醫(yī)療工作記錄管理制度

醫(yī)療工作記錄管理制度第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)療工作記錄的管理，提高醫(yī)療質(zhì)量與效率，本制度訂立。第二條醫(yī)療工作記錄是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中記錄的各類信息，包含患者病歷、手術(shù)記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、質(zhì)控與風(fēng)險(xiǎn)管理記錄等。第三條醫(yī)療工作記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，并按要求予以妥當(dāng)保管、歸檔。第四條醫(yī)療工作記錄的管理應(yīng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，保護(hù)患者隱私和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息安全。第二章醫(yī)療工作記錄的要求與規(guī)范第五條醫(yī)療工作記錄應(yīng)包含以下基本要求：記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、客觀，不得隱瞞、偽造、竄改任何信息。記錄內(nèi)容應(yīng)完整，必需的治療、檢查、手術(shù)等環(huán)節(jié)不能遺漏。記錄應(yīng)規(guī)范，使用文明語(yǔ)言，不得使用欠妥、羞辱性語(yǔ)言。記錄應(yīng)及時(shí)完成，不得延后、遺漏。第六條醫(yī)療工作記錄的格式應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，包含但不限于以下要求：記錄標(biāo)頭：包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、科室、醫(yī)生姓名、日期、時(shí)間等；記錄內(nèi)容：包含患者基本信息、病史、診斷、治療方案、醫(yī)囑、操作過程、察看結(jié)果等；記錄簽名：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在每次記錄后簽名，以確保責(zé)任明確；記錄修改：如需修改已記錄內(nèi)容，應(yīng)在原記錄上標(biāo)明修改內(nèi)容，并由負(fù)責(zé)人或主治醫(yī)生簽字。第七條醫(yī)療工作記錄的存儲(chǔ)與歸檔應(yīng)遵從以下規(guī)定：紙質(zhì)記錄：應(yīng)采用特殊防偽紙料子，妥當(dāng)保管在記錄室或相關(guān)部門，并定時(shí)間次序歸檔。電子記錄：應(yīng)采用合法合規(guī)的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)安全性和完整性。歸檔期限：對(duì)于成人患者的病歷，歸檔期限為30年；對(duì)于未成年患者的病歷，歸檔期限為18周歲后的30年。第八條醫(yī)療工作記錄的保密與共享應(yīng)遵從以下原則：保密原則：醫(yī)療工作記錄應(yīng)嚴(yán)守醫(yī)患保密原則，不得隨便泄露患者信息。共享原則：在符合法律法規(guī)和醫(yī)療質(zhì)量管理要求的前提下，可以依據(jù)患者的合法要求和醫(yī)療協(xié)作需要，適當(dāng)共享醫(yī)療工作記錄。第三章醫(yī)療工作記錄的管理流程第九條醫(yī)療工作記錄的管理流程包含以下環(huán)節(jié)：記錄與審核：醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療工作記錄后，由負(fù)責(zé)人或主治醫(yī)生進(jìn)行審核，并進(jìn)行必需的修改或增補(bǔ)。存儲(chǔ)與歸檔：經(jīng)審核的醫(yī)療工作記錄按要求進(jìn)行存儲(chǔ)和歸檔，確保信息的安全和完整。查詢與檢索：醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)人員可以依據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)療工作記錄的查詢和檢索，提取相應(yīng)的信息。提取與復(fù)?。阂罁?jù)合法要求，醫(yī)務(wù)人員可以提取相關(guān)醫(yī)療工作記錄，并按要求進(jìn)行復(fù)印。銷毀與報(bào)廢：已過期的紙質(zhì)醫(yī)療工作記錄按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀，防止信息泄露。第十條醫(yī)療工作記錄管理的責(zé)任分工如下：負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)醫(yī)療工作記錄的總體管理和監(jiān)督，確保醫(yī)療工作記錄的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。主治醫(yī)生：負(fù)責(zé)審核醫(yī)療工作記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，并進(jìn)行必需的修改或增補(bǔ)。護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)日常病歷管理、存儲(chǔ)和歸檔工作。醫(yī)務(wù)秘書：負(fù)責(zé)醫(yī)療工作記錄的提取、復(fù)印和文件銷毀工作。第四章懲罰與激勵(lì)機(jī)制第十一條對(duì)于醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作記錄管理中的違規(guī)行為，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)懲罰。對(duì)于隱瞞、偽造、竄改醫(yī)療工作記錄的，將予以嚴(yán)重警告、記過、記大過等紀(jì)律處分，并可能予以經(jīng)濟(jì)懲罰。對(duì)于延后、遺漏醫(yī)療工作記錄的，將視情況予以警告、記過等紀(jì)律處分。對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)行為或造成嚴(yán)重后果的，將依法追究法律責(zé)任。第十二條對(duì)于醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作記錄管理中的表現(xiàn)出色者，將予以表?yè)P(yáng)和激勵(lì)。對(duì)于工作記錄準(zhǔn)確、規(guī)范，并常常超出工作要求的，將予以嘉獎(jiǎng)和嘉獎(jiǎng)。對(duì)于有創(chuàng)新工作記錄管理經(jīng)驗(yàn)或提出可行改進(jìn)方案的，將予以表?yè)P(yáng)和嘉獎(jiǎng)。第五章附則第十三條對(duì)于本制度未涉及的相關(guān)事宜，將參照醫(yī)院其他管理制度進(jìn)行處理。第十四條本制度自發(fā)布之日起施行。第十五條本制度由醫(yī)院管理部負(fù)責(zé)解釋和修訂，