鼻膽管引流在急性膽源性胰腺炎中的應(yīng)用價(jià)值

1/1鼻膽管引流在急性膽源性胰腺炎中的應(yīng)用價(jià)值鼻膽管引流在急性膽源性胰腺炎中的應(yīng)用價(jià)值作者：

姚時(shí)春，楊俊文，馬升高，胡祥鵬，吳明【摘要】目的:評(píng)價(jià)急性膽源性胰腺炎患者早期行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及鼻膽管引流（ENBD）治療的安全性和臨床療效。

方法:將104例急性膽源性胰腺炎住院患者分為A、B兩組，A組行ERCP及ENBD檢查和治療，B組行內(nèi)科保守治療，分別觀察其療效和并發(fā)癥。

結(jié)果:A組患者治愈率達(dá)98％，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，未見因ERCP檢查和治療而使病情加重者，各臨床觀察指標(biāo)均明顯優(yōu)于B組。

結(jié)論:早期內(nèi)鏡介入及ENBD治療急性膽源性胰腺炎具有微創(chuàng)、安全、有效、快速解除膽管急性梗阻及防止膽汁胰管反流的特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】急性膽源性胰腺炎；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；鼻膽管引流急性膽源性胰腺炎是急性胰腺炎中最常見的類型，約占急性胰腺炎的15%～50%，病死率達(dá)20%～35%[1]。

近年來，隨著內(nèi)鏡介入治療技術(shù)的發(fā)展，急性膽源性胰腺炎不再被認(rèn)為是逆行胰膽管造影（ERCP）的禁忌證[2]。

ERCP及鼻膽管引流術(shù)（ENBD）逐漸成為治療急性膽源性胰腺炎的有效手段[3]。

我院自2002年1月－2007年7月間收治104例急性膽源性胰腺炎患者，對(duì)其中67例行ERCP及ENBD，37例行保守治療，分析比較其治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料1.1一般資料膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①急性上腹部疼痛伴惡心、嘔吐、腹脹；②上腹部壓痛、反跳痛等；③血尿淀粉酶升高；④肝功能檢驗(yàn)提示血ALT、AST、ALP、GGT增高和(或)膽紅素增高；⑤超聲、CT或MRCP提示膽管擴(kuò)張和(或)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石；⑥超聲、CT檢查提示急性胰腺炎(AP)的影像學(xué)改變，并參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

凡由ERCP并發(fā)的化學(xué)性急性胰腺炎和其他原因引起的急性壞死性胰腺炎均需排除。

104例中男67例，女37例，年齡15～87歲（54.516.5）歲。

85例以往有膽道疾病史，17例曾有膽道、胰腺手術(shù)史。

常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石89例，膽囊結(jié)石23例，其中膽總管合并膽囊結(jié)石17例，單純影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張9例。

104例中合并顯性黃疸患者77例，僅肝功能黃疸指數(shù)或其他膽道梗阻實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高而無顯性黃疸患者27例。

104例中內(nèi)鏡介入治療組67例，內(nèi)科保守治療組37例。

兩組年齡、性別等因素差異無顯著性。

1.2治療方案內(nèi)科保守治療組治療用藥方案與常規(guī)診療規(guī)范相同。

患者入院后均先行保守治療，包括禁食、胃腸減壓、抗感染、補(bǔ)液、抑制胰腺分泌及聯(lián)合應(yīng)用中藥柴芍承氣湯等治療，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化，其中內(nèi)鏡介入治療組患者依病情在發(fā)病1～7d內(nèi)行ERCP檢查，選擇性行十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)、乳頭括約肌切開術(shù)及膽總管取石、鼻膽管引流術(shù)。

內(nèi)鏡介入治療方法：

采用OlympusTJF-200，TJF-240型電子十二指腸鏡，鼻膽管采用國產(chǎn)9?2Fr1.7m聚氯乙烯管。

常規(guī)行ERCP檢查及乳頭括約肌切開膽管取石術(shù)，術(shù)畢放置鼻膽引流管。

放置方法：

在膽管造影成功后退出造影導(dǎo)管或電刀保留斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲插入鼻膽管，X線透視下調(diào)整至適宜位置。

退鏡前十二指腸鏡的大小旋鈕先解鎖，然后從活檢孔道邊插入引流管邊退鏡。

當(dāng)鏡頭剛退出患者口腔時(shí)，助手固定鼻膽管，拔出內(nèi)鏡和導(dǎo)絲。

利用涂過石蠟油的導(dǎo)尿管插入患者鼻道，術(shù)者將導(dǎo)尿管從患者口腔中拉出，將鼻膽管插入導(dǎo)尿管中退出患者鼻腔帶出鼻膽管并固定，適度調(diào)整鼻膽管在體內(nèi)長度，使其在乳頭部呈8字形，鼻膽管接引流袋負(fù)壓引流。

1.3術(shù)后處理內(nèi)鏡介入治療組患者ERCP術(shù)后與保守治療組患者同時(shí)繼續(xù)禁食、胃腸減壓、抑制胃酸及胰酶分泌，保持水電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正血液動(dòng)力學(xué)及營養(yǎng)代謝紊亂，防治感染和進(jìn)行多臟器功能監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密復(fù)查血淀粉酶、血?dú)夥治?、血生化和肝腎功能。

1.4觀察指標(biāo)觀察患者經(jīng)保守治療或內(nèi)鏡介入治療后自覺腹痛緩解天數(shù)、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率以及血總膽紅素（TB）、結(jié)合膽紅素(CB)、-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(-GT)、堿性磷酸酶(AKP)等化驗(yàn)指標(biāo)在各時(shí)間點(diǎn)恢復(fù)正常的人數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用卡方檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2結(jié)果內(nèi)鏡介入治療組治療的成功率為98%，未發(fā)生與內(nèi)鏡操作有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例，無中轉(zhuǎn)外科手術(shù)病例。

內(nèi)鏡組所有病例均行鼻膽管引流術(shù)，其中55例同時(shí)行網(wǎng)籃取石或網(wǎng)籃碎石后取石，53例一次完全取盡結(jié)石，其他病例因結(jié)石較多或較大，一次強(qiáng)行取盡結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)較大，放置鼻膽管引流，病情穩(wěn)定后二期完成內(nèi)鏡取石。

保守治療組7例中轉(zhuǎn)外科手術(shù)，死亡1例，死亡原因?yàn)橹匕Y急性胰腺炎并發(fā)多器官功能衰竭。

腹痛緩解時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率在內(nèi)鏡組和保守治療組之間比較差異有顯著性(Plt;0.01)；兩組血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間之間比較差異有顯著性(Plt;0.05)，見表1。

內(nèi)鏡介入治療組67例3d內(nèi)恢復(fù)正常者TB、CB分別達(dá)83.6%和79.1%；-GT、AKP達(dá)98.5%和94.0%。

內(nèi)科保守治療組3d內(nèi)恢復(fù)正常者TB、CB僅達(dá)10.8%和27.0%；-GT、AKP達(dá)32.4%和37.8%。

兩組間比較差異均有顯著性，見表2。

3討論急性膽源性胰腺炎（ABP）是指由于膽結(jié)石向膽總管遠(yuǎn)端移動(dòng)時(shí)，結(jié)石嵌頓在壺腹部引起梗阻或在通過壺腹部時(shí)，造成暫時(shí)或一過性梗阻引起十二指腸乳頭水腫或Oddi括約肌痙攣，繼而造成膽汁向胰管逆流或胰管高壓,從而誘發(fā)急性胰腺炎。

膽石癥在國內(nèi)仍是急性胰腺炎的主要致病因素，急性胰腺炎患者中50%～70%可檢出膽系結(jié)石[5]。

1989年，Sherman等[6]經(jīng)過大量的臨床研究，確立了治療性ERCP在胰腺疾病治療中的地位。

1997年，美英兩國相關(guān)專家將ERCP、EST、ENBD作為A級(jí)推薦，列入急性胰腺炎的治療方案中。

一般而言，急性膽源性胰腺炎（ABP）早期胰腺病理改變相對(duì)較輕，多為水腫型胰腺炎，臨床表現(xiàn)為膽管結(jié)石所致膽管癥狀與繼發(fā)性胰腺炎癥狀的總和，如果膽管梗阻不能迅速解除，病變可進(jìn)展為急性壞死型胰腺炎。

梗阻型ABP是急診行治療性ERCP的絕對(duì)適應(yīng)證，ENBD的治療作用，在于直接引流膽管，解除Vater壺腹部梗阻，從而達(dá)到治療目的。

國內(nèi)有關(guān)專家報(bào)道急診內(nèi)鏡介入治療療效明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療及外科手術(shù)治療，成功率可達(dá)90%以上，其成功的關(guān)鍵在于良好的ENBD膽汁引流[7]。

本研究治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(Plt;0.05)，治愈時(shí)間明顯短于對(duì)照組(Plt;0.05)。

ENBD的早期應(yīng)用目的在于防止Vater壺腹部梗阻持續(xù)存在，避免內(nèi)科保守治療無效而導(dǎo)致急診開腹手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。

本治療組中無一例因內(nèi)鏡介入治療無效而轉(zhuǎn)急診手術(shù)。

盡可能早期地(lt;72h)進(jìn)行ERCP及ENBD治療是關(guān)鍵，其有利于控制膽源性胰腺炎的進(jìn)一步發(fā)展，避免開腹手術(shù)對(duì)患者的再次打擊以及可能出現(xiàn)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)等，對(duì)老年體弱、無法耐受手術(shù)者尤其適用。

過去認(rèn)為急性胰腺炎是ERCP的禁忌證，根本原因在于逆行胰管顯影會(huì)導(dǎo)致胰管壓力一過性升高導(dǎo)致胰腺腺泡顯影，其次在于操作技術(shù)粗糙，耗時(shí)較長導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫，加重胰液排出不暢，從而加重胰腺炎。

事實(shí)上，依我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)無黃疸或無膽管感染的急性膽源性胰腺炎的患者，之所以內(nèi)鏡介入治療會(huì)增加其并發(fā)癥，原因在于操作者的操作技術(shù)不熟練，造成反復(fù)多次的主胰管及次級(jí)胰管乃至胰腺腺泡顯影，手術(shù)時(shí)間過長，乳頭水腫，術(shù)后膽汁胰液引流不充分等原因所致。

在進(jìn)行ERCP操作時(shí)，盡量作選擇性膽管顯影，避免胰管尤其胰腺腺泡顯影，減少乳頭部插管次數(shù)，乳頭電切開時(shí)選擇合適的凝切比例，減輕乳頭水腫以及及時(shí)的ENBD是預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎加重的必要措施。

有效的ENBD是其中最關(guān)鍵的措施，其能解除Vater壺腹部持續(xù)梗阻，降低膽管及胰管壓力，保證胰管通暢引流，防止胰腺炎進(jìn)一步加重。

內(nèi)鏡介入及ENBD治療時(shí)機(jī)的選擇，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

明確或高度懷疑是膽源性胰腺炎，并且膽管梗阻及感染癥狀嚴(yán)重，如高熱、黃疸、膽絞痛甚至出現(xiàn)感染性休克等臨床征象的病例，應(yīng)早期行ENBD治療，這樣可迅速解除梗阻，減少急性水腫性胰腺炎發(fā)展為壞死型胰腺炎的概率，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率；病情危重的重癥胰腺炎，急性期內(nèi)鏡介入乳頭肌切開取石風(fēng)險(xiǎn)較大，可先單純行ENBD治療，待患者病情穩(wěn)定后再考慮進(jìn)一步乳頭括約肌切開及取石治療；對(duì)于結(jié)石大而堅(jiān)硬，數(shù)量多或病情較重者，可放置鼻膽管引流一段時(shí)間，結(jié)石在一定程度變小后再行取石。

急性膽源性胰腺炎早期應(yīng)用ENBD治療優(yōu)點(diǎn)在于：

直接引流膽汁，減少膽汁胰管反流；鼻膽管推開了膽胰共同通道內(nèi)結(jié)石，緩解梗阻；鼻膽管起到支撐作用，解除因十二指腸乳頭旁憩室或其他原因致膽管下端炎性狹窄；減少因十二指腸乳頭水腫而加重胰腺炎的進(jìn)展。

總而言之，內(nèi)鏡介入及鼻膽管引流在急性膽源性胰腺炎的臨床治療中具有快速、安全、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)【參考文獻(xiàn)】[1]柏愚,李兆申.急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療進(jìn)展[J].胰腺病學(xué),2006,6(1):58?0．[2]秦炳照,史成章,陳永忠.急性膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡治療的臨床評(píng)價(jià)[J].臨床醫(yī)學(xué),2006,26(2):15?6．[3]趙長義.內(nèi)鏡介入治療急性膽源性胰腺炎的現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述,2006,12(4):246?48．[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[J].中華外科雜志,1