膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷2

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷主講人：黃世嘉AnteriorCruciateLigamentInjury前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，斷裂后可以產(chǎn)生明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，如果不及時(shí)治療，關(guān)節(jié)出現(xiàn)反復(fù)扭傷，容易引起關(guān)節(jié)軟骨、半月板等重要結(jié)構(gòu)的損害，導(dǎo)致關(guān)節(jié)過早老化和骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生。起點(diǎn)：股骨外髁髁間凹面的后內(nèi)側(cè)部分止點(diǎn)：脛骨髁間隆突之間及其前側(cè)的坡面與內(nèi)、外側(cè)半月板前角之間作用：1.防止脛骨相對于股骨的

前移2.對抗膝關(guān)節(jié)過伸3.在伸直時(shí)，有一定的限制旋轉(zhuǎn)及內(nèi)外翻的作用解剖發(fā)病機(jī)制前十字韌帶斷裂的主要原因是運(yùn)動(dòng)損傷，約占70%以上。另外，非運(yùn)動(dòng)損傷，包括交通傷，生產(chǎn)生活意外傷，約占27%損傷機(jī)制屈膝外翻傷外旋傷過伸傷80%的運(yùn)動(dòng)相關(guān)撕裂是非接觸性的，而且發(fā)生在旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)或跳躍降落時(shí)癥狀表現(xiàn)新鮮傷：關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，關(guān)節(jié)伸屈功能受限陳舊性：關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)中膝關(guān)節(jié)易反復(fù)扭傷韌帶撕裂時(shí)伴有撕裂聲和關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)感影像學(xué)表現(xiàn)X片一般顯示正常，前叉韌帶附著部撕脫性骨折MRI是最為有效的放射學(xué)診斷技術(shù)，準(zhǔn)確率約70%-100%體格檢查前抽屜試驗(yàn)Lachman試驗(yàn)韌帶損傷的分度韌帶損傷分三度一度為少量韌帶纖維撕裂，伴局部壓痛但無關(guān)節(jié)不穩(wěn)二度有較多韌帶纖維撕裂，伴有功能障礙和關(guān)節(jié)反應(yīng)，伴有輕到中度關(guān)節(jié)不穩(wěn)三度為韌帶完全斷裂，并有明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)----美國醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)委員會(huì)治療方案一度扭傷僅為對癥治療，通常數(shù)天后可恢復(fù)全部活動(dòng)二度扭傷可采取保守治療，但需要保護(hù)韌帶，可采取功能性之舉來限制活動(dòng)并提供保護(hù)三度扭傷手術(shù)治療通常優(yōu)于保守治療治療方案前交叉韌帶完全斷裂的最佳治療方案是手術(shù)重建前交叉韌帶可以選用的移植物材料包括：自體材料，如腘繩肌腱、自體髕腱等，效果最佳。如果多根韌帶同時(shí)損傷可以考慮加用異體肌腱或人工韌帶等ACL重建步驟可以簡單分為：

1）取腱

2）移植物準(zhǔn)備及測量

3）脛骨端定位

4）脛骨端鉆取隧道

5）股骨端定位

6）股骨端鉆取隧道

7）移植物傳遞

8）移植物固定腘繩肌移植物

脛骨端定位、鉆取隧道正確的脛骨隧道位置

位置的趨勢是向后發(fā)展目前普遍采用的位置是：ACL脛骨殘端中點(diǎn)的后側(cè)1）脛骨瞄準(zhǔn)器可以設(shè)置多種角度.醫(yī)生的喜好和病人的實(shí)際情況將決定這個(gè)角度的大小.2）脛骨瞄準(zhǔn)器一般最常設(shè)定的角度是55度角度越大則脛骨隧道的長度越長3）脛骨突起垂直線往內(nèi)側(cè)1-2cm及關(guān)節(jié)面下2-2.5CM4）放置瞄準(zhǔn)器在正確的部位(保持瞄準(zhǔn)臂與脛骨平臺(tái)平行)5）通過取韌帶的切口放置瞄準(zhǔn)管.6）鎖定閥盤,鎖定瞄準(zhǔn)管脛骨隧道鉆取脛骨隧道鉆取用2.4的鉆尖導(dǎo)針及適當(dāng)大小的鉆頭共同鉆取脛骨隧道.在鉆的時(shí)候,在頂端要非常的小心,防止導(dǎo)針及鉆頭切割或撕裂PCL股骨隧道鉆取一般為經(jīng)過脛骨隧道，于髁間窩后方，10點(diǎn)或2點(diǎn)的位置股骨隧道鉆取脛骨隧道入口位置對股骨隧道長度的影響。不同屈膝度移植物的固定股骨端采用Endobutton脛骨端采用擠壓螺釘固定爭論ACL重建的時(shí)機(jī)選擇應(yīng)考慮三個(gè)主要因素并加以平衡。延遲ACL重建后半月板和軟骨損傷的發(fā)生率增加早期ACL重建導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維化的風(fēng)險(xiǎn)增加延遲手術(shù)時(shí)由于不活動(dòng)導(dǎo)致肌肉力量喪失早期重建還是延時(shí)重建？早期重建還是延時(shí)重建？一項(xiàng)大型回顧性分析提示，受傷后一周內(nèi)接受手術(shù)患者，52%出現(xiàn)了5°的活動(dòng)度下降，而相對于第2到3周再接受手術(shù)者只有17%。提示早期手術(shù)易引起關(guān)節(jié)纖維化-------ShelbourneKD,WilckensJH,MollabashyA,DeCarloM.Arthrofibrosisinacuteanteriorcruciateligamentreconstruction.Theeffectoftimingofreconstructionandrehabilitation.AmJSportsMed1991;19:332-336.爭論早期重建還是延時(shí)重建？另外，有研究指出，術(shù)前的股四頭肌的肌力對于患者術(shù)后康復(fù)十分重要。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前股四頭肌力量不足20%是臨床預(yù)后差的最重要的預(yù)測因素之一，當(dāng)存在力量不足時(shí)，在術(shù)后兩年內(nèi)可減少約15%。----EitzenI,HolmI,RisbergMA.Preoperativequadricepsstrengthisasignificantpredictorofkneefunctiontwoyearsafteranteriorcruciateligamentreconstruction.BrJSportsMed2009;43:371-376.爭論爭論移植物的選擇現(xiàn)常用的自體移植主要為腘繩肌和髕韌帶移植，以及異體移植物移植物的選擇爭論

髕韌帶腘繩肌優(yōu)點(diǎn)不足高強(qiáng)度，再斷裂幾率低，愈合及重構(gòu)較快，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好切口小，取腱對關(guān)節(jié)功能影響小，腘繩肌再生時(shí)間快膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率較高，增加術(shù)后OA幾率，髕韌帶術(shù)后粘連引起屈伸功能障礙較易出現(xiàn)隧道擴(kuò)寬，膝關(guān)