DB51T2697-2020精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)規(guī)范

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精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)規(guī)范

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)的術(shù)語和定義、機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)規(guī)范和管理規(guī)范。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于四川省行政區(qū)域內(nèi)開展精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適應(yīng)于本文件。

GB/T26341-2010殘疾人殘疾分類和分級

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本規(guī)范。

3.1

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)（communityrehabilitationservicesformentaldisorders）

社區(qū)向精神障礙個體提供的，促使其康復(fù)的綜合性服務(wù)措施。

3.2

社會功能（socialfunction）

社會生活中的個體與社會交流溝通并適應(yīng)社會的能力。

3.3

自理能力（self-careability）

精神障礙個體在生活中自己照料自己的行為能力，包括處理日常生活事務(wù)的能力，處理人際關(guān)系的

能力和獨(dú)自承受和應(yīng)對一定壓力的能力。

3.4

復(fù)發(fā)（relapse&recrudescence）

精神障礙個體經(jīng)規(guī)范治療達(dá)到臨床緩解并出院后，再次發(fā)生精神障礙。

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3.5

精神衰退（mentaldeterioration）

某些慢性期精神障礙個體所表現(xiàn)的疾病特征，以情感淡漠、行為退縮、思維貧乏、意志缺乏，以及

社交能力和創(chuàng)造性勞動能力的喪失為主要表現(xiàn)。

3.6

關(guān)愛幫扶團(tuán)隊（caringteam）

由街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）相關(guān)精神衛(wèi)生工作人員建立的，協(xié)助家庭開展精神障礙個體管理、治療和康復(fù)服務(wù)

的工作協(xié)調(diào)組織。關(guān)愛幫扶團(tuán)隊人員應(yīng)包括：街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）的網(wǎng)格管理員、基層干部、民警、社區(qū)醫(yī)生

（精防人員）、家屬代表、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社會工作者和志愿者。

3.7

精神專科醫(yī)院（psychiatrichospital）

經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門審批登記，主要從事精神障礙預(yù)防、臨床治療和康復(fù)等業(yè)務(wù)活動的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.8

精神康復(fù)（mentalrehabilitation）

通過生物、社會、心理的各種方法，使由于精神障礙所導(dǎo)致的精神障礙個體社會功能缺損得以恢復(fù)，

促進(jìn)個體復(fù)元、融入社會和提高生活質(zhì)量。

3.9

精神康復(fù)服務(wù)（mentalrehabilitationservices）

協(xié)調(diào)整合各種資源，利用生物、社會、心理各種方法，為由于精神障礙所致社會功能缺損的精神障

礙個體功能恢復(fù)，促進(jìn)個體復(fù)元、融入社會和提高生活質(zhì)量所提供的服務(wù)。

3.10

精神障礙社區(qū)康復(fù)（communityrehabilitationformentaldisorders）

社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)為需要康復(fù)的精神障礙個體提供場所和條件，對精神障礙康復(fù)服務(wù)對象進(jìn)行生活自理

能力和社會適應(yīng)能力等方面的康復(fù)訓(xùn)練。

3.11

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)對象（communityrehabilitationserviceobjectswithmentaldisorders）

在社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)所在轄區(qū)域內(nèi)居?。òㄩL期居住、臨時居住）、工作和學(xué)習(xí)等情況下需要康復(fù)的

精神障礙個體。

3.12

轉(zhuǎn)介（referral）

由第三方機(jī)構(gòu)或部門與社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)間單向或雙向介紹服務(wù)對象的一種方式。

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3.13

接案（casereception）

社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)通過收集服務(wù)對象資料、面談和初步評估，確定服務(wù)對象屬于本機(jī)構(gòu)服務(wù)范疇，并提

供康復(fù)服務(wù)的實施過程。

3.14

評估（assessment）

運(yùn)用評估工具對服務(wù)對象的功能缺陷、康復(fù)需求、康復(fù)風(fēng)險和適應(yīng)性以及康復(fù)效果進(jìn)行評價的過程。

3.15

結(jié)案（casesclosed）

服務(wù)對象的主要訴求已經(jīng)解決，康復(fù)計劃已完成，服務(wù)對象能夠自主或在照顧者協(xié)助下應(yīng)對在疾病

發(fā)作、治療和康復(fù)過程中的困難，根據(jù)事先約定的協(xié)議與服務(wù)對象協(xié)商結(jié)束專業(yè)服務(wù)的過程。

3.16

個案管理（casemanagement）

對已經(jīng)明確診斷的服務(wù)對象，根據(jù)其病情和心理社會功能特點(diǎn)與需求，通過評估其精神癥狀、功能

損害或面臨的主要問題，有針對性地制訂階段性康復(fù)方案和措施（又稱“個體服務(wù)計劃”）并實施，使

服務(wù)對象得到持續(xù)有效治療，生活能力和勞動能力得到恢復(fù)，重返社會。

3.17

精神障礙社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)（communityrehabilitationinstitutionsformentaldisorders）

由政府統(tǒng)籌規(guī)劃，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)、登記或備案的，能夠為精神障礙個體提供政策咨詢、專家轉(zhuǎn)介、

精神康復(fù)訓(xùn)練、輔助就業(yè)培訓(xùn)、日間照料、過渡期宿舍、庇護(hù)就業(yè)、康復(fù)會所和長期康養(yǎng)的各類機(jī)構(gòu)和

社會組織。本標(biāo)準(zhǔn)簡稱為“社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)”。

3.18

過渡期宿舍（transitionaldormitory&quarterwayhouse）

為經(jīng)過規(guī)范治療、精神癥狀緩解，進(jìn)入康復(fù)期準(zhǔn)備回歸社會與家庭的精神障礙個體提供短期全日制

康復(fù)服務(wù)的精神障礙社區(qū)康復(fù)形式。

3.19

庇護(hù)就業(yè)或庇護(hù)工場（protectedemployment&shelteredworkshop）

為具有就業(yè)意愿，但又無法參與競爭性就業(yè)市場選擇的精神障礙個體提供輔助就業(yè)崗位的日間服務(wù)

或全日制服務(wù)精神障礙社區(qū)康復(fù)形式。

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3.20

康復(fù)會所（rehabilitationclubcenter）

參與者以會員角色存在，為其提供職業(yè)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、行為矯正、輔助教育、社交就業(yè)支持等服

務(wù)的日間服務(wù)社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)。

3.21

精神科醫(yī)師（psychiatrist）

經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門注冊，取得精神科專業(yè)執(zhí)業(yè)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

3.22

精神康復(fù)治療師（therapistformentalrehabilitation）

為精神障礙個體開展生活技能、社會功能、職業(yè)技能等精神康復(fù)的專業(yè)人員。

3.23

心理咨詢師（psychologicalconsultant）

是應(yīng)用心理咨詢的技術(shù)與方法，幫助求助者發(fā)現(xiàn)心理問題，學(xué)習(xí)應(yīng)對技巧，促進(jìn)其心理成長的專業(yè)

人員。

3.24

社會工作者（socialworker）

遵循助人自助的價值理念，綜合運(yùn)用社會工作專業(yè)知識和方法，為有需要的個人、機(jī)構(gòu)、家庭、社

區(qū)提供社會服務(wù)的專業(yè)人員。

3.25

復(fù)元（Recovery）

無論疾病所造成的限制是否存在，康復(fù)個體依然可以超越疾病，去擁有滿足、希望、又有貢獻(xiàn)的生

活。

4機(jī)構(gòu)

4.1機(jī)構(gòu)設(shè)置

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)以政府設(shè)置為主，也可以由社會力量設(shè)置。

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)為非營利性社會組織法人的，應(yīng)到民政部門進(jìn)行登記；其他性質(zhì)的組織

應(yīng)到相應(yīng)的行政管理部門進(jìn)行登記。

4.2機(jī)構(gòu)類別

4.2.1機(jī)構(gòu)分類

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參照精神復(fù)元的理念，依據(jù)精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)功能定位和為對象提供服務(wù)時間上的差異，

把精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)分為日間服務(wù)機(jī)構(gòu)和全日制服務(wù)機(jī)構(gòu)兩大類別。

4.2.2日間精神康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)

包括：日間照料中心（日托站、工療站、農(nóng)療站）、康復(fù)會所和日間庇護(hù)就業(yè)等機(jī)構(gòu)（輔助就業(yè)中

心、庇護(hù)工場）。

4.2.3全日制精神康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)

包括：精神康復(fù)綜合服務(wù)中心、精神殘疾者康養(yǎng)中心、過渡期宿舍和全日制管理的庇護(hù)就業(yè)工場。

4.3基本要求

4.3.1機(jī)構(gòu)應(yīng)具有獨(dú)立法人資質(zhì)?？捎勺匀蝗?、法人依法申請設(shè)立。

4.3.2應(yīng)具有相對獨(dú)立、固定、能夠滿足機(jī)構(gòu)開展精神康復(fù)服務(wù)功能的場所。

4.3.3機(jī)構(gòu)的建筑和設(shè)施符合國家消防安全相關(guān)規(guī)范要求。

4.3.4人力資源配置應(yīng)滿足社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的功能需要。

4.3.5服務(wù)人員應(yīng)該掌握基本的精神康復(fù)服務(wù)技術(shù)。

4.3.6配置有能夠滿足開展精神康復(fù)服務(wù)需要的設(shè)備設(shè)施。

4.3.7設(shè)置有滿足開展精神康復(fù)服務(wù)需要的工作流程。

4.4人力資源

4.4.1機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)具有高中及以上文化程度，具有5年以上的相關(guān)工作經(jīng)驗，并經(jīng)行業(yè)培訓(xùn)合格，

獲得相關(guān)資質(zhì)證書。機(jī)構(gòu)管理者沒有被刑事處罰的不良記錄。

4.4.2專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)持有與其崗位相適應(yīng)的專業(yè)資格證書（培訓(xùn)合格證書）。

4.4.3機(jī)構(gòu)可與所在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）的相關(guān)人員一道，采取組建“關(guān)愛幫扶團(tuán)隊”的方式開展工作。有

條件的機(jī)構(gòu)，應(yīng)吸納心理咨詢師和康復(fù)師參與。

4.5機(jī)構(gòu)管理制度（管理要求）

4.5.1機(jī)構(gòu)應(yīng)建立管理組織架構(gòu)、設(shè)置工作崗位、擬定崗位工作任務(wù)說明書。

4.5.2制定規(guī)范內(nèi)部運(yùn)行管理的工作制度和文書。

4.5.3機(jī)構(gòu)必備的工作制度包括：服務(wù)合同管理制度、人員聘用、培訓(xùn)和管理制度、入住機(jī)構(gòu)者評估

制度、入住機(jī)構(gòu)者個案管理制度、安全管理與應(yīng)急管理制度、信息交換制度、意外傷害保險等制度。

4.5.4應(yīng)建立財務(wù)制度和資產(chǎn)管理流程。

4.5.5應(yīng)建立服務(wù)外包業(yè)務(wù)管理制度。

4.5.6應(yīng)制定服務(wù)規(guī)范，包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程和服務(wù)質(zhì)量控制與改進(jìn)。

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4.6服務(wù)內(nèi)容

4.6.1日間服務(wù)機(jī)構(gòu)

受精神障礙者監(jiān)護(hù)人或精神障礙康復(fù)期個體委托，提供以下服務(wù)。

4.6.1.1提供接受日間康復(fù)培訓(xùn)的場地。

4.6.1.2在機(jī)構(gòu)中，以小組活動（或會所服務(wù)）等形式，為康復(fù)期個體提供人際交流技巧學(xué)習(xí)、藥物

維持治療自我管理、精神癥狀應(yīng)對技巧、精神康復(fù)促進(jìn)培訓(xùn)和輔助就業(yè)選擇等服務(wù)。

4.6.1.3協(xié)助已康復(fù)個體聯(lián)系和推薦輔助就業(yè)崗位。

4.6.1.4充分利用“關(guān)愛幫扶團(tuán)隊”的資源，開展社會心理支持服務(wù)。

4.6.1.5開展個案管理服務(wù)。

4.6.2全日制服務(wù)機(jī)構(gòu)

受精神障礙個體的監(jiān)護(hù)人或法定授權(quán)人委托，為入住機(jī)構(gòu)的個體提供以下服務(wù)。

4.6.2.1住宿照料服務(wù)。

4.6.2.2膳食服務(wù)。

4.6.2.3清潔衛(wèi)生服務(wù)。

4.6.2.4心理支持服務(wù)。

4.6.2.5文化娛樂服務(wù)。

4.6.2.6精神康復(fù)技能培訓(xùn)（生活技能、社交技能、職業(yè)技能、學(xué)習(xí)能力等）。

4.6.2.7提供輔助就業(yè)崗位。

4.6.2.8協(xié)助社區(qū)精防人員和機(jī)構(gòu)精神科醫(yī)師，為入住機(jī)構(gòu)的康復(fù)者開展抗精神病藥物維持治療管理，

常見病與多發(fā)病的診斷、治療和預(yù)防。協(xié)助病情變化康復(fù)者開展院前急救治療與轉(zhuǎn)診工作。

4.7機(jī)構(gòu)康復(fù)流程

4.7.1機(jī)構(gòu)康復(fù)對象

4.7.1.1已經(jīng)納入國家嚴(yán)重精神障礙信息系統(tǒng)管理的個體或需要康復(fù)且有康復(fù)意愿的非嚴(yán)重精神障礙

個體。

4.7.1.2病情穩(wěn)定，自愿服藥，生活基本自理，家屬積極配合者。

4.7.1.3無傳染性疾病，無嚴(yán)重軀體疾病者。

4.7.1.4經(jīng)專業(yè)人員評估，總危險度在1級以下（含1級）。

4.7.2入住申請

4.7.2.1精神障礙社區(qū)康復(fù)個體提交入住申請表、身份證復(fù)印件和監(jiān)護(hù)人身份證復(fù)印件、疾病診療證

明。

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4.7.2.2機(jī)構(gòu)對資料進(jìn)行審查和核實后，應(yīng)及時對申請者進(jìn)行入住評估，并出具其危險度的評估意見。

4.7.2.3符合入住標(biāo)準(zhǔn)的，由本人或監(jiān)護(hù)人簽署“入住協(xié)議書”，辦理入住手續(xù)。

4.7.2.4機(jī)構(gòu)將相關(guān)信息交換至所在社區(qū)網(wǎng)格員和社區(qū)精防人員備案。

4.7.3入住管理

4.7.3.1應(yīng)按照相關(guān)精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為入住者制定康復(fù)計劃，提供康復(fù)服務(wù)，并建

立康復(fù)檔案。檔案包括有：需求調(diào)查表、入住申請表、入住評估、入住協(xié)議書、康復(fù)計劃、服藥記錄、

階段性康復(fù)評估以及活動記錄、出機(jī)構(gòu)申請審核表等。

4.7.3.2建立日常管理、訪談和安全等規(guī)章制度。

4.7.3.3定期與監(jiān)護(hù)人聯(lián)系或進(jìn)行必要的家訪。對重點(diǎn)對象和新入機(jī)構(gòu)的對象做到重點(diǎn)落實。

4.7.3.4制定應(yīng)急預(yù)案，做好安全防范工作。

4.7.3.5有條件的機(jī)構(gòu)應(yīng)為注冊的對象和工作人員購買意外傷害保險。

4.7.3.6機(jī)構(gòu)應(yīng)與所在地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和開設(shè)精神衛(wèi)生臨床醫(yī)療服務(wù)的專科（或

綜合）醫(yī)院建立點(diǎn)對點(diǎn)業(yè)務(wù)聯(lián)系，或采取委托服務(wù)形式為機(jī)構(gòu)提供技術(shù)服務(wù)保障。

4.8機(jī)構(gòu)康復(fù)終結(jié)

4.8.1經(jīng)評估，達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，或個體主動要求離開者，可以終止機(jī)構(gòu)服務(wù)。

4.8.2出機(jī)構(gòu)精神障礙社區(qū)康復(fù)個體需本人或監(jiān)護(hù)人提出申請，填寫出機(jī)構(gòu)申請審核表（一式兩份），

辦理相應(yīng)手續(xù)。

4.8.3對回歸家庭康養(yǎng)精神障礙個體，機(jī)構(gòu)將相關(guān)信息交換至所在社區(qū)網(wǎng)格員和社區(qū)精防人員備案。

4.9設(shè)施配置

4.9.1日間服務(wù)機(jī)構(gòu)

4.9.1.1選址應(yīng)在交通便利，周邊無有毒、有害和易燃、易爆產(chǎn)品生產(chǎn)和儲存的場所。

4.9.1.2總使用面積不少于300平方米，建筑面積不少于150平方米?？梢栽O(shè)置接待室、康復(fù)訓(xùn)練（活

動）室、休息室和公共衛(wèi)生間等基本用房。

4.9.1.3配置有滿足基本服務(wù)需要的辦公設(shè)備設(shè)施。包括：辦公桌、辦公椅、辦公用電腦、打印機(jī)、

復(fù)印機(jī)、檔案柜、考勤機(jī)、電視機(jī)和空調(diào)等。

4.9.1.4配置有滿足基本服務(wù)需要的精神康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備設(shè)施。包括：精神運(yùn)動康復(fù)設(shè)備、認(rèn)知訓(xùn)練設(shè)

備、音樂治療設(shè)備、廚藝訓(xùn)練設(shè)備等。

4.9.2全日制服務(wù)機(jī)構(gòu)

4.9.2.1其使用建筑應(yīng)符合GB50763-2012的規(guī)定。

4.9.2.2建筑設(shè)施應(yīng)滿足精神障礙康復(fù)服務(wù)工作流程的需要，配置男女分設(shè)，滿足入住精神障礙社區(qū)

康復(fù)個體基本服務(wù)需要的床單元設(shè)施。

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4.9.2.3全日制服務(wù)機(jī)構(gòu)總使用面積不少于800平方米，建筑面積不少于500平方米。大體可以劃分

為：室外活動區(qū)、服務(wù)接待區(qū)、康復(fù)訓(xùn)練區(qū)、輔助就業(yè)區(qū)和休息住宿區(qū)。設(shè)置有康復(fù)訓(xùn)練室、心理咨詢

室、活動室（閱覽室、影視廳、棋牌室）、餐廳、公共衛(wèi)生間、浴室等基本用房。

4.9.2.4配置有滿足基本服務(wù)需要的辦公設(shè)備設(shè)施。包括：辦公桌、辦公椅、辦公電腦、檔案柜、考

勤機(jī)、電視機(jī)、空調(diào)等。

4.9.2.5配置有滿足餐飲服務(wù)業(yè)要求的膳食加工服務(wù)人員或制作供應(yīng)設(shè)施（也可以采取服務(wù)外包的方

式為入住精神障礙社區(qū)康復(fù)個體提供膳食服務(wù)）。

4.9.2.6配置有精神康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備設(shè)施。包括：精神運(yùn)動康復(fù)設(shè)備、認(rèn)知訓(xùn)練設(shè)備、音樂治療設(shè)備、

廚藝訓(xùn)練設(shè)備、體能運(yùn)動設(shè)備等。

5服務(wù)規(guī)范

5.1服務(wù)原則

5.1.1生命至上原則

精神障礙社區(qū)康復(fù)以保障服務(wù)對象和他人生命安全作為首要原則。

5.1.2服務(wù)對象中心原則

社區(qū)康復(fù)服務(wù)圍繞服務(wù)對象展開，以保護(hù)其利益、促進(jìn)其康復(fù)、增加其福祉為目的。

5.1.3保守秘密原則

在服務(wù)對象不危害自身及社會安全、不涉及違法行為的基礎(chǔ)上為服務(wù)對象保守秘密。

5.1.4尊重與自愿原則

尊重服務(wù)對象意愿和決定，在不危害自身和他人生命財產(chǎn)安全基礎(chǔ)上給予最大限度的個人自由。

5.1.5最小傷害原則

服務(wù)過程中不可避免造成傷害時，應(yīng)當(dāng)選擇造成一般傷害最小、永久性傷害最少、傷害最容易彌補(bǔ)

的方案。

5.1.6多學(xué)科合作原則

不同學(xué)科聯(lián)合，應(yīng)用專業(yè)知識、方法和技巧，提供更優(yōu)質(zhì)、多元化的服務(wù)，提高服務(wù)對象的社會適

應(yīng)能力及職業(yè)功能。

5.1.7個性化原則

根據(jù)不同服務(wù)對象提供個性化的服務(wù)，并貫穿全程康復(fù)過程中，發(fā)揮團(tuán)隊作用，安排團(tuán)隊不同專業(yè)

人員分工與配合，制定適宜的計劃，適時調(diào)整服務(wù)安排，具體落實到服務(wù)對象。

5.2服務(wù)流程

5.2.1篩選接案

5.2.1.1篩選服務(wù)對象

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轄區(qū)內(nèi)居住的精神障礙診斷明確者，主要包括：

5.2.1.1.1相關(guān)機(jī)構(gòu)或人員轉(zhuǎn)介，社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)主動發(fā)掘，精神障礙個體主動求助者。

病情基本平穩(wěn)，近3個月無危險事件發(fā)生者。

5.2.1.1.2不伴有其他重大軀體疾病及傳染性疾病者（注：患有其他重大軀體疾病及傳染性疾病

者應(yīng)及時送相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。）

5.2.1.1.3一般康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)接收年齡在15-60歲者，具備兒童康復(fù)服務(wù)能力機(jī)構(gòu)可接收3-14歲

者，具備老年康復(fù)服務(wù)能力機(jī)構(gòu)可接收60歲以上者。

5.2.1.2接案建檔

接受符合條件服務(wù)對象申請并審批，建立個人檔案。

5.2.1.3簽訂協(xié)議

與服務(wù)對象簽訂社區(qū)康復(fù)服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)過程中雙方擁有的權(quán)利和義務(wù)。

5.2.2入組評估

5.2.2.1資料收集

對個人基礎(chǔ)信息、健康體檢信息和社會環(huán)境信息進(jìn)行收集。

5.2.2.2面談評估

在資料收集基礎(chǔ)上開展面談，了解有無軀體疾病，確認(rèn)服務(wù)對象的需求和動機(jī)，介紹社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)

服務(wù)者的職能、服務(wù)范圍，明確服務(wù)對象的角色、責(zé)任和義務(wù)，并采用專業(yè)及非標(biāo)準(zhǔn)化評估工具對服務(wù)

對象進(jìn)行分析評估，明確需求解決的目標(biāo)問題，為制訂計劃提供依據(jù)。

5.2.3制訂計劃

依據(jù)評估結(jié)果制定個體化康復(fù)計劃，明確短、中、長期目標(biāo)，按重要程度確立先后順序。

5.2.4服務(wù)實施

5.2.4.1日常管理

依據(jù)協(xié)議實施日常管理和保障服務(wù)。

5.2.4.2機(jī)構(gòu)康復(fù)

根據(jù)制定的個體化康復(fù)計劃開展機(jī)構(gòu)內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練。

5.2.4.3居家康復(fù)

社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)以團(tuán)隊形式向居家康復(fù)服務(wù)對象提供康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。

5.2.5成效評估

在個體化的康復(fù)計劃實施中期和末期，對服務(wù)對象的病癥管理效果、病情發(fā)展過程、家屬照顧負(fù)擔(dān)

和家庭情緒狀況、服務(wù)對象的社會功能和社會關(guān)系提升狀況，以及服務(wù)滿意度狀況等進(jìn)行評估。

5.2.6出組結(jié)案

5.2.6.1結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)

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5.2.6.1.1服務(wù)對象和服務(wù)團(tuán)隊一致認(rèn)為服務(wù)計劃已完成，達(dá)到預(yù)期服務(wù)目標(biāo)。

5.2.6.1.2服務(wù)對象拒絕繼續(xù)接受服務(wù)。

5.2.6.1.3服務(wù)對象需求超出本機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，需轉(zhuǎn)介并結(jié)案。

5.2.6.1.4存在不能實現(xiàn)服務(wù)目標(biāo)的客觀因素。

5.2.6.2結(jié)案流程

5.2.6.2.1提前與服務(wù)對象溝通，做好心理準(zhǔn)備，處理負(fù)面情緒。

5.2.6.2.2協(xié)助服務(wù)對象理解收獲，鞏固服務(wù)對象已有的改變，增強(qiáng)其解決問題的能力和信心。

5.2.6.2.3解除專業(yè)工作關(guān)系。

5.2.6.2.4總結(jié)專業(yè)服務(wù)，完善結(jié)案資料。

5.2.6.2.5跟蹤服務(wù)或回訪。對結(jié)束服務(wù)對象進(jìn)行跟蹤服務(wù)或電話、入戶回訪，了解其愈后生活

狀態(tài)、社會適應(yīng)等情況。

5.3基本管理服務(wù)

專（兼）職人員提供基本的咨詢、接待、轉(zhuǎn)介、訪視、就餐、休息等服務(wù)。

5.3.1咨詢服務(wù)

通過面談、電話、互聯(lián)網(wǎng)等方式向服務(wù)對象或醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、企事業(yè)單位等提供康復(fù)相關(guān)政策（包

括醫(yī)療保險、社會救助與保障等法律法規(guī)的信息）、診療、康復(fù)活動、就業(yè)等基本資訊內(nèi)容的咨詢服務(wù)，

有專（兼）職人員負(fù)責(zé)，對外公示聯(lián)系方式，并做登記。

5.3.2接待服務(wù)

在獨(dú)立的接待室有專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場接待由第三方機(jī)構(gòu)或部門轉(zhuǎn)介而來或主動求助的精神障礙個體、家

屬或監(jiān)護(hù)人，向其提供咨詢、簽約、建檔、預(yù)約等服務(wù)。

5.3.3轉(zhuǎn)介服務(wù)

包括非社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)與社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)之間、社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)之間、社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部三種方式。有管

理制度，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)介資料記錄完善。

5.3.4訪視服務(wù)

建立訪視制度，做好訪視前準(zhǔn)備工作，包括聯(lián)絡(luò)準(zhǔn)備、專業(yè)準(zhǔn)備、工具準(zhǔn)備、人員準(zhǔn)備、出發(fā)準(zhǔn)備、

告知準(zhǔn)備和應(yīng)急準(zhǔn)備7個方面。

5.3.5就餐服務(wù)

社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)為服務(wù)對象提供基本的就餐條件。

5.3.6休息服務(wù)

社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)為服務(wù)對象提供基本的安全休息環(huán)境。

5.4專業(yè)康復(fù)服務(wù)

5.4.1建立康復(fù)檔案

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康復(fù)檔案內(nèi)容主要包括檔案封面、基本人口情況資料、社會情況資料、健康體檢資料、疾病診治康

復(fù)及轉(zhuǎn)介情況資料、評估資料、康復(fù)計劃資料、訪視資料等。

5.4.2評估

5.4.2.1評估內(nèi)容

5.4.2.1.1康復(fù)對象是否存在軀體疾病，能否勝任康復(fù)訓(xùn)練。

5.4.2.1.2分析服務(wù)對象存在的問題及成因，明確服務(wù)對象及其所處環(huán)境的優(yōu)勢和劣勢問題。

5.4.2.1.3依據(jù)與服務(wù)對象達(dá)成的共識，明確需要解決的目標(biāo)問題，為制訂計劃提供依據(jù)。

5.4.2.1.4服務(wù)實施中期和末期對服務(wù)目標(biāo)達(dá)成情況、服務(wù)對象改善情況、服務(wù)計劃執(zhí)行情況等

進(jìn)行評定。

5.4.2.2評估方法

運(yùn)用資料分析法、觀察法、問卷法、訪談法等方法，結(jié)合專業(yè)及非標(biāo)準(zhǔn)化評估工具分析評定。

5.4.3建立服務(wù)關(guān)系

建立起信任合作同盟關(guān)系，自主確定采取服務(wù)形式：會員制、寄宿制、日間康復(fù)、類住院制等。

5.4.4制訂服務(wù)計劃

5.4.4.1服務(wù)計劃尊重服務(wù)對象意愿及期望，引導(dǎo)服務(wù)對象參與服務(wù)計劃的制訂，讓計劃的目的、目

標(biāo)符合服務(wù)對象的期待，給與解決問題的機(jī)會。

5.4.4.2服務(wù)計劃具體可行，方便服務(wù)團(tuán)隊按照計劃的指引進(jìn)行專業(yè)介入。

5.4.4.3服務(wù)計劃可測量、易評估，方便康復(fù)效果評價。

5.4.4.4服務(wù)計劃中需明確介入方法，比如個案輔導(dǎo)、個案管理、小組服務(wù)等。

5.4.5緊急情況應(yīng)對

在社區(qū)康復(fù)服務(wù)過程中，如有自傷自殺、危害他人安全的危險或行為、病情復(fù)發(fā)、急性或嚴(yán)重藥物

不良反應(yīng)、軀體疾病加重等情況，必須給予緊急處置并立即轉(zhuǎn)介。

5.5康復(fù)項目

5.5.1基本要求

5.5.1.1根據(jù)制定的個體化康復(fù)計劃開展康復(fù)訓(xùn)練。

5.5.1.2康復(fù)訓(xùn)練采取一對一訓(xùn)練或小組訓(xùn)練，小組訓(xùn)練一般不超過8人。

5.5.1.3單次康復(fù)項目訓(xùn)練時間在45分鐘至60分鐘，康復(fù)訓(xùn)練原則上一個療程9-10周。

5.5.2項目內(nèi)容

社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)開展項目為生活自理能力訓(xùn)練、社會適應(yīng)能力訓(xùn)練、健康教育促進(jìn)、興趣特長培養(yǎng)、

職業(yè)技能訓(xùn)練、健康自我管理訓(xùn)練、心理康復(fù)訓(xùn)練、居家康復(fù)服務(wù)等。

5.5.2.1生活自理能力訓(xùn)練

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5.5.2.1.1開展自行洗漱、飲食、穿脫衣物、如廁、女性月經(jīng)料理、規(guī)律作息等自我照顧能力訓(xùn)

練。

5.5.2.1.2開展清潔衛(wèi)生、飲食料理等家務(wù)勞動能力訓(xùn)練。

5.5.2.1.3開展清洗衣物、整理房間、公共場所衛(wèi)生清潔服務(wù)等技能培訓(xùn)，以及健康教育、自我

護(hù)理等知識培訓(xùn)。

5.5.2.1.4與家人一起吃飯、聊天、看電視參與家庭事務(wù)討論，關(guān)心和支持家人。

5.5.2.2社會適應(yīng)能力訓(xùn)練

5.5.2.2.1開展基本禮儀、基本人際關(guān)系等社會行為準(zhǔn)則和常識的教育輔導(dǎo)，宜提供社會溝通能

力、溝通技巧的培訓(xùn)。

5.5.2.2.2開展心理疏導(dǎo)和心理健康服務(wù)。

5.5.2.2.3開展模擬場景和真實場景（如超市、會務(wù)、聚會等場所）的社會適應(yīng)能力訓(xùn)練，提供

物品購買、錢幣存取、尋求幫助等知識和技能培訓(xùn)。

5.5.2.2.4推薦提供教育培訓(xùn)、圖書閱覽、上網(wǎng)、收看和收聽電視廣播等服務(wù)。

5.5.2.3健康教育促進(jìn)

健康教育分為精神障礙者健康教育、家庭健康教育、社區(qū)健康教育，主要開展精神衛(wèi)生知識普及、

常見精神障礙疾病癥狀識別及預(yù)防、心理健康支持和輔導(dǎo)、精神障礙康復(fù)的目的意義、意外事件預(yù)防、

應(yīng)急救治救助求救、提高心理調(diào)適能力和家屬護(hù)理能力等。

5.5.2.4興趣特長培養(yǎng)

開展有助于人際關(guān)系交往的興趣培養(yǎng)項目，包括棋牌、音樂聽唱、舞蹈練習(xí)、折紙、拼圖、繪畫、

寫字、瑜伽、室內(nèi)球類運(yùn)動等。

5.5.2.5職業(yè)技能訓(xùn)練

5.5.2.5.1開展職業(yè)適應(yīng)性測評，分析其職業(yè)能力優(yōu)勢，提供模擬職業(yè)訓(xùn)練場所（如超市、廚藝、

收發(fā)、快遞分發(fā)、手工作業(yè)等），開展工作適應(yīng)性訓(xùn)練、職業(yè)技能訓(xùn)練，提供職業(yè)規(guī)劃指導(dǎo)服務(wù)。

5.5.2.5.2定期評估服務(wù)對象的身體功能和勞動能力，及時調(diào)整職業(yè)康復(fù)與勞動技能訓(xùn)練計劃，

提供職業(yè)介紹、輔助性或支持性就業(yè)服務(wù)。

5.5.2.5.3對有就業(yè)意愿的服務(wù)對象應(yīng)提供適宜的輔助性生產(chǎn)勞動項目，同時，其相應(yīng)的勞動時

間、勞動強(qiáng)度、勞動安全保護(hù)應(yīng)與服務(wù)對象的勞動能力相匹配。機(jī)構(gòu)應(yīng)與從事輔助性就業(yè)的服務(wù)對象或

其監(jiān)護(hù)人簽訂相關(guān)協(xié)議。

5.5.2.6健康自我管理訓(xùn)練

5.5.2.6.1藥物自我處置技能訓(xùn)練，包括獲得藥物作用的有關(guān)知識、學(xué)會自我管理和評價藥物作

用的正確方法、識別和處置藥物的副作用等。

5.5.2.6.2癥狀自我監(jiān)控訓(xùn)練，包括識別病情復(fù)發(fā)的先兆癥狀、識別和應(yīng)對持續(xù)癥狀等。

5.5.2.6.3軀體自我管理訓(xùn)練，包括體重、血壓、血糖管理等。

5.5.2.7開展心理康復(fù)訓(xùn)練

5.5.2.7.1提供心理咨詢，包括壓力管理、情緒疏導(dǎo)等。

5.5.2.7.2提供心理治療，包括認(rèn)知行為治療、沙盤治療、個體心理治療、團(tuán)體心理治療、家庭

心理治療等。

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5.5.2.8居家康復(fù)服務(wù)

社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)以團(tuán)隊形式向居家康復(fù)服務(wù)對象提供康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。

5.6服務(wù)要求

5.6.1社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊核心成員，主要包含精神科醫(yī)生、精神科護(hù)士，康復(fù)治療

師、心理咨詢師、社會工作者、社區(qū)工作人員等，相關(guān)人員具備相應(yīng)資質(zhì)，每年接受專業(yè)教育培訓(xùn)至少

1次。

5.6.2開展一對一康復(fù)服務(wù)時原則上采取同性服務(wù)，當(dāng)不可避免采取異性服務(wù)時，應(yīng)有其他人員陪同。

5.6.3開展居家康復(fù)服務(wù)時至少兩人一組。

5.6.4嚴(yán)重精神障礙服務(wù)對象在接案、出組時應(yīng)將相關(guān)信息與轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)精防人員進(jìn)行交換。

5.7質(zhì)量控制

5.7.1質(zhì)控體系

社區(qū)精神社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立質(zhì)控組織，制定內(nèi)控標(biāo)準(zhǔn)，每月開展一次內(nèi)部質(zhì)量控制檢查、評估

并持續(xù)改進(jìn)。

5.7.2質(zhì)控內(nèi)容

有無相關(guān)的工作制度、計劃；有無質(zhì)控考核評價體系；個案資料的真實、準(zhǔn)確、完整性，康復(fù)計劃

是否有效落實及有關(guān)康復(fù)實施內(nèi)容效果評價。

檢查康復(fù)計劃落實、實施內(nèi)容及效果評價。

5.7.3質(zhì)控方式和要求

社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)康復(fù)質(zhì)控小組協(xié)調(diào)相關(guān)人員，通過電話核實、面訪服務(wù)對象、入戶調(diào)查、影像資料等

方式，并現(xiàn)場查看服務(wù)對象的健康檔案及記錄，對質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改并向本機(jī)構(gòu)質(zhì)控部門匯報，

同時定期接受上級質(zhì)控督查，對督查情況及時整改反饋。

社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)不定期接受業(yè)務(wù)主管部門質(zhì)控督導(dǎo)，對督查結(jié)果及時整改反饋。

5.7.4服務(wù)評價

服務(wù)質(zhì)量評價。定期開展服務(wù)質(zhì)量評價，以定期召開康復(fù)者或家屬座談會、發(fā)放意見反饋表、查詢

服務(wù)記錄等方式進(jìn)行滿意度調(diào)查。

第三方評價。開展第三方社會調(diào)査與精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)評價。

6管理規(guī)范

6.1管理原則

6.1.1政府主導(dǎo)

在政府的統(tǒng)一部署、協(xié)調(diào)下推進(jìn)精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作。

6.1.2社會參與

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在跨部門合作機(jī)制下，做好其他組織、家庭和個人參與精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作的協(xié)調(diào)。

6.1.3家庭盡責(zé)

調(diào)動患者家庭積極性，引導(dǎo)和支持家庭充分發(fā)揮主體作用，不斷增強(qiáng)家庭照護(hù)功能，促進(jìn)家庭成為

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系的重要力量和資源。

6.1.4社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)評價

社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)配合業(yè)務(wù)主管部門組織第三方評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行的康復(fù)質(zhì)量全面評價（每年至少1次），

并作為考核重要依據(jù)，促進(jìn)社區(qū)康復(fù)質(zhì)量的改進(jìn)與提升。

6.1.5接受監(jiān)管

社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)接受業(yè)務(wù)主管部門的督察。

6.2管理內(nèi)容

6.2.1管理目標(biāo)

做好管理街道和/或鄉(xiāng)鎮(zhèn)的精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)年度工作目標(biāo)，確定工作重點(diǎn)，做出年度工作規(guī)

劃。制定服務(wù)和質(zhì)量提升計劃，滿足社區(qū)精神障礙康復(fù)者多層次、多樣化社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求。

6.2.2管理要求

針對服務(wù)需求做好機(jī)構(gòu)建設(shè)、人才隊伍管理，協(xié)調(diào)社會組織參與，強(qiáng)化家庭責(zé)任，做好服務(wù)工作計

劃，做好轉(zhuǎn)介工作，在精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)政策指引下，積極推動精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作。

6.2.3落實服務(wù)機(jī)制

6.2.3.1以精神科醫(yī)師、護(hù)士、精神康復(fù)治療師、心理咨詢師和社會工作者為主體的精神障礙康復(fù)服

務(wù)專業(yè)工作隊伍為主，協(xié)調(diào)社會組織、機(jī)構(gòu)、患者及其家庭參與精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)。

6.2.3.2協(xié)調(diào)發(fā)揮“關(guān)愛幫扶團(tuán)隊”的作用。

6.2.4職責(zé)與義務(wù)

6.2.4.1承接各類日間精神康復(fù)服務(wù)和全日制精神康復(fù)服務(wù)，詳見本規(guī)范第5章的“服務(wù)規(guī)范”內(nèi)容。

6.2.4.2接受民政部門的指導(dǎo)，負(fù)責(zé)精神障礙社區(qū)康復(fù)的管理、協(xié)調(diào)、運(yùn)營，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

6.2.4.3有責(zé)任和義務(wù)承擔(dān)第三方機(jī)構(gòu)的考核，接受社會監(jiān)督。

6.3工作協(xié)調(diào)

6.3.1與相關(guān)機(jī)構(gòu)的工作協(xié)調(diào)

6.3.1.1民政部門

6.3.1.1.1在民政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，做好社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作的組織、協(xié)調(diào)、管理、服務(wù)各項工作。

6.3.1.1.2配合業(yè)務(wù)主管部門和精神障礙社區(qū)康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)做好服務(wù)工作的監(jiān)督、檢查、評

估和技術(shù)指導(dǎo)。協(xié)調(diào)好社會各方面資源，促進(jìn)社區(qū)康復(fù)工作的順利開展。

6.3.1.1.3協(xié)助民政部門做好精神障礙康復(fù)者就業(yè)轉(zhuǎn)介，幫助達(dá)到回歸社會康復(fù)目標(biāo)的個體選擇

適宜的工作。

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6.3.1.1.4協(xié)助民政部門做好精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作的評估。

6.3.1.2衛(wèi)生健康部門

6.3.1.2.1協(xié)調(diào)做好精神障礙康復(fù)服務(wù)專業(yè)工作隊伍的建設(shè)，并納入機(jī)構(gòu)的發(fā)展和建設(shè)工作規(guī)劃。

6.3.1.2.2協(xié)調(diào)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為開展社區(qū)精神康復(fù)工作提供人才培訓(xùn)、技術(shù)支持和指導(dǎo)。

6.3.1.2.3在衛(wèi)健部門指導(dǎo)下按照國家嚴(yán)重精神障礙信息管理的相關(guān)規(guī)定，完善個體信息共享和

流轉(zhuǎn)機(jī)制。

6.3.1.2.4在衛(wèi)健部門的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)工作規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的實

施。

6.3.1.3人力資源和社會保障部門

6.3.1.3.1協(xié)調(diào)促進(jìn)精神障礙康復(fù)者平等就業(yè)，防止針對精神障礙康復(fù)者的就業(yè)歧視，維護(hù)其合

法的勞動權(quán)益，保證就業(yè)的精神障礙康復(fù)者平等參加各項社會保險并享受相應(yīng)的待遇。

6.3.1.3.2協(xié)調(diào)精神障礙社區(qū)康復(fù)從業(yè)人員職業(yè)保護(hù)，依法依規(guī)保護(hù)精神障礙患者的合法權(quán)益。

6.3.1.4醫(yī)療保障部門

協(xié)調(diào)醫(yī)療保障部門做好精神障礙社區(qū)康復(fù)患者的醫(yī)療救治，爭取穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用保障，提高患者社

區(qū)的醫(yī)療保障水平，促使患者病情穩(wěn)定，促進(jìn)康復(fù)效果。

6.3.1.5稅務(wù)部門

協(xié)調(diào)稅務(wù)部門按殘疾人就業(yè)的相關(guān)規(guī)定對精神障礙康復(fù)者中的個體職業(yè)者實行減免稅收，對聘用精

神殘疾者就業(yè)的企業(yè)落實相關(guān)稅收政策。

6.3.1.6殘疾人聯(lián)合會

6.3.1.6.1協(xié)調(diào)有條件的殘疾人社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)增設(shè)精神障礙康復(fù)業(yè)務(wù)，鼓勵社區(qū)中的康復(fù)者參加

康復(fù)活動，預(yù)防和減緩精神殘疾的發(fā)生。

6.3.1.6.2協(xié)助殘聯(lián)積極協(xié)調(diào)各類社會組織，為康復(fù)者開展職業(yè)服務(wù)能力和社會適應(yīng)能力的培訓(xùn)，

協(xié)助康復(fù)者找到適合的輔助就業(yè)崗位，促進(jìn)精神殘疾者平等參與社會生活。

6.3.1.7工會

6.3.1.7.1參與社區(qū)關(guān)愛幫扶團(tuán)隊工作，幫助職工群體中的精神障礙康復(fù)者及其監(jiān)護(hù)人維護(hù)其合

法權(quán)益。

6.3.1.7.2與民政、共青團(tuán)和婦聯(lián)等部門一道，積極協(xié)調(diào)各類社會組織，為康復(fù)者尋找適宜的輔

助就業(yè)崗位。

6.3.1.8共青團(tuán)組織

協(xié)調(diào)做好引導(dǎo)社會工作者和志愿者組織參與社區(qū)關(guān)愛幫扶團(tuán)隊工作，為機(jī)構(gòu)康復(fù)或居家康復(fù)個體提

供心理支持、技能培訓(xùn)等服務(wù)工作。

6.3.1.9婦聯(lián)

協(xié)調(diào)婦聯(lián)維護(hù)康復(fù)個體中婦女兒童群體的合法權(quán)益。

6.3.1.10其他社會組織

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協(xié)調(diào)聯(lián)系各類在民政部門登記注冊的社會慈善機(jī)構(gòu)、志愿者服務(wù)團(tuán)隊等組織，參與社區(qū)關(guān)愛幫扶團(tuán)

隊工作，向康復(fù)期個體提供疾病應(yīng)對能力，職業(yè)服務(wù)能力和社會適應(yīng)能力的培訓(xùn)。

6.3.1.11企事業(yè)單位

協(xié)調(diào)聯(lián)系各類設(shè)置公益性庇護(hù)工作崗位的企事業(yè)單位，為康復(fù)者提供適宜就業(yè)機(jī)會。

6.3.1.12精神?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院精神/心理科

6.3.1.12.1各類精神障礙的診斷、治療、聯(lián)絡(luò)會診等診療服務(wù)，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)

建立雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)機(jī)制，開展對口幫扶，提供技術(shù)指導(dǎo)。

6.3.1.12.2指導(dǎo)基層開展康復(fù)者應(yīng)急處置，承擔(dān)應(yīng)急醫(yī)療處置任務(wù)。

6.3.1.12.3開展精神障礙個體院內(nèi)康復(fù)工作并對社區(qū)康復(fù)提供技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)。

6.3.1.12.4按照規(guī)定要求，對嚴(yán)重精神障礙個體實行疾病報告、信息流轉(zhuǎn)、隨訪管理。

6.3.1.13基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

6.3.1.13.1負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)精神障礙社區(qū)康復(fù)者與精神衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)雙向轉(zhuǎn)診。為維持使用藥

物的居家康復(fù)者提供技術(shù)指導(dǎo)。

6.3.1.13.2承擔(dān)精防工作的人員參與社區(qū)關(guān)愛幫扶團(tuán)隊工作，為其開展工作提供專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)。

6.3.1.13.3為居家康復(fù)者的家庭提供護(hù)理知識培訓(xùn)和康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)。

6.3.2家庭與康復(fù)者

6.3.2.1家庭

6.3.2.1.1幫助居家康復(fù)者了解疾病基本知識和康復(fù)治療要求，認(rèn)識疾病癥狀，提高其治療和康

復(fù)的依從性，減輕病恥感，鼓勵其回歸社會。

6.3.2.1.2依法履行對居家康復(fù)者的照看、管護(hù)和康復(fù)治療等責(zé)任，督促康復(fù)者按時、按量用藥，

保證有效治療。遇有復(fù)發(fā)或危險行為苗頭，及時與精防醫(yī)師、社區(qū)網(wǎng)格員等人聯(lián)系。

6.3.2.1.3維護(hù)康復(fù)者合法權(quán)益，杜絕遺棄、關(guān)鎖和不履行看護(hù)管理責(zé)任等行為。

6.3.2.1.4積極配合“關(guān)愛幫扶團(tuán)隊”開展居家管理或社區(qū)康復(fù)工作，在維護(hù)康復(fù)者合法權(quán)益的

情況下保障社區(qū)其他公民權(quán)益。

6.3.2.2康復(fù)者

6.3.2.2.1康復(fù)者應(yīng)主動接受社區(qū)提供的減輕疾病痛苦、保持社會適應(yīng)能力和生活自理能力、減

緩精神衰退、恢復(fù)工作能力的綜合性康復(fù)措施。

6.3.2.2.2康復(fù)者應(yīng)積極配合“社區(qū)關(guān)愛幫扶團(tuán)隊”開展的居家管理服務(wù)工作。

6.4工作指標(biāo)

6.4.1精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作覆蓋率

精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作覆蓋率（%）=開展精神障礙社區(qū)康復(fù)工作的縣（市、區(qū)）數(shù)量/本省的

縣（市、區(qū)）數(shù)量。

6.4.1.1開展精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作的縣（市、區(qū)）應(yīng)該滿足以下要求：

6.4.1.2有精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系建設(shè)或發(fā)展規(guī)劃。

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6.4.1.3有持續(xù)運(yùn)行的精神障礙日間康復(fù)或全日制社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)。

6.4.1.4有維持精神障礙社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行的資金保障機(jī)制（財務(wù)支持、政府購買服務(wù)或慈善捐

贈）。

6.4.1.5有精神障礙康復(fù)服務(wù)專業(yè)工作隊伍。

6.4.1.680%以上街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）組建有“關(guān)愛幫扶團(tuán)隊”。

6.4.2社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)覆蓋率（%）=有社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）數(shù)量/該縣（市、區(qū)）的街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）

總數(shù)。

有社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)的社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）應(yīng)該滿足以下要求：

6.4.2.1本社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）區(qū)域內(nèi)有持續(xù)運(yùn)行的精神障礙日間社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)或全日制社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)。

6.4.2.2有維持精神障礙社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行的資金保障機(jī)制。

6.4.2.3精神障礙社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)有配置合理的專（兼）職精神障礙康復(fù)服務(wù)人員。

6.4.3居家精神障礙康復(fù)者接受社區(qū)康復(fù)服務(wù)率

居家精神障礙康復(fù)者接受社區(qū)康復(fù)服務(wù)率（%）=本社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）每月度參與社區(qū)康復(fù)的人數(shù)/本社

區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）當(dāng)月度登記在冊的居家精神障礙康復(fù)者人數(shù)。

6.4.3.1參與社區(qū)康復(fù)的居家精神障礙康復(fù)者應(yīng)達(dá)到以下要求：

6.4.3.2參與社區(qū)康復(fù)的居家精神障礙康復(fù)者已經(jīng)納入網(wǎng)絡(luò)管理。

6.4.3.3在社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)能夠核查康復(fù)者的入站申請表、入站評估、入站協(xié)議書、康復(fù)計劃書和參加

康復(fù)訓(xùn)練的資料。

6.4.3.4已入站的康復(fù)者每周應(yīng)有參與社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練的記錄。

6.4.4精神障礙康復(fù)者就業(yè)率

精神障礙康復(fù)者就業(yè)率（%）=本街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）精神障礙康復(fù)者年度登記就業(yè)（包括在社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)

內(nèi)輔助就業(yè)）的人數(shù)/本街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）在冊的精神障礙康復(fù)者總數(shù)。

康復(fù)就業(yè)者應(yīng)符合以下要求：

6.4.4.1康復(fù)就業(yè)者可以是全日制就業(yè)、彈性時間就業(yè)或輔助就業(yè)。

6.4.4.2在年度統(tǒng)計時間內(nèi)，康復(fù)就業(yè)者再次上崗工作不滿3個月者，不納入康復(fù)者就業(yè)率統(tǒng)計。

6.4.5病情復(fù)發(fā)率

病情復(fù)發(fā)率（%）=服務(wù)區(qū)域內(nèi)一定時間內(nèi)病情復(fù)發(fā)入院/服務(wù)區(qū)域內(nèi)的患者總數(shù)。

一個月內(nèi)的復(fù)發(fā)率表示服務(wù)區(qū)域內(nèi)月復(fù)發(fā)；一個季度的復(fù)發(fā)為季度復(fù)發(fā)率；年度復(fù)發(fā)為一年內(nèi)的復(fù)

發(fā)率。

6.4.6致殘率

一年內(nèi)新發(fā)病患者致殘人數(shù)/一年內(nèi)新發(fā)病患者總數(shù)。

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6.4.7自理率

區(qū)域內(nèi)參與精神康復(fù)者恢復(fù)自理人數(shù)/區(qū)域內(nèi)參與精神康復(fù)者總?cè)藬?shù)。

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四川省地方標(biāo)準(zhǔn)

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精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)規(guī)范