陳立波教授：CSCO分化型甲狀腺癌診療指南

陳立波教授：CSCO分化型甲狀腺癌診療指南編者按根據(jù)全球最新研究數(shù)據(jù)，發(fā)病率經(jīng)過30年的持續(xù)快速上漲，甲狀腺癌已經(jīng)成為位列第9的實體腫瘤。其中，96%的甲狀腺癌為來源于甲狀腺濾泡上皮細胞的甲狀腺腺癌，而甲狀腺腺癌中99%為分化型甲狀腺癌（DTC）。2021年CSCO指南會首日，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院陳立波教授為大家?guī)砹?021版《CSCO分化型甲狀腺癌診療指南》指南“劇透”和展望。陳立波教授1診斷、治療決策與療效評價目前，高分辨率超聲及其引導下的甲狀腺細針穿刺細胞學（FNAC）已成為DTC診斷的首選方法。對于FNAC診斷不明確的患者，建議行分子病理診斷，后者不但可以明確腫瘤來源，還可能對后續(xù)治療策略起到指導作用。林巖松教授團隊的一項研究指出，TERT陽性DTC患者幾乎無法從碘-131治療中獲益（下圖）。甲狀腺球蛋白（Tg）是反映甲狀腺術(shù)后碘-131消融后DTC存在與腫瘤負荷的可靠標志物，它與影像學檢查相結(jié)合將對DTC的術(shù)后處置起到至關(guān)重要的作用。Tg水平的變化在生化方向上為DTC的療效評價提供了便捷的手段?；诮馄视跋竦腃T/MRI的RECIST評分是實體瘤療效評價的主要方式，對甲狀腺癌的療效評價非常重要。基于分子影像的SPECT/PET顯像能夠進一步提升甲狀腺癌的診斷水平并改進患者的處置方案。2臨床治療策略隨訪監(jiān)測和射頻消融：眾多國內(nèi)外學者認為對小于1厘米的微小甲狀腺乳頭狀癌應(yīng)以隨訪監(jiān)測為主，可推遲或避免手術(shù)。近年來，超聲引導下射頻消融的良好療效和安全性引人關(guān)注，可起到消除病灶、保護甲狀腺功能的效果。鑒于當前缺乏長期隨訪和隨機對照研究，對此進行進一步研究仍然有必要。術(shù)前新輔助靶向治療或轉(zhuǎn)化治療：對于一些局部晚期患者，采用新輔助靶向治療進行降期，有可能改善患者癥狀，提升患者手術(shù)切除率，我們期待大樣本研究數(shù)據(jù)對此做進一步支持。手術(shù)治療：對T1-2甲狀腺乳頭狀癌患者，一側(cè)腺葉切除或全甲切除術(shù)都是可以推薦的；對T3-4甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡狀癌患者而言，應(yīng)推薦全甲切除術(shù)；對于CN1患者建議行淋巴結(jié)清掃術(shù)+全甲切除術(shù)；而對于有遠處轉(zhuǎn)移患者而言，推薦全甲切除術(shù)，倘若轉(zhuǎn)移瘤可手術(shù)，亦可行轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。外照射治療：作為另一種局部治療方法，外照射治療的臨床應(yīng)用情形包括年60歲以上R1/R2切除的T4期患者；病灶不攝碘的R2切除或不能切除的T4期患者；60歲以上有淋巴結(jié)外廣泛侵犯的患者；局部復(fù)發(fā)性病變；遠處轉(zhuǎn)移（腦、骨、等）。促甲狀腺激素（TSH）抑制治療：在初治期，TSH抑制治療通常僅根據(jù)患者的復(fù)發(fā)風險分層進行目標推薦。但在長期治療過程中，除了應(yīng)根據(jù)患者初始治療后的反應(yīng)進行目標TSH推薦外，還應(yīng)考慮TSH抑制治療的潛在風險。碘-131治療廣義的DTC術(shù)后碘-131治療可細分為目的、指征和方法不同的三種臨床情形。具體包括：術(shù)后殘留甲狀腺的碘-131消融、生化疾病的碘-131輔助治療和殘留/復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性疾病的碘-131治療。術(shù)后碘-131消融有利于實現(xiàn)DTC的療效歸類和動態(tài)危險度分層。作為一種功能性甲狀腺切除術(shù),在喉返神經(jīng)損傷、甲旁減、再次手術(shù)風險大等情況下，殘甲碘-131消融可替代補充甲狀腺切除術(shù)。殘甲碘-131消融可使Tg成為可靠的DTC特異性標志物，降低包括超聲檢查在內(nèi)的影像學檢查的頻率。消融后掃描還可為疾病再分期提供依據(jù)。從生存獲益和治療反應(yīng)角度看，以下情形可以視為碘-131輔助治療合理指征：①T1-3，N0-1，M0/x；②全甲切除和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)清掃術(shù)后抑制性Tg>1ng/mL；③全甲切除術(shù)后刺激性Tg>10ng/mL而解剖影像學陰性的不明原因高甲狀腺球蛋白血癥，即生化疾病。3臨床難點與研究熱點放射性碘難治性分化型甲狀腺癌（RR-DTC）RR-DTC是目前甲狀腺癌患者生存率難以進一步提升的主要瓶頸，包括所有/部分病灶不攝碘、攝碘但疾病進展、累積用量超過600mCi但疾病仍無緩解等臨床情形。疾病進展和診斷DTC至診斷RR-DTC間隔少于3年是RR-DTC患者OS不佳的獨立預(yù)測因子。近年來，以靶向治療為代表的系統(tǒng)治療進展迅速。該領(lǐng)域最先獲批的藥物索拉非尼和侖伐替尼的適應(yīng)證均為有癥狀或影像學進展的無法行局部治療的RR-DTC。多靶點藥物治療RR-DTC——III期臨床試驗侖伐替尼ORR64.8%，索拉非尼ORR12.2%；侖伐替尼可延長PFS14.7個月，索拉非尼可延長PFS5個月；索拉非尼的不良反應(yīng)較為輕微。真實世界研究陳立波教授主持的一項索拉替尼真實世界研究結(jié)果表明，經(jīng)低劑量索拉替尼（200mg，Bid）治療后，PR為21.7%；SD為51.7%；PD為26.7%；生化控制率為77.9%；PFS為17.6個月；OS為28.9個月。該研究與2020年ESMO公布的侖伐替尼3期臨床研究（SELECT）亞組分析結(jié)果均提示：及時啟動分子靶向藥物治療，患者PFS獲益更佳。RR-DTC系統(tǒng)治療推薦4總結(jié)在2019版《CSCO持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性分化型甲狀腺癌診療指南》基礎(chǔ)上進行適時適度外延和更新，2021版《CSCO分化型甲狀腺癌診療指南》有望成為第一部專注于分化型甲狀腺癌診斷和治療的全科指南。CSCO甲狀腺癌專委會將遵循多學科協(xié)作和規(guī)范化診療原則，參考國內(nèi)外高級別文獻并結(jié)合我國實際國情，嚴格按照2019版CSCO惡性腫瘤診療指南撰寫規(guī)范，根據(jù)證據(jù)特征和專家共識度以表格形式對診療方案作出分級推薦/反對，并對所涉及的關(guān)鍵支撐給予證據(jù)注釋。2021版《CSCO分化型甲狀腺癌診療指南》旨在指導分化型甲狀腺癌相關(guān)臨床實踐和科學研究，規(guī)范臨床路徑，改善患者預(yù)后。5指南編撰和審核CSCO分化型甲狀腺癌診療指南編撰工作由外科、核醫(yī)學科、內(nèi)分泌科、腫瘤內(nèi)科、放療科、檢驗科、病理科、影像醫(yī)學科、介入科等學科的專家組成MDT集體完成。5月22日在成都舉行首次定稿會，隨后將邀請各相關(guān)領(lǐng)域?qū)χ麑＜覍χ改铣醺暹M行審核。預(yù)計7月份定稿，9月份CSCO年會期間正式發(fā)布。專家簡介