上消化道出血臨床認(rèn)證教學(xué)查房示范

上消化道出血臨床認(rèn)證教學(xué)查房示范

診斷得思路

上消化道出血診斷得確立

出血嚴(yán)重程度得估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)得判斷

出血就是否停止得判斷

出血得病因診斷

預(yù)后估計(jì)

診斷得思路定義

上消化道出血屈氏韌帶以上得消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起得出血。臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥上消化道出血診斷得確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭得臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)陽性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降

注意:(一)排除消化道以外得出血因素呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血進(jìn)食引起得黑糞(二)判斷上消化道還就是下消化道出血

每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞

胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血

一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀

>400～500ml可出現(xiàn)全身癥狀短期出血>1000ml,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。大量出血一般指在短期內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量得20%。主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑糞,常伴有血容量減少引起得急性周圍循環(huán)衰竭。出血嚴(yán)重程度得估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)得判斷臨床可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)得改變(伴隨癥

狀、脈搏和血壓、化驗(yàn)檢查)來判斷失血量,(見表1)。表1上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)年齡(歲)伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/min)血紅蛋白(g/L)癥狀休克指數(shù)輕度<60無<500基本正常正常無變化頭昏0、5中度<60無500～1000下降>10070～100暈厥、口渴、少尿1、0重度>60有>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊>1、5休克指數(shù)=心率/收縮壓

反復(fù)嘔血,黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色,伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時(shí)穩(wěn)定后再次出現(xiàn)

Hb、RBC、Hct持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高

在補(bǔ)液和尿量足夠得情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高出血就是否停止得判斷11大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流病因

上消化道疾病門脈高壓引起得食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織疾病全身性疾病

食管疾病:食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷(Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等)

胃十二指腸疾病:消化性潰瘍

Zollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱Dieulafoy病等)

其她腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上消化道疾病

食管胃底靜脈曲張

(Esophagealgastricvarices,EGV)EGV

就是門脈高壓癥(Portalhypertension,PHT)最常見、最嚴(yán)重得并發(fā)癥之一病因--肝內(nèi)病變

肝炎肝硬化酒精性肝炎肝結(jié)節(jié)狀增生膽汁性肝硬化硬化性膽管炎血吸蟲病肝纖維化門脈高壓癥

(Portalhypertension,PHT)病因--肝前性

脾靜脈栓塞門靜脈狹窄、栓塞、閉鎖門靜脈海綿竇樣病變

門脈高壓癥(PHT)病因--肝后性布加綜合征肝靜脈閉塞縮窄性心包炎充血性心肌病

門脈高壓癥(PHT)食管胃底靜脈曲張破裂出血得診斷臨床表現(xiàn)門脈高壓病因＋上消化道出血癥狀內(nèi)鏡檢查確診方法(出血48小時(shí)內(nèi))充分準(zhǔn)備、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)施行見曲張靜脈活動(dòng)性出血(噴血、滲血)可診斷見曲張靜脈、胃內(nèi)陳舊血液,除外其她病因亦可診斷。Soehendra食管、胃底曲張靜脈分度法分度食管胃底一度擴(kuò)大得靜脈直徑＜5mm,直形延伸,且局限于食管下段擴(kuò)大得靜脈直徑＜5mm,與黏膜皺襞幾乎無法區(qū)別二度擴(kuò)大得靜脈直徑5-10mm,延伸至食管中段擴(kuò)大得靜脈直徑5-10mm,呈單發(fā)性或片狀三度擴(kuò)大得靜脈直徑＞10mm,豐滿、密集、并排、簇狀,伴有薄壁紅色征擴(kuò)大得靜脈直徑＞10mm,多為大而多得薄壁串珠樣混合物食管靜脈曲張(輕度)呈蛇形擴(kuò)張食管靜脈曲張(中度)曲張靜脈迂曲食管靜脈曲張(重度)呈明顯結(jié)節(jié)狀隆起內(nèi)鏡下食管靜脈曲張分度分度食管曲張靜脈得大小IIIIII注氣時(shí)食管曲張靜脈塌陷消失介入I度和III度之間曲張靜脈堵塞管腔該患者得胃鏡圖片預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高主要因素

高齡患者(>60歲)嚴(yán)重伴隨病(心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等)本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血特殊病因和部位出血(如食管靜脈曲張破裂出血)消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血或近期內(nèi)出血征象治療

一般急救措施積極補(bǔ)充血容量止血措施臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食重癥監(jiān)護(hù)等一般急救措施緊急輸血體征(1)收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg;

(2)血紅蛋白<50-70g/L,Hct<25％;

(3)心率增快(>120次/min)。

藥物止血:

縮血管藥物:血管加壓素,生長(zhǎng)抑素?cái)U(kuò)血管藥物:硝酸甘油聯(lián)合用藥:血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內(nèi)鏡治療:噴灑藥物,硬化劑注射,套扎外科治療介入治療:經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)食管胃底靜脈曲張破裂出血得止血措施三