新生兒疾病-新生兒顱內(nèi)出血的病因臨床表現(xiàn)及診療（兒科學(xué)課件）

新生兒顱內(nèi)出血圍生期腦損傷是永恒主題圍生期是腦發(fā)育成熟的最關(guān)鍵時(shí)期。早產(chǎn)兒存活率逐年增加，特別是極低出生體重兒。早產(chǎn)兒死亡是圍生期死亡的主要原因。早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血是其腦損傷的最主要原因。

新生兒顱內(nèi)出血的病因新生兒顱內(nèi)出血的診斷及治療次重點(diǎn)

病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防病因和發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)缺血缺氧外傷(以產(chǎn)傷為主)其他早產(chǎn)<32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟毛細(xì)血管網(wǎng)血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞缺少膠原和彈力纖維支撐缺氧出血小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下小靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化血管壁破裂室管膜下出血腦室周圍白質(zhì)出血腦室出血毛細(xì)血管破裂穿破室管膜動(dòng)脈壓呈“U”字形走向匯于Galen靜脈胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核尾部?jī)?nèi)囊丘腦側(cè)腦室前角側(cè)腦室后角胚胎生發(fā)層基質(zhì)缺氧窒息窒息缺氧血管內(nèi)壓增加低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性損傷出血腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血?jiǎng)用}壓壓力被動(dòng)性血流腦靜脈血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴(kuò)張動(dòng)脈壓產(chǎn)傷胎兒頭部過(guò)分受壓機(jī)械性損傷胎兒頭部過(guò)分受壓

胎兒過(guò)大

產(chǎn)程延長(zhǎng)

胎位不正

胎頭吸引

臀牽引

急產(chǎn)機(jī)制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血

產(chǎn)鉗助產(chǎn)醫(yī)源性頻繁操作（頭皮靜脈穿刺、加壓給氧、吸痰、氣管插管、機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)龋┹斎敫邼B溶液（碳酸氫鈉、葡萄糖等）新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟、或患其他出血性疾病母患原發(fā)性血小板性紫癜主要與出血部位和出血量有關(guān)，輕者可無(wú)癥狀，大量出血者可在短期內(nèi)死亡。多數(shù)患兒先出現(xiàn)興奮癥狀然后轉(zhuǎn)為抑制。如果開(kāi)始就表現(xiàn)抑制癥狀者病情多危重，易留有后遺癥，如智力低下、癱瘓、癲癇等。產(chǎn)傷引起者多見(jiàn)于足月兒，以興奮癥狀為主，而缺氧引起者多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，臨床表現(xiàn)不典型，常表現(xiàn)為抑制癥狀，也可缺乏明顯癥狀。常見(jiàn)癥狀與體征意識(shí)障礙先興奮（煩躁不安、易激若）后抑制（嗜睡、昏迷）

顱內(nèi)高壓骨縫裂開(kāi)、囟門(mén)凸起

、嘔吐、腦性尖叫、角弓反張、抽搐呼吸障礙增快或減慢，不規(guī)則或呼吸暫停肌張力早期增高，以后減低或消失

眼征

（凝視）斜視、眼球震顫、對(duì)光反射遲鈍

無(wú)原因可解釋的黃疸和貧血臨床表現(xiàn)常見(jiàn)癥狀和體征腦室周圍-腦室內(nèi)出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血硬腦膜下出血小腦出血

腦實(shí)質(zhì)出血分型根據(jù)出血部位不同

腦室周圍-腦室內(nèi)出血PVH-IVHPeriventricular-IntraventricularHaemorrhage

Ⅰ級(jí)室管膜下出血

Ⅱ級(jí)腦室內(nèi)出血，無(wú)腦室擴(kuò)大

Ⅲ級(jí)腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大

Ⅳ級(jí)腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血頭顱影像學(xué)檢查分為四級(jí)

Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)是引起早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一發(fā)病率

GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高

GA<32周、BW<1500g高達(dá)40%～50%以上出血發(fā)生時(shí)間

50%在生后＜24h，90%在＜72h，僅少數(shù)發(fā)病較晚預(yù)后

Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí)出血絕大部分存活、預(yù)后好

Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)出血者50%以上死亡，幸存者半數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥A左矢狀切面

B右矢狀切面雙側(cè)室管膜下強(qiáng)回聲光團(tuán)（箭頭）

室管膜下出血頭顱CT側(cè)腦室積血(藍(lán)箭頭）、左側(cè)腦室旁腦實(shí)質(zhì)小血腫(黃箭頭）右室管膜下出血(粉紅箭頭）

腦室內(nèi)出血(綠箭頭）

腦室擴(kuò)大（黃箭頭）腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)大原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH

PrimarySubarachoidHaemorrhage

出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展

蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）是新生兒常見(jiàn)的出血類型,尤其是早產(chǎn)兒病因主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷預(yù)后大多出血量少，無(wú)臨床癥狀，預(yù)后良好部分典型病例生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇表現(xiàn)正常極少數(shù)病例大量出血短期內(nèi)死亡主要后遺癥交通性或阻塞性腦積水

頭顱B超蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀掃描:示蛛網(wǎng)膜下腔（E）和半球裂隙（I）顯著增寬，蛛網(wǎng)膜和皮層表面回聲增強(qiáng)，S為矢狀竇頭顱CT外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點(diǎn)狀高密度影,蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭所示）,大腦彌漫性水腫

硬腦膜下出血SDH

SubduralHemorrhage由產(chǎn)傷引起多見(jiàn)于足月巨大兒硬腦膜下腔（黑箭頭所示）出血量少無(wú)癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦膜下積液出血量多出生24小時(shí)后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視嚴(yán)重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂

出生后數(shù)小時(shí)死亡

頭顱CT硬腦膜下出血（箭頭所示）

小腦出血CH——胎齡<32w早產(chǎn)兒

CerebellarHemorrhage包括原發(fā)性小腦出血腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血擴(kuò)散至小腦靜脈出血性梗死產(chǎn)傷引起小腦撕裂多見(jiàn)于GA<32周、BW<1500g的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足月兒嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔變化、心動(dòng)過(guò)緩，可在短時(shí)間內(nèi)死亡

臨床特點(diǎn)小腦出血（箭頭所示）

腦實(shí)質(zhì)出血IPH——多見(jiàn)于足月兒小靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后而異腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成腦穿通性囊腫腦實(shí)質(zhì)出血冠狀切面:雙側(cè)大腦半球團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲光團(tuán)，左側(cè)更重，腦中線輕度移位→腦實(shí)質(zhì)出血（箭頭)右側(cè)室管膜下出血（紅箭頭）白質(zhì)血腫

（綠箭頭）頭顱CT彌漫性皮層下出血（綠箭頭）及基底節(jié)出血（黃箭頭），彌漫性水腫分型擦傷、瘀斑和頭皮血腫頭顱血腫病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后預(yù)防診斷病史、癥狀、體征提供診斷線索

頭顱B超CT、MRI確診頭顱B超

無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行對(duì)PVH-IVH及白質(zhì)軟化（PVL）、多囊腦軟化分辨率高→首選生后3～7天進(jìn)行，1周后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)檢查PVL最佳時(shí)間是生后3～4周CT

有助于了解顱內(nèi)出血類型最適檢查時(shí)間為生后2～5天MRI

分辨率高，無(wú)創(chuàng)、無(wú)X線輻射危害軸位、矢狀位及冠狀位成像→清晰顯示顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變確診各種顱內(nèi)出血、評(píng)估預(yù)后的最敏感檢測(cè)手段

病因與發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)診斷

治療預(yù)后預(yù)防治療支持療法止血控制驚厥降低顱內(nèi)壓治療腦積水支持療法保持患兒安靜，盡可能避免搬動(dòng)及刺激性操作維持正常的PaO2、PaCO2、pH維持正常的滲透壓及灌注壓止血維生素K15mg/d維生素C0.1～0.5/d止血敏0.125/d新鮮冰凍血漿控制驚厥首選苯巴比妥鈉負(fù)荷量20mg/kg，15～30分鐘內(nèi)靜脈滴入若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加用10mg/kg，

12～24小時(shí)后給維持量，5mg/(kg·d)

安定苯巴比妥鈉無(wú)效時(shí)加用劑量0.3～0.5mg/kg，靜滴注意兩藥合用對(duì)呼吸抑制高膽紅素血癥患兒須慎用

降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)高壓癥狀→速尿每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，靜注中樞性呼吸衰竭→小劑量甘露醇每次0.25~0.5g/kg，靜注，每天2～3次治療腦積水減少腦脊液乙酰唑胺50～100mg/(kg.d)，分3～4次口服Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)PVH-IVH

病情穩(wěn)定后（生后2周左右）連續(xù)腰椎穿刺每日或隔日1次，防止粘連和腦積水（此法尚存爭(zhēng)議）梗阻性腦積水腦室-腹腔分流術(shù)

病因與發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)診斷治療

預(yù)后預(yù)防與出血部位、出血量、胎齡及其他圍生期因素有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥早產(chǎn)兒

腦實(shí)質(zhì)大量出血嚴(yán)重慢性缺氧Ⅲ、Ⅳ級(jí)PVH-IVH預(yù)后差!預(yù)后較好者：足月兒、急性缺氧、20分鐘Apgar評(píng)分正常、小量蛛網(wǎng)膜下腔出血。預(yù)后不良者：早產(chǎn)兒或小于胎齡兒、慢性缺氧、20分鐘Apgar評(píng)分過(guò)低、大量腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大、頂枕部腦實(shí)質(zhì)出血。后遺癥：腦癱、癲癇、智力低下、視力或聽(tīng)力障礙、共濟(jì)失調(diào)。

病因與發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)后

預(yù)防加強(qiáng)孕婦保健工作，提高產(chǎn)科技術(shù)減少新生兒窒息和產(chǎn)傷；對(duì)患有出血性疾病的孕婦及時(shí)給予治療。提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，避免醫(yī)源性顱內(nèi)出血發(fā)生新生兒顱內(nèi)出血

病因及發(fā)病機(jī)制

1.早產(chǎn)胎齡32周以下的早產(chǎn)兒，在腦室周圍的室管膜下及小腦軟腦膜下的顆粒層均留有胚胎生發(fā)基質(zhì)，對(duì)缺氧、酸中毒、血壓等的變化適應(yīng)能力差，易發(fā)生毛細(xì)血管破裂出血。2.缺氧凡能引起缺氧的因素均可導(dǎo)致顱內(nèi)出血。圍生期窒息可導(dǎo)致腦血管通透性增加而引起滲血或點(diǎn)狀出血。部位多發(fā)生于腦室管膜下、蛛網(wǎng)膜下腔、腦室或腦實(shí)質(zhì)。以早產(chǎn)兒多見(jiàn)。3.產(chǎn)傷因分娩損傷導(dǎo)致顱內(nèi)血管破裂出血。常見(jiàn)于胎頭過(guò)大、頭盆不稱、急產(chǎn)、臀位產(chǎn)、高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引等，部位多發(fā)生于硬腦膜下和小腦天幕附近。以足月兒、巨大兒多見(jiàn)。4.其他

新生兒肝功能不成熟，凝血因子不足，或患有其他出血性疾病；快速輸入高滲液體、機(jī)械通氣不當(dāng)?shù)瓤蓪?dǎo)致毛細(xì)血管破裂。新生兒顱內(nèi)出血的輔助檢查

一、頭顱影像學(xué)檢查

頭顱B超、CT、MRI是確診顱內(nèi)出血和評(píng)估預(yù)后的檢測(cè)手段。

頭顱B超（以上圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）CT資料腦室內(nèi)出血腦實(shí)質(zhì)出血（以上圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）CT表現(xiàn)硬腦膜下出血蛛網(wǎng)膜下腔出血（以上圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）CT表現(xiàn)小腦出血頭皮下血腫和腱膜下出血（以上圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）二、腦脊液檢查

不是顱內(nèi)出血的常規(guī)檢查。當(dāng)需與其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別時(shí)，可行腦脊液檢查。顱內(nèi)出血時(shí)有皺縮紅細(xì)胞，蛋白含量明顯升高。新生兒顱內(nèi)出血概述病例導(dǎo)入

足月臀位產(chǎn)新生兒,生后第二天突然抽搐、煩躁不安、尖叫、拒食。入院查體：T36.3℃，P140次/分，R45次/分，前囟飽滿,肌張力高，尖叫。雙眼凝視,肢體抖動(dòng),唇微紺，心率140次/分，肺未聞羅音，腹軟，肝右肋下1㎝?；?yàn)：WBC10×109/L，N0.65。血鈣2.2mmol/L。請(qǐng)問(wèn)該患兒的診斷是什么？

病例分析答案：新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血是主要由缺氧或產(chǎn)傷引起的一種嚴(yán)重腦損傷，臨床上以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮、抑制癥狀相繼出現(xiàn)為特征。補(bǔ)充說(shuō)明1.早產(chǎn)兒多見(jiàn)，病死率高，存活者常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。2.缺氧和產(chǎn)傷是引起本病的主要病因，同時(shí)要注意的是，全身性出血性疾?。ɡ缧律鷥撼鲅Y、血小板減少癥等）、顱內(nèi)血管畸形亦可引起新生兒顱內(nèi)出血。新生兒顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)

一、常見(jiàn)表現(xiàn)1.神志改變：激惹、過(guò)度興奮或表情淡漠、嗜睡、昏迷等；2.顱內(nèi)壓增高：腦性尖叫、驚厥、前囟隆起、顱縫增寬等；

一、常見(jiàn)表現(xiàn)3.眼征：凝視、斜視、眼球固定、眼震顫，并發(fā)腦疝時(shí)可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不等、對(duì)光反射遲鈍或消失；4.呼吸改變：增快或減慢、不規(guī)則或暫停等；

一、常見(jiàn)表現(xiàn)5.肌張力及原始反射改變：肌張力早期增高以后減低，原始反射減弱或消失；6.其他：不明原因的蒼白、黃疸和貧血；7.后遺癥：腦積水、智力低下、癲癇、腦癱等。

以上臨床表現(xiàn)的個(gè)體差異主要與出血部位和出血量有關(guān)。二、根據(jù)出血部位的臨床分型1.腦室周圍-腦室內(nèi)出血常因缺氧引起，多見(jiàn)于胎齡<32周、體重<1500g的早產(chǎn)兒，是引起早產(chǎn)兒死亡和傷殘的主要原因之一。出血時(shí)間50%在生后第1天、90%在生后72小時(shí)內(nèi)。臨床上出現(xiàn)頭圍迅速增大、前囟飽滿、顱縫分離，并遺留智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙等后遺癥。二、根據(jù)出血部位的臨床分型1.腦室周圍-腦室內(nèi)出血根據(jù)頭顱影像學(xué)檢查分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血Ⅱ級(jí)：腦室內(nèi)出血，但無(wú)腦室擴(kuò)大Ⅲ級(jí)：腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大；Ⅳ級(jí)：腦室擴(kuò)大伴腦室旁白質(zhì)損傷或出血性梗死。二、根據(jù)出血部位的臨床分型2.硬腦膜下出血是產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血最常見(jiàn)類型，足月巨大兒多見(jiàn)。出血量少者可無(wú)癥狀。出血量多者一般在出生24小時(shí)后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)重小腦幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂可導(dǎo)致嚴(yán)重后顱凹出血而引起腦干壓迫癥狀，于生后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。二、根據(jù)出血部位的臨床分型3.蛛網(wǎng)膜下腔出血與缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷等因素有關(guān)。大多數(shù)出血量少，無(wú)臨床癥狀；部分典型病例表現(xiàn)為生后第2天抽搐，但發(fā)作間歇正常。大量出血者可引起反復(fù)中樞性呼吸暫停、驚厥、昏迷，于短期內(nèi)死亡。主要后遺癥為腦積水。二、根據(jù)出血部位的臨床分型4.腦實(shí)質(zhì)出血多因小靜脈栓塞后毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高、破裂出血，足月兒多見(jiàn)。由于出血部位和量不同，臨床癥狀差異很大。二、根據(jù)出血部位的臨床分型4.腦實(shí)質(zhì)出血若少量點(diǎn)片狀出血可無(wú)明顯癥狀；若出血部位在腦干，早期可發(fā)生瞳孔變化、呼吸不規(guī)則和心動(dòng)過(guò)緩等，前囟張力可不高。主要后遺癥為腦癱、癲癇和智力或運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩，下肢運(yùn)動(dòng)障礙較多見(jiàn)。二、根據(jù)出血部位的臨床分型5.小腦出血

多見(jiàn)于胎齡<32周、體重<1500g的早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史的足月兒。臨床癥狀與病因和出血量有關(guān)。嚴(yán)重者除一般神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，主要表現(xiàn)為腦干壓迫癥狀，可于短時(shí)間內(nèi)死亡。預(yù)后較差，尤其是早產(chǎn)兒。小結(jié)

顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)主要與出血部位、出血量有關(guān)，其根據(jù)出血部位的臨床分型與胎齡及其他圍生期因素有關(guān)。根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，往往能推斷出顱內(nèi)出血的部位和預(yù)后。

新生兒顱內(nèi)出血的預(yù)后及預(yù)防

一、預(yù)后主要與出血部位、出血量、胎齡及其他圍生期因素有關(guān)。早產(chǎn)兒以及Ⅲ、Ⅳ級(jí)腦室周圍-腦室內(nèi)出血、慢性缺氧、腦實(shí)質(zhì)大量出血預(yù)后差，幸存活者常留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。預(yù)防1.加強(qiáng)孕婦保健，避免早產(chǎn)；2.提高產(chǎn)科技術(shù)，減少圍生期窒