DB13-T 5970-2024 腦卒中后遺癥期醫(yī)養(yǎng)結合康復訓練服務規(guī)范

ICS11.020CCSC0513DB13/T5970—2024I本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由河北省衛(wèi)生健康委員會提出。本文件由河北省衛(wèi)生健康標準化技術委員會（HeB/TC25）歸口。本文件起草單位：河北省人民醫(yī)院、河北億昇商務服務有限公司、河北省標準化研究院、石家莊市裕華區(qū)志愿者協會、石家莊市人民醫(yī)院、北京清華長庚醫(yī)院。本文件主要起草人：孫素娟、汪曉寧、趙雪平、楊凱悅、賈迎新、閆彥寧、尹昱、孫增鑫、葉繼仁、路源、馬鳳華、李小兵。DB13/T5970—20242本文件規(guī)定了腦卒中后遺癥期醫(yī)養(yǎng)結合康復訓練服務的基本要求，服務人員、服務崗位、質量管理、安全管理和持續(xù)改進。本文件適用于具有康復訓練培訓、操作指導功能的醫(yī)院，街道、社區(qū)服務中心，義工、志愿者組織機構、服務中心。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1腦卒中stroke各種原因引起的腦血管疾病急性發(fā)作，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。3.2腦卒中后遺癥期strokesequelaperiod腦卒中發(fā)病6個月以上為后遺癥期，遺留不同程度的肢體、吞咽、言語等一系列癥狀，影響患者的日常生活活動能力。4總體要求4.1服務機構應具有從事康復訓練服務的相應營業(yè)執(zhí)照和經營資質。4.2具有與業(yè)務范圍相適應的固定工作場所，配備必要的辦公設備。4.3服務機構應具有服務人員培訓大綱，專業(yè)培訓教師及相應訓練場所。4.4訓練場地面積應不少于200平方米。4.5具有與業(yè)務范圍相適應的服務人員和管理人員。4.6應制定完善的管理制度、勞動紀律、服務標準、操作流程、個性化康復訓練服務檔案。4.7過程中使用的各種器械、用品應符合國家相關標準。應建立與服務相配套的組織結構。并按國家、地方以及行業(yè)的相關標準建立各級、各類服務質量管理體系，形成文件，加以實施和保持，并持續(xù)改進其有效性。4.8服務機構應制定應急預案，并進行演練。4.9服務人員應統一服裝，規(guī)范語言、行為和操作流程。5服務人員5.1通用要求5.1.1崗位服務人員應定期接受必要的專業(yè)服務培訓，具有康復訓練服務操作能力。5.1.2培訓應有文字記錄并保存，具體包括培訓計劃、培訓內容、完成日期、培訓老師、培訓簽到和培訓考核。5.1.3應保持服務人員教育、培訓、技能和經驗的適當記錄，建立服務人員檔案，包括員工信息、培訓記錄、服務內容、服務時間、獎懲記錄等。5.2服務機構管理人員5.2.1應具有相關專業(yè)大專以上學歷。DB13/T5970—202435.2.2應熟知康復訓練各系統服務崗位的工作內容及要求。5.2.3應具有醫(yī)院或街道、社區(qū)、志愿者工作等相應的管理經驗。5.2.4應根據腦卒中后遺癥期康復訓練需求的服務規(guī)模，設置相應的多種類型的康復訓練服務崗位。5.3康復服務人員5.3.1服務人員應取得相應的專業(yè)技術證書、職業(yè)技能資格證書，或經過國家統一組織的專業(yè)培訓5.3.2服務人員應身體健康，應有健康證或近期體檢合格表。6服務內容6.1運動障礙康復訓練6.1.1基本運動功能障礙評估用Brunnstrom分級標準、肌張力的分級標準，腦卒中后遺癥期常見的運動功能并發(fā)癥評估方法6.1.2運動障礙康復訓練目標6.1.2.1BrunnstromI～II級訓練目標：維持關節(jié)活動范圍，避免出現關節(jié)僵硬、疼痛等并發(fā)癥；6.1.2.2BrunnstromIII級訓練目標：加強患者功能性運動，防止關節(jié)出現攣縮。6.1.2.3BrunnstromIV級～V級訓練目標：以增加服務對象運動耐力訓練，增加肢體運動實用性訓練為主，包括上肢和手在日常生活中的使用和下肢實用步行能力的訓練。6.1.2.4BrunnstromVI級訓練目標：加強服務對象肢體協調性和速度。6.1.2.5根據服務對象運動功能障礙水平分級等綜合分析，確定康復目標、并制定康復訓練計劃。6.1.3運動障礙康復訓練流程及要求6.1.3.1意識障礙者對于意識障礙者的康復訓練應以預防并發(fā)癥為主，如堅持進行肢體的被動活動，防止關節(jié)活動受限以及深靜脈血栓形成；床上體位變換，防止壓瘡、墜積性肺炎的發(fā)生等。6.1.3.2意識清醒者6.1.3.2.1上肢和手6.1.3.2.1.1體位管理：根據不同臥位姿勢采取正確的上肢良肢位設置。6.1.3.2.1.2關節(jié)活動范圍訓練：進行上肢和手各關節(jié)活動度訓練，包括：肩關節(jié)前屈、后伸、內收、外展、內旋、外旋；肘關節(jié)屈伸、前臂旋前、旋后；腕關節(jié)屈伸、環(huán)轉、尺側偏、橈側偏；手指6.1.3.2.1.3根據上肢的功能水平選擇康復訓練方法：a)BrunnstromI～II級：指導進行由健側輔助患側肢體的活動；雙手交叉，健側帶動患側進行自主上肢運動，如，肩前屈、肘屈伸、前臂旋轉、腕背伸等動作。健手擊拍患肢，健手抓住患手模仿環(huán)繞、洗臉等。b)BrunnstromIII級訓練：上肢訓練：加強患側負重運動，防止肘關節(jié)、腕關節(jié)出現攣縮；加強患側主動運動，以具體任務為導向進行肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)運動等；手功能訓練：加強手指關節(jié)伸展訓練，防止手指屈曲攣縮。進行球狀、柱狀物品的抓握訓練等。c)BrunnstromIV～V級訓練：增加肢體運動實用性訓練，與日常生活活動相結合設計符合患者需求的功能性運動。例如，上肢訓練：肩、肘控制訓練、抗阻伸肘運動、肩外展、患手拍對側膝、梳頭、洗臉；手的訓練：對指對掌、翻書、拾放物品、擰瓶蓋、握筆、打字練習、寫字畫畫練習、使用筷子夾物練習等。d)BrunnstromVI級：可加強上肢和手的精細、協調性運動訓練，指導在各種日常生活活動中DB13/T5970—202446.1.3.2.2下肢6.1.3.2.2.1體位管理：根據不同臥位姿勢采取正確的下肢良肢位設置。6.1.3.2.2.2關節(jié)活動范圍訓練：進行下肢各關節(jié)活動度訓練，包括：髖關節(jié)屈曲、伸展、內旋、外旋、內收、外展；膝關節(jié)屈伸；踝關節(jié)背伸、跖屈等。6.1.3.2.2.3根據下肢的功能水平選擇康復訓練方法：a)BrunnstromI～II級：在服務人員指導和輔助下進行訓練，如，雙橋運動、健腿托患腿作直腿抬高、手膝相觸、抗阻夾腿、屈伸膝、屈伸踝背等。b)BrunnstromIII級訓練：下肢訓練：左右擺髖、雙膝屈伸夾腿、單橋運動、坐站轉移、雙手抱膝、起坐訓練、站位平衡訓練等；軀干功能訓練：患者坐位雙手交叉上肢置于桌面（前屈后伸擦桌子、上肢畫圈擦桌子）、坐位向左向右取物、坐位下雙手交叉觸地等。c)BrunnstromIV～V訓練：增加肢體運動實用性訓練，與日常生活活動相結合設計符合患者需求的功能性運動；下肢控制訓練：原地邁步訓練、單腿站立、上下臺階訓練等。軀干控制訓練：立位重心轉移或接物、立位下軀干向左向右旋轉等。d)BrunnstromVI級：加強協調性運動，進行實用步行能力訓練，如直線行走、側向行走、倒6.2吞咽障礙康復訓練6.2.1基本吞咽障礙評估可采用洼田飲水試驗評估方法、反復唾液吞咽試驗評估方法進行評估。6.2.2吞咽障礙康復訓練流程及要求6.2.2.1基礎吞咽訓練6.2.2.1.1吞咽器官的運動訓練：通過增強嘴唇、下巴、舌頭和聲帶閉合的運動控制，從而提升吞咽相關肌肉的力量和協調性，進一步改善患者的吞咽功能。主要包括唇、下頜、面頰部和舌的運動訓練。呼吸訓練和舌骨的運動及喉部上抬練習等。6.2.2.1.2吞咽器官的感覺刺激訓練：通過溫度、觸覺、味覺等感覺刺激方式以提升吞咽器官的感覺和運動能力，讓口腔和咽喉更好地處理食物，提高吞咽系統的運作效率，從而增強患者的吞咽能力。主要包括冰刺激、嗅覺刺激、味覺刺激等。6.2.2.2攝食訓練6.2.2.2.1姿勢：盡量選擇患者感覺舒適的姿勢吃飯，能取坐位的患者可以坐著吃，頭稍微往前傾；臥位的患者采用床頭搖高30°以上，并在其頭下放一個枕頭，使頭往前傾。6.2.2.2.2吞咽技巧訓練：教會患者吞咽的技巧，如交互吞咽、轉頭吞咽和點頭式吞咽等方法，降低食物誤進氣管或留在口腔里的風險。6.2.2.2.3進食速度：剛開始時小口慢慢吃，然后逐漸加快進食的速度。在患者吃飯時要密切觀察吞咽情況，防止吃太快導致誤吸。6.2.2.2.4口腔護理：保持口腔衛(wèi)生，預防口腔感染和潰瘍。6.2.2.2.5挑選適合的食物質地：比如糊狀、泥狀或質地較軟的固體食物。避免太硬、太黏或太油6.3構音障礙康復訓練6.3.1構音障礙評估采用改良的Frenchary構音障礙評估方法進行評估。6.3.2構音障礙康復訓練流程6.3.2.1應以構音器官評定中所發(fā)現的異常部位為構音運動訓練的出發(fā)點，按呼吸、喉、腭和腭咽區(qū)、舌體、舌尖、唇、下頜運動的順序，對各構音器官的運動逐個進行訓練。6.3.2.2呼吸訓練：呼吸較差的重度構音障礙患者，呼吸訓練應作為首選項目。DB13/T5970—202456.3.2.3構音器官訓練：運動訓練，如唇的張開、閉合、前突、后縮；舌的前伸、后縮、上舉、向兩側運動；張口、閉口、下頜側方運動；鼓腮、叩齒、咬唇等動作。感覺刺激訓練，如使用冰塊摩擦及壓力刺激軟腭、舌部等；牽拉或抵抗活動刺激面部肌肉等。6.3.2.4發(fā)音訓練：語音訓練，如按照元音、輔音、元音＋輔音、元音＋輔音＋元音、單詞、句子的順序，循序漸進，進行發(fā)音訓練等；克服鼻音化的訓練，如吹蠟燭、喇叭、哨子等，引導氣流通過口腔，減少鼻漏氣等。音量控制訓練，如在復述練習等訓練中使用最大音量，然后音量從大到小進6.3.2.5代償方式訓練：重度構音障礙進行替代方法的訓練，如手勢語、圖片板、詞板等，訓練患者通過多種途徑進行交流。6.4失語癥康復訓練6.4.1失語癥評估采用西方失語癥評定（WAB法）進行評估。6.4.2失語癥康復訓練流程6.4.2.1聽理解訓練：如詞圖匹配訓練等。6.4.2.2口語表達訓練：如命名訓練、復述訓練、自發(fā)口語訓練、唱歌訓練、朗讀訓練等。6.4.2.3閱讀理解訓練：如文字－圖片匹配、聲音－文字匹配、語句－圖畫匹配等。6.4.2.4書寫訓練：如抄寫、聽寫、描寫、記日記和寫信等。6.4.2.5代償手段訓練：正確使用姿勢語言（如手勢、點頭、搖頭等）、根據患者病情及實際需要設計交流板（包括畫圖板、詞板、句子板、復合板等）。6.5日常生活活動能力訓練6.5.1日常生活活動能力評估可采用Barthel指數、改良Barthel指數評價方法、工具性日常生活活動量表的評價方法進行評6.5.2日常生活活動訓練6.5.2.1根據服務對象日常生活活動依賴水平指導其進行康復訓練。6.5.2.2床上日常生活活動能力訓練：如，向健側翻身、向患側翻身、床上坐位、臥位到坐位的轉換、坐位到臥位的的轉換訓練等。6.5.2.3床邊日常生活活動能力訓練：如，床邊坐位平衡；修飾訓練，如洗臉、刷牙；穿脫衣訓練、如穿脫開衫、套頭衫、褲子、襪子等；轉移訓練，如輪椅到床、床到輪椅、輪椅到座便器等。6.5.2.4家庭內日常生活活動能力訓練：如，如廁；上下樓梯；洗漱間內修飾訓練；家務勞動，如疊被子、擦地、擦桌子、做飯等。6.5.2.5社區(qū)日常生活活動能力訓練：如，社區(qū)內步行、乘坐交通工具、購物等。6.5.3輔助設備6.5.3.1根據服務對象運動障礙的不同程度選擇：a)輔助器具：輪椅、助行器、手杖等；b)肢體訓練用矯形器：手夾板、肩托、足踝矯形器、足托等；c)生活輔助器具：如長柄勺子、粗把勺子、特殊杯口的杯子、帶吸盤的碗、萬能袖帶、系扣器、穿襪器等。6.5.3.2輔助設備應用應制定：a)輪椅使用的正規(guī)操作流程和康復訓練技術；b)助行器使用的指導訓練技術；c)握力器的正確使用和康復訓練操作流程。6.6心理支持DB13/T5970—20246腦卒中患者可能會感到焦慮、害怕，家人和醫(yī)護人員要給予關心和支持，幫助其建立信心，積7服務崗位7.1通則7.1.1具體康復訓練服務崗位的設立應滿足顧客的康復訓練需求?？砂凑栈颊卟煌到y功能障礙分別設置運動功能、吞咽功能、言語功能等服務崗位。7.1.2應明確各崗位的工作目標、崗位職責和崗位工作標準，規(guī)范作業(yè)流程。7.2運動功能訓練崗位根據肢體運動功能喪失程度不同，設置上肢和手以及下肢訓練的服務崗位。7.3吞咽功能訓練崗位根據吞咽、咀嚼功能喪失程度，設置基礎吞咽訓練和攝食練服務崗位。7.4言語功能訓練崗位根據言語功能喪失程度不同，設置構音障礙、失語癥的訓練服務崗位。7.5日常生活活動能力訓練崗位根據日常生活活動依賴水平，設置日常生活活動能力的訓練服務崗位。7.6康復訓練輔助設備使用培訓崗位輪椅、助行器、握力器等設備的正確使用。8質量管理8.1服務組織應建立、實施質量管理體系，并持續(xù)改進其有效性。8.2應制定質量方針、質量目標，編制質量手冊和其他必備的相關管理文件。8.3應按康復訓練服務的類型制定相應崗位職責和工作范疇、操作流程。8.4應根據需求制定培訓計劃、崗位職責、操作流程、獎懲制度等。8.5應定期根據各種需求調整服務目標、方案。9安全管理9.1應對康復訓練服務進行安全風險的等級評估，制定服務安全策略。9.2應采取必要的措施確保安全策略的有效實施，建立規(guī)避風險防范機制和控制措施。9.3應制定并實施事故管理程序，明確安全事故記錄和報告要求，以確?？梢哉{查所有的安全事故并采取管理措施。9.4應建立處理突發(fā)事件預案，減少額外的、臨時性的意外傷害概率。10持續(xù)改進10.1應按計劃的時間間隔進行服務管理評審，以確保持續(xù)服務的適宜性、充分性和有效性。10.2應建立書面的服務糾正措施。對評審和被服務患者滿意調查中發(fā)現的問題，及時改進完善。10.3持續(xù)改進程序至少包括：處理發(fā)現的問題及完成的時間表地改進措施的記錄、對每項改進措施完成的實際時間表地記錄。10.4確定的問題，可以參照以下類別處理：a)修改康復訓練管理類別；b)修改約定的服務范疇；DB13/T5970—2024710.5堅持持續(xù)的服務改進和提高的措施包括：a)