胃癌診斷與治療

胃癌診斷與治療

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科魏正強(qiáng)

概述胃癌手術(shù)治療胃癌輔助治療胃癌流行病學(xué)發(fā)病率（每10萬(wàn)人）

發(fā)病率居第2位（1990年）年增新病例80萬(wàn)死亡65萬(wàn)人/年60%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家高發(fā)區(qū)：腸型胃癌為主低發(fā)區(qū)：彌漫型相對(duì)多Copyright?2005AmericanCancerSocietyFromParkin,D.M.etal.CACancerJClin2005;55:74-108.Age-standardizedIncidenceRatesforStomachCancerinworld.FromParkin,D.M.etal.CACancerJClin2005;55:74-108.胃癌流行病學(xué)死亡率（每10萬(wàn)人）發(fā)病率和死亡率呈下降趨勢(shì)，主要是腸型胃癌年發(fā)病人數(shù)仍在上升（人口增長(zhǎng)、老齡化）中老年人（腸型：男性居多；彌漫型：較年輕、女性居多，與遺傳有關(guān)）胃癌發(fā)病的高峰年齡為50歲～60歲；男性患者多于女性，男女比例約為1.5～2.5:1。胃癌病因相關(guān)因素H.Pylori

飲食（鹽、腌制食物、熏烤）膽汁返流幽門(mén)螺桿菌感染胃癌的發(fā)生與多種因素有關(guān)，但沒(méi)有任何一種單一因素被證明是人類(lèi)胃癌的直接病因。診斷1.癥狀胃癌缺少特異性臨床癥狀。早期胃癌常無(wú)癥狀，上腹不適或疼痛、食欲減遲、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱、腹部出現(xiàn)腫塊等癥狀有可能出現(xiàn)在胃癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的不同階段，但均無(wú)特異性。2.體征胃癌缺少特異性體征。早期胃癌常無(wú)明顯的體征，晚期胃癌或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶時(shí)有可能出現(xiàn)上腹部腫塊、直腸前方觸及腫物、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等體征。3.輔助檢查纖維胃鏡檢查:診斷胃癌的首選檢查方法。

上消化道造影計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）超聲內(nèi)窺鏡檢查超聲檢查腹腔鏡腫瘤標(biāo)志物

我國(guó)胃癌診斷、治療特點(diǎn)發(fā)病率、死亡率高早診率低（≤10％）手術(shù)切除率低(<70％)5年生存率低（40％±）胃癌預(yù)后——5年生存率AJCCstage U.S. Japan ChinaIA 78% 95% 93.7%IB 58% 86% 80.2%II 34% 71% 65.7%IIIA 20% 59% 44.8%IIIB 8% 35% 23.1%IV 7% 17% 10.8%Overall 28% 61.4％ 40%>15lymphnodesresectedCancer2000,88:921-32胃癌臨床記錄及治療方法的選擇胃癌記錄原則T（深度），N（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），H（肝轉(zhuǎn)移）P（腹膜轉(zhuǎn)移），M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），X（情況不明）CY（腹腔細(xì)胞學(xué)檢查）（CY1為StageⅣ,手術(shù)只能達(dá)到根治度C）

1、胃的3個(gè)分區(qū)：U（上部），M（中部）L（下部）E（食道浸潤(rùn)），D（十二指腸浸潤(rùn)）如病灶侵犯相鄰2個(gè)以上區(qū)域時(shí)，先寫(xiě)主要區(qū)域后寫(xiě)次要區(qū)域，例：LD，UML。2、殘胃癌：初次胃的病變：B良性病變，M惡性病變，X不明。初次胃切除術(shù)到殘胃癌發(fā)生的時(shí)間：年數(shù)，X不明。殘胃癌的部位：A斷端吻合部，S斷端縫合部，O非斷端部，T殘胃全體，E食道，D十二指腸，J空腸。例：B-20-S，M-09-AJ。原發(fā)病灶的記錄0型淺表型:輕度隆起或凹陷1型腫瘤型：明顯隆起，與周?chē)衬し纸缜宄?型潰瘍局限型：潰瘍形成且邊緣粘膜肥厚隆起成堤，與周?chē)衬し纸缜宄?型潰瘍浸潤(rùn)型：潰瘍形成且邊緣粘膜肥厚隆起成堤，與周?chē)衬し纸绮磺?型彌漫浸潤(rùn)型：無(wú)明顯潰瘍及周堤形成，有胃壁肥厚、硬化特征，與周?chē)衬し纸绮磺?型分類(lèi)不能肉眼分類(lèi)：基本類(lèi)型胃癌國(guó)際TNM分期胃壁病變深度(T)

TX：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0：切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤Tis：原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層T1：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜下層T2a：腫瘤侵犯肌層T2b：腫瘤侵犯漿膜下層，未穿透臟層腹膜T3：腫瘤侵犯穿透漿膜（臟層腹膜），未侵及周?chē)Y(jié)構(gòu)T4：腫瘤侵犯臨近組織結(jié)構(gòu)注：浸潤(rùn)漿膜并波及與胃相接的大網(wǎng)膜或小網(wǎng)膜則不是T4；浸潤(rùn)橫結(jié)腸系膜、波及系膜后葉為止時(shí)為T(mén)4。

胃癌胃壁浸潤(rùn)深度（T）(日本)

TX癌浸潤(rùn)深度不明者T0無(wú)癌T1癌局限于黏膜（M）或黏膜下層（SM）T1a癌局限于黏膜（M）T1b癌局限于黏膜下層（SM）T2癌浸潤(rùn)越過(guò)黏膜下層，但局限于固有肌層（MP）T3癌浸潤(rùn)越過(guò)固有肌層，但局限于漿膜下組織（SS）T4癌浸潤(rùn)達(dá)漿膜面或露出，或波及其他臟器T4a癌的浸潤(rùn)達(dá)漿膜面或穿破露出于腹腔（SE）T4b癌的浸潤(rùn)直接到達(dá)其他臟器（SI淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移國(guó)際TNM:NX：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移 N1：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量為1～6枚N2：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量為7～15枚N3：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量為大于15枚日本:NX：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移 N1：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量為1～2枚N2：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量為3～6枚N3a：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量為7～15枚N3b：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量為大于15枚注：殘胃癌（前次為胃-空腸吻合）時(shí)，吻合部位空腸邊沿LN為NO.J1，空腸系膜內(nèi)NO.14V、14A以外的LN為NO.J2；空腸受累時(shí)，NO.J1為第一站，NO.J2為第二站；空腸未受累時(shí)，NO.J1為第二站，NO.J2為第三站。17181920①賁門(mén)右淋巴結(jié)

②賁門(mén)左淋巴結(jié)

③小彎淋巴結(jié):(3a,3b)

④大彎淋巴結(jié):(4a,4sb,4d)

⑤幽門(mén)上淋巴結(jié)

⑥幽門(mén)下淋巴結(jié)

⑦胃左動(dòng)脈干淋巴結(jié)

⑧肝總動(dòng)脈淋巴結(jié):(8a,8p)

⑨腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)

⑩脾門(mén)淋巴結(jié)

⑾脾動(dòng)脈干淋巴結(jié):(11p,11d)

⑿肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)

(12a,12b,12p)

⒀胰頭后部淋巴結(jié)

⒁腸系膜根部淋巴結(jié):(14v,14a)

⒂結(jié)腸中動(dòng)脈淋巴結(jié)

⒃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)

（16a1,16a2,16b1,16b2)

⒄胰頭前部淋巴結(jié)

⒅胰下淋巴結(jié)

⒆膈下淋巴結(jié)

⒇食管裂孔淋巴結(jié)

(110)下胸部食管旁淋巴結(jié)

(111)膈上淋巴結(jié)

(112)后縱隔淋巴結(jié)胃周淋巴結(jié)編號(hào)示意圖⒃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(16a1）膈下腹腔動(dòng)脈干以上(16a2)腹腔動(dòng)脈干~左腎靜脈間(16b1)左腎靜脈下緣~腸系膜下靜脈間(16b2)腸系膜下靜脈~腹主動(dòng)脈分叉間日本14版規(guī)約No.1~12和14v為胃的區(qū)域淋巴結(jié)，其余的淋巴結(jié)（No.8p，12b，13，16a2/bl）轉(zhuǎn)移時(shí)作為M1.但食管浸潤(rùn)時(shí)No.19、No.20、No.110、No.111作為區(qū)域淋巴結(jié)，淋巴結(jié)清除程度的分類(lèi)D0：第一站淋巴結(jié)沒(méi)清除，或清除不完全D1：第一站淋巴結(jié)清除D2：第一站和第二站淋巴結(jié)清除D3：第一站、第二站和第三站淋巴結(jié)清除手術(shù)/終合TN﹒DHPMPM﹒DM根治度AT1～T2N0者，D1以上N1者，D2以上H0P0M0切除斷端10mm以內(nèi)無(wú)癌浸潤(rùn)根治度B根治度A和根治度C以外者根治度C明確有癌殘留者切除后的根治度評(píng)價(jià)病期分類(lèi)（日本第14版規(guī)約）

N0N1N2N3AnyT/NM1T1aⅠAⅠBⅡAⅡBⅣT2（MP）ⅠBⅡAⅡBⅢAT3（SS）ⅡAⅡBⅢAⅢBT4a（SE）ⅡBⅢAⅢBⅢCT4b（SI）ⅢBⅢBⅢCⅢCAnyT/NM1TNM（第7版）分類(lèi)

N0N1N2N3AnyT/NM101-23-67-ⅣT1ⅠAⅠBⅡAⅡBT2ⅠBⅡAⅡBⅢAT3ⅡAⅡBⅢAⅢBT4aⅡBⅢAⅢBⅢCT4bⅢBⅢBⅢCⅢCAnyT/NM1N0N1N2N3T1（M）IA(EMR/縮小手術(shù)A)

IB縮小手術(shù)B（2.0cm以下）定型手術(shù)（2.1cm以上）II定型手術(shù)IV擴(kuò)大手術(shù)姑息手術(shù)化學(xué)療法放射治療緩解治療T1（SM）IA(縮小手術(shù)A/B）表1日常診療中不同分期胃癌的適用治療方法

N0N1N2N3T2IB定型手術(shù)II定型手術(shù)IIIA定型手術(shù)IV擴(kuò)大手術(shù)姑息手術(shù)化學(xué)治療放射治療緩解治療T3II定型手術(shù)IIIA定型手術(shù)IIIB定型手術(shù)T4IIIA擴(kuò)大手術(shù)（聯(lián)合切除）IIIB擴(kuò)大手術(shù)（聯(lián)合切除）H1，P1，CY1，M1，復(fù)發(fā)

N0N1N2N3T1（M）IAEMR（分割切除）EMR局部切除、部分切除*EMR不完全者加Laser治療IB腹腔鏡輔助下切除II

IV擴(kuò)大手術(shù)（合切+郭清）減量手術(shù)化療（全身、局部）溫?zé)峄瘜W(xué)療法T1（SM）IA局部切除腹腔鏡下局部切除腹腔鏡輔助下切除表2臨床研究中不同分期胃癌的適用治療方法

N0N1N2N3T2IB腹腔鏡輔助下切除II術(shù)后輔助化療IIIA術(shù)后輔助化療IV1、擴(kuò)大手術(shù)（合切+郭清）2、減量手術(shù)3、化療（全身、局部）4、溫?zé)峄瘜W(xué)療法

T3II術(shù)后輔助化療術(shù)前化療IIIA擴(kuò)大手術(shù)（郭清）術(shù)后輔助化療術(shù)前化療IIIB擴(kuò)大手術(shù)（郭清）術(shù)后輔助化療術(shù)前化療

T4IIIA化療術(shù)前化療術(shù)后輔助化療放療IIIB擴(kuò)大手術(shù)（合切+郭清）化療術(shù)前化療術(shù)后輔助化療H1/P1CY1/M1/復(fù)發(fā)胃癌手術(shù)治療1、縮小手術(shù)A、B：縮小手術(shù)則是切除胃不足2/3者；其他還有保留大網(wǎng)膜、不切除網(wǎng)膜囊、保留幽門(mén)的胃切除手術(shù)（PPG）或迷走神經(jīng)保留手術(shù)等。根據(jù)淋巴結(jié)清除程度分為：縮小手術(shù)A（D1+α）和縮小手術(shù)B（D1+β）。α：清除到NO.7；如病變位于胃下部，則追加清除NO.8a。β：清除到NO.7、NO.8a、NO.92、定型手術(shù)：切除胃2/3以上+D23、擴(kuò)大手術(shù)（聯(lián)合切除）：定型手術(shù)+其他臟器聯(lián)合切除定型手術(shù)（胃2/3以上切除+D2）

適應(yīng)原則：無(wú)其他臟器浸潤(rùn)（T3以下）、D2有望達(dá)到根治度A、B的病例。擴(kuò)大手術(shù)

其他臟器聯(lián)合切除、或D2+α、或D3，超過(guò)定型手術(shù)的胃切除術(shù)。需注明是聯(lián)合切除或擴(kuò)大根治。適應(yīng)原則：原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶直接浸潤(rùn)胃周?chē)K器，非聯(lián)合切除不能達(dá)到根治目的者；或N2（+）以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需行D2+α或D3，才有望達(dá)到根治度B手術(shù)者。擴(kuò)大手術(shù)說(shuō)明1、為完全清除NO.10、NO.11而行胰脾聯(lián)合切除的治療效果尚不肯定。需臨床研究來(lái)作出適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)，也要留意進(jìn)行度和治愈度的判定。2、開(kāi)腹時(shí)，胃周?chē)⑴璧赘骨粵_洗行細(xì)胞學(xué)檢查，確認(rèn)腹腔有無(wú)游離癌細(xì)胞。3、懷疑有肝轉(zhuǎn)移或腹膜種植結(jié)節(jié)，或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，需盡可能行組織學(xué)檢查明確。非治愈手術(shù)

（減量手術(shù)、姑息手術(shù)）

根治手術(shù)無(wú)望的晚期病例為減輕腫瘤負(fù)荷的目的而行減量手術(shù)（Reductionsurgery）；或?yàn)楦纳萍逼劝Y狀（出血、狹窄、低營(yíng)養(yǎng)等）的目的而行姑息手術(shù)（切除、Bypass手術(shù)、營(yíng)養(yǎng)造瘺等）。說(shuō)明：主病灶能切除、其他非治愈因素存在而根治無(wú)望時(shí)，姑息手術(shù)和或化學(xué)療法的選擇尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)的治療評(píng)價(jià)也還沒(méi)有。這個(gè)問(wèn)題應(yīng)作為臨床實(shí)驗(yàn)對(duì)象探討的課題。胃(stomach)的分部賁門(mén)胃底部(Upper)-上部胃體部(Media)－中部

幽門(mén)部(Lower)－下部

CardiaM

AntrumPylorusFundusUL

Body

E(Esoghagus)D(Duodenum)臨床意義：1.描述腫瘤部位，如：LM,UM,。2.與胃切除、淋巴結(jié)分站及清掃范圍有關(guān)。LessercurvatureGreatcurvatureTransversemesocolonGreateromentumOemntalbursa(lesserperitonealsac)LesserometumOmentalforamenPancreasSuperiormesentericateryMiddlecolicatery胃的血液供應(yīng)胃的動(dòng)脈：來(lái)自腹腔干(celiactrunk)的分支，沿胃大、小彎形成兩個(gè)動(dòng)脈弓。由該弓發(fā)出許多小支至胃前、后壁。這些小支在胃壁內(nèi)互相吻合(anastomoses)，形成豐富的血管網(wǎng)—能保證胃手術(shù)后足夠的血供.AnastomosesGreatercurvaturevasculararcade胃的動(dòng)脈(Lessercurvature)胃左A.(leftgastrica.)：由腹腔干(celiactrunk)發(fā)出，至賁門(mén)發(fā)出食道支后在肝胃lig.內(nèi)沿胃小彎向右。胃右A.(rightgastrica.)：起自肝固有A.(properhepatica.)，至幽門(mén)上緣附近，沿胃小彎在肝胃lig.內(nèi)向左。leftgastrica.Rightgastrica.胃的動(dòng)脈(Greatcurvature)胃網(wǎng)膜右A.(rightgastroepiploica.)：是胃十二指腸動(dòng)脈(gastroduodenala.)的分支，在大網(wǎng)膜夾層中沿胃大彎向左。胃網(wǎng)膜左A.(leftgastoepiploica.)：是脾動(dòng)脈(splenica.)近脾門(mén)處的分支，通過(guò)胃脾lig.在大網(wǎng)膜內(nèi)沿胃大彎向右。胃短A.(shortgastrica.)：多由脾動(dòng)脈發(fā)出，走行于胃脾lig.的夾層中，分布于胃底部的前、后壁。RightgastroepiploicA.LeftgastroepiploicA.ShortgastricA.注意:遠(yuǎn)端胃切除時(shí)小心保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈.胃的靜脈胃的靜脈與同名動(dòng)脈伴行，最后均匯入門(mén)靜脈(portalv.)系統(tǒng)。胃的靜脈(Lessercurvature)胃右V門(mén)v胃左V(冠狀v)門(mén)／脾VleftgastricV.RightgastricV.胃的靜脈(Greatcurvature)胃網(wǎng)膜右V腸系膜上V門(mén)V胃網(wǎng)膜左V脾V門(mén)V

胃短V脾V門(mén)V

ShortgastricV.LeftgastroepiploicV.RightgastroepiploicV.胃的淋巴結(jié)１．D2遠(yuǎn)端胃手術(shù)(1,3,4sb/d,5,6,7,8a,9,11p,12a,14v)２.D2近端胃手術(shù)(1,2,3,4sa/sb/d,5,6,7,8a,9,10,11,12a)淋巴結(jié)清掃中的注意點(diǎn)1.Kocher切口探查2.剝除橫結(jié)腸系膜前葉及胰包膜3.根部切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈4.根部切斷胃右動(dòng)脈

5.12a組淋巴結(jié)清掃6.根部切斷冠狀靜脈7.清掃第7,8a,9,11p,16a2組LN8.清掃第16a2/b1組LN胃癌根治手術(shù)要求切除胃2／3以上，進(jìn)展期胃癌切緣距腫瘤5CM以上，十二指腸或食道切除3CM以上。D2：清除第二站淋巴結(jié)淋巴結(jié)檢測(cè)：至少16枚以上，1－6枚陽(yáng)性為N1，7枚以上為N2胃癌的輔助治療概念輔助化療/放化療新輔助化療術(shù)后輔助化療/放化療為什么輔助化療證據(jù)臨床如何實(shí)施

手術(shù)不同術(shù)式隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)試驗(yàn)國(guó)家病例數(shù)術(shù)式手術(shù)死亡率手術(shù)并發(fā)癥5年生存率結(jié)論英國(guó)11999223200D1D26.5%28%13%46%35%33%D1優(yōu)于D2荷蘭22004370331D1D24%10%（P＝0.004）25%43%（P<0.001）

30%35%（P＝0.53）

D1優(yōu)于D2意大利320027686D1D21.3%0（P＝0.004）10.5%16.3%（p<0.29）

贊成≥D1術(shù)式日本42002260260D2D30.8%15%21%43%35%33%D2優(yōu)于D31Cuschieret，BrJCancer,1999,792Hartgrinket,JClinOncol,2004,223DegiuliM,ProcAmSocClinOncol,2002,4SanoT,ProcAmSocClinOncol,2002,胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況SiteofrelapseSchwarzetalMarrellietalTakashietalLocal40%42-48%25.9%Peritoneal54%21-52%50.4%Distant40%25-46%19.1%KimmieNgetal,TheCancerjournal,June2007

胃癌手術(shù)治療的局限進(jìn)展期胃癌不是局限的疾病擴(kuò)大手術(shù)不能帶來(lái)治愈率的提高根治術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率仍較高腹腔脫落癌細(xì)胞和一些亞臨床病灶，手術(shù)并不能完全清除，成為復(fù)發(fā)的主要根源之一需要綜合治療！目前胃癌的唯一根治手段——手術(shù)！輔助化療循證醫(yī)學(xué)胃癌術(shù)后輔助化療的爭(zhēng)議已久從歐美到亞洲國(guó)家進(jìn)行了許多相關(guān)研究（隨機(jī)對(duì)照研究和薈萃分析）早年研究對(duì)輔助化療多趨向于否定，近年來(lái)的研究中，療效漸趨向于肯定胃癌術(shù)后輔助化療臨床試驗(yàn)Meta分析

SakamotoJ，DanielCoit；2004，2007隨機(jī)試驗(yàn)份數(shù)病例數(shù)OR/HR值（95％CI）主要結(jié)論作者（年代）1120960.88（0.78–1.08）輔化療效不明顯HermansJ(1993）1319000.82（0.66-0.97）輔化對(duì)生存期稍有益（無(wú)亞洲資料）EarleCC(1999）2136580.82（0.75-0.89）輔化有益，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效果更明顯MariE(2000）2039620.84（0.74-0.96）輔化對(duì)生存利益不顯著JanungerKG(2002)1731180.72（0.62-0.84）輔化對(duì)生存有益PanziniI(2002）1445430.560.40–0.79輔化對(duì)生存有益Hu(2002）病例:23trials，4919pts方法:術(shù)后輔助化療組:2441術(shù)后觀察組(單純手術(shù)):2478分析結(jié)果:3年總生存率:化療組60.6%,單純手術(shù)組53.4%

(RR:0.85,95%CI:0.80–0.90)DFS:化療組更優(yōu)(RR:0.88,95%CI:0.77–0.99)復(fù)發(fā)率:化療組復(fù)發(fā)率更低(RR:0.78,95%CI:0.71-0.86)3~4級(jí)毒副反應(yīng)(骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)):化療組更多

其中有10個(gè)試驗(yàn)出現(xiàn)化療相關(guān)性死亡，共15人，發(fā)生率1.58%

結(jié)論:胃癌根治術(shù)后進(jìn)行輔助化療能提高生存率和無(wú)病生存期，減少?gòu)?fù)發(fā)率08年最新輔助化療Meta分析Anupdatedmeta-analysisofadjuvantchemotherapyaftercurativeresectionforgastriccancerEuropeanJournalofSurgicalOncology(EJSO)

2008.02.

Meta分析結(jié)果亞組分析表明術(shù)后輔助化療比單純手術(shù)有更大生存優(yōu)勢(shì)，并且不受陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目、侵襲深度、東西方人種、隨訪時(shí)間、化療周期數(shù)及化療方案的影響該meta分析的不足：未分析出哪些患者能從輔助化療中更大獲益與單純手術(shù)相比，輔助化療能使肝臟、腹膜、淋巴結(jié)、局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)減小肯定了術(shù)后輔助化療的生存優(yōu)勢(shì)和必要性術(shù)后輔助化療——S1單藥ACTS-GC1059例(stageII/III，D2)隨訪3年S-1單藥組529casesOS:80.1%72.2%OS:70.1%單純手術(shù)組530casesS-1治療12個(gè)月，80mg/m2/dx4周,休息2周78%的病例完成了6個(gè)月治療，71%完成了12個(gè)月3/4度毒性反應(yīng)少見(jiàn)(惡心、腹瀉3-4%)50%分期II期，40%III期45%T3-4，90%N+SakuramotoSetal.NEnglJMed2007;357:1810-1820新型口服氟尿嘧啶類(lèi)藥物:·Tegafur(5FU前體藥物)·吉美嘧啶·奧替拉西三藥復(fù)合制劑無(wú)復(fù)發(fā)生存率(RFS)Kaplan-Meier評(píng)估SakuramotoSetal.NEnglJMed2007;357:1810-182072.2%59.6%單藥輔助治療總結(jié)ACTS-GC證實(shí)，S1輔助化療可以延長(zhǎng)遠(yuǎn)期生存，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)下降32%。2007年，韓國(guó)一項(xiàng)比較S1和卡培他濱一線治療晚期胃癌的II期臨床研究顯示，二者的療效和安全性無(wú)差別?？ㄅ嗨麨I在臨床中應(yīng)用廣泛，在晚期胃癌中顯示了良好的療效和安全性，在輔助化療中也應(yīng)用已久，國(guó)內(nèi)對(duì)其應(yīng)用已達(dá)成共識(shí)。對(duì)單藥輔助化療的思考肯定了D2根治術(shù)后輔助化療的作用亞組分析表示，II期比III期更能生存獲益單藥vs聯(lián)合治療的問(wèn)題RT的問(wèn)題RANDOMISE入選標(biāo)準(zhǔn):

ResectedStageIB-VIM0Gastricorgastroesophagealadenocarcinoma5FU/LVOBSERVATION5FU/LVRADIATION5FU/LV4,500cGy/28d5FU/LVx2MacdonaldJSetal,ASCOGICancersSymposium2004,Abstract6.術(shù)后輔助放化療

INT-0116研究設(shè)計(jì)281例275例大部分腫瘤位于胃遠(yuǎn)端20%為賁門(mén)癌69%為T(mén)3~4期85%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移總生存率：INT0116MacdonaldNEJM345:725-730;2001化放療僅手術(shù)(P<0.001)41%50%無(wú)復(fù)發(fā)生存率：INT011648%31%MacdonaldNEJM345:725-730;2001(P<0.001)INT0116與ACTS-GC試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比試驗(yàn)隨機(jī)分組病例數(shù)3年OS%3年RFS%局部復(fù)發(fā)率%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率%INT0116放化療組2815048713手術(shù)組27141311912ACTS-GC

化療組53980.172.21.310.2手術(shù)組53070.159.62.811.3

INT0116試驗(yàn)的不足手術(shù)方式D0/D1～90%D2～10%放療技術(shù)和放射野的設(shè)定5-FU的用藥方式輔助治療方案的可行性（66％完成治療）對(duì)INT0116的思考基于該研究的結(jié)果，胃癌術(shù)后的輔助放化療被收入了NCCN指南D0/D1術(shù)后患者，采用術(shù)后放化療有生存優(yōu)勢(shì)D2根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)并非是主要的遠(yuǎn)期生存影響因素，術(shù)后放化療是否會(huì)改善D2根治術(shù)后患者的遠(yuǎn)期生存有待探討術(shù)后輔助化療方案選擇目前術(shù)后輔助化療的方案選擇尚未達(dá)成共識(shí)·傳統(tǒng)舊方案：FAM、FAMTX、EAP、ELFP等·新方案：FOLFOX/XELOX/5-FU/CAPE等國(guó)內(nèi)推薦方案：ECF（ECX/EOX/EOF？)氟尿嘧啶類(lèi)藥物包括卡培他濱聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑氟尿嘧啶類(lèi)藥物包括卡培他濱聯(lián)合紫杉烷類(lèi)（?）卡培他濱單藥/S1胃癌輔助化療適合人群

T1-2N0M0一般情況下不行術(shù)后輔助化療T2N0M0患者具有高危因素行術(shù)后輔助化療：分化程度差；淋巴管、血管、神經(jīng)受侵；非D2根治術(shù)的患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者或T3/T4者根治術(shù)后應(yīng)作輔助化療術(shù)后輔助化療方案選擇的影響因素應(yīng)選擇高效低毒的化療藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)和長(zhǎng)期毒性患者身體狀況,基礎(chǔ)疾病患者手術(shù)前化療療效和不良反應(yīng)手術(shù)所見(jiàn)和手術(shù)結(jié)果術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后病理類(lèi)型新輔助化療前分期以及術(shù)時(shí)TNM分期胃癌術(shù)后輔助化療的療程尚無(wú)一致結(jié)論，歐美傾向于數(shù)月，日本多施行1年由于沒(méi)有進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，部分專(zhuān)家建議沿用結(jié)腸癌的經(jīng)驗(yàn)以6月為合適?最長(zhǎng)不超過(guò)12月？術(shù)后輔助化療基本原則術(shù)后輔助化療開(kāi)始時(shí)間：術(shù)后各臟器功能基本恢復(fù)正常，應(yīng)盡早進(jìn)行，最好在術(shù)后4周左右開(kāi)始，不宜超過(guò)8-12周如超過(guò)3月再進(jìn)行輔助化療可能難以帶來(lái)生存益處手術(shù)分期越晚、淋巴結(jié)清掃越不徹底、高危因素越多，術(shù)后輔助化療的力度就應(yīng)該越強(qiáng)。還需結(jié)合患者術(shù)后體力恢復(fù)情況、年齡和伴隨基礎(chǔ)疾病來(lái)進(jìn)行選擇。如分期較早、高齡、體質(zhì)差、營(yíng)養(yǎng)攝入不足而又具有輔助化療適應(yīng)征者，推薦采用口服氟尿嘧啶類(lèi)單藥如卡培他濱化療。輔助化療比單純手術(shù)有更大的生存優(yōu)勢(shì)，特別對(duì)于D2切除術(shù)后的II期及以上患者（推薦分級(jí)為2A）

需要更多臨床試驗(yàn)以期達(dá)成輔助化療方案的共識(shí)單藥/兩藥/三藥的選擇輔助化療和放化療，依手術(shù)情況而定!臨床試驗(yàn)術(shù)后輔助化療和新輔助化療，如何選擇？胃癌術(shù)后輔助化療小結(jié)對(duì)于特定分期的胃癌術(shù)后患者在合適的時(shí)機(jī)、合適的藥物、方案進(jìn)行輔助化療具有生存優(yōu)勢(shì)術(shù)后輔助化療、放化療注意手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化分期準(zhǔn)確目前東西方尚有爭(zhēng)議東西方之間的爭(zhēng)議手術(shù)觀念和技術(shù)差異胃癌的生物學(xué)行為差異亞洲成果的認(rèn)可術(shù)后放化療術(shù)后放化療目的：減少局部復(fù)發(fā)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式與手術(shù)技術(shù)和范圍密切相關(guān)施行D0/D1根治術(shù),術(shù)后復(fù)發(fā)率高施行D2根治術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯下降D0或D1切除術(shù)后患者，放化療有助于改善生存期。未達(dá)到D2手術(shù)切除或手術(shù)中可能腫瘤殘余或預(yù)計(jì)局部復(fù)發(fā)率高的患者應(yīng)考慮化療聯(lián)合局部放療。對(duì)D0/D1胃癌根治術(shù)后的局部進(jìn)展期胃癌，可給予氟尿嘧啶類(lèi)單藥（含卡培他濱）聯(lián)合放療進(jìn)行輔助化療無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌的圍手術(shù)期推薦治療模式：兩藥/三藥方案的新輔助化療—手術(shù)—必要時(shí)輔助放化療—兩藥/三藥方案的輔助化療新輔助化療/圍手術(shù)期化療新輔助化療的適應(yīng)征新輔助化療的目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)腫瘤降期；提高手術(shù)切除率減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移延長(zhǎng)患者生存期盡量減少對(duì)患者身體狀況和臟器功能的影響以減少圍手術(shù)期并發(fā)癥新輔助化療適用于：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌可切除胃癌圍手術(shù)期化療

---MAGICtrial胃癌（占85%）或低位食管癌（15%）ECF*3cs-手術(shù)-ECF3cs單一手術(shù)N=2505Y38%N=2535Y23%ECF:E50mg/m2C60mg/m2FU200mg/m2/dcivD.Cuuningham2005ASCOabs4001Cunninghametal,NEJM2006OverallSurvivalPatientsatriskLogrankp-value=0.009HazardRatio=0.75

(95%CI0.60-0.93)CSCS250168111795238272531558050311890.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomization0122436486072149250170253EventsTotalCSCSSurvivalrate可切除胃癌圍手術(shù)期化療

5-FU+DDPinAGC/LE---FFCD9703trialSurgeryChemo+SurgerypN111113R084%73%0.043yDFS25%40%5yDFS21%34%0.003HR0.65V.Boigeetal,ASCO2007abstr4510可切除胃癌圍手術(shù)期化療

Pati