慢性腎功能不全的診療

慢性腎功能不全曾小姐，33歲，惡心、嘔吐1周，嘔出胃內(nèi)容物。消化科門診就診，予“胃藥”治療后無好轉(zhuǎn)。在家嘔吐加重，出現(xiàn)頭暈，再次來急診。測血壓190/110mmHg，貧血貌，雙下肢輕度浮腫。案例1何種原因?qū)е聬盒?、嘔吐？急性胃腸炎？胃腸炎會貧血嗎？雙下肢為何浮腫？什么檢查有助于鑒別？案例1陳先生，56歲，診斷糖尿病12年，平素胰島素控制血糖尚可。視物模糊、發(fā)現(xiàn)血壓高3年，同期出現(xiàn)顏面、雙下肢浮腫，當時查尿蛋白+++，血肌酐96umol/L，予科素亞、立普妥治療，血壓控制尚可，但反復浮腫。惡心、嘔吐、胸悶、納差1周，來我院急診。測血壓170/100mmHg，貧血貌，雙下肢中度浮腫。案例2糖尿病遠期并發(fā)癥？糖尿病腎病如何診斷？如何治療？科素亞、立普妥是哪類藥物？在治療中的作用？降糖、降壓的目標？案例2案例……慢性腎功能不全臨床表現(xiàn)多樣，不特異原因多樣起病隱匿，出現(xiàn)癥狀時往往已經(jīng)到了終末期何為CKD？原因？臨床表現(xiàn)？如何治療？如何早期發(fā)現(xiàn)？慢性腎功能不全定義：各種原因?qū)е碌哪I臟慢性進行性損害，導致代謝廢物（尿素氮、肌酐）潴留，水、電解質(zhì)、酸堿紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征慢性腎功能不全病因、流行病學發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療美國、歐洲、澳大利亞：50~100人/百萬人/年中國、日本、東南亞地區(qū)：100人/百萬人/年中國慢性腎臟?。?1-13%發(fā)病率原發(fā)性腎小球腎炎：慢性腎小球腎炎最常見，占50~60%繼發(fā)性腎小球腎炎：狼瘡性腎炎等糖尿病腎病感染性疾?。郝阅I盂腎炎、腎結(jié)核等腎血管性疾?。耗I小動脈硬化、腎動脈狹窄等梗阻性腎病：尿路結(jié)石、前列腺增生癥、膀胱腫瘤等代謝性疾?。和达L性腎病等腎小管性腎病：腎小管酸中毒等中毒性腎?。核幬?、重金屬等中毒性腎病先天性、遺傳性腎?。憾嗄夷I、遺傳性腎小球腎炎等病因西方國家（歐洲、美國）：糖尿病腎病第一位東方國家（中國、亞洲）：慢性腎小球腎炎第一位，糖尿病腎病第四位病因慢性腎功能不全病因、流行病學發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療仍不清楚健存腎單位學說和矯枉失衡學說腎小球高壓和代償性肥大學說腎小管高代謝學說脂代謝紊亂學說發(fā)病機制慢性腎衰發(fā)病機制健存腎單位學說腎臟疾病腎損害健存腎單位負荷過重出球小動脈阻力

入球小動脈阻力

單個健存腎單位高灌注、高壓力、高濾過慢性腎衰發(fā)病機制腎小球內(nèi)“三高”的后果高血壓腎實質(zhì)減少糖尿病腎小球內(nèi)高壓血管內(nèi)皮系膜細胞上皮細胞內(nèi)皮損傷啟動血栓形成大分子物質(zhì)濾過、蛋白尿吞噬基質(zhì)增生小球硬化腎臟纖維化腎小球纖維化系膜細胞纖維化足細胞EMT腎小管間質(zhì)纖維化腎小管上皮細胞EMT腎間質(zhì)細胞纖維化慢性腎功能不全病因、流行病學發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療臨床表現(xiàn)

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂鈉、水潴留：水腫、高血壓、心力衰竭稀釋性低鈉血癥高鉀血癥：

應用腎排鉀的藥物攝入鉀增加或輸庫存血酸中毒代謝性酸中毒：惡心、嘔吐、呼吸深大等慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈣、高磷血癥：

高磷、低鈣血癥

↓

甲狀旁腺分泌PTH↑↓

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進

↓

腎性骨營養(yǎng)不良癥

↓

纖維性骨炎、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)硬化癥鎂代謝紊亂：高鎂血癥毒素積蓄引起的各系統(tǒng)中毒癥狀尿毒癥面容深黃輕度浮腫感皮膚搔癢消化系統(tǒng)表現(xiàn)最早和最常見的癥狀食欲不振、上腹飽脹、惡心、嘔吐口腔尿臭味消化道潰瘍、出血慢性腎衰的臨床表現(xiàn)毒素積蓄引起的各系統(tǒng)中毒癥狀血液系統(tǒng)改變

貧血：尿毒癥必有的癥狀正細胞正色素性貧血原因：促紅細胞生成素減少紅細胞壽命縮短、破壞增加毒性物質(zhì)(紅細胞生成抑制因子)作用缺鐵、葉酸和蛋白質(zhì)不足

出血傾向白細胞異常

慢性腎衰的臨床表現(xiàn)毒素積蓄引起的各系統(tǒng)中毒癥狀內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進甲狀腺功能異常性腺功能異常腎上腺皮質(zhì)功能異常腦垂體功能異常其它：EPO、腎素、前列腺素、腸道內(nèi)分泌激素等慢性腎衰的臨床表現(xiàn)毒素積蓄引起的各系統(tǒng)中毒癥狀心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓和左心室肥大心力衰竭心肌病變心包炎動脈粥樣硬化呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)肺水腫尿毒癥性肺炎

慢性腎衰的臨床表現(xiàn)毒素積蓄引起的各系統(tǒng)中毒癥狀神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期:疲倦、注意力不集中、表情淡漠、情緒低落晚期:嗜睡、妄想、幻視、譫妄，嚴重時意識模糊、昏迷，甚至死亡周圍神經(jīng)系統(tǒng)：下肢較常見不安腿綜合征:雙下肢感覺異常、肢體麻木、燒灼感，多在晚上發(fā)生，運動后可緩解透析性癡呆：鋁中毒透析失衡綜合征慢性腎衰的臨床表現(xiàn)腎性骨病：

纖維性骨炎骨性軟骨病(腎性佝僂病)

骨質(zhì)疏松癥骨硬化癥

慢性腎衰的臨床表現(xiàn)3.03.54.04.55.05.5血磷平均濃度(mg/dL)CKD1期CKD2期CKD3期CKD4期CKD5期***血磷升高是CKD患者代謝失衡的中心環(huán)節(jié)281.CozzolinoM,etal.JAmSocNephrol.2001;12:2511-2516.2.MartinKJ,etal.JAmSocNephrol.2007;18:875-885.死亡率增加高磷繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，嚴重影響人體功能1心血管鈣化，導致心血管疾病發(fā)生，增加死亡風險2血磷升高易造成皮膚瘙癢3造成軟組織或關(guān)節(jié)鈣化4骨質(zhì)脆弱，導致骨痛、骨折的發(fā)生5毒素積蓄引起的各系統(tǒng)中毒癥狀感染常見感染部位：呼吸道、尿路代謝失調(diào)體溫過低碳水化合物代謝異常高尿酸血癥脂代謝異常

慢性腎衰的臨床表現(xiàn)血常規(guī)貧血—正細胞正色素性血生化腎功能：BUN和Scr明顯升高

代謝性酸中毒，pH<7.35，碳酸氫根低于正常低鈣高磷血癥慢性腎衰的實驗室檢查尿常規(guī)夜尿增加尿滲透壓減低，比重低(1.010~1.012)

尿蛋白+~+++特殊檢查

B超：雙腎縮小，皮質(zhì)變薄，腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂、不清

所有CRF腎臟都萎縮嗎？

慢性腎衰的實驗室檢查慢性腎功能不全病因、流行病學發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療慢性腎衰的診斷有慢性腎疾患病史起病緩慢，有腎功能不全的臨床表現(xiàn)Scr和BUN升高、低鈣高磷血癥

B型超聲示雙腎縮小、皮質(zhì)變薄腎性貧血、高血壓慢性腎臟病分期

國際分期GFR(ml/min/1.73m2)

血肌酐(umol/L)

1期≥90腎損傷，GFR正常

2期60-89腎儲備能力下降正常

3期30-59氮質(zhì)血癥期高于正常，但<4504期15-29腎衰竭期450~7075期<15尿毒癥期

>707

鑒別診斷急慢性腎衰鑒別診斷病史貧血鈣磷代謝、iPTH腎臟大小、結(jié)構(gòu)慢性腎功能不全病因、流行病學發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療非透析治療（未進入ESKD）治療基礎(chǔ)病和使腎衰竭惡化的因素

延緩腎功能進展

營養(yǎng)療法治療高血壓治療并發(fā)癥

糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂治療各系統(tǒng)并發(fā)癥腎臟替代治療（進入ESKD）

透析:血液透析或腹膜透析腎移植

慢性腎衰的治療慢性腎衰的非透析治療促使腎功能惡化的因素急性感染血容量不足尿路梗阻心力衰竭和嚴重心律失常腎毒性藥物急性應激狀態(tài)高血壓或血壓過低高鈣血癥、高磷血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化去除惡化因素，改善腎功能積極治療基礎(chǔ)病

一、治療基礎(chǔ)病和使腎衰竭惡化的因素慢性腎衰的非透析治療飲食治療優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6~0.8g/Kg/天必須氨基酸和酮酸治療低磷、低鉀、低鈉飲食

二、延緩腎功能進展慢性腎衰的非透析治療控制高血壓

目標：130/80mmHg

尿蛋白>1g/天，125/75mmHg

降壓藥首選血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(ACEI和ARB)

注意：嚴密監(jiān)測腎功能和血鉀水平，尤其對肌酐>350umol/L的患者治療高脂血癥和高尿酸

二、延緩腎功能進展慢性腎衰的非透析治療ACEI、ARB類藥物在晚期CRF的應用Cr<3mg/dlCr3-6mg/dl

二、延緩腎功能進展慢性腎衰的非透析治療高鉀血癥

10％葡萄糖酸鈣稀釋后靜推拮抗鉀對心肌的毒性作用

5％碳酸氫鈉100ml靜滴糾正酸中毒促使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

50％葡萄糖100ml＋胰島素12U靜滴促使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移速尿40mgIV促進鉀排出降鉀樹脂

三、并發(fā)癥治療－高鉀血癥慢性腎衰的非透析治療鈣磷代謝紊亂

治療始動因素：高磷血癥傳統(tǒng)磷結(jié)合劑：含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)

含鋁磷結(jié)合劑(氫氧化鋁)

新一代不含鈣鋁的磷結(jié)合劑：碳酸鑭鹽酸/碳酸司維拉姆活性維生素D

三、并發(fā)癥治療－鈣磷慢性腎衰的非透析治療水鈉平衡失調(diào)鹽攝入水攝入代謝性酸中毒碳酸氫鈉1g3/日

三、并發(fā)癥治療－水電解質(zhì)失調(diào)慢性腎衰的非透析治療心血管系統(tǒng)

尿毒癥性心包炎心力衰竭貧血補充鐵劑和葉酸使用EPO糾正貧血目標:110g/L感染其它

三、并發(fā)癥治療－各系統(tǒng)并發(fā)癥其它慢性腎衰的腎臟替代治療透析血液透析腹膜透析腎移植1.尿毒癥綜合征2.容量負荷過重所致腦水腫、肺水腫及高血壓3.尿毒癥并神經(jīng)、精神癥狀4.尿毒癥性心包炎5.BUN≥30mmol/L，Scr≥530~840μmol/L。6.Ccr<0.1~0.15ml/min/kg7.血鉀≥6.5mmol/L8.HCO3<6.8