公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書(shū)2024年

公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書(shū)2024年通用合同編號(hào)：__________甲方：__________

地址：__________

聯(lián)系方式：__________乙方：__________

地址：__________

聯(lián)系方式：__________鑒于甲方為公費(fèi)醫(yī)療患者，乙方為公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院服務(wù)提供商，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就甲方在乙方處接受轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容

1.1甲方在乙方處接受公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院服務(wù)，包括但不限于預(yù)約、導(dǎo)診、醫(yī)療咨詢、專家會(huì)診、住院安排等。1.2乙方應(yīng)根據(jù)甲方的病情和需求，提供合理、及時(shí)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院服務(wù)，確保甲方得到及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)。二、服務(wù)時(shí)間

2.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為_(kāi)___年，自____年__月__日起至____年__月__日止。2.2如雙方同意續(xù)約，應(yīng)提前一個(gè)月書(shū)面通知對(duì)方，并簽訂續(xù)約協(xié)議。三、服務(wù)費(fèi)用

3.1甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付服務(wù)費(fèi)用。乙方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）預(yù)約費(fèi)：人民幣_(tái)___元/次；（2）導(dǎo)診費(fèi)：人民幣_(tái)___元/次；（3）專家會(huì)診費(fèi)：人民幣_(tái)___元/次；（4）住院安排費(fèi)：人民幣_(tái)___元/次。3.2甲方支付服務(wù)費(fèi)用后，乙方應(yīng)及時(shí)提供相應(yīng)的服務(wù)。四、雙方義務(wù)

4.1甲方應(yīng)如實(shí)告知乙方其病情和需求，并按照乙方的安排接受醫(yī)療服務(wù)。4.2乙方應(yīng)按照甲方的病情和需求，提供合理、及時(shí)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院服務(wù)，并保證服務(wù)質(zhì)量。4.3乙方應(yīng)妥善保管甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料，不得泄露給第三方。五、違約責(zé)任

5.1甲方未按照約定支付服務(wù)費(fèi)用的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付違約金，違約金為應(yīng)付服務(wù)費(fèi)用的____%。5.2乙方未按照約定提供服務(wù)的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付違約金，違約金為應(yīng)付服務(wù)費(fèi)用的____%。六、爭(zhēng)議解決

6.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。6.2雙方在簽訂本協(xié)議時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，不得惡意串通，損害國(guó)家、集體或者第三人利益。6.3凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交__________仲裁委員會(huì)仲裁，仲裁裁決是終局的，對(duì)雙方均有約束力。七、其他約定

7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________簽訂日期：____年__月__日簽訂日期：____年__月__日一、附件列表：

1.甲方有效身份證明文件

2.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證件

3.公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

4.乙方服務(wù)記錄和質(zhì)量證明文件

5.雙方簽署的補(bǔ)充協(xié)議（如有）

6.相關(guān)法律法規(guī)和政策文件二、違約行為及認(rèn)定：

1.甲方未按約定支付服務(wù)費(fèi)用，視為違約。

2.乙方未按約定時(shí)間或服務(wù)質(zhì)量提供服務(wù)，視為違約。

3.乙方未妥善保管甲方個(gè)人信息和醫(yī)療資料，視為違約。

4.雙方未按約定履行合同義務(wù)，導(dǎo)致合同目的不能實(shí)現(xiàn)，視為違約。三、法律名詞及解釋：

1.甲方：指接受公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院服務(wù)的個(gè)人。

2.乙方：指提供公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.公費(fèi)醫(yī)療：指由國(guó)家或單位負(fù)擔(dān)部分或全部醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療制度。

4.轉(zhuǎn)診：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間因患者治療需要，將患者轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的行為。

5.轉(zhuǎn)院：指患者因治療需要，從一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)到另一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的行為。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法：

1.甲方在轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院過(guò)程中出現(xiàn)病情變化，乙方應(yīng)立即采取措施并通知甲方。

2.甲方對(duì)乙方的服務(wù)不滿，可通過(guò)協(xié)商解決或向相關(guān)機(jī)構(gòu)投訴。

3.乙方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不符合約定，甲方有權(quán)要求乙方改正或賠償。

4.遇特殊情況，雙方可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，調(diào)整服務(wù)內(nèi)容或費(fèi)用。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：

1.甲方為公費(fèi)醫(yī)療患者，需要乙方提供轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院服務(wù)。

2.乙方為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，愿意為甲方