2024年初級(jí)護(hù)師內(nèi)科護(hù)理學(xué)全

第六章血液及造血系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理重要內(nèi)容：

常見癥狀護(hù)理

貧血病人的護(hù)理

特發(fā)性血小板減少性紫癜病人的護(hù)理

白血病病人的護(hù)理第壹節(jié)常見癥狀護(hù)理

壹、常見癥狀

（壹）貧血

1.常見原因：

（1）紅細(xì)胞生成減少：常見缺鐵性貧血、再生障礙性貧血等。

（2）紅細(xì)胞破壞過多：見于多種溶血性貧血。

（3）失血：急、慢性失血引起的貧血。

2.臨床體現(xiàn)

（1）輕度貧血多無癥狀，中、重度貧血可見甲床、口唇及眼結(jié)膜蒼白，甚至面色蒼白。神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧最敏感，常出現(xiàn)頭暈、耳鳴、頭痛、記憶力減退，注意力不集中。呼吸、循環(huán)系統(tǒng)體現(xiàn)為活動(dòng)後心悸、氣短。

（2）嚴(yán)重貧血可誘發(fā)心絞痛，發(fā)生貧血性心臟病

貧血時(shí)壹般以觀測(cè)甲床、口唇黏膜、瞼結(jié)膜較為可靠。（二）出血或出血傾向

常見原因：

1.血小板數(shù)量減少或功能異常：如原發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、先天性血小板無力癥等。

2.血管脆性增長(zhǎng)：如過敏性紫癜、老年性紫癜。

3.凝血因子減少或缺乏：常見各型血友病、維生素K缺乏癥等。

臨床體現(xiàn)：出血常見部位是皮膚黏膜（口腔、鼻腔、牙齦等）、關(guān)節(jié)腔、內(nèi)臟出血（咯血、嘔血、便血、血尿及陰道流血）。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生顱內(nèi)出血，多危及生命，顱內(nèi)出血先兆常出現(xiàn)劇烈頭痛，噴射性嘔吐，繼之昏迷，血小板測(cè)定常在30×109/L如下，病人出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)警惕腦出血。

二、護(hù)理

（壹）出血傾向護(hù)理措施

1.飲食：應(yīng)予以高熱量、高蛋白、高維生素、少渣軟食，以防止口腔黏膜擦傷。

2.皮膚出血的護(hù)理：肢體皮膚或深層組織出血可抬高肢體，以減少出血，深部組織血腫也可應(yīng)用局部壓迫措施，增進(jìn)止血。防止搔抓皮膚。盡量少用注射藥物，必須使用時(shí)在注射後用消毒棉球充足壓迫局部直至止血。

3.鼻出血的護(hù)理：少許出血可用干棉球或1：1000腎上腺素棉球塞鼻腔壓迫止血，并局部冷敷，促血管收縮到達(dá)止血。若出血不止，用油紗條作後鼻孔填塞，壓迫出血部位增進(jìn)凝血。囑病人不要用手挖鼻痂，可用液狀石蠟滴鼻，防止黏膜干裂出血。

4.口腔、牙齦出血的護(hù)理：牙齦滲血時(shí)，可用腎上腺素棉球或明膠海綿片貼敷齒齦。不要用牙刷、牙簽清理牙齒，可用棉簽蘸漱口液擦洗牙齒。用液狀石蠟涂抹口唇，以防干裂。（二）發(fā)熱護(hù)理措施

1.保持病室清潔：白細(xì)胞＜1.0×109/L時(shí)應(yīng)隔離。

2.飲食：高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，多飲水，發(fā)熱時(shí)每曰液體入量在3000ml左右為宜。

3.降溫護(hù)理：體溫38.5℃以上應(yīng)行降溫：

①物理降溫：在頭頸、腋下及腹股溝等大血管處放置冰袋，血液病病人不適宜用乙醇擦浴，以免導(dǎo)致皮下出血。

②藥物降溫：經(jīng)物理降溫?zé)o效予以藥物降溫，藥量不適宜過大，以免引起大量出汗、血壓下降，甚至虛脫。

重點(diǎn)

1.成人貧血最常見原因：慢性失血

2.貧血時(shí)壹般以觀測(cè)甲床、口唇黏膜、瞼結(jié)膜較為可靠。

3.出血最常見原因：血小板數(shù)量減少或功能異常

4.出血的飲食護(hù)理：應(yīng)予以高熱量、高蛋白、高維生素、少渣軟食。第二節(jié)貧血病人的護(hù)理

壹、缺鐵性貧血病人的護(hù)理

（壹）病因及機(jī)制

1.鐵需求量增長(zhǎng)而攝入局限性。

2.鐵吸取不良：鐵重要在拾二指腸和空腸上段吸取，胃大部切除及胃空腸吻合術(shù)後，由于胃酸局限性，可影響鐵的吸取。

3.損失鐵過多：慢性失血是缺鐵性貧血的重要原因。反復(fù)小量失血可使體內(nèi)貯存鐵逐漸耗竭，如消化性潰瘍出血、月通過多、腸息肉、腸道癌腫、鉤蟲病、痔瘡出血等?！纠}】

引起成人缺鐵性貧血的最重要原因是

A.青少年生長(zhǎng)發(fā)育

B.婦女妊娠或哺乳

C.慢性失血

D.胃次全切除術(shù)後

E.食物中供鐵局限性

『對(duì)的答案』C（二）臨床體現(xiàn)

本病發(fā)展緩慢，有壹般貧血的體現(xiàn)如面色蒼白、疲乏無力、頭暈、耳鳴、心悸氣短等。由于缺血缺氧，含鐵酶及依賴酶的活性減少，病人可伴如下特性：

1.營(yíng)養(yǎng)缺乏皮膚干燥、角化、萎縮、無光澤、毛發(fā)干枯易脫落、指（趾）甲變平，指甲條紋隆起，嚴(yán)重呈“反甲”、薄脆易裂等。

2.黏膜損害舌炎、口角炎及胃炎。

3.神經(jīng)、精神系統(tǒng)異常如易激動(dòng)、煩躁、興奮、頭痛，多見小兒。少數(shù)病人有異食癖。

【例題】

缺鐵性貧血的癥狀及體征下列哪項(xiàng)描述不對(duì)的

A.皮膚皺縮

B.毛發(fā)干枯

C.出血

D.舌痛

E.口腔炎

『對(duì)的答案』C

『答案解析』出血不是缺鐵性貧血的癥狀。皮膚白皙的貧血患者就診，護(hù)士檢查時(shí)最能反應(yīng)貧血的部位是

A.面頰皮膚及上腭黏膜

B.手背皮膚及口腔黏膜

C.耳廓皮膚

D.頸部皮膚及舌面

E.瞼結(jié)膜、指甲、口唇

『對(duì)的答案』E

『答案解析』瞼結(jié)膜、指甲、口唇最能反應(yīng)貧血。（三）輔助檢查

1.血象經(jīng)典血象為小細(xì)胞低色素性貧血。

2.骨髓象骨髓中度增生、重要是中晚幼紅細(xì)胞增生活躍。骨髓鐵染色可反應(yīng)體內(nèi)貯存鐵狀況，缺鐵性貧血常體現(xiàn)骨髓細(xì)胞外含鐵血黃素消失，幼紅細(xì)胞內(nèi)含鐵顆粒減少或消失。

3.其他血清鐵減少，多＜8.95μmol/L；總鐵結(jié)合力多＞64.44μmol/L；血清鐵蛋白＜12μg/L，能作為缺鐵根據(jù)?！纠}】

胡先生32歲，因頭暈，乏力，注意力不集中，經(jīng)醫(yī)院檢查診為小細(xì)胞低色素貧血，其原因也許是

A.缺維生素C

B.缺維生素B12

C.缺葉酸

D.缺鈣

E.缺鐵

『對(duì)的答案』E

『答案解析』小細(xì)胞低色素貧血是由缺鐵引起的。下列哪項(xiàng)可以精確反應(yīng)體內(nèi)儲(chǔ)存鐵的狀況

A.血清鐵

B.血清鐵蛋白

C.血紅蛋白

D.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

E.肌紅蛋白

『對(duì)的答案』B

『答案解析』血清鐵蛋白可以精確反應(yīng)體內(nèi)儲(chǔ)存鐵的狀況。某女性患者，頭昏、乏力、面色蒼白1年余，體檢除貧血貌外，無特殊發(fā)現(xiàn)。血象HB75g/L，RBC2.5×1012/L，WBC4.0X109/L。PLT120×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.06，肝腎功能正常，血清鐵減少。追問病史，患者有月通過多，初步診斷為缺鐵性貧血。下列哪項(xiàng)不支持該診斷

A.血清鐵蛋白減少

B.血象呈小細(xì)胞低色素性貧血

C.骨髓缺乏可染鐵

D.血清總鐵結(jié)合力下降

E.骨髓紅系增生為主，以中晚幼紅細(xì)胞增生為主，粒系、巨核細(xì)胞系增生

『對(duì)的答案』D

『答案解析』缺鐵性貧血的總鐵結(jié)合力多＞4500μg/L，因此D錯(cuò)誤。（四）治療原則

1.清除病因是糾正貧血、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.補(bǔ)充鐵劑包括含鐵豐富的食物及藥物。藥物首選口服鐵劑：硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵?？诜F劑可同服維生素C，胃酸缺乏者可同服稀鹽酸增進(jìn)鐵吸取。

口服鐵劑不能耐受，或病情規(guī)定迅速糾正貧血等狀況可使用注射鐵劑。常用右旋糖酐鐵肌內(nèi)注射?！纠}】

缺鐵性貧血治療最重要的是

A.補(bǔ)充鐵劑

B.病因治療

C.脾切除

D.少許輸血

E.肌內(nèi)注射維生素B12

『對(duì)的答案』B

『答案解析』缺鐵性貧血治療最重要的是病因治療。（五）護(hù)理措施

1.病情觀測(cè)。

2.限制活動(dòng)。

3.飲食護(hù)理應(yīng)進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鐵質(zhì)食品，動(dòng)物食品的鐵更易吸取。糾正長(zhǎng)期不吃肉食的習(xí)慣，消化不良者，要少食多餐。食用含維生素C的食品，有助于鐵吸取。此外，餐後不要即刻飲濃茶、牛奶、咖啡，由于茶葉中含鞣酸，與鐵結(jié)合後形成沉淀物質(zhì)，牛奶中含磷較高，均影響鐵的吸取。

4.藥物護(hù)理

（1）口服鐵劑的護(hù)理

1）向病人解釋口服鐵劑易引起胃腸道反應(yīng)，該類藥物宜在飯後服用。

2）口服液體鐵劑時(shí)，病人要使用吸管，防止染黑牙齒。

3）服鐵劑同步忌飲茶、牛奶、咖啡。

4）服鐵劑期間大便會(huì)變成黑色。

鐵劑治療後網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)最先升高。血紅蛋白正常後，病人仍需繼續(xù)服用鐵劑3～6個(gè)月，目的是補(bǔ)足體內(nèi)貯存鐵?！纠}】

營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血患兒應(yīng)用鐵劑治療後，護(hù)理人員為觀測(cè)療效，最早觀測(cè)的指標(biāo)是

A.紅細(xì)胞

B.血紅蛋白

C.網(wǎng)織紅細(xì)胞

D.血清鐵濃度

E.血清鐵蛋白

『對(duì)的答案』C

『答案解析』鐵劑治療後網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)最先升高，因此先C。鐵劑治療缺鐵性貧血的論述不對(duì)的的是

A.癥狀糾正後繼續(xù)服藥3～6個(gè)月

B.網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)增長(zhǎng)是治療有效的指標(biāo)

C.于飯後服用

D.服藥後可出現(xiàn)黑便

E.可防止缺鐵性貧血的復(fù)發(fā)

『對(duì)的答案』E

『答案解析』鐵劑治療不能防止缺鐵性貧血的復(fù)發(fā)。（2）注射鐵劑的護(hù)理：需深層肌內(nèi)注射，可減輕疼痛。注射時(shí)應(yīng)注意：

1）不要在皮膚暴露部位注射。

2）抽取藥液入空針後，要更換針頭注射。

3）可采用“Z”型注射法，以免藥液溢出。

不良反應(yīng)：很少數(shù)病人可有局部疼痛、淋巴結(jié)腫痛，全身反應(yīng)輕者面紅、頭昏、蕁麻疹，重者可發(fā)生過敏性休克，注射後10分鐘至6小時(shí)之內(nèi)要注意觀測(cè)不良反應(yīng)。缺鐵性貧血重點(diǎn)

1.慢性失血是成人缺鐵性貧血最重要、最多見原因。

2.臨床體現(xiàn)：反甲、吞咽困難、異食癖。

3.輔助檢查

（1）血象經(jīng)典血象為小細(xì)胞低色素性貧血。

（2）血清鐵蛋白診斷缺鐵的精確度和敏感度最高，缺鐵時(shí)血清鐵蛋白不不小于14μg/L。

4.治療原則

（1）病因治療：最重要。

（2）鐵劑治療：補(bǔ)充鐵劑以口服措施為首選，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸上升，表明治療有效。但仍然需要繼續(xù)服用鐵劑3～6個(gè)月，以補(bǔ)充貯存鐵。

5.用藥護(hù)理：口服鐵劑，多選在餐後服用，防止與茶、牛奶、咖啡或含鈣、鎂、磷酸鹽、鞣酸等的藥物和食物同步服用。口服鐵劑時(shí)可加用維生素C、稀鹽酸。服用液體鐵劑時(shí)，應(yīng)使用吸管，以免牙齒受損。二、再生障礙性貧血（簡(jiǎn)稱再障）病人的護(hù)理

（壹）病因和發(fā)病機(jī)制

1.病因：多數(shù)病人患病原因不明確。

（1）藥物及化學(xué)物質(zhì)：其中以氯霉素所致最多見。苯及其衍生物是引起再障的重要化學(xué)物質(zhì)，另壹方面殺蟲劑、砷和重金屬鹽等也均可引起再障的發(fā)生。

（2）物理原因X線、γ射線等。

（3）病毒感染各型肝炎病毒均能損傷骨髓造血?！纠}】

治療再生障礙性貧血時(shí)下列哪項(xiàng)不對(duì)的

A.部分患者可做脾切除

B.感染時(shí)用氯霉素

C.輸新鮮血

D.做骨髓移植

E.注射丙酸睪酮

『對(duì)的答案』B

『答案解析』氯霉素可引起再障。發(fā)病機(jī)制：也許與下述原因有關(guān)：

1.造血干細(xì)胞缺陷（“種子”學(xué)說）上述多種病因損傷造血干細(xì)胞，使骨髓各系造血細(xì)胞明顯減少，導(dǎo)致外周血全血細(xì)胞減少。

2.造血微環(huán)境受損（“土壤”學(xué)說）正常微環(huán)境是造血干細(xì)胞再生、分化的必備條件。

3.免疫機(jī)制（免疫學(xué)說）研究發(fā)現(xiàn)骨髓體外培養(yǎng)時(shí)，再障病人骨髓或血的淋巴細(xì)胞能克制紅、粒細(xì)胞生長(zhǎng)，闡明再障發(fā)生也許與免疫機(jī)制有關(guān)。（二）臨床體現(xiàn)

重要體現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血和感染，肝、脾、淋巴結(jié)多無腫大。

1.急性再障（重型再障）較少見，起病急，發(fā)展快，初期即可出現(xiàn)出血及感染，內(nèi)臟出血多見，顱內(nèi)出血是本病死亡的重要原因之壹。多在6～12個(gè)月內(nèi)死亡。

2.慢性再障（非重型再障）較多見，起病緩慢，病程長(zhǎng)，多以貧血為重要體現(xiàn)，感染、出血癥狀較輕，經(jīng)恰當(dāng)治療病情可緩和或治愈，預(yù)後相對(duì)很好?！纠}】急性再生障礙性貧血患者壹般不會(huì)出現(xiàn)

A.進(jìn)行性貧血

B.肝、脾、淋巴結(jié)腫大

C.出血

D.全血細(xì)胞減少

E.感染

『對(duì)的答案』B

『答案解析』重要體現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血和感染，肝、脾、淋巴結(jié)多無腫大。重型再生障礙性貧血的初期突出體現(xiàn)為

A.貧血

B.黏膜潰瘍

C.出血與感染

D.骨髓增生減低

E.食欲減退

『對(duì)的答案』C

『答案解析』重型再生障礙性貧血的初期突出體現(xiàn)為出血與感染。（三）輔助檢查

1.血象全血細(xì)胞減少，呈正細(xì)胞正色素性貧血。

2.骨髓象急性再障增生低下或極度低下，粒、紅兩系均明顯減少。無巨核細(xì)胞。慢性型增生減少或呈灶性增生，但巨核細(xì)胞均減少。

（四）治療原則

1.清除病因

2.支持療法

（1）防止和控制感染：

（2）止血：糖皮質(zhì)激素對(duì)淺表部位出血有效，如皮膚、鼻黏膜出血可選用。出血嚴(yán)重可輸濃縮血小板或新鮮冷凍血漿。

（3）輸血：輸血是重要的支持療法。

3.雄激素為治療慢性再障的首選藥，目前常用丙酸睪酮衍生物司坦唑，需治療3～6個(gè)月，才能判斷療效。

4.免疫克制劑抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）和抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG），是目前治療重型再障的重要藥物。

5.造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子重要用于重型再障。

6.骨髓移植重要用于重型再障。

7.胎肝細(xì)胞輸注妊娠3～6個(gè)月的胎肝中有豐富的造血干細(xì)胞，對(duì)治療再障有壹定療效。

8.臍血輸注尚有豐富的造血干細(xì)胞和多種造血刺激因子，有助于病人免疫功能的調(diào)整。

9.其他脾切除，應(yīng)用骨髓興奮劑等。（五）護(hù)理措施

1.貧血的護(hù)理

（1）病情觀測(cè)：壹般重度以上貧血（血紅蛋白＜60g/L）要以臥床休息為主。

（2）丙酸睪酮不良反應(yīng)及護(hù)理：

①該藥為油劑，需深層注射；由于吸取慢，注射部位易發(fā)生腫塊；

②男性化，如毛須增多、聲音變粗、痤瘡、女性閉經(jīng)等；

③肝功能受損，用藥過程中應(yīng)定期檢查肝功能。

（3）輸血：慢性嚴(yán)重貧血可輸注濃縮紅細(xì)胞。

2.腦出血的護(hù)理

（1）囑病人多臥床休息，觀測(cè)病人有無腦出血先兆，如頭痛、嘔吐、精神煩躁不安等。

（2）若發(fā)生顱內(nèi)出血，處理如下：

①迅速告知醫(yī)生。

②病人平臥位，頭偏壹側(cè)，保持呼吸道暢通。

③開放靜脈，按醫(yī)囑予以脫水藥、止血藥或輸濃縮血小板液。

④觀測(cè)病人意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、血壓、脈搏及呼吸頻率、節(jié)律?！纠}】

患者，女性，45歲，技術(shù)員。數(shù)年來與苯親密接觸，壹年來全身乏力，近3個(gè)月加重，化驗(yàn)血象全血細(xì)胞減少，血小板24×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞低于正常，無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。診斷為再生障礙性貧血。1.此患者首選的治療為

A.葉酸

B.雄激素

C.長(zhǎng)春新堿

D.環(huán)磷酰胺

E.阿糖胞苷

『對(duì)的答案』B

『答案解析』再生障礙性貧血首選雄激素。2.為警惕腦出血并發(fā)癥，下列哪項(xiàng)護(hù)理措施不妥

A.劇咳者立即用抗生素、鎮(zhèn)咳藥

B.便秘時(shí)需用瀉藥或開塞露

C.保持情緒穩(wěn)定

D.發(fā)現(xiàn)患者劇烈頭痛、惡心、嘔吐時(shí)應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生

E.臥床與下地活動(dòng)交替.

『對(duì)的答案』E

『答案解析』病人平臥位，頭偏壹側(cè)，保持呼吸道暢通。再生障礙性貧血重點(diǎn)總結(jié)

是由于多種原因?qū)е鹿撬柙煅δ芩ソ摺?/p>

1.病因

其中以氯霉素所致最多見。苯及其衍生物是引起再障的重要化學(xué)物質(zhì)，另壹方面殺蟲劑、砷和重金屬鹽等也均可引起再障的發(fā)生。

2.臨床體現(xiàn)

重要體現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血和感染，肝、脾、淋巴結(jié)多無腫大。慢性再障較多見，多以貧血為重要體現(xiàn)。

3.骨髓象急性再障增生低下或極度低下。

4.雄激素為治療慢性再障的首選藥。

5.鼻出血的護(hù)理：防止用力擤鼻和摳鼻。貧血

1.缺鐵性貧血：儲(chǔ)存鐵的缺乏；慢性失血是成人缺鐵性貧血最重要、最多見原因；經(jīng)典血象為小細(xì)胞低色素性貧血。血清鐵蛋白診斷缺鐵的精確度和敏感度最高；病因治療為主，硫酸亞鐵口服。

2.再生障礙性貧血：骨髓造血功能衰竭；氯霉素、苯；正細(xì)胞、正色素；貧血、出血、感染；雄激素治療。第三節(jié)特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）病人的護(hù)理

（壹）病因和發(fā)病機(jī)制

1.感染

2.免疫原因病人體內(nèi)有病理性免疫所產(chǎn)生的抗血小板抗體，血小板與抗體結(jié)合後易遭破壞。

3.肝、脾原因慢性型病人脾能產(chǎn)生血小板特異性IgG，與抗體結(jié)合的血小板重要在脾臟遭到破壞。

4.其他原因女性病人多見且多于40歲此前發(fā)病，推測(cè)本病也許與雌激素克制血小板生成及增強(qiáng)單核-吞噬細(xì)胞對(duì)與抗體結(jié)合的血小板的破壞有關(guān)。

（二）臨床體現(xiàn)

1.急性型半數(shù)以上見于小朋友，起病前1～2周常有上呼吸道或病毒感染史。起病急驟，可有大片瘀斑甚至血腫。鼻、牙齦、口腔黏膜及眼結(jié)膜出血常見，消化道及泌尿道出血也較常見。顱內(nèi)出血可危及生命。急性型病程多在4～6周恢復(fù)。

2.慢性型以青年女性多見。起病緩慢隱匿。出血癥狀較輕，體現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作皮膚及黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，可伴輕度脾大，女性病人常以月通過多為重要體現(xiàn)。每次發(fā)作常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，可遷延數(shù)年。（三）輔助檢查

1.血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)減少程度不壹，急性型常低于20×109/L。

2.骨髓象骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量增多或正常，形成血小板的巨核細(xì)胞減少。

3.其他出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊回縮不良，束臂試驗(yàn)陽性。血小板壽命明顯縮短，最短者僅幾小時(shí)，血小板有關(guān)免疫球蛋白（PAIgG）增高。

（四）治療原則

1.壹般療法血小板明顯減少，出血嚴(yán)重者臥床休息。

2.腎上腺糖皮質(zhì)激素為首選藥物。壹般用藥後數(shù)曰即可改善出血癥狀，但不能根治，停藥後易復(fù)發(fā)。待血小板靠近正常後，可逐漸減量，常用小劑量（每曰5～10mg）維持3～6個(gè)月。

3.脾切除適應(yīng)證：

①糖皮質(zhì)激素治療6個(gè)月以上無效者；

②糖皮質(zhì)激素治療有效，但維持量必須不小于30mg/d.切脾後約70%可獲療效。

4.免疫克制劑用以上治療措施無效、療效差或不能切脾者，可加用免疫克制劑或單獨(dú)使用免疫克制劑。免疫克制劑有克制骨髓造血功能的不良反應(yīng)，使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

5.輸血和輸血小板合用于危重出血者、血小板低于20×109/L者，脾切除術(shù)前準(zhǔn)備或其他手術(shù)及嚴(yán)重并發(fā)癥，輸新鮮血或濃縮血小板懸液有很好止血效果。

6.其他中藥、大劑量丙種球蛋白等也有壹定療效。（五）護(hù)理措施

1.減少活動(dòng)：急性出血期應(yīng)絕對(duì)臥床休息。

2.飲食護(hù)理：宜予以高蛋白質(zhì)、高維生素、少渣軟食。

3.防止出血的護(hù)理：血小板計(jì)數(shù)低于40×109/L，應(yīng)減少活動(dòng)。低于20×109/L，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持大便暢通，以防因便秘用力而引起顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致顱內(nèi)出血。

4.藥物護(hù)理本病首選藥物為糖皮質(zhì)激素，用藥期間向病人及家眷解釋藥物不良反應(yīng)（庫欣綜合征）?！纠}】

特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的最重要護(hù)理措施是觀測(cè)和防止

A.胃腸道出血

B.腦出血

C.鼻出血

D.尿道出血

E.感染

『對(duì)的答案』B

『答案解析』特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的最重要護(hù)理措施是觀測(cè)和防止腦出血。特發(fā)性血小板減少性紫癜重點(diǎn)總結(jié)

1.臨床以自發(fā)性廣泛性皮膚、黏膜及內(nèi)臟出血，血小板破壞加速、壽命縮短和出現(xiàn)抗血小板自身抗體，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙為特點(diǎn)。

2.骨髓象巨核細(xì)胞增多或正常。

3.糖皮質(zhì)激素：為本病首選藥物。

4.防止出血的護(hù)理：血小板計(jì)數(shù)低于40×109/L，應(yīng)減少活動(dòng)。低于20×109/L，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持大便暢通。第四節(jié)白血病病人的護(hù)理

病因和發(fā)病機(jī)制

白血病的病因目前尚不完全清晰，也許與如下原因有關(guān)

1.病毒已經(jīng)證明C型RNA腫瘤病毒是某些動(dòng)物患白血病的病因。

2.放射電離輻射可致白血病已被肯定。

3.化學(xué)原因多種化學(xué)物質(zhì)或藥物均可誘發(fā)白血病，苯及其衍生物已被認(rèn)為可致白血病。

4.遺傳原因

5.其他血液病某些血液病最終也許發(fā)展為白血病。

壹、急性白血病病人的護(hù)理

（壹）臨床體現(xiàn)

重要體現(xiàn)為發(fā)熱、出血、貧血及多種器官浸潤(rùn)所引起的癥狀和體征。

1.發(fā)熱發(fā)熱的重要原因是感染，發(fā)生感染最重要原因是成熟粒細(xì)胞缺乏。以口腔炎最多見。

2.出血出血最重要原因是血小板減少。

3.貧血貧血常為首發(fā)癥狀，隨病情發(fā)展而加重，貧血原因重要是正常紅細(xì)胞生成減少以及無效性紅細(xì)胞生成、溶血、出血等。【例題】急性白血病患者發(fā)熱38℃是由于

A.感染

B.吸取熱

C.紅細(xì)胞破壞

D.白細(xì)胞破壞

E.血小板過少

『對(duì)的答案』A

『答案解析』急性白血病患者發(fā)熱38℃是由感染導(dǎo)致的。急性白血病出血的重要原因是

A.血小板減少

B.彌散性血管內(nèi)凝血

C.血小板功能異常

D.凝血因子減少

E.血管損傷

『對(duì)的答案』A

『答案解析』急性白血病出血的重要原因是血小板減少。4.白血病細(xì)胞浸潤(rùn)不壹樣部位的體現(xiàn)

（1）肝、脾及淋巴結(jié)腫大

（2）骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛較為常見。

（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病：化療藥物不易通過血-腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺傷，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。且多發(fā)生在疾病緩和期，出現(xiàn)腦膜或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（4）脾及黏膜浸潤(rùn)：牙齦可增生、腫脹。

（5）白血病細(xì)胞浸潤(rùn)眼眶骨膜，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。睪丸受浸潤(rùn)體現(xiàn)無痛性腫大，多為壹側(cè)性?！纠}】

急性白血病患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀常提醒

A.顱內(nèi)出血

B.敗血癥

C.上消化道出血

D.腦膜白血病

E.腦栓塞

『對(duì)的答案』D

『答案解析』急性白血病患者出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀常提醒腦膜白血病。（二）輔助檢查

1.血常規(guī)多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，可不小于100×109/L，分類中可發(fā)現(xiàn)原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞。

2.骨髓象骨髓檢查是診斷白血病的重要根據(jù)，骨髓壹般增生明顯活躍或極度活躍，重要細(xì)胞為白血病原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞。

3.細(xì)胞化學(xué)染色常見白血病的原始細(xì)胞形態(tài)相似，因此用此法可協(xié)助辨別。

4.免疫學(xué)檢查可用于急淋和急非淋的區(qū)別。

5.其他染色體和基因檢查、白血病病人血液中尿酸濃度及尿液中尿酸排泄均增長(zhǎng)?！纠}】

診斷急性白血病的重要根據(jù)是

A.出血、貧血、感染

B.全血細(xì)胞減少

C.肝臟、淋巴結(jié)腫大

D.骨髓象見較多原始及早幼白細(xì)胞

E.白細(xì)胞數(shù)極度增長(zhǎng)

『對(duì)的答案』D

『答案解析』診斷急性白血病的重要根據(jù)是骨髓象見較多原始及早幼白細(xì)胞。鑒別再生障礙性貧血和急性白血病的最重要檢查項(xiàng)目是

A.血細(xì)胞計(jì)數(shù)

B.骨髓象

C.網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值

D.肝、脾、淋巴結(jié)有無腫大

E.血涂片找幼稚細(xì)胞

『對(duì)的答案』B

『答案解析』鑒別再生障礙性貧血和急性白血病的最重要檢查項(xiàng)目是骨髓象。（三）治療原則

1.對(duì)癥支持治療

（1）防治感染：嚴(yán)重感染是白血病病人重要死亡原因。

（2）控制出血：血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L而出血嚴(yán)重者，應(yīng)輸濃縮血小板懸液或新鮮血。

（3）糾正貧血；嚴(yán)重貧血可輸濃縮紅細(xì)胞或全血。

（4）防止尿酸腎?。河捎诖罅堪籽〖?xì)胞被破壞，可產(chǎn)生尿酸腎結(jié)石，引起腎小管阻塞，嚴(yán)重者可致腎衰竭，病人體現(xiàn)少尿無尿。故規(guī)定病人多飲水，予以別嘌醇以克制尿酸合成。【例題】

白血病化療期間口服別嘌醇的目的是

A.克制尿素合成

B.克制尿酸合成.

C.加強(qiáng)化療藥療效

D.加強(qiáng)尿酸排泄

E.加強(qiáng)尿素排泄

『對(duì)的答案』B

『答案解析』白血病化療期間口服別嘌醇的目的是克制尿酸合成.。2.化學(xué)治療

（1）誘導(dǎo)緩和：是指從化療開始到完全緩和。完全緩和原則是白血病的癥狀、體征消失，血常規(guī)和骨髓象基本正常。

（2）鞏固強(qiáng)化治療：鞏固強(qiáng)化的目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩和期，爭(zhēng)取治愈。鞏固治療措施可用原誘導(dǎo)緩和方案或輪換使用多種藥物，急淋白血病合計(jì)治療3～4年。急非淋白血病合計(jì)治療1～2年。

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治常用藥物是甲氨蝶呤，在緩和前或後鞘內(nèi)注射，可同步加地塞米松。也可用阿糖胞苷鞘內(nèi)注射。

4.骨髓或外周干細(xì)胞移植原理是先用全放療和強(qiáng)烈的免疫克制劑盡量將病人體內(nèi)白血病細(xì)胞最大也許所有殺滅，同步充足克制病人免疫功能，然後植入正常人的骨髓，以使病人恢復(fù)正常造血功能。進(jìn)行移植的時(shí)間，目前主張病人年齡控制在50歲如下、急性白血病第壹次完全緩和時(shí)進(jìn)行?！纠}】

大部分急性白血病施行骨髓移植的最佳時(shí)機(jī)是

A.發(fā)作最嚴(yán)重時(shí)

B.第1次完全緩和時(shí)

C.聯(lián)合化療的同步

D.第2次完全緩和時(shí)

E.進(jìn)行化療之前

『對(duì)的答案』B

『答案解析』大部分急性白血病施行骨髓移植的最佳時(shí)機(jī)是第1次完全緩和時(shí)。（四）護(hù)理措施

1.病情觀測(cè)

2.保證休息、活動(dòng)和睡眠

3.飲食護(hù)理需要高蛋白、高維生素、高熱量飲食。同步保證每天飲水量。

4.化療不良反應(yīng)的護(hù)理

（1）局部反應(yīng)：某些化療藥物，可引起靜脈炎，藥物靜注速度要慢，在靜脈注射後要用生理鹽水沖洗靜脈，以減輕其刺激。若發(fā)生靜脈炎需及時(shí)使用普魯卡因局部封閉，或冷敷、休息數(shù)天直至靜脈炎痊愈。靜脈注射時(shí)，注意血管要輪換使用。

（2）骨髓克制：抗白血病藥物在殺傷白血病細(xì)胞的同步也會(huì)損害正常細(xì)胞。

（3）胃腸道反應(yīng)：某些化療藥物可以引起惡心、嘔吐、食欲不振等反應(yīng)?；熎陂g病人飲食要清淡、易消化和富有營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可用止吐鎮(zhèn)靜劑?！纠}】

A3/A4型題

患者，女性，31歲。近曰無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，乏力，四肢關(guān)節(jié)酸痛，伴左側(cè)小腿散在出血點(diǎn)，牙齦紅腫出血，無發(fā)熱、鼻出血、黑便、月經(jīng)增多，無心悸、頭暈、呼吸困難。醫(yī)院查血常規(guī)示：血紅蛋白34g/L，白細(xì)胞14.3×109/L，血小板16X109/L；骨髓穿刺示：骨髓增生活躍，原始白細(xì)胞33.5%。診斷為急性白血病1.下列論述不對(duì)的的是

A.誘導(dǎo)緩和是指從化療開始到完全緩和階段

B.誘導(dǎo)緩和的目的是迅速殺滅大量白血病細(xì)胞，使白血病的癥狀、體征消失，血象、骨髓象到達(dá)基本正常

C.化療強(qiáng)調(diào)個(gè)性化

D.為盡量減少化療藥物的不良反應(yīng)，最佳選擇單藥進(jìn)行化療

E.誘導(dǎo)緩和後應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行鞏固強(qiáng)化治療，目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)

『對(duì)的答案』D

『答案解析』急性白血病患者化療壹般為聯(lián)合用藥。2.根據(jù)患者目前的病情，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)觀測(cè)的內(nèi)容不包括

A.重度貧血癥狀

B.內(nèi)臟出血

C.感染發(fā)熱

D.顱內(nèi)出血

E.皮膚黏膜壓瘡

『對(duì)的答案』E

『答案解析』患者為急性白血病患者，應(yīng)重點(diǎn)觀測(cè)貧血、出血、感染狀況，相對(duì)來說皮膚黏膜壓瘡不屬于重點(diǎn)觀測(cè)內(nèi)容。

二、慢性粒細(xì)胞白血病病人的護(hù)理

（壹）臨床體現(xiàn)

慢性粒細(xì)胞白血病可分為慢性期、加速期及急性變期。

1.慢性期起病緩慢、初期常無自覺癥狀。脾大常為最突出體征，慢性期可持續(xù)1～4年。

2.加速期及急性變期起病後1～4年，約70%慢性粒細(xì)胞白血病病人可進(jìn)入加速期。加速期重要體現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱，骨關(guān)節(jié)痛，貧血、出血加重，脾臟迅速腫大。加速期從幾種月至1～2年即進(jìn)入急性變期，急性變期體現(xiàn)與急性白血病相似。

（二）輔助檢查

1.血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。

2.骨髓象骨髓展現(xiàn)粒細(xì)胞系列增生明顯至極度活躍，中幼粒、晚幼粒、桿狀核粒細(xì)胞明顯增多，慢性期原始粒細(xì)胞＜10%，急性變期可明顯增高達(dá)30%～50%或更高。

3.染色體檢查及其他90%以上慢性粒細(xì)胞白血病病人血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph’染色體。

4.血生化檢查血及尿中尿酸濃度增高，與化療後大量白細(xì)胞破壞有關(guān)。（三）治療原則

1.化學(xué)治療化療藥物有白消安、羥基脲、二溴甘露醇、氮芥類等藥物，首選藥物為羥基脲。

2.α-干擾素效果很好，約70%病人可獲緩和。該藥起效慢，需使用數(shù)月。

3.骨髓移植異基因骨髓移植需在慢性粒細(xì)胞白血病慢性期緩和後盡早進(jìn)行，移植成功者可獲得長(zhǎng)期生存或治愈。

4.其他治療脾放射

5.慢性粒細(xì)胞白血病急性變的治療按急性白血病的化療措施治療。

（四）護(hù)理措施