚期每周體重增長值（kg）

均數(shù)范圍＜18.535～402000～230012.5～18.00.510.44～0.5818.5～24.930～351800～210011.5～16.00.420.35～0.50≥25.025～301500～18007.0～11.50.280.23～0.331、營養(yǎng)治療基于妊娠前體質(zhì)指數(shù)推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體質(zhì)量增長標(biāo)準(zhǔn)1、營養(yǎng)治療每日攝入總能量應(yīng)根據(jù)不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長速度而定。總能量：妊娠早期應(yīng)保證不低于1500kcal/d（1kcal=4.184kJ），妊娠晚期不低于1800kcal/d。熱卡分配：碳水化合物占50%～60%，蛋白質(zhì)占15%～20%，脂肪占25%～30%。早中晚三餐的能量應(yīng)控制在每日攝入總能量的10%～15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%～10%，有助于防止餐前過度饑餓。運(yùn)動(dòng)治療可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗。2、運(yùn)動(dòng)治療

餐后半小時(shí)進(jìn)行一種中低等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，如慢步走、孕婦操等，從10min開始，逐步延長至半小時(shí)?？诜堤撬幬锒纂p胍和格列苯脲在GDM患者中應(yīng)用的安全性和有效性不斷得到證實(shí)，在患者知情同意的基礎(chǔ)上，可謹(jǐn)慎用于部分GDM患者。藥物治療胰島素用量個(gè)體差異較大，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般從小劑量開始，并根據(jù)病情、孕期進(jìn)展及血糖值加以調(diào)整，力求控制血糖在正常水平。藥物治療目前應(yīng)用最普遍的一種方法是長效胰島素和超短效或短效胰島素聯(lián)合使用，即三餐前注射超短效或短效胰島素，睡前注射長效胰島素。從小劑量開始，逐漸調(diào)整至理想血糖標(biāo)準(zhǔn)。藥物治療3、藥物治療4、妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的治療1）血糖過高者：（＞16.6mmol/L），先予胰島素0.2～0.4U/kg一次性靜脈注射。2）胰島素持續(xù)靜脈滴注：按胰島素0.1U/（kg·h）或4～6U/h的速度輸入。3）監(jiān)測血糖：要求平均每小時(shí)血糖下降3.9～5.6mmol/L或超過靜脈滴注前血糖水平的30%。4）補(bǔ)液原則：先快后慢、先鹽后糖；注意出入量平衡。開始靜脈胰島素治療且患者有尿后及時(shí)補(bǔ)鉀，避免出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀。三、孕期母兒監(jiān)護(hù)孕前患糖尿病者需每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每兩周檢查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素需要量開始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。每1～2個(gè)月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時(shí)進(jìn)行眼底檢查。妊娠32周以后應(yīng)每周產(chǎn)前檢查一次。注意孕婦血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒狀況和胎盤功能等監(jiān)測，必要時(shí)及早住院。GDM患者主要依據(jù)病情程度需定期監(jiān)測其血糖、胎兒發(fā)育等。四、分娩時(shí)機(jī)無需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的GDM孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測下可待預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。無需胰島素治療PGDM及需胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，嚴(yán)密監(jiān)測下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)。需胰島素治療糖尿病伴微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化。糖尿病并發(fā)癥五、分娩方式?jīng)Q定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。糖尿病不是剖宮產(chǎn)的指征糖尿病伴微血管病變及其他產(chǎn)科指征，如懷疑巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常等產(chǎn)科指征者。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征胎兒偏大（尤其估計(jì)胎兒體質(zhì)量≥4250g者）或者既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。妊娠期血糖控制不好六、分娩期處理一般處理：注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當(dāng)飲食，嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。陰道分娩：臨產(chǎn)時(shí)情緒緊張及疼痛可使血糖波動(dòng)，胰島素用量不易掌握，嚴(yán)格控制產(chǎn)時(shí)血糖水平對母兒均十分重要。臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般應(yīng)停用皮下注射胰島素，孕前患糖尿病者靜脈輸注0.9％氯化鈉注射液加胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測得的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。六、分娩期處理剖宮產(chǎn)：在手術(shù)日停止皮下注射所有胰島素，監(jiān)測血糖及尿酮體，根據(jù)其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。每1～2小時(shí)測1次血糖，盡量使術(shù)中血糖控制在6.7～10.0mmol/L。術(shù)后每2～4小時(shí)測1次血糖，直到飲食恢復(fù)。產(chǎn)后處理：大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數(shù)患者仍需胰島素治療。胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/3～1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量。產(chǎn)后6～12周行OGTT檢查，若仍異常，可能為產(chǎn)前漏診的糖尿病患者。六、分娩期