中毒診斷思路課件

應(yīng)重視急性中毒的臨床診治思路沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診科杜軍中毒診斷思路杜軍中毒診斷思路杜軍國內(nèi)外資料據(jù)衛(wèi)生部2001年統(tǒng)計全國發(fā)生重大毒物中毒事件185起，15715人中毒，死亡146人，其中以農(nóng)藥中毒人數(shù)占首位。美國主要是藥物中毒占首位；中毒診斷思路杜軍2002年我院急診科中毒患者統(tǒng)計1991年1996年2001年總數(shù)83例85例215例鎮(zhèn)靜安眠

525885乙醇111786有機磷925滅鼠劑1211中毒診斷思路杜軍急性中毒的臨床診治思路急性中毒仍是內(nèi)科急危重癥中十分常見的疾病。隨著科技的迅猛發(fā)展，新型化合物的不斷涌現(xiàn)，毒物的種類和數(shù)量也在不斷地增加，給臨床醫(yī)生的診治帶來極大困難。中毒診斷思路杜軍急性中毒的臨床診治思路雖然在臨床醫(yī)療的實踐中，許多醫(yī)療機構(gòu)對中毒急救，特別是對突發(fā)群體中毒事件給予了高度關(guān)注，制定了相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，也嘗試了諸如血液凈化、人工肝等新技術(shù)的應(yīng)用，但是，中毒診治中的漏診、誤診、延遲診斷及處理不利的情況仍時有發(fā)生。急性中毒的救治水平參差不齊，降低中毒病死率的關(guān)鍵是早期診斷、早期防治。中毒診斷思路杜軍急性中毒的臨床診治思路如何早期診斷急性中毒、如何及時實施合理的治療是臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨的問題。因此，正確的急性中毒臨床診治思路非常重要。

中毒診斷思路杜軍１.急性中毒常見的原因任何毒物必須經(jīng)過呼吸道、消化道、皮膚及注射等途徑攝入體內(nèi)。毒物進入體內(nèi)引起急性中毒常見的原因：（1）生產(chǎn)性中毒：主要發(fā)生在毒物的生產(chǎn)、貯存、轉(zhuǎn)運過程中；（2）生活性中毒：毒物污染了食物、水源、空氣所造成的中毒；中毒診斷思路杜軍１.急性中毒常見的原因（3）自殺與投毒：因身患頑疾、情感破裂等因素所致的自我服毒和敵視者的人為投毒;（4）醫(yī)源性中毒：醫(yī)務(wù)人員在治療患者疾患時超大劑量用藥時所致的中毒;（5）各種恐怖性襲擊；（6）誤食、誤服有毒動植物所致的中毒。

中毒診斷思路杜軍２.何時考慮存在急性中毒存在急性中毒的誘因，出現(xiàn)用常見的系統(tǒng)性疾病難以解釋的下列征象時，應(yīng)考慮急性中毒存在的可能：（1）平素身體康健，突發(fā)意識障礙，甚至呼吸心跳驟停者；（2）長期服用抗精神類藥物的患者，病情突然明顯加重；

中毒診斷思路杜軍２.何時考慮存在急性中毒（3）有明確情緒波動者的突然發(fā)?。唬?）同一群體在相同地域內(nèi)的同一時段內(nèi)突現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)時。

中毒診斷思路杜軍３.確定急性中毒的有無

明確診斷急性中毒的主要依據(jù)是確定毒源的存在，并且已對患者造成組織器官功能的損害，出現(xiàn)了明顯的臨床表現(xiàn)，甚至導致死亡。但是，對于那些無明確毒源存在的隱匿性中毒，該依據(jù)則不能診斷。中毒診斷思路杜軍３.確定急性中毒的有無因此，臨床上如果無明確的毒源存在，而患者所呈現(xiàn)的臨床癥狀和體征，用常見疾病難以解釋時，應(yīng)根據(jù)患者職業(yè)接觸史、生活習慣、社會關(guān)系、自身狀況及臨床特點，盡量采集各種標本（嘔吐物、血、尿、殘存食物及空氣），進行排查性的毒物鑒定。在做出中毒診斷時應(yīng)特別注意的是：即使有毒源存在，也不一定即發(fā)生中毒。中毒診斷思路杜軍３.確定急性中毒的有無前提是我們必須反復強調(diào)毒物應(yīng)達到足夠的劑量，才會有組織器官受損的依據(jù)。特別是在處理接觸有毒氣體泄露的群體事件中，如患者僅有眼刺痛、流淚、咽癢、輕度胸悶憋氣等癥狀，離開有毒環(huán)境后癥狀顯著減輕，而各種實驗室檢查全部正常時，首診醫(yī)生應(yīng)診斷為毒物接觸反應(yīng)。

中毒診斷思路杜軍３.確定急性中毒的有無然而，在我們參加處理的眾多有毒氣體泄露的事件中，多將毒物接觸反應(yīng)誤診為毒物中毒，給后續(xù)的善后處理帶來許多麻煩。因此，正確診斷是我們解決問題的關(guān)鍵。

中毒診斷思路杜軍４.判斷中毒程度輕重由于毒物種類繁多，且中毒救治的研究遠遠滯后于毒物的發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)有明確毒物中毒程度分級標準的毒物種類較少。一般來講，臨床上主要還是根據(jù)中毒者意識障礙的程度、呼吸循環(huán)功能的狀況、肝腎功能損害程度及出凝血功能情況等方面來確定中毒的程度。具體標準參考各重要臟器損害的指標。

中毒診斷思路杜軍５.明確有無中毒并發(fā)癥

中毒病人臨床常見的并發(fā)癥有：（1）吸入性肺炎；（2）缺氧性腦?。唬?）肌溶解綜合征；（4）骨筋膜室綜合征；

中毒診斷思路杜軍５.明確有無中毒并發(fā)癥

（5）腦卒中與腦水腫；（6）消化道出血；（7）心肌梗塞；（8）肝腎功能衰竭；（9）胃腸穿孔及破裂等。中毒診斷思路杜軍6.合理使用抗毒藥物至今為止，有明確抗毒藥物的毒物類別僅幾十種。而真正能夠正確使用抗毒藥物的醫(yī)務(wù)人員并不普遍。目前國內(nèi)抗毒藥應(yīng)用中主要存在的問題是：（1）選擇的劑量不當：（2）使用的時機不準；（3）針對的毒物有誤；（4）聯(lián)合抗毒的應(yīng)用不夠。

中毒診斷思路杜軍6.合理使用抗毒藥物臨床上因抗毒藥物使用不當，特別是在有機磷農(nóng)藥中毒的救治中，已導致許多患者的死亡。因此，如何及時合理使用抗毒藥物，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度關(guān)注。

中毒診斷思路杜軍７.中毒危重癥的支持治療

總的來講，中毒救治領(lǐng)域的特效抗毒藥物甚少，更多中毒的治療手段是及時采取全身支持治療。特別是重癥中毒的院前、院內(nèi)及中毒現(xiàn)場的合理急救，是提高中毒救治成功率的關(guān)鍵。中毒診斷思路杜軍７.中毒危重癥的支持治療因此，早期有效地心肺復蘇、縮短心臟停博時間、及時建立人工氣道、合理選擇機械通氣、盡快改善缺氧狀況.妥善保護胃腸功能、提供足夠能源供給、準確使用抗生素等方法，是有效救治各種中毒的必備措施。中毒診斷思路杜軍７.中毒危重癥的支持治療雖然不同的毒物有其特定的靶器官，如百草枯主要作用于肺臟、撲熱息痛類藥物主要損害肝臟、魚膽主要損害腎臟等。但對于不同毒物所致的重癥患者的器官支持治療是相同的，必須盡早全程實施。

中毒診斷思路杜軍急性中毒的臨床診治思路總之，急性中毒的診治應(yīng)遵循一個原則，即堅持循證醫(yī)學的臨床診治思路。只要這樣，才能盡快地提高我國的中毒急救水平。

中毒診斷思路杜軍中毒的基本概念急性中毒；24小時內(nèi)單次或累加；亞急性中毒；3~6個月慢性中毒。》6個月三者間無明顯界限。中毒診斷思路杜軍毒物分類一、工業(yè)毒物1.金屬、類金屬及其化合物：砷、汞、鉛等2.刺激性化合物：氨、氯等3.窒息性化合物：CO/氰化物4.有機化合物：甲醇、苯、酚、四氯化碳等中毒診斷思路杜軍毒物分類二、農(nóng)用毒物（農(nóng)藥）1.殺蟲劑：有機磷類2.殺菌劑：有機硫類3.殺鼠劑：安妥/敵鼠納鹽/毒鼠強4.除草劑：百草枯中毒診斷思路杜軍毒物分類三、植物性毒物1.含生物堿類植物：馬錢子、曼陀羅等2.含甙類植物：苦杏仁、萬年青等3.含毒蛋白類植物：蓖麻子、巴豆等4.含萜及內(nèi)酯類植物：苦埬子、雷公藤等5.含酚類植物：大麻子、狼毒等6.含其它毒素類植物：甜瓜蒂、八角蓮等7.其他：如毒蘑菇等中毒診斷思路杜軍毒物分類四、動物性毒物1.動物咬、蜇中毒：如毒蛇、毒蜘蛛等2.有毒動物或器官：河魨魚、魚膽等五、藥物過量六、日常生活用化學品（化妝品、消毒劑）七、軍用毒物及化學品八、其他中毒診斷思路杜軍毒物的毒性衡量毒物的急性毒性指標為：半數(shù)致死劑量或濃度LD50；最小致死劑量或濃度MLD；絕對致死劑量或濃度LD100。常用毫克/千克體重（mg/kg）或毫克/平方米體表面積（mg/m2）作為單位中毒診斷思路杜軍中毒途徑一、消化道：主要，口服，經(jīng)肝臟二、呼吸道：次要，揮發(fā)性三、皮膚：次要，有皮膚破損、脂溶性毒物四、眼：次要中毒診斷思路杜軍毒物分析的常用方法1.化學分析法；2.顯微結(jié)晶分析法；3.微量擴散法；4.薄層色譜法；5.氣相色譜法；6.高效液相色譜法；7.氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法；8.原子吸收分光光度法；9.紫外吸收光譜法；10.快速全自動廣譜藥物、毒物分析系統(tǒng)：試劑全部依賴BIO-RAD公司供應(yīng)中毒診斷思路杜軍清除未被吸收的毒物催吐、洗胃、吸附、導瀉、洗腸。中毒診斷思路杜軍洗胃注意事項1.凡無禁忌癥均應(yīng)盡早洗胃（生命體征穩(wěn)定）；2.雖經(jīng)催吐但不徹底，胃內(nèi)仍存留有毒物；3.外院轉(zhuǎn)來的口服中毒者，仍需要徹底洗胃；4.需要提取胃內(nèi)容物進行毒物分析者。中毒診斷思路杜軍洗胃禁忌癥1.口服強酸、強堿和腐蝕性毒物；2.誤服石油制品者，易導致吸入性肺炎；3.患有肝硬化伴食道胃底靜脈曲張、重癥心肺疾病及上消化道出血者；4.有驚厥未控制者；中毒診斷思路杜軍相關(guān)若干問題1.特異性解毒劑；2.保護肝臟、腎臟、腦部、心臟等臟器功能；3.血液凈化療法（濾過、透析、