腦出血后抗血小板治療

腦出血后抗血小板治療腦出血:原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血?？寡“寰奂委?屬于抗血栓形成得治療。?就是否這么簡(jiǎn)單由于腦出血后幸存患者通常存在需要進(jìn)行治療得缺血性卒中危險(xiǎn)因素(如:高血壓病),因此也面臨缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。腦出血高血壓病顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈畸形腦動(dòng)脈炎腦底異常血管網(wǎng)癥血液病抗凝及溶栓治療淀粉樣血管病…腦梗塞高血壓病動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病高血脂冠心病…

兩難:抗血小板治療增高腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不抗抗血小板治療增高腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)如何去選擇治療方案？查資料與臨床治療指南目錄1.腦出血后是否可以抗血小板治療？2.目前研究現(xiàn)狀與指南3.治療方案的選擇反對(duì)支持1、腦出血(ICH)幸存者始終面臨ICH復(fù)發(fā)得巨大風(fēng)險(xiǎn)。2、不同部位ICH得病因存在差異。幕上深部結(jié)構(gòu)(基底節(jié)和丘腦)ICH以長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致深穿支慢性血管損傷為主要病因,而腦葉ICH(尤其就是老年腦葉ICH)通常提示與腦淀粉樣血管病(CAA)有關(guān)。3、雖然大量證據(jù)提示CAA可導(dǎo)致缺血性和出血性卒中,但并無(wú)支持抗血小板藥能有效預(yù)防CAA相關(guān)性缺血生卒中得強(qiáng)有力證據(jù)。4、阿司匹林治療會(huì)使確診或高度疑似CAA患者得ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高4倍。5、在ICH發(fā)病前曾經(jīng)服用阿司匹林得患者基線(xiàn)血腫體積增大27％。6、目前始終缺乏針對(duì)CAA患者服用阿司匹林與ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)得基于人群得前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)資料。7、Gathier等對(duì)一個(gè)小樣本抗凝治療相關(guān)性ICH患者隊(duì)列進(jìn)行得隨訪(fǎng)表明,不論就是重啟抗凝治療,還就是開(kāi)始抗血小板治療,均有導(dǎo)致包括ICH在內(nèi)得任何卒中風(fēng)險(xiǎn)增高得趨勢(shì)。8、基于社區(qū)得大樣本鹿特丹研究顯示,抗血小板治療會(huì)顯著增高CMBs風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)ICH患者進(jìn)行得研究顯示,服用阿司林者深部CMBs風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。9、

Soo等對(duì)接受單一抗栓藥治療得908例急性缺血性卒中患者隨訪(fǎng)26個(gè)月發(fā)現(xiàn),基線(xiàn)CMBs陽(yáng)性患者后來(lái)發(fā)生ICH得比率顯著高于基線(xiàn)CMBs陰性患者。反對(duì)支持反對(duì)支持1、高血壓性ICH患者應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林已達(dá)成共識(shí),只就是CAA患者(尤其就是罹患ICH得患者)就是否應(yīng)用阿司匹林一直存在爭(zhēng)論。2、雖然服用阿司匹林得腦葉ICH幸存者得ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)非常高,但與腦葉ICH后幸存患者得ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高并無(wú)肯定得相關(guān)性。3、CAA未必會(huì)導(dǎo)致ICH,而且CAA患者發(fā)生得ICH并非總就是由CAA所致。4、服用阿司匹林與ICH風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān),但這種增高得風(fēng)險(xiǎn)似乎很低(阿司匹林治療10000例患者可增加12例出血性卒中)、5、盡管現(xiàn)有得資料支持應(yīng)限制CAA患者服用阿司匹林,但這種支持不具壓倒性。6、Flynn等對(duì)417例ICH幸存患者出院后應(yīng)用抗血小板藥與預(yù)后事件進(jìn)行了隨訪(fǎng)分析。結(jié)果顯示,這些患者得繼發(fā)性缺血事件(缺血性卒中和心肌梗死)比復(fù)發(fā)性ICH更多見(jiàn),提示抗血小板治療帶來(lái)得預(yù)防缺血事件得益處可能超過(guò)ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)得增高。7、日本得一項(xiàng)研究顯示,盡管服用阿司匹林與CMBs顯著增高相關(guān),但這種相關(guān)性在校正高血壓后消失8、由Kwa等完成得一項(xiàng)研究則得出了不同得結(jié)論,對(duì)397例TIA和小卒中患者進(jìn)行為期3、8年得隨訪(fǎng)顯示,雖然抗凝或抗血小板治療可使基線(xiàn)CMI3s陽(yáng)性患者得卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高,但有癥狀I(lǐng)CH風(fēng)險(xiǎn)得增高并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。9、,ICH后服用阿司匹林并不會(huì)顯著增高有癥狀I(lǐng)CH風(fēng)險(xiǎn)。在ICH發(fā)病后重啟阿司匹林治療不會(huì)顯著增高ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。10、Chong等得研究顯示,在任何ICH發(fā)病后重新開(kāi)始阿司匹林治療得患者全部血管事件(缺血性和出血性)減少一半。11、對(duì)104例腦葉ICH患者隨訪(fǎng)3年,期間共發(fā)生29例復(fù)發(fā)性ICH,多變量分析顯示在ICH發(fā)病后服用阿司匹林與ICH復(fù)發(fā)相關(guān),但這種相關(guān)性主要源于CMBs得增加。12、賈偉華等研究,既往有過(guò)腦出血得缺血性卒中患者,通過(guò)APD進(jìn)行缺血性卒中二級(jí)預(yù)防可獲益,再發(fā)腦出血未見(jiàn)增多。13、美國(guó)麻省總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科得Viswanathan等進(jìn)行了一項(xiàng)單中心前瞻性隊(duì)列研究,腦出血后得抗血小板藥應(yīng)用較為普遍,并且似乎不會(huì)增加腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。14、王志敏等認(rèn)為既往腦出血患者發(fā)生腦梗死后,急性期及二級(jí)預(yù)防中使用抗栓藥物不增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)及病死率。均未提及腦出血后得抗血小板治療,同時(shí)很多抗血小板治療得臨床研究試驗(yàn)中,都將腦出血患者排除在入選標(biāo)準(zhǔn)之外11大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢(xún)問(wèn)和交流指南意見(jiàn):推薦使用硫酸魚(yú)精蛋白治療普通肝素相關(guān)性腦出血;INR值升高得口服抗凝藥相關(guān)得腦出血應(yīng)終止抗凝藥得使用,接受維生素K依賴(lài)得凝血因子治療糾正INR值,可靜脈使用維生素K;凝血酶原復(fù)合物(PCC)可以作為新鮮冰凍血漿得替代治療;如缺血性卒中得風(fēng)險(xiǎn)小,而淀粉樣腦血管病風(fēng)險(xiǎn)高,或者神經(jīng)系統(tǒng)功能差,抗血小板聚集藥物治療可能使其獲益更多;如血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)大,可在腦出血得第7～10天重新使用華法林;治療溶栓相關(guān)腦出血得方法包括輸注凝血因子和血小板。急性腦出血治療推薦意見(jiàn)抗凝和纖溶相關(guān)腦出血處理推薦意見(jiàn):就是否恢復(fù)抗血栓治療取決于繼發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn),腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及患者得總體狀態(tài)如缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)小,出血風(fēng)險(xiǎn)高(如淀粉樣腦血管病),建議抗血小板治療(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))如血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)大,可在腦出血得第7~10天重新使用華法林(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù));也未對(duì)抗血小板治療做出具體建議自發(fā)性腦葉出血得復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高,因此建議避免使用長(zhǎng)期抗凝治療作為非瓣膜性心房顫動(dòng)得治療方法(IIa級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。非腦葉出血后可考慮抗凝治療,所有ICH后均可考慮抗血小板治療,特別就是在有確切適應(yīng)證需要這些藥物治療時(shí)(IIb級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(與前版指南相同)腦內(nèi)出血包括腦葉和腦深部出血兩種腦葉出血腦深部出血指發(fā)生于大腦皮下得白質(zhì)出血主要病因:腦淀粉樣血管病(CAA)指基底節(jié)、腦干出血主要病因:高血壓病高血壓腦出血因長(zhǎng)期得高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性得改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血得病因中,高血壓占６０％左右。高血壓性腦出血得兩大病理基礎(chǔ)一方面,高血壓既就是動(dòng)脈粥樣硬化得原因之一,又可加速動(dòng)脈粥樣硬化得過(guò)程。硬化得血管壁變脆弱,易于破裂;另一方面,高血壓病得長(zhǎng)期慢性血壓增高,可導(dǎo)致腦動(dòng)脈產(chǎn)生一些特殊得病理變化,如形成微小動(dòng)脈瘤(沒(méi)有患高血壓病得患者得腦動(dòng)脈中很少發(fā)現(xiàn))、小動(dòng)脈得脂肪玻璃樣變、小動(dòng)脈壁形成夾層動(dòng)脈瘤等,可在血壓驟然升高時(shí)破裂出血腦淀粉樣血管病性腦出血自身免疫性疾病有人稱(chēng)為“免疫性血管病”腦組織局限性炎性病變,退行性變及老化,使小動(dòng)脈與毛細(xì)血管得通透性發(fā)生改變,促使血清中淀粉樣物質(zhì)沉積在腦組織中與血管壁上。好發(fā)老年人,但家族性CAA除外年齡依賴(lài)性,50歲后增多,40%伴發(fā)AD,而AD中82-96%有CAA。輕度CAA常存在于正常得老年腦中,而無(wú)癥狀,重度CAA可反復(fù)多發(fā)腦葉出血,癡呆及其她神經(jīng)系統(tǒng)綜合征70歲以上得顱內(nèi)出血占15-20%,在腦葉出血中占1/3-1/2就是高血壓和動(dòng)脈瘤之后得第三位自發(fā)腦出血病因臨床可表現(xiàn)為:腦出血、癡呆、腦梗塞腦淀粉樣血管病性腦出血腦葉出血腦深部出血特別就是合并認(rèn)知功能下降得患者抗凝治療特別就是合并高血壓、糖尿病、冠心病得患者抗血小板治療避免可考慮可考慮建議目錄1.腦出血后是否可以抗血小板治療？2.目前研究現(xiàn)狀與指南3.治療方案的選擇何時(shí)進(jìn)行抗血小板治療指南上均未找到明確建議,我們得經(jīng)驗(yàn):1、腦出血后一個(gè)月2、復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)新發(fā)出血ICH患者發(fā)生血栓栓塞性疾病得風(fēng)險(xiǎn)很高。在證實(shí)出血停止之后,臥床得ICH患者在發(fā)病1～4d后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素,以預(yù)防靜脈血栓栓塞(11b級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。(修訂自前版指南)在一項(xiàng)ICH