腎性貧血的治療3

腎性貧血的治療提要腎性貧血發(fā)病率高且危害嚴(yán)重12腎性貧血診治的相關(guān)指南3腎性貧血的治療CKD患者貧血的機(jī)制骨髓循環(huán)促紅細(xì)胞生成素鐵干細(xì)胞原紅細(xì)胞&成紅血細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞紅細(xì)胞集落形成單位紅系集落生成細(xì)胞鐵利用障礙縮短RBC壽命尿毒癥毒素PTH升高炎癥因子，鐵調(diào)素

鐵缺乏失血尿毒癥患者紅細(xì)胞發(fā)展過(guò)程：成熟時(shí)間Kalantar-Zadehetal.AdvChronicKidneyDis.2009;16:143-51.CKD患者貧血的因素CKD患者貧血失血紅細(xì)胞壽命縮短尿毒癥毒素抑制骨髓繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)感染維生素B12和葉酸缺乏炎癥鐵調(diào)素水平高鋁中毒促紅細(xì)胞生成素減少鐵缺乏(營(yíng)養(yǎng)不良)AgarwalAK.JAmMedDirAssoc2006;7:S7-12UidiGC．Advancementsinanemiasrelatedtochronicconditions［J］．ClinChemLabMed，2010，48(9):1217-1226．血多胺升高是腎性貧血的主要原因王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2009:1877.抑制紅細(xì)胞生成素，破壞紅細(xì)胞生成紅細(xì)胞內(nèi)多胺水平升高，紅細(xì)胞自溶紅細(xì)胞集落形成單位增生功能低下CRF多胺我國(guó)慢性腎臟?。–KD）的發(fā)病率ZhangLX，WangF，WangL，etal．PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina:across-sectionalsurvey［J］．Lancet，2012，379(9818):815-822．CKD不同時(shí)期的貧血情況ＲaoM，PereiraBJG．Prospectivetrialsonanemiaofchronicdisease:TheTrialtoＲeduceCardiovascularEventswithAranespTherapy(TＲEAT)［J］．Kidneylnt，2003，64(Supple87):S12-S19．林攀，丁小強(qiáng)，袁敏，等．慢性腎臟病患者貧血患者現(xiàn)況調(diào)查［J］．復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，36(5):562-564．貧血增加心血管風(fēng)險(xiǎn)

血紅蛋白每降低5g/L：患者發(fā)生左心室肥大(LVH)的風(fēng)險(xiǎn)增高32%增加心肌缺血概率6倍患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高8%MadhumathiRao,Brian.J.G.Pereira:Prospectivetrialsonanemiaofchronicdisease:ThetrialtoreducecardiovasculareventswithAranesptherapy[J].KidneyInt,2003,64(Suppl87):S12-S19.腎性貧血增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)卒中發(fā)生率(/1000患者·年)肌酐清除率≥60mL/min來(lái)自ARIC研究的患者數(shù)據(jù)貧血定義為男性Hb<13g/dL，女性Hb<12g/dL<60mL/minAbramsonetal.KidneyInt.2003;64:610-615血紅蛋白與死亡率

Hb每升高10g/L（DOPPS研究）：

患者死亡率降低10%

患者住院率降低12%PisoniRL,Bragg-GreshamJL,YoungEW,etal.Anemiamanagementandoutcomesfrom12countriesintheDialysisOutcomesandPracticePatternsStudy(DOPPS)[J].AmJKidneyDis,2004,44:94-111.提要腎性貧血發(fā)病率高且危害嚴(yán)重12腎性貧血診治的相關(guān)指南3腎性貧血的治療國(guó)外腎性貧血指南K/DOQI：CKD貧血治療指南（2001）EBPG：歐洲最佳實(shí)踐指南（2004）K/DOQI：部分內(nèi)容更新（2006/2007）KDIGO：CKD貧血臨床實(shí)踐指南（2012）國(guó)外指南的主要區(qū)別內(nèi)容KDOQI（2001）EBPG（2004）KDOQI（06/07）KDIGO（2012）貧血的定義男性、絕經(jīng)后女性：＜120g/L絕經(jīng)前女性：＜110g/L男性：＜120g/L，女性＜110g/L男性：＜135g/L，女性：＜120g/L男性：＜130g/L，女性：＜120g/L血紅蛋白目標(biāo)值110~120g/L＞110g/L2006年：≥110g/L，維持Hb＞130g/L（慎重）2007年：110~120g/L，不建議＞130g/L＞100g/L不建議Hb＞130g/L鐵目標(biāo)值TSAT(%)：20~50鐵蛋白（μg/L）：≥100TSAT(%)：20（低限），目標(biāo)值：30~50鐵蛋白（μg/L）：100（低限），目標(biāo)值:200~500TSAT(%)：＞20鐵蛋白（μg/L）：低限，HD-CKD：200，非HD-CKD：100；不建議＞500TSAT(%)：＜30；鐵蛋白（μg/L）：≤500開(kāi)始鐵劑治療中國(guó)專家共識(shí)（2014）腎性貧血定義：各類腎臟疾病造成EPO的相對(duì)或絕對(duì)不足導(dǎo)致的貧血，及尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質(zhì)通過(guò)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡>15歲，男性Hb<130g/L，成年非妊娠女性血紅蛋白<120g/L，成年妊娠女性<110g/L，可診斷貧血腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華腎臟病雜志,2014,30(9):712-716中國(guó)專家共識(shí)（2014）主要指標(biāo)評(píng)估頻率血紅蛋白濃度：--靶目標(biāo)≥110g/L--不推薦＞130g/L無(wú)貧血史、未使用ESAs治療：CKD1~3期：≥1次/年CKD4~5期ND：≥1次/6個(gè)月CKD5D期：≥1次/3個(gè)月有貧血史、無(wú)論是否使用ESAs治療：CKD3~5期ND，CKD5-PD：≥1次/3個(gè)月CKD5-HD期：1次/1個(gè)月鐵目標(biāo)值：--TSAT：≥30%--血清鐵蛋白：≥500ug/L≥1次/3個(gè)月共識(shí)推薦：伴有貧血的CKD患者(無(wú)論年齡和CKD分期)，初次評(píng)估貧血需包括以下檢測(cè)：--全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)，包括血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、血小板計(jì)數(shù)--絕對(duì)網(wǎng)織紅細(xì)胞--血清鐵蛋白水平--血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)--血清維生素B12和葉酸水平腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華腎臟病雜志,2014,30(9):712-716提要腎性貧血發(fā)病率高且危害嚴(yán)重12腎性貧血診治的相關(guān)指南3腎性貧血的治療國(guó)內(nèi)外指南均推薦ESAs、鐵劑是慢性腎臟貧血最重要的兩種治療方法，并且分章節(jié)對(duì)兩者進(jìn)行介紹推薦ESA維持性治療貧血指南推薦內(nèi)容

20121、成人ND患者Hb≥100g/L，不建議ESA治療2、ND患者Hb＜100g/L時(shí)，評(píng)估貧血相關(guān)癥狀及ESA治療風(fēng)險(xiǎn)后，決定是否ESA治療3、CKD5D期，Hb＜100g/L時(shí)，開(kāi)始EAS治療4、ESA治療開(kāi)始后，建議Hb≤115g/L5、接受ESA治療患者Hb＞115g/L，生活質(zhì)量改善后，需個(gè)體化治療6、所有患者，強(qiáng)烈建議避免Hb＞130g/L1、成人ND患者Hb＜100g/L時(shí)，評(píng)估貧血相關(guān)癥狀及ESA治療風(fēng)險(xiǎn)后，決定是否ESA治療2、CKD5D期，Hb＜100g/L時(shí)，開(kāi)始EAS治療3、接受ESA治療患者Hb≥100g/L，生活質(zhì)量改善后，需個(gè)體化治療4、靶目標(biāo)：Hb≥110g/L，不推薦Hb＞130g/LCKD5D期患者，Hb＜100g/L時(shí)開(kāi)始ESA治療，強(qiáng)烈不推薦Hb＞130g/LKDIGO指南.2012腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí).2014修訂版ESAs用藥方式和途徑初始劑量：建議50~100IU/Kg每周3次，或10000IU每周1次Hb每月增加10~20g/L，避免1月內(nèi)增加20g/L以上推薦ESAs治療1個(gè)月后再調(diào)整劑量Hb未達(dá)標(biāo)，每次增加20IU/Kg每周3次，或10000IU每2周3次Hb升高且接近130g/L時(shí)，劑量降低25%，再升高，再降低25%任意兩周內(nèi)Hb升高水平超過(guò)20g/L，降低劑量25%下調(diào)Hb時(shí)，避免長(zhǎng)時(shí)間停藥，可能導(dǎo)致持續(xù)降低皮下注射具有更好的生物利用度，減少用藥量，降低不良反應(yīng)腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華腎臟病雜志,2014,30(9):712-716ESA的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)初始ESA治療前，應(yīng)權(quán)衡減少輸血和緩解貧血相關(guān)癥狀帶來(lái)的利與弊，即可能導(dǎo)致患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(如卒中、血管通路功能不良和高血壓等)接受ESA治療之前，應(yīng)處理好各種導(dǎo)致貧血的可逆性因素(包括營(yíng)養(yǎng)缺乏，鐵缺乏，VB12、葉酸缺乏及炎性狀態(tài)等)對(duì)于CKD合并活動(dòng)性惡性腫瘤患者，應(yīng)用ESAs治療時(shí)應(yīng)提高警惕，尤其是以治愈為目的的活動(dòng)性惡性腫瘤患者及既往有卒中史的患者。不良反應(yīng)：高血壓，癲癇，血管通路血栓，高鉀血癥等KDIGO指南.2012腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí).2014修訂版PalmerSC,NavaneethanSD,CraigJC,etal.Meta-analysis:erythropoiesis-stimulatingagentsinpatientswithchronickidneydisease.AnnInternMed,2010,153(1):23-33.BesarabA,

BoltonWK,BrowneJK,etal,Theeffectsofnormalascomparedwithlowhematocritvaluesinpatientswithcardiacdiseasewhoarereceivinghemodialysisandepoetin.NEnglJMed,1998,339(9):584-590.鐵劑治療腎性貧血指南推薦內(nèi)容

2012成人CKD貧血患者未給予鐵劑/ESA治療時(shí)，或在使用ESA治療的情況下未接受鐵劑治療，同時(shí)希望升高Hb水平或降低ESA劑量，且TSAT≤30%、SF≤500μg/L，建議試用靜脈鐵劑治療(ND-CKD患者先給予1-3個(gè)月口服鐵劑治療)同上SF＞500μg/L時(shí)，不常規(guī)應(yīng)用靜脈鐵劑治療（排除了急性炎癥，使用高劑量ESA不能改善貧血，可試用鐵劑治療）CKD5-HD期患者優(yōu)先選擇靜脈補(bǔ)鐵KDIGO指南.2012腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí).2014修訂版鐵劑用藥方式和途徑CKD-ND和PD患者先試用口服途徑補(bǔ)鐵，或直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療HD患者優(yōu)先靜脈補(bǔ)鐵口服補(bǔ)鐵：200mg/d，1-3個(gè)月后評(píng)價(jià)鐵狀態(tài)，如鐵狀態(tài)、Hb未達(dá)標(biāo)（每周ESAs100~150IU/kg治療條件下），或口服鐵劑不耐受者，推薦改用靜脈補(bǔ)鐵靜脈補(bǔ)鐵：①HD患者應(yīng)常規(guī)靜脈補(bǔ)鐵：1個(gè)療程劑量為1000mg，1個(gè)療程完成后，仍SF≤500μg/L和TSAT≤30%，可再重復(fù)使用1療程。②靜脈鐵劑維持性治療：推薦100mg每1~2周1次若患者TSAT≥50%和/或SF≥800μg/L，停止靜脈鐵劑3個(gè)月后檢測(cè)鐵指標(biāo)以決定是否恢復(fù)用藥。當(dāng)TSAT≤50%，SF≤800μg/L時(shí)，可靜脈補(bǔ)鐵，但每周劑量需減少1/3~1/2腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華腎臟病雜志,2014,30(9):712-716鐵劑治療的注意事項(xiàng)初始劑量靜脈鐵劑資料時(shí)，輸注60min內(nèi)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，需配備復(fù)蘇設(shè)備及藥物，評(píng)估不良反應(yīng)全身活動(dòng)性感染時(shí)，禁用靜脈鐵劑腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華腎臟病雜志,2014,30(9):712-716鐵與ESA治療腎性貧血KidneyInternational

(2014)

86,

676–678日本TRAP數(shù)據(jù)庫(kù)，納入1086例，年齡＜75歲且治療1年以上的MHD患者。（1）Hb水平未達(dá)標(biāo)和Hb波動(dòng)較大的患者，出現(xiàn)心腦血管疾病，感染和住院的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高；（2）SF水平較高（800-1200μg/L）的患者CCVD和感染性風(fēng)險(xiǎn)增加；（3）每周高劑量靜脈鐵劑的患者CCVD，感染和住院風(fēng)險(xiǎn)較高。貧血的管理KidneyInternational

(2014)

86,

676–678患者ESA鐵·評(píng)估ESA低反應(yīng)的原因—透析不充分，非顯性失血，炎癥·盡可能使用低劑量ESA達(dá)到HD的治療目的·對(duì)貧血實(shí)行個(gè)性化的管理，以減少在HD治療中的變異性·在ESA的治療期間應(yīng)使用靜脈鐵劑，以防止缺鐵引起的反應(yīng)性血小板增多·平衡輸血潛在的風(fēng)險(xiǎn)與貧血相關(guān)癥狀之間的關(guān)系·對(duì)于鐵營(yíng)養(yǎng)