壓力性損傷護(hù)理

壓力性損傷護(hù)理指南解讀

2020年11月5日主要內(nèi)容一.國(guó)際壓瘡指南變更二.壓力性損傷分期三.壓力性損傷的預(yù)防四.壓力性損傷的護(hù)理一、國(guó)際壓瘡指南變更、

發(fā)展理念名稱的改變?nèi)殳彛?8世紀(jì)）壓瘡（2007年）壓力性損傷（2016年）國(guó)際壓瘡的分期發(fā)展傳統(tǒng)分期NPUAP1998分期NPUAP2007分期NPUAP2016分期淤血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期潰瘍期

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部組織損傷期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期1期2期3期4期不可分期深部組織損傷壓瘡指南的更新2016年4月美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）對(duì)壓瘡的定義及分期進(jìn)行了重新的界定：一、NPUAP將“壓瘡”這一術(shù)語(yǔ)改為“壓力性損傷”；二、在壓瘡分期系統(tǒng)中用阿拉伯?dāng)?shù)字（1、2、3、4）代替羅馬數(shù)字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）三、將“可疑深部組織損傷”中的“可疑”一詞去除；四、將醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷和黏膜壓力性損傷納入壓力性損傷的范疇。2019版壓瘡指南的更新（一）新指南擴(kuò)大了器械相關(guān)性壓力性損傷的范圍，不局限于醫(yī)療器械導(dǎo)致的壓力性損傷，也包括手機(jī)、筆等日常用品導(dǎo)致的壓力性損傷，該主題的題名也由“醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷”改為“器械相關(guān)性壓力性損傷”。（二）新指南在“壓瘡新療法”中刪除了考慮在脊髓損傷患者中使用電刺激預(yù)防壓力性損傷發(fā)生的推薦意見(jiàn)。2019版壓瘡指南的更新（三）新指南強(qiáng)調(diào)對(duì)有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)或有壓力性損傷的患者進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估以及制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃，推薦強(qiáng)度均由弱正向推薦改為強(qiáng)正向推薦，提示營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題應(yīng)得到臨床醫(yī)務(wù)人員的重視。(四)新指南強(qiáng)調(diào)對(duì)進(jìn)行了適當(dāng)?shù)木植總谧o(hù)理、壓力再分配和營(yíng)養(yǎng)支持的壓力性損傷，若2周內(nèi)沒(méi)有愈合跡象，需要對(duì)患者進(jìn)行全面的重新評(píng)估。二、壓力性損傷（PI）的定義壓力性損傷是指由于強(qiáng)烈和（或）長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和（或）軟組織的局限性損傷。這種損傷可表現(xiàn)為皮膚完整或開(kāi)放性潰瘍，可伴有疼痛這種損傷是由強(qiáng)和/或持久的壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可受微氣候、營(yíng)養(yǎng)、灌注、基礎(chǔ)疾病和軟組織情況的影響褥瘡——臥躺引起的潰瘍壓瘡——局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死附加壓力性損傷的定義器械相關(guān)壓力性損傷

由于使用診斷或治療目的器械所引起的組織損傷，通常與所使用器械的形狀相吻合。損傷可按照分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。粘膜壓力性損傷

由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位黏膜出現(xiàn)壓力性損傷，現(xiàn)有分期系統(tǒng)不適用于粘膜壓力性損傷。

2019年NPUAP壓瘡指南解讀

Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期

Ⅳ期

不可分期

可疑深部組織損傷

1期2期3期4期

不可分期

深部組織損傷1期壓力性損傷（指壓不變白的紅斑）

出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，常位于骨隆突處。局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅。膚色深區(qū)域可能見(jiàn)不到指壓變白現(xiàn)象，但顏色可能與周圍組織不同。與鄰近組織相比，這一區(qū)域可能會(huì)疼痛，發(fā)硬，柔軟，發(fā)涼或發(fā)熱。膚色較深的人可能難以識(shí)別1期壓瘡跡象，可以提示為“風(fēng)險(xiǎn)”人群。此期的顏色變化不包括紫色或栗色變化2期壓力性損傷（部分皮層缺失）部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水泡，呈粉色或紅色；外觀呈透亮或干燥的淺表潰瘍，無(wú)腐肉及瘀傷；瘀傷表明疑似有深部組織損傷。該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷如尿失禁性皮炎、擦傷性皮炎、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷或創(chuàng)傷性傷口區(qū)分。2期壓力性損傷（部分皮層缺失）3期壓力性損傷（全皮層的缺失）失去全層皮膚組織，可見(jiàn)皮下脂肪組織，但骨、肌腱或肌肉并未外露有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道依解剖學(xué)位置而不同，鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒(méi)有皮下組織，這些部位發(fā)生3期壓瘡可呈淺表狀相反脂肪多的區(qū)域可以發(fā)展成非常深的3期類壓瘡骨骼和肌腱不可見(jiàn)或無(wú)法直接觸及4期壓力性損傷（全層組織缺失）全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有竇道和潛行在創(chuàng)面基底某些區(qū)域可有腐肉和焦痂覆蓋鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部沒(méi)有皮下組織，這些部位發(fā)生的壓瘡可呈淺表狀4期壓瘡可擴(kuò)展至肌肉或支撐結(jié)構(gòu)（如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有可能引發(fā)骨髓炎不可分期的壓瘡（深度未知）全層傷口，失去全層皮膚組織潰瘍的底部覆蓋有腐肉（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和痂皮（黃色、褐色或黑色）覆蓋，不能確認(rèn)組織缺失程度缺血肢端或足跟部穩(wěn)定型焦痂（干燥、緊密附著，完整而無(wú)紅斑或波動(dòng)感）可起到“機(jī)體天然（生物性）屏障”的作用，不用去除。

深部組織損傷（深度未知）局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色（栗色），或充血性水泡。與周圍組織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出（糜爛），潮濕、發(fā)熱或冰冷。在深膚色的個(gè)體上，很難辨別出深層組織損傷。進(jìn)一步發(fā)展可能會(huì)在深色創(chuàng)面上出現(xiàn)扁薄（縮?。┑乃?；該創(chuàng)面進(jìn)一步演變，可覆有一薄層焦痂，即使使用最佳的治療方法，也會(huì)迅速出現(xiàn)深層組織的暴露。器械相關(guān)性壓力性損傷

1、可發(fā)生在非骨隆突部位的皮膚或粘膜2、由器械下方或周圍持久、未緩解的壓力或潮濕所致（如鼻胃管、氣管造口、吸氧面罩）3、壓力性損傷通常與器械形狀吻合4、多發(fā)生在頭部、頸部、面部和耳部不易發(fā)現(xiàn)的皮膚損傷

粘膜壓力性損傷

1、粘膜壓力性損傷是醫(yī)療設(shè)備使用在粘膜局部所造成的損傷。2、如口腔粘膜、鼻粘膜等，由于這些組織損傷的解剖結(jié)構(gòu)無(wú)法進(jìn)行分期。新版PI分期的補(bǔ)充說(shuō)明

2016年最新的壓瘡分期是自2007年以來(lái)結(jié)合大量臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行的定義更新。美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員（NPUAP)就新定義的分期用于臨床后遇到的問(wèn)題進(jìn)行進(jìn)一步澄清，以利于全球進(jìn)一步推廣，具體七項(xiàng)聲明如下?！皦毫π該p傷”的定義并不意味著是醫(yī)護(hù)人員“造成“的損傷。即使醫(yī)護(hù)人員實(shí)施了高質(zhì)量的皮膚護(hù)理，有的壓力性損傷仍舊是不可避免的數(shù)字分期系統(tǒng)并不意味著PI的進(jìn)展是由1期逐步進(jìn)展到4期，也不意味愈合從4期逐步恢復(fù)到1期。NPUAP根據(jù)能看到或者能直接摸到的組織損傷來(lái)分類壓力性損傷3124

二、新版壓瘡分期的補(bǔ)充說(shuō)明80%30%55%

壓力性損傷可能比當(dāng)初看到的范圍更大。評(píng)估傷口基底和周圍組織可以發(fā)現(xiàn)感覺(jué)、溫度、堅(jiān)硬度、顏色和周圍組織滲液的改變。A.DescriptionofthecontentsB.DescriptionofthecontentsC.Descriptionofthecontents新版壓瘡分期的補(bǔ)充說(shuō)明

即使實(shí)施最佳的照護(hù)，深部組織損傷仍可能進(jìn)展成全層組織損傷的傷口。

任何壓力性損傷的治療都需要和現(xiàn)在的循證實(shí)踐相符，密切監(jiān)控傷口變化并需要重新評(píng)估治療策略。567三、壓力性損傷的預(yù)防英國(guó)--SKINS集束化壓力性損傷預(yù)防原則S--皮膚護(hù)理K--體位變換I---失禁護(hù)理N--營(yíng)養(yǎng)護(hù)理S--選擇適合的減壓裝置風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估皮膚護(hù)理營(yíng)養(yǎng)護(hù)理312三、壓力性損傷的預(yù)防局部減壓（體位變換和使用減壓裝置）預(yù)防壓力性損傷的新興方法健康教育645三、壓力性損傷的預(yù)防器械相關(guān)性壓力性損傷的預(yù)防7三、預(yù)防-------風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

評(píng)估工具---Braden量表評(píng)估時(shí)機(jī)---1.入院后盡早識(shí)別，6h內(nèi)；

2.手術(shù)后、病情變化隨時(shí)評(píng)估；

3.病情趨于穩(wěn)定后，每周評(píng)估。其他因素：脆弱的皮膚現(xiàn)存的各分期PI血管疾病、糖尿病等引起的肢端血運(yùn)障礙失禁或失禁相關(guān)性皮炎※風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估----皮膚檢查皮膚評(píng)估--完整性、有無(wú)發(fā)紅、水腫、疼痛等，紅斑對(duì)壓力性損傷預(yù)警意義重大。紅斑檢查方法指壓法--一根手指壓在紅斑處3秒，移開(kāi)手指后評(píng)估皮膚變白情況透明壓板法--用一個(gè)透明壓板，向紅斑區(qū)域均勻施力，觀察皮膚變白情況。周圍組織邊緣4CM以內(nèi)的皮膚顏色發(fā)紅區(qū)域指壓試驗(yàn)皮膚評(píng)估---透明壓板法測(cè)量工具----卡尺潛行：指?jìng)诘钠つw邊緣與傷口床之間的袋狀空穴，無(wú)法用肉眼見(jiàn)到的深部被破壞的組織瘺管：指由于先天原因或疾病導(dǎo)致體內(nèi)空腔臟器等形成一端通向體表，另一端與空腔臟器相通的管道竇道：指由體表通向深部組織的病理性盲管，僅有一個(gè)開(kāi)口通向體表。三、預(yù)防---皮膚護(hù)理1.每日在更換體位和護(hù)理活動(dòng)時(shí)檢查皮膚至少一次，當(dāng)檢查深色皮膚時(shí)，應(yīng)注意與鄰近皮膚比膚色、皮溫、水腫、受檢組織相對(duì)于周圍組織的硬度改變；2.都要進(jìn)行局部疼痛的評(píng)估，如有受壓部位疼痛，采取局部保護(hù)措施，如使用聚氨酯泡沫敷料，每日跟蹤效果。3.對(duì)于醫(yī)療器械下方和周圍受壓皮膚檢查至少每天二次。對(duì)于易出現(xiàn)液體移動(dòng)和/或出現(xiàn)局部/全身水腫的患者，在皮膚器械接觸區(qū)應(yīng)進(jìn)行更為頻繁的皮膚評(píng)估（每天二次以上）三、預(yù)防---皮膚護(hù)理

4.選擇PH弱酸性或中性的清洗劑，根據(jù)患者情況確定皮膚清潔的頻率，避免熱水及用力擦拭。5.皮膚清洗后使用潤(rùn)膚劑，干燥皮膚使用潤(rùn)膚油，油性皮膚使用潤(rùn)膚霜。6.皮膚干燥應(yīng)每日使用保濕劑，不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)--骨突處的皮膚。7.失禁管理：使用隔離產(chǎn)品使皮膚避免暴露在過(guò)度潮濕的環(huán)境，每次失禁后立即清洗皮膚，用保護(hù)劑，如含硅制劑和復(fù)合氧化性軟膏。8.記錄三、預(yù)防---營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與護(hù)理（一）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：進(jìn)食能力、每日攝入量和飲食結(jié)構(gòu)、身高體重最近1個(gè)月體重下降情況最近1個(gè)月抽血檢查的血清白蛋白和血紅蛋白值等營(yíng)養(yǎng)不良：白蛋白≤35g/L或體重2周內(nèi)明顯下降，或1個(gè)月內(nèi)體重下降5%，或3個(gè)月內(nèi)下降7.5%或6個(gè)月內(nèi)下降10%三、預(yù)防---營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與護(hù)理（二）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：如評(píng)估有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，由專業(yè)團(tuán)隊(duì)制訂個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案：（1）個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；（2）根據(jù)患者病情和攝食能力確定營(yíng)養(yǎng)支持途徑和方式；（3）每日記錄營(yíng)養(yǎng)攝入及排泄情況；（4）定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如每周監(jiān)測(cè)體重一次，白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)。（5）及時(shí)、真實(shí)記錄營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和護(hù)理內(nèi)容。變換體位使用減壓裝置四、預(yù)防---局部減壓局部減壓--變換體位1.除非有禁忌證，否則對(duì)所有有風(fēng)險(xiǎn)的患者都應(yīng)該定時(shí)變換體位；2.確定體位變換頻率時(shí)，考慮所使用的壓力再分布支撐面；3.制定減壓時(shí)間表，該時(shí)間表規(guī)定了減壓的頻率和持續(xù)時(shí)間。教會(huì)患者正確使用“抬起減壓法”，或其他適合的減壓手法。4.定期評(píng)估患者的皮膚情況和舒適度。2小時(shí)不能承受2小時(shí)承受皮膚發(fā)紅15分鐘消退15分鐘未消退2小時(shí)翻身翻身時(shí)間如何定？

壓瘡預(yù)防和治療指南解讀變換體位（一）變換體位的頻率：1、每2小時(shí)變換一次，夜間可延長(zhǎng)間隔時(shí)間；2.使用凝膠海綿床墊，可延長(zhǎng)至4小時(shí)一次；3.有壓力性損傷危險(xiǎn)的急性患者一次坐起不能長(zhǎng)于2小時(shí)，間隔不能大于1小時(shí)；4.盡可能減少患者持續(xù)坐到椅子上的時(shí)間，一般每次不超過(guò)60分鐘，一天控制在3次以內(nèi)。1.采用30°傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進(jìn)行），或若患者能夠耐受且病情允許采用俯臥位。2.對(duì)于臥床患者，將床頭抬高角度限制于30°內(nèi)，避免長(zhǎng)時(shí)間抬高床頭30°和90°側(cè)臥位。3.當(dāng)患者坐在床旁或者輪椅里時(shí)，確保雙足得到合適的支撐。添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題手動(dòng)充氣墊手動(dòng)充氣墊添加標(biāo)題局部減壓---使用減壓裝置動(dòng)態(tài)減壓墊靜態(tài)減壓墊水墊凝膠墊凝膠海綿墊電動(dòng)充氣墊低氣流散失床墊懸浮床愛(ài)可信脂肪墊局部減壓---使用減壓裝置1.高密度海綿床墊可用于預(yù)防高齡和有股骨頸部骨折的患者。2.ICU患者可選擇凝膠海綿床墊+4小時(shí)翻身一次。3.側(cè)臥時(shí)，使用側(cè)身墊保持300側(cè)臥位緩解大轉(zhuǎn)子處的壓力，在腿/踝和其他骨隆突之間放軟枕緩解壓力，4.肥胖者，側(cè)臥時(shí)需在枕頭或其他裝置拖起下垂的腹部，避免受壓。5.高危患者，在術(shù)中使用減壓墊或泡沫敷料。6.充氣墊應(yīng)先充氣，再安排患者。6.通過(guò)體位變換預(yù)防和治療足跟壓瘡—“漂浮足跟”（1）確保足跟不和床面接觸；（2）膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5°至10°）屈曲；（3）避免壓力過(guò)大，特別是在跟腱下面的部位；（5）定期去除足跟托起裝置，來(lái)評(píng)估皮膚的完整性。局部減壓---使用減壓裝置注意事項(xiàng)：勿使用環(huán)形或圈形裝置，如墊圈、氣圈注意事項(xiàng)：勿使用靜脈輸液袋、充水手套抬高足跟或作用襯墊裝置如卷起的手巾或床單評(píng)價(jià)和記錄減壓效果當(dāng)減壓床墊或坐墊在使用過(guò)程中被壓縮＞50%時(shí)，表明床墊不能有效減壓和預(yù)防PI。

每日及時(shí)記錄體位變換方案的執(zhí)行情況和效果，明確記錄所采用的頻次和體位。五、壓瘡預(yù)防的新方法使用預(yù)防性敷料02電刺激04微環(huán)境控制01纖維織物和紡織物03

五、預(yù)防的新方法—微環(huán)境控制1.選擇支撐面時(shí)及支撐面覆蓋物時(shí)，要考慮其控制濕度和溫度的能力2.不要將熱裝置（如熱水瓶、加熱毯、電褥子等）直接放在皮膚表面上或壓瘡上。

五、預(yù)防新方法—預(yù)防性敷料1.經(jīng)常受摩擦力與剪切力的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡2.使用預(yù)防性敷料時(shí)，必須繼續(xù)使用其他壓瘡預(yù)防措施。3.每次更換敷料時(shí)或至少每天評(píng)估皮膚有無(wú)壓瘡形成跡象，并證實(shí)目前的預(yù)防性敷料應(yīng)用策略是合適的。4.若預(yù)防性敷料破損、錯(cuò)位、松動(dòng)或過(guò)濕時(shí)，予以更換。

選擇預(yù)防性敷料時(shí)要考慮：①控制微環(huán)境的能力②貼敷及移除的容易程度③可定期評(píng)估皮膚的特性④適合解剖部位的貼敷⑤合適的尺寸五、預(yù)防新方法--纖維織物和紡織物

—紡織面料使用絲質(zhì)面料而非棉質(zhì)或棉類混紡面料來(lái)降低剪切力和摩擦力—使用肌肉電刺激來(lái)預(yù)防壓瘡對(duì)于脊髓受損者，考慮在有壓瘡形成的解剖部位使用電刺激?！亮⑵餍迪嚓P(guān)性PI的預(yù)防1.醫(yī)療器械的選擇2.使用預(yù)防性敷料3.每日至少檢查器械下皮膚兩次4.不需要及時(shí)移除5.保持器械下皮膚干燥七、預(yù)防---健康教育（1）定時(shí)改變體位：（2）使用合適的減壓裝置（3）皮膚護(hù)理：失禁（4）增加營(yíng)養(yǎng)四、處理---

（一）1期壓力性損傷局部減壓減小摩擦力---采用每1-2小時(shí)翻身結(jié)合粘貼聚氨酯有邊泡沫敷料或水膠體敷料;每班交接局部皮膚狀況;每3-5日更換一次敷料，評(píng)價(jià)效果：若紅斑變、消退，說(shuō)明好轉(zhuǎn)，繼續(xù)使用原減壓方案；若顏色加深或出現(xiàn)水泡，說(shuō)明加重惡化，需要調(diào)整減壓方案和敷料。

（二）2期壓力性損傷處理

1、對(duì)張力較小的水泡，直徑小于5mm，皰內(nèi)液體小于0.5ml的水皰，不要破損局部小水皰?？梢哉迟N聚氨酯有邊泡沫敷料減壓和使水泡自行吸收；在皮膚標(biāo)準(zhǔn)消毒的基礎(chǔ)上，可選用水膠體類敷料，以零角度的方式直接粘貼覆蓋在水皰上，并使皮膚與敷料充分接觸，避免水蒸氣和空氣積聚。2、大水皰的處理：對(duì)于直徑大于5mm，皰內(nèi)液體大于0.5ml的水皰，仍選用半透膜或水膠體類敷料，維持原有皮膚生理的狀況，但應(yīng)抽吸出皰內(nèi)液體，保留皰皮，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。（1）抽水皰：按照傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行消毒，在水皰邊緣用1ml注射器抽出皰內(nèi)液體或用針頭、鑷子刺破水皰，保留皰皮；盡量選取多個(gè)部位穿刺，確保水皰內(nèi)液體及時(shí)排出，不再形成新的水皰。然后用無(wú)菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體或用無(wú)菌紗布吸干水皰內(nèi)滲液；表面粘貼半透膜或水膠體類敷料，敷料與壓瘡水皰處皮膚充分貼合，排盡膜內(nèi)空氣，至水皰吸收后撕除敷料。每3天更換一次。（二）2期壓力性損傷處理(2)水皰破潰：暴露出紅色傷口，使用生理鹽水或滅菌用水清洗后，粘貼聚氨酯有邊泡沫敷料減壓和吸收滲液，營(yíng)養(yǎng)濕性愈合的環(huán)境，可隔日更換一次。更換敷貼時(shí)采用對(duì)角線輕輕牽拉的方法，從周邊向中間慢慢去除，避免90°撕拽，防止剪切力對(duì)皮膚組織產(chǎn)生機(jī)械性損傷。如在粘貼期間有部分掀起，可用剪刀剪去掀起部分，盡量減少全部去除的次數(shù)濕潤(rùn)燒傷膏三、水皰已合并感染的處理如果水皰內(nèi)已經(jīng)感染，則最好去除水皰壁，再消毒和應(yīng)用抗生素控制感染，但禁止使用密閉型敷料（三）3期、4期壓力性損傷

處理1.清創(chuàng)傷口及其周圍：選用可飲水、蒸餾水、冷開(kāi)水或鹽水，清除壓力性損傷表面的組織碎片和敷料殘留物是壓力性損傷處理非常重要的第一步，每次更換敷料時(shí)需要清潔傷口，可以減少傷口微生物計(jì)數(shù)；2.清除壞死組織：3期、4期壓力性損傷通常覆蓋較多壞死組織，首先要評(píng)估患者的全身和局部情況后，決定使用何種清創(chuàng)方法；（三）3期、4期壓力性損傷

處理3.傷口滲液處理：根據(jù)滲液量選擇恰當(dāng)?shù)姆罅?，大量滲夜時(shí)選擇親水纖維銀或藻酸鹽銀敷料，也可結(jié)合負(fù)壓傷口治療，中量滲夜可選擇泡沫敷料、高滲鹽敷料，少量滲夜可選擇水膠體、半透膜類敷料；4.抗感染治療：對(duì)有感染或高度懷疑感染、嚴(yán)重定值或細(xì)菌生物膜生長(zhǎng)的壓力性損傷先行傷口分泌液或組織的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素治療。局部使用合適組織的、有一定效力的外用殺菌劑，以控制細(xì)菌生物負(fù)荷。常用的外用殺菌劑包括：碘化合物（聚維酮碘和緩釋卡地姆碘）、銀化合物（包括磺胺嘧啶銀）、聚鹽酸己酸胍和甜菜堿（PHMB）等；5.潛行和竇道的處理在傷口評(píng)估時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)有潛行和竇道，一定要仔細(xì)評(píng)估潛行的范圍及竇道的深度，在肛門附近的傷口要檢查是否有瘺道潛行或竇道的基底部，但填充時(shí)不要太緊而對(duì)傷口產(chǎn)生壓力：6.足跟部壓力性損傷的處理由于足跟部缺乏皮下脂肪的特殊性，對(duì)穩(wěn)定的干痂不建議清創(chuàng)，注意局部減壓，如使用與足跟部為形狀和大小合適的泡沫敷料。（4）不可分期一般覆蓋有焦痂或壞死組織，若患者病情許可，應(yīng)先清除傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，再確定分期。清創(chuàng)方法三種：機(jī)械清創(chuàng)----沖洗、器械搔刮手術(shù)清創(chuàng)化學(xué)清創(chuàng)超聲波清創(chuàng)聯(lián)合清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)換藥方法：利用封閉性或半封閉性靜敷料，維持傷口處于濕潤(rùn)的環(huán)境，激活傷口自身滲液中的多種酶及酶的活化因子來(lái)溶解壞死組織，從而達(dá)到清創(chuàng)的目的。生物清創(chuàng)：又稱蛆蟲(chóng)清創(chuàng)，使用實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)的無(wú)菌蛆蟲(chóng)封入傷口床，利用蛆蟲(chóng)會(huì)吞食傷口中的細(xì)菌和破壞組織碎屑，并分泌抗菌酶和其他抗感染化合物，達(dá)到清除壞死組織的目的。不可分期處理

自溶性清創(chuàng)換藥方法（1）首先用0.9%氯化鈉溶液棉球消毒擦拭創(chuàng)面及周邊皮膚，然后用無(wú)菌紗布擦干創(chuàng)面及周邊皮膚。（2）再用無(wú)菌棉簽或換藥鑷子將適量的水凝膠抹于創(chuàng)面上。（3）將皮膚保護(hù)膜均勻地涂抹在傷口周邊