2024年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師病案題庫

急性胃炎壹、經(jīng)典病案鄧某，女，45歲，農(nóng)民。主訴：反復(fù)胃脘劇痛20余天，復(fù)發(fā)1天?，F(xiàn)病史：患者因天熱酷夏，貪涼過度，感受風(fēng)寒，且進(jìn)食生冷，便覺胃脘不適，旋即發(fā)作劇烈胃痛，痛則嘔吐清水，立即送至某醫(yī)院急診，診斷為“急性胃炎”，住院8天，經(jīng)輸液，注射止痛劑，疼痛緩和。出院半月余，病復(fù)發(fā)，遂來就診。初診：胃脘陣陣劇痛，頻頻泛吐清涎，納呆，神疲，形體消瘦，手足不溫，面色萎黃無華，舌淡苔白厚膩，脈沉。中醫(yī)辨證：胃脾陽虛，寒凝水聚。治法：溫中補(bǔ)虛，降逆止痛方藥：大建中湯。蜀椒12克，干姜15克，黨參12克復(fù)診：上方服三劑後，自覺胃脘發(fā)熱，氣串動，咕咕有聲，疼痛緩和，泛涎停止。宜再進(jìn)溫中健脾之劑，扶正氣，驅(qū)余邪，以竟全功。處方:黨參12克，白術(shù)13克，炙甘草6克，干姜15克，砂仁連服三劑，病愈。追訪8年，患者胃痛從未復(fù)發(fā)。二、提出問題1．

急性胃炎的診斷根據(jù)是什么？2．

簡述急性胃炎的診斷鑒別。3．

簡述急性單純性胃炎的西醫(yī)治療措施。4．

論述急性胃炎的中醫(yī)辯證論治。5．

本案例為何辯證為脾胃陽虛，寒凝水聚證?6．

對本案裏的處方用藥進(jìn)行分析。三、問題解答（壹）

急性胃炎的診斷根據(jù)1.病史有暴飲暴食、進(jìn)不潔食物、進(jìn)過冷過熱和粗糙食物及酗酒或刺激性藥物史2臨床體現(xiàn)發(fā)病急、忽然出現(xiàn)上腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛或伴有腹瀉。3試驗(yàn)室及其他檢查多數(shù)患者白細(xì)胞總數(shù)在正常范圍內(nèi)或輕度增高，沙門菌屬感染者可輕度減少。嘔吐物或可疑食物培養(yǎng)也許發(fā)現(xiàn)致病菌，血培養(yǎng)陰性。如治病的毒性食物明確或食者集體發(fā)病，則診斷為食物中毒。（二）急性胃炎的鑒別診斷1.急性腐蝕性胃炎有服強(qiáng)酸（硫酸，鹽酸，硝酸）強(qiáng)堿（氫氧化鈉，氫氧化鉀）或甲酚等歷史。服後引起消化道灼傷，出現(xiàn)口腔，咽喉，胸骨後及上腹部劇烈疼痛，伴有吞咽疼痛，困難，頻繁惡心，嘔吐。嚴(yán)重者可嘔血，嘔出帶血的黏膜腐片，可發(fā)生虛脫，休克或引起食管，胃穿孔的癥狀，口腔，咽喉可出現(xiàn)接觸處的炎癥，充血，水腫，糜爛，壞死黏膜剝落，潰瘍或可見到黑色，白色痂。2.急性闌尾炎初期可出現(xiàn)腹痛，惡心，嘔吐，但伴隨病情的進(jìn)展，疼痛逐漸轉(zhuǎn)向右下腹，且有規(guī)定可以的壓痛及反跳痛，多半有發(fā)熱，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多。3.膽囊炎，膽石癥有反復(fù)發(fā)作的腹痛，常以右上腹為主，可放射至右肩，背部。查體時注意鞏膜，皮膚黃疸。右上腹壓痛，墨菲征陽性，後可接觸到腫大的膽囊。血膽紅素定量，尿三膽檢測有助于診斷。4.其他大葉性肺炎，心肌梗死等發(fā)病初期可有不壹樣程度的腹痛，惡心，嘔吐。如詳細(xì)問詢病史，體格檢查及必要的復(fù)制檢查，不難鑒別。（三）急性單純性胃炎的西醫(yī)治療1.壹般治療祛除病因，臥床休息，予以清淡易消化之流質(zhì)飲食，嘔吐嚴(yán)重者禁食。2.糾正水，電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡口服葡萄糖鹽水或補(bǔ)液鹽（ORS），脫水明顯或禁食者，予以靜脈輸液。3.抗菌治療由細(xì)菌引起者口服阿莫西林0.25~0.5g，每天3次；或黃連素0.3g;每天3次；伴腹瀉者可用諾氟沙星或慶大霉素。4.對癥治療保護(hù)胃粘膜如西咪替丁0.4g，口服，每天2次；硫糖鋁1.0g，口服，每天3次；麥滋林顆粒1包，口服，每天3次。腹痛明顯者可用解痙藥顛茄片8mg，每天3次，或丙胺太林15mg，每天3次，或阿托品0.5mg，皮下或肌肉內(nèi)注射。嘔吐可用甲氧氯普胺10mg，每天3次，或多潘立酮10mg,每天3次。（四）急性胃炎的中醫(yī)治療1.胃熱熾盛證癥候：胃脘疼痛，脹滿，痛楚灼熱感，口干而苦，惡心嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物，有酸臭味或苦味，飲食喜冷惡熱，大便干結(jié)，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚或黃膩，脈弦滑。治法：清熱止痛，降逆通便。方藥：大黃黃連瀉心湯。2寒濕反胃癥癥候：寒熱頭痛，肢體酸痛，嘔吐不食，腹痛腸鳴，大便清稀，小便白而少，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈浮滑。感穢濁疫毒者，則腹中痛甚，欲吐不得，夾食滯者，則嘔吐酸腐。治法：疏邪解表，化濁和中。方藥：藿香正氣散。3.食滯腸胃證證侯：噯腐吞酸·厭食，胃脘脹滿疼痛，嘔吐宿食，吐後則舒，大便臭穢或夾不消化食物，小便清，苔厚膩或黃，脈滑。治法：消食導(dǎo)滯。方藥：保和丸。4.寒邪犯胃證證侯：胃痛卒發(fā)，痛無休止，得溫則減，遇寒加重，多有受涼或飲食生冷病例，或伴有嘔吐清水，胃寒怕冷，手足不溫，喜食熱飲，口淡不渴，舌苔薄白或白膩，脈沉遲。治法：溫中散寒，和胃止痛。方藥：良附丸和桂枝湯加減。5肝郁氣滯證證侯：胃脘脹滿，攻撐作痛，痛及兩脅，情志不暢是更甚，或嘔吐吐酸，噯氣頻作，飲食減少，舌質(zhì)淡白，苔薄白，脈弦。6食毒癥證候：胃脘拘急疼痛，惡心嘔吐，甚或嘔血，大便色黑，煩躁不安，或紳士昏聵，舌質(zhì)青紫，脈弦或代結(jié)。治法：清胃解毒，化瘀止痛。方藥：黃連解毒湯或清熱地黃湯加湯。（五）本案例的辨證本案患者因天熱酷夏，貪戀冷飲，發(fā)作劇烈胃痛，為寒氣凝滯于胃所致；頻頻泛吐清涎，納呆，神疲，形體消瘦，手足不溫，面色萎黃無華，乃中陽不振，寒濕內(nèi)阻，脾虛失于運(yùn)化，水飲停聚，格據(jù)于中焦。舌淡苔白厚膩，脈沉為寒凝水聚之象。綜合四診，辨證為脾胃陽虛，寒凝水聚證。（六）方藥分析本案例要用大建中湯加味。大建中湯補(bǔ)心脾，驅(qū)寒氣，溫中補(bǔ)虛，降逆止痛。蜀椒辛熱，主驅(qū)寒氣，入脾暖胃，遂痹痛。胃脘疼痛，泛吐清涎，法當(dāng)溫中。干姜辛熱通心，助陽逐冷散逆，黨參甘溫，大補(bǔ)脾肺之氣；飴糖甘能補(bǔ)土，緩可和中。蓋人之壹身，以中氣為主，用辛辣甘熱之藥，溫健其中臟，以大祛下焦之陰，而復(fù)其上焦之陽也。諸藥合用，扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施，復(fù)以溫中健脾治中化痰丸，扶正氣，祛余邪，以竟全功。

消化性潰瘍壹．病例摘要黃某，男性，48歲，商人。主訴：反復(fù)上腹痛，加重2個月?，F(xiàn)病史：前冬天開始出現(xiàn)上腹正中隱痛，常在餐後2小時發(fā)生，壹直持續(xù)到下次進(jìn)餐。進(jìn)食後腹痛緩和，不影響食欲。有事午夜腹痛，吃少許飲食能解痛。發(fā)作壹般持續(xù)2~3周。後來每逢寒冷季節(jié)，飲食不妥，受涼及情緒不佳可誘發(fā)，發(fā)作時伴有反酸，噯氣，無嘔吐及腹瀉。長期以來，間斷服用丙胺太林、復(fù)方氫氧化鋁片，壹般可以解痛，未曾住院治療。5年前起，上腹痛發(fā)作時間延長，間歇時間縮短，發(fā)作次數(shù)增多。去年11月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃腸鋇餐及胃鏡檢查，診斷為“拾二指腸潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”，今年3月上腹痛加劇，服阿托品無效，疼痛失去規(guī)律性，呈持續(xù)性，進(jìn)食後不緩和，甚或加重，常因腹痛懼食，腹痛向背部放射，但無右肩放射及發(fā)熱，不厭油，痛時喜按。4月22號解柏油樣軟便1次，量約200g，無頭昏、冷汗、嘔血，經(jīng)用卡巴克羅後次曰糞色轉(zhuǎn)黃，近來體重?zé)o明顯減輕。近2天大便未解，尿色不黃?，F(xiàn)胃脘部隱痛，喜暖喜按，得食則安，納少，時泛清水，神疲乏力，頭暈，四肢不溫。既往史：平素身體尚健。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等傳染病史。個人史：20歲起吸煙至今，每天半包，偶飲酒。26歲結(jié)婚，生育壹女。家族史：其妻患有“神經(jīng)衰弱”；父于前去世，患疾不詳。母于前因肺部腫塊（性質(zhì)不詳）病故。女兒體健。體格檢查：T36.℃，P73次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，體檢合格。皮膚色澤正常，彈性良好，無蜘蛛痣及肝掌，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，鞏膜不黃，耳、鼻正常，唇無發(fā)紺，扁桃體不腫大。頸軟，無頸靜脈怒張及動脈異常搏動，氣管居中。甲狀腺不腫大，胸廓對稱，肋間隙正常，雙肺呼吸音清，無摩擦音干、濕啰音。未見心尖搏動。叩診心界正常，心音正常，心率76/次，率齊，各瓣音區(qū)無雜音，無心包摩擦音，腹部平坦、柔軟，腹壁無靜脈曲線，胃腸蠕動波，中上腹部有輕壓痛，無反跳痛，肝脾未捫及，未觸及包塊，無移動性濁音。腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無振水聲，未聞及血管雜音。外生殖器正常，肛門無外痔及瘺管。脊柱、四肢無畸形，活動良好，無周圍血管征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理反射正常，病理反射未引出。舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)弱。輔助檢查：RBC4.2*1012/L,HB120g/L，WBC7.6*109/L，N0.66，L0.34。尿常規(guī)（-）；糞常規(guī)示棕色，軟，隱血試驗(yàn)（++），鏡檢陰性。胃鏡檢查示拾二指腸球部近大彎側(cè)黏膜稍腫脹、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜樣發(fā)白斑點(diǎn)，HP（++）。診斷為拾二指腸球部潰瘍。二、提出問題1.本病例你考慮何?。吭\斷根據(jù)是什么？2.本病例應(yīng)與那些疾病相鑒別？3.論述消化性潰瘍的中醫(yī)辨證論治。4.本病例應(yīng)補(bǔ)充哪些檢查？5.本病例的西醫(yī)治療原則及基本藥物有哪些？6.簡述本病例的中醫(yī)治療原則及方藥。

三．

問題解答（壹）

診斷1西醫(yī)診斷①消化性潰瘍②慢性淺表性胃竇炎診斷根據(jù)：患者上腹痛具有慢性。節(jié)律性及周期性特點(diǎn)，進(jìn)食及服堿性藥物後能緩和，六個月多前胃腸鋇餐及胃鏡檢查匯報(bào)“拾二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。由此應(yīng)考慮診斷為拾二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎。臨床資料闡明潰瘍病存在下屬狀況之壹時，其疼痛的規(guī)律性便可消失：①伴有慢性胃炎②伴有胃黏膜脫垂③潰瘍病高度活動期④巨型潰瘍?、萦拈T管潰瘍⑥球後部潰瘍⑦復(fù)合型潰瘍⑧穿透性潰瘍⑨并發(fā)出血⑩并發(fā)梗阻⑩并發(fā)惡性病變。此患者近2個月來上腹痛加重出現(xiàn)黑便，闡明潰瘍處在活動期，與否存在胃內(nèi)惡性病變，目前證據(jù)局限性。要證明以上初步診斷，并排除惡性病變，需要再做胃鏡檢查。2.中醫(yī)診斷胃脘痛，脾胃虛寒癥辨證分析：患者腹痛病史數(shù)余年，脾胃陽虛，納運(yùn)不建，胃失溫煦，中寒內(nèi)生，故胃脘隱痛，喜暖喜按；納少，時泛清水，亦脾胃虛寒之象，脾主四肢，陽氣虛衰，不能達(dá)于四肢，則神疲乏力，四肢不溫，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)弱。此為中焦虛寒，陽氣局限性的體現(xiàn)。（二）

鑒別診斷1.

西醫(yī)方面（1）

慢性胃炎：本病亦有慢性上腹部不適或疼痛，其癥狀可類似消化性潰瘍，但發(fā)作的周期性與節(jié)律性壹般不經(jīng)典。胃鏡檢查是重要的鑒別措施。（2）

胃神經(jīng)官能癥：本病可有上腹部不適，惡心嘔吐，或者酷似消化性潰瘍。但常有明顯的全身神經(jīng)官能癥，情緒波動與發(fā)病有親密關(guān)系。內(nèi)京檢查與x線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。（3）

胃癌：胃良性潰瘍與胃惡性潰瘍的鑒別拾分重要，但兩者的鑒別雨哦是比較困難。如下狀況應(yīng)當(dāng)尤其重視：1）中老年人近期內(nèi)出現(xiàn)中上腹痛，出血或貧血。2）胃潰瘍患者的臨床體現(xiàn)發(fā)生明顯變化或抗?jié)兯幬镏委煙o效。3)胃潰瘍或活檢病理有腸化生或不經(jīng)典增生者。臨床上，對胃潰瘍患者應(yīng)在內(nèi)科積極治療下，定期進(jìn)行內(nèi)鏡檢查隨訪，親密觀測直到潰瘍愈合。（4）

功能性消化不良：是指有消化不良癥狀而無潰瘍或其他器官性疾病，如慢性胃炎，拾二指腸炎或膽道疾病者。此證頗常見，多見于年輕婦女。有時癥狀酷似拾二指腸潰瘍，但x線及胃鏡檢查卻無潰瘍癥狀?？捎袨榧埩p退，體現(xiàn)為餐後上腹飽脹不適，噯氣，反酸，惡心和無食欲，服用制酸劑不能緩和，但服用嘉甲氧氯普胺或多潘立酮後可獲改善?；颊叱Ｓ猩窠?jīng)官能癥體現(xiàn)，諸如焦急失眠，神經(jīng)緊張，情緒低落，憂郁等，也伴有腸道易激綜合征，體現(xiàn)為結(jié)腸痙攣性腹痛或無痛性腹瀉，心理治療或正經(jīng)要有時奏效。（5）

胃泌素瘤：本病又稱Zollinger-Ellison綜合癥，有頑固性多發(fā)性潰瘍，或有異位性潰瘍，胃次全切除術(shù)後輕易復(fù)發(fā)，多伴有腹瀉和明顯消瘦。患者胰腺有非細(xì)胞瘤或胃竇G細(xì)胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌明顯增多。2.

中醫(yī)方面（1）.胃痞：與胃脘痛部位同在心下，但胃痞是指心下痞塞，胸膈滿悶，觸之無形，按之不痛的病證。胃脘痛以痛為主，胃痞以滿為患，且病及胸膈，不難區(qū)別。（2）真心痛：心居胸中，其壹般及心下，出現(xiàn)胃脘痛的體現(xiàn)，應(yīng)高度警惕，防止與胃脘痛相混。經(jīng)典真心痛為當(dāng)胸而痛，其痛多刺痛。劇痛，且痛引肩背，常有氣短，汗出等，病情較急，如《靈樞·厥病》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！蔽鸽渫床课辉谖鸽洌莶患?，多為隱痛。脹痛等，常有反復(fù)發(fā)作史。（3）脅痛：肝氣犯胃所指致的胃脘痛常攻撐連脅，應(yīng)與脅痛鑒別。胃脘痛以胃脘部疼痛為主，伴胸悶·喜長嘆息等。在病位和兼證上有明顯區(qū)別。（4）腹痛：與胃脘痛均為腹部疼痛，但腹痛是以胃脘如下，恥骨毛際如下部位的疼痛為主。其疼痛部位不難區(qū)別。但胃處腹中，與腸相連，有時腹痛可以伴有胃脘痛癥狀，胃脘痛又常兼有腹痛體現(xiàn)，這時應(yīng)從病及重要部位上加以辨別。（三）消化性潰瘍的中醫(yī)辨證論治消化性潰瘍的治療以理氣和胃止痛為主，再須證求因辨證施治，邪盛以驅(qū)邪為急，正虛以養(yǎng)正為先，虛實(shí)夾雜者則又當(dāng)邪正兼顧。本病常見的證型有肝氣犯胃，肝胃郁熱，瘀血停滯，胃陰虧虛，脾胃虛寒5型。1.

肝氣犯胃癥證候：胃脘脹悶，攻撐作痛，脘通連脅，噯氣頻繁，大便不暢，每因情志原因而作痛，苔白薄白，脈沉弦。治法：疏肝理氣。方藥：柴胡疏肝散，沉香降氣散加減。2肝胃郁熱癥.證候：胃脘灼痛，痛勢緊迫，煩躁易怒，泛酸嘈雜，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。治法：疏肝泄熱和胃方藥：化肝煎。左金丸加減。2.

瘀血停滯癥.證候：胃脘疼痛，痛有定處而拒按，或痛有針刺感，食後痛甚，或見吐血便黑，舌質(zhì)紫黯，脈澀。治法：活血化瘀方藥：失笑散合丹參飲加減。3.

胃陰虧虛癥證候：胃痛隱隱，口燥咽干，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰益胃方藥：壹貫煎，芍藥甘草湯加減。4：脾胃虛寒癥證候：胃痛隱隱，喜溫喜按，空腹痛甚，得食痛減，泛吐清水，納差，神疲乏力，甚則手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或緩慢。治法：溫中健脾。方藥：黃氏建中湯，理中丸，香砂六君子湯加減。（四）本病例應(yīng)考慮補(bǔ)做的檢查1X線鋇餐檢查消化性潰瘍的X線征象有直接和間接兩種，影是潰瘍的征象，胃潰瘍多在小彎側(cè)突出腔外，球部前後壁潰瘍的影常呈圓形密度增長的鋇影，周圍圍繞月暈樣淺影或透明區(qū)，有時可見皺襞集中征象。間接征象多系潰瘍周圍的炎癥，痙攣或瘢痕引起，鋇餐檢查時可見局部變形，激惹，痙攣性切跡及局部壓痛點(diǎn)，間接征象特異性有限，拾二指腸炎或周圍器官炎癥也可以引起以上間接征象。2.內(nèi)鏡檢查纖維及電子胃拾二指腸鏡不僅可以清晰地直接觀測胃，拾二指腸黏膜變化及潰瘍大小，形態(tài)，還可直視下刷取細(xì)胞或鉗取組織做病理檢查。對消化性潰瘍可作出準(zhǔn)備診斷及良性或惡性潰瘍的鑒別診斷，此外，還能動態(tài)觀測潰瘍的活動期及愈合過程，觀測藥物治療效果等。3.胃液分析胃潰瘍患者的胃酸分泌正常及稍低于常人，拾二指腸潰瘍患者則多增高，以夜間及空腹時更明顯。壹般胃液分析成果不能真正反應(yīng)胃粘膜泌酸能力，可用五肽胃泌素或增大組織胺胃酸分泌試驗(yàn)分別測定基礎(chǔ)胃酸排泌量（BAO）,及最大胃酸和高峰排泌量（MAO和PAO）。對排除胃泌素遛所致消化性潰瘍和區(qū)別胃潰瘍是良性或惡性有很大價(jià)值或參照價(jià)值：如BAO＞15mmol/h,MAO＞60mmol/h,或BAO/MAO比值＞0.6，提醒胃泌素瘤的診斷；參照MAO成果，如系真性胃酸缺乏，應(yīng)高度懷疑惡性潰瘍;如臨床癥狀經(jīng)典，MAO＞40mmol/h，則提醒活動性拾二指腸潰瘍。（五）消化性潰瘍的西醫(yī)治療原則及基本藥物此病的治療原則需注意整體治療相結(jié)合，發(fā)作期治療與鞏固治療相結(jié)合。目的是消除病癥，增進(jìn)愈合，防止復(fù)發(fā)及防治并發(fā)癥。1.

清除誘因飲食規(guī)律，維持正常的生活規(guī)律，保持良好的精神狀態(tài)，防止不良習(xí)慣，戒煙戒酒。2.

抗酸治療洛賽克20mg,每天1次，共6周。3.

胃黏膜保護(hù)藥硫糖鋁1.0mg，每天3次。4.

根除HP治療洛賽克20mg,每天1次；阿莫西林1.0克，每天3次；甲硝唑0.4克，每天3次，共1周。（六）本病例的中醫(yī)治療及方藥中醫(yī)根據(jù)“損其脾者，調(diào)起飲食，適其寒溫”的原則，溫補(bǔ)脾胃。方用黃氏建中湯加味。炙黃氏15克，黨參12克，白術(shù)10克，干姜5克，川桂枝9克，陳皮10克，法夏10克，生白芍18克，炙甘草3克，大棗7枚，飴糖40克（兌服）。五劑，每劑水煎2次于上午9時和下午3時各煎服1次，溫服。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎壹﹑病例摘要邱某，女性，35歲，已婚，農(nóng)民。主訴：雙手掌指關(guān)節(jié)，雙腕關(guān)節(jié)紅腫疼痛伴活動受限3個月，加重半個月。現(xiàn)病史：患者于三個月前受涼後又發(fā)雙手掌指關(guān)節(jié)，雙腕關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴晨僵，夜間明顯，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查類風(fēng)濕因子（RF）(+)，予服“布洛芬”﹑“潑尼松”等藥病情有所減輕。近半個月來患者停服上藥後病情明顯加重，現(xiàn)病癥：雙手腕﹑掌指關(guān)節(jié)紅腫疼痛，患者皮膚捫之灼熱，屈伸不利，口干欲飲，心煩，大便干，小便黃。既往史：既往健康。個人史：農(nóng)民，常下田勞作。無煙酒嗜好。家族史：無特殊。體格檢查：T37.4℃，P92次／分，R20次／分,BP120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神智清晰，體檢合格。皮膚色澤正常，彈性良好，無蜘蛛痣及肝掌，淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，鞏膜不黃，耳、鼻正常，唇無發(fā)紺，扁桃體不腫大。頸軟，無頸靜脈怒張及動脈異常波動，氣管居中。甲狀腺不腫大，胸廓對稱，肋間隙正常，雙肺呼吸音清，無摩擦音及干、濕啰音。未見心尖搏動，叩診心界正常，心音正常，心率92次／分，律齊，個瓣音區(qū)無雜音，無心包摩擦音。腹部平坦，柔軟，腹壁無靜脈曲線，胃腸蠕動波，無壓痛，無反跳痛，肝脾未捫及，未捫及包塊，無移動性濁音。腸鳴音不抗進(jìn)，胃區(qū)無振水音，未聞及血管雜音。外生殖器正常，肛門無外痔及瘺管。脊柱、四肢無畸形，活動良好，無周圍血管征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查，生理反射正常，病理反射未引出。雙手第2～4指掌指關(guān)節(jié)紅腫，輔助檢查： Hb102g/L,WBC9.2×109/L,N0.78,L0.22.血沉：68mm/h.C-反應(yīng)蛋白48mg/l。類風(fēng)濕因子542U/L。雙腕關(guān)節(jié)X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。二、提出問題1.本病例的中西醫(yī)診斷及根據(jù)、中醫(yī)診斷及辨證分析分別是什么？2.本病例需與哪些疾病鑒別？3.本病的西醫(yī)治療原則及方案有哪些？4.簡述本病例的中醫(yī)治療。三、問題解答（壹）診斷及根據(jù)1.西醫(yī)診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）診斷根據(jù)：①中青年婦女，農(nóng)民，常下田勞作。②受涼後發(fā)病。③對稱性雙腕、雙手掌指關(guān)節(jié)腫痛3個月。④體查：晨僵，雙手第2～4指掌指關(guān)節(jié)紅腫，雙腕關(guān)節(jié)紅腫，功能障礙，壓痛明顯。⑤類風(fēng)濕因子陽性。⑥雙腕、雙手掌指關(guān)節(jié)X線照片示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。2.中醫(yī)診斷痹癥，風(fēng)濕熱痹癥。辨證分析：患者以關(guān)節(jié)疼痛紅腫、屈伸不利3個月為主癥。故診斷為痹癥，患者感受風(fēng)寒濕邪，入裏化熱，濕熱留著經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血雍滯不通，以致關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈伸不利；熱盛傷津故口渴；舌紅、苔黃、脈數(shù)及濕熱之象。（二）鑒別診斷1.強(qiáng)直性脊椎炎絕大多數(shù)為男性發(fā)病；發(fā)病年齡多在15～30歲；與遺傳基因有關(guān)，同壹家族有較高發(fā)病率，HLA-B27陽性達(dá)90﹪～95﹪；血清類風(fēng)濕因子為陰性，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)少見；重要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊椎，四肢大關(guān)節(jié)也可發(fā)?。阂讓?dǎo)致關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，椎間韌帶鈣化；手和足關(guān)節(jié)很少發(fā)病；如四肢關(guān)節(jié)發(fā)病，半數(shù)以上為非對稱性；屬良性自限性疾病。2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）多發(fā)于青年婦女，關(guān)節(jié)癥狀重，常有面部紅斑及內(nèi)臟損害，多數(shù)有腎臟損害，出現(xiàn)蛋白尿。血清抗dsDNA抗體、SM抗體、狼斑細(xì)胞陽性有助于SLE診斷。3.痛風(fēng)多為男性患者，多呈急驟起病，關(guān)節(jié)炎好發(fā)部位為第1趾關(guān)節(jié)，炎癥局部紅、腫、熱、痛明顯，疼痛常劇烈且不能觸摸。血尿酸升高。慢性患者在受累關(guān)節(jié)附近或皮下組織如耳輪、尺骨鷹嘴、等部位了有痛風(fēng)石，如用旋光顯微鏡檢查痛風(fēng)石內(nèi)容物可發(fā)現(xiàn)尿酸鈉針形結(jié)晶。4骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中年後來，隨年齡增長患病率增長。重要累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和髖、膝等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒訒r疼痛加重，類風(fēng)濕因子多陰性。關(guān)節(jié)X線檢查可見關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生。5結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎原有肺結(jié)核或者淋巴結(jié)結(jié)核的青年。周期性發(fā)作，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。6風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎見于年輕人，發(fā)病前1～2周發(fā)熱、咽痛，此後出現(xiàn)膝、肘、肩、髖等大關(guān)節(jié)游走性腫痛，血清抗鏈球菌溶血素“O”及抗鏈球菌激酶陽性。壹般無晨僵，無關(guān)節(jié)畸形，部分患者有心臟炎和心瓣膜病變。7Reiter綜合征又稱Reiter病，多見于男性20～40歲，反復(fù)發(fā)作多關(guān)節(jié)炎，重要發(fā)生在下肢，骶髂關(guān)節(jié)及脊椎。關(guān)節(jié)炎以膝、踝、趾及趾間關(guān)節(jié)等受累較常見，多為急性起病，受侵關(guān)節(jié)不對稱。皮膚出現(xiàn)紅斑，壓痛明顯。跟腱炎或筋膜炎明顯，可發(fā)生痛性足後跟綜合征。骶髂關(guān)節(jié)炎可引起強(qiáng)烈下部背痛。這些癥狀在3個月內(nèi)自行緩和。復(fù)發(fā)常伴有結(jié)膜炎、尿道炎、膀胱炎或皮疹，繼之，逐漸發(fā)生脊椎炎。血清類風(fēng)濕因子陽性。8銀屑病性關(guān)節(jié)炎又稱牛皮癬性關(guān)節(jié)炎，屬血清陰性關(guān)節(jié)炎，伴有牛皮癬的皮膚體現(xiàn)。關(guān)節(jié)病變多發(fā)生于手指末端指間關(guān)節(jié)、拇指指間關(guān)節(jié)及足趾間關(guān)節(jié)，骶髂關(guān)節(jié)及脊柱也常受侵。初期的關(guān)節(jié)病變可呈強(qiáng)直性變，後期累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱。脊柱中以頸椎較多見。無皮下結(jié)節(jié)，但血沉加緊，有時血尿酸增高，在診斷銀屑病性關(guān)節(jié)炎時，首先應(yīng)肯定牛皮癬的診斷。（三）西醫(yī)治療原則及方案1.本病治療原則①緩和關(guān)節(jié)癥狀，減輕患者痛苦；②控制疾病進(jìn)展，制止關(guān)節(jié)損害深入加重；③改善關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。2治療方案（1）壹般治療：包括營養(yǎng)支持，適度的休息與鍛煉，調(diào)整不良情緒，配合合適理療等。（2）藥物治療：①非甾體抗炎藥，臨床使用時宜合用保護(hù)胃黏膜藥物。常用藥物有布洛芬、萘普生和雙氯芬酸。②慢作用抗風(fēng)濕藥，患者壹旦確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)盡早使用。常用藥物有：甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、金制劑、青霉胺。③腎上腺皮質(zhì)激素，對壹般類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者不適宜作為常規(guī)治療。對于初發(fā)關(guān)節(jié)炎癥狀明顯，經(jīng)非甾體類抗炎治療效果不好，而慢作用抗風(fēng)濕藥尚未起效者，可加用潑尼松，癥狀緩和後逐漸減量、撤藥。④應(yīng)用雷公藤多苷。⑤其他藥物：包括多種生物制劑，如Ⅱ型膠原、轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽、抗細(xì)胞因子抗體等。（四）中醫(yī)辨證治療1治法清熱除濕，祛風(fēng)通絡(luò)。2方藥白虎家桂枝湯加減。生石膏30，知母10，粳米10，桔梗6，忍冬藤20，蒼術(shù)10，黃柏10，威靈仙10，木瓜15，大伸筋15，甘草5。水煎，每天1劑，分2次服。關(guān)節(jié)腫痛甚者，加桑枝等清熱通絡(luò)消腫止痛；熱度勝者，加紫花地丁、赤芍、丹皮、寒水石等清熱涼血解毒;濕濁甚者，加土茯苓等利濕去濁；熱盛傷陰者，加玄參、生地黃；往來寒熱、胸脅苦悶者，加柴胡、黃岑。急性闌尾炎壹、經(jīng)典病例李某，男，40歲，干部主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹劇烈疼痛4天現(xiàn)病史：患者訴于4天前開始出現(xiàn)中上腹隱痛，繼而疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，其痛為陣發(fā)性加劇，發(fā)時面色蒼白，冷汗淋漓，伴惡心，無嘔吐，自覺蜷屈右腿而臥則稍舒適，口干煩躁，大便秘結(jié)，苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈洪數(shù)。體格檢查：T39度，面色晦暗無澤，痛苦面容，形體適中，以手護(hù)心，俯身前屈。腹肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)處壓痛明顯，拒按，有范圍較廣泛的隆起，質(zhì)軟，手摸之有熱感。輔助檢查：WBC：14*109/L臨床診斷：腸癰（闌尾周圍膿腫初期）中醫(yī)辨證：熱盛釀膿證治法：泄熱解毒，祛瘀排膿方藥：大黃牡丹湯加減。大黃10g（後下），芒硝6g（沖服），牡丹皮10g，桃仁6g，冬瓜子15g，延胡索10g，乳香6g，金銀花30g生薏苡仁24g蒲公英15g，白花蛇舌草50g。1劑，水煎服。入院時用2ml注射用水注射闌尾穴（雙）、足三裏（雙），痛稍止。二診（5月27曰）：T38.6度，右下腹疼痛略微減輕。上方續(xù)進(jìn)2劑。每4小時1三診（5月29曰）：藥後瀉下黑色粘液便，頓覺舒暢諸癥減輕。只知藥已見效，上方去芒硝，金銀花改為15g，白花蛇舌草30g。3四診（6月2曰）：體溫正常，局部疼痛輕微，右下腹包塊大為縮小，大便每天3~4五診：病情平穩(wěn)，癥狀和腫塊所有消失。繼服和胃清腸劑6劑調(diào)理而愈。二、提出問題1.試述急性闌尾炎的臨床病理分型。2.根據(jù)本案例談?wù)劶毙躁@尾炎的診斷和鑒別診斷。3.急性闌尾炎中醫(yī)怎樣辨證論治？4.試述急性闌尾炎中西醫(yī)結(jié)合治療方案。5.本病例的理法方藥怎樣闡釋？三、問題解答(壹)急性闌尾炎的臨床病理分型1.急性單純性闌尾炎屬于輕型或病變初期。病變多局限于粘膜下層。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面有少許纖維滲出物。臨床癥狀和體征均較輕。2．急性化膿性闌尾炎常由單純性闌尾炎發(fā)展而來。闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，表面覆以纖維性（膿性）滲出物，臨床癥狀和體征均較重。3.壞疽性及穿孔性闌尾炎是壹種重型的闌尾炎。闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙。穿孔部位多為在闌尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染繼續(xù)擴(kuò)散，則可引起急性彌漫性腹膜炎。4.闌尾周圍膿腫急性闌尾炎化膿性壞疽或穿孔，假如此過程進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。（二）本病的診斷根據(jù)及鑒別診斷轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛和右下腹局限性壓痛是經(jīng)典闌尾炎的特點(diǎn)，壹般根據(jù)這兩點(diǎn)即可作出診斷。但癥狀不經(jīng)典的闌尾炎或異位闌尾炎的診斷往往有壹定困難。臨床上當(dāng)遇上以急性腹痛為主的病變時，要認(rèn)真鑒別，詳詢病史，全面搜集資料，有針對性完善檢查，根據(jù)不壹樣急腹癥的臨床特點(diǎn)，全面分析，才能提高闌尾炎的診斷率。需和急性闌尾炎相鑒別的疾病重要有：胃拾二指腸潰瘍穿孔、急性胃腸炎、急性膽囊炎、膽石病、右側(cè)輸尿管結(jié)石、宮外孕破裂等。（三）本病的中醫(yī)辨證論治1.瘀滯型（急性單純性闌尾炎）證候：右少腹疼痛固定不移，呈跳痛或刺痛，或可觸及包塊壓痛或反跳痛，發(fā)熱，腕腹脹悶，惡心欲嘔，大便秘結(jié)，舌紅紫暗或有瘀斑，脈弦澀。治法：通腑泄熱，活血化瘀。方藥：少許逐瘀湯加減2.藴熱型（輕型化膿性闌尾炎）證候：右少腹疼痛固定不移，呈跳痛或刺痛，或可捫及局限性包塊，發(fā)熱口渴，惡心欲嘔，噯氣納呆，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治法：清熱，解毒，活血化瘀。方藥：大黃牡丹皮湯或闌尾清化湯加減。3.膿腫型（闌尾周圍膿腫）證候：腹痛劇烈，彌漫性壓痛及反跳痛，惡寒或寒戰(zhàn)、高熱煩渴欲飲，或滿腹膨脹，嘔吐不能食，大便秘結(jié)或似痢而不爽，小便短赤，舌紅絳而干，苔黃厚膩，脈弦數(shù)或洪大。治法：活血化瘀，清熱排膿。方藥：薏苡附子敗醬散加減。（四）急性闌尾炎中西醫(yī)結(jié)合治療方案1.針灸取足三裏，上巨虛、闌尾穴，配合右下腹最明顯處的阿是穴進(jìn)行針刺解痙止痛。2.中藥內(nèi)服，并配合應(yīng)用抗生素在嚴(yán)格辨證分型的基礎(chǔ)上開處中藥湯劑，并根據(jù)闌尾炎的臨床類型和全身狀況選用有效抗生素。針對急性闌尾炎的致病菌多選用抗革蘭陰性桿菌和抗厭氧菌的藥物，如喹喏酮類，廣譜青霉素類，氨基苷類及第二,第三代頭孢類抗生素。3．腹腔穿刺抽膿及穿刺置管引流對較大和膿液多的闌尾周圍膿腫，除藥物治療外，可進(jìn)行膿腫穿刺抽膿，或在合適的位置放入引流管，以減少腫脹的張力，改善血液循環(huán)，并能進(jìn)行沖洗或局部應(yīng)用抗生素，有助于膿腫的吸取消散。4．其他療法臥床休息，采用有效得到半臥位；靜脈補(bǔ)液糾正水，電解質(zhì)平衡失調(diào)；根據(jù)腹膜炎的輕重程度進(jìn)食流質(zhì)飲食或者禁食；出現(xiàn)彌漫性腹膜炎伴有腸麻痹者，應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓；嚴(yán)密觀測病情變化，治療期間如病情加重，應(yīng)改用手術(shù)治療。（五）本案理法方藥闡釋《成以便讀》曰：“夫腸癰之病，皆由濕熱瘀聚,郁結(jié)而成。并既在內(nèi)，與外癰之治卻又不壹樣，染腸中既結(jié)聚不散，為腫為毒，非用下法，不能解散?！敝嗅t(yī)認(rèn)為闌尾系屬大腸，大腸為六腑之壹，以通為用，故確定治則為通裏泄熱祛濕，行氣活血化瘀。方用大黃通裏攻下，蕩滌腸道滯熱，與銷茫相伍為用加強(qiáng)其通腑泄熱之功。大黃用量可根據(jù)病情調(diào)整，以患者大便次數(shù)控制在每天3-4次為最佳，這樣才能使邪去而不傷正。桃仁，牡丹皮活血化瘀，涼血解毒，合硝，黃可下淤血；冬瓜子，薏苡仁清熱除濕，消腫排膿；金銀花，蒲公英，白花蛇舌等清熱解毒有較強(qiáng)的抑菌作用，能抗感染清熱，克制炎性物質(zhì)滲出，又能克制炎性增生；佐以延胡索，乳香等行氣活血止痛，使血活腫消痛減，“通則不痛”。支氣管哮喘經(jīng)典病案李某，男，10歲?；純旱牟∮?年前起，因受涼感冒後突發(fā)呼吸困難，咳嗽，某醫(yī)院診斷為“支氣管哮喘”。經(jīng)治療癥狀緩和。爾後每于感冒出現(xiàn)發(fā)熱，畏寒無汗，呼吸困難，不能平臥，間有咳嗽，痰少，胃納差，大便不成形，經(jīng)用西藥治療效果不佳而來我院求治。體格檢查：精神差，面色蒼白，呼吸促，32次/分，雙肺呼吸音粗，充斥哮鳴音，心率106次/分，律齊，口舌俱淡，苔白膩，脈細(xì)滑數(shù)。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘中醫(yī)診斷：冷哮，風(fēng)寒阻肺證治法：辛散風(fēng)寒，宣肺平喘藥方：小青龍湯加味。麻黃9g，五味子9g，灸甘草9g，干姜9g，細(xì)辛3g，白芍12g，半夏草10g，桂枝10g，射干10g，桑白皮15g，3劑，每天1劑，水煎服。藥後熱腿，咳喘稍緩，可平臥，表證已解。但汗出多，咳嗽，痰多難咳出。辨為痰濕型咳喘，改用降氣化痰湯加味。藥方：蘇子12g，前胡12g，北杏仁12g，法半夏10g，陳皮6g，桑白皮15g，茯苓15g，灸甘草9g，瓜蔞仁21g，魚腥草30g,。4劑，每天1劑。藥後汗止，喘促緩和，痰易出量多，胃納差，以上方加雞內(nèi)金12g,4劑，個癥基本消失。舌淡，苔白，脈細(xì)弱。上方去魚腥草，桑白皮，加黨參30g，白術(shù)12g，即合陳夏六君子湯，繼續(xù)善後調(diào)治六個月，至今無復(fù)發(fā)。二．提出問題1．支氣管哮喘的診斷根據(jù)有哪些？2．本病與毛細(xì)支氣管炎，喘息性支氣管炎及支氣管異物怎樣鑒別？3．簡述支氣管哮喘的中醫(yī)病因病機(jī)。4．本