神經(jīng)外科ICU病人鼻飼的管理

神經(jīng)外科ICU病人鼻飼的管理

神經(jīng)外科李元君2應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)等代謝變化：分解代謝增加、合成代謝減少交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮：兒茶酚胺大量釋放胰高血糖素、皮質(zhì)醇類激素分泌增加

胰島素、生長(zhǎng)激素減少神經(jīng)外科ICU病人代謝特點(diǎn)葡萄糖利用受限脂肪氧化加速負(fù)氮平衡:分解代謝>合成代謝為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？CompanyLogo34意識(shí)障礙、高分解代謝狀態(tài)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)受累導(dǎo)致患者飲水嗆咳、吞咽困難神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)象顱內(nèi)腫瘤腦血管疾病重型顱腦損傷意識(shí)障礙、高分解代謝狀態(tài)哪些病人需要營(yíng)養(yǎng)支持？5Diagram腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)通過外周或中心靜脈途徑6Diagram機(jī)械屏障腸粘膜屏障化學(xué)屏障生物屏障免役屏障7腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)刺激胃腸激素分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍刺激腸蠕動(dòng)改善腸道血液灌注易于消化吸收保護(hù)胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌易位營(yíng)養(yǎng)全面，提高免疫功能預(yù)防感染方法簡(jiǎn)便，實(shí)施安全，價(jià)格較低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)8“Ifthegutworks,useit”Moore.AnnSurg.1992.216:172營(yíng)養(yǎng)支持模式9何時(shí)開始營(yíng)養(yǎng)支持？神經(jīng)外科昏迷的危重病人,營(yíng)養(yǎng)支持在整個(gè)治療中亦十分關(guān)鍵。我們認(rèn)為,其中兩點(diǎn)極為重要，一是早期(發(fā)病后48-72h)即給予EN;二是合理分配不同時(shí)期的能量供給,即應(yīng)激期(發(fā)病后7天內(nèi))適量減少葡萄糖的供給,使用呼吸機(jī)病人脫機(jī)期間應(yīng)避免過度的熱量攝入。本組資料表明,合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療,既保證了機(jī)體所必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),還能防治PN治療所致醫(yī)源性免疫抑制等并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)病人的恢復(fù)起到關(guān)鍵性的作用。

---萬海濤，路紅社,平君.營(yíng)養(yǎng)支持治療在神經(jīng)外科危重病人

中的合理應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2003（10）：141-14310腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)---護(hù)理是關(guān)鍵國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),資料回顧腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥多見，有報(bào)道腹脹、腹瀉發(fā)生達(dá)46%；誤吸和返流的發(fā)生率有11.5%；出現(xiàn)并發(fā)癥后，不敢再用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理上增加了一些相關(guān)器械的護(hù)理工作；11腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇

經(jīng)鼻-胃管途徑1經(jīng)鼻–空腸管途徑2經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)3術(shù)中胃或空腸造口5經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口(PEJ)412鼻飼法是經(jīng)導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水分和藥物的方法,以維持患者營(yíng)養(yǎng)和治療的需要.定義上消化道出血食管靜脈曲張鼻腔、食管手術(shù)的病人禁忌癥不能經(jīng)口進(jìn)食者，如昏迷、吞咽困難，口腔疾患，手術(shù)后或腫瘤，食管狹窄，早產(chǎn)嬰或病情危重的嬰幼兒，及拒絕進(jìn)食者。適應(yīng)癥鼻飼法13飲食方式飲食種類飲食溫度飲食速度飲食總量準(zhǔn)備工作留置胃管鼻飼飲食核對(duì)評(píng)估鼻飼技術(shù)雙人核對(duì)醫(yī)囑

核對(duì)腕帶信息

評(píng)估患者病情

做好解釋工作

病人準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備再次核對(duì)-正確體位-保護(hù)床單位-鼻腔準(zhǔn)備-標(biāo)記胃管-潤(rùn)滑胃管-插入胃管-確認(rèn)胃管-固定

14橡膠胃管不抗酸易腐蝕易損壞彈性差管壁厚管腔小有異味質(zhì)量重每周更換

塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔軟易曲長(zhǎng)期放置管道變硬可能含有致癌物每周更換硅膠胃管質(zhì)地輕管壁薄彈性好無異味柔軟易曲對(duì)機(jī)體刺激性小管道通明便于觀察3-5周更換

導(dǎo)絲胃管聚氨酯細(xì)、軟、易曲生物相容性好耐胃酸腐蝕管壁薄但很結(jié)實(shí)價(jià)格較貴90-180天更換

胃管材質(zhì)15正確體位

為了提高昏迷患者插管的成功率，應(yīng)在插管前取去枕平臥位，頭向后仰，避免胃管誤入氣管。到胃管插入14-16CM(會(huì)厭部)時(shí),再用手托起患者頭部,使下頜靠近胸骨柄,以加大咽部通道的弧度，便于管端沿食管后壁滑行，然后徐徐插入所需長(zhǎng)度。16鼻腔準(zhǔn)備17標(biāo)記胃管鼻尖經(jīng)耳垂至劍突的距離前額發(fā)際至劍突的距離成人45-55CM嬰幼兒14-18CM參照胃管上標(biāo)記18標(biāo)記胃管胃管全長(zhǎng)---CM,上面有---個(gè)刻度第一刻度45CM,表示胃管達(dá)賁門第二刻度55CM,表示胃管進(jìn)胃體第三刻度65CM,表示胃管進(jìn)入幽門第四刻度75CM,表示胃管進(jìn)入十二指腸當(dāng)胃管插入至55-65cm時(shí)，抽出胃液為堿性，說明胃管前端已達(dá)空腸，可使食物返流率明顯降低。HUDM,YANGBY,ZHANGY.Caretopreventcomplicationsofnasalfeeding[J].JournalofPracticalNursing,2005,21(7A):73.Chinese19潤(rùn)滑胃管潤(rùn)滑胃管前端15-20CM正確嗎?咽與食管交界的環(huán)狀軟骨水平處平氣管分叉水平處食管通過膈食管裂孔處蔡愛敏等研究表明通過改變胃管的潤(rùn)滑長(zhǎng)度，大大提高了插管成功率

---蔡愛敏.胃管潤(rùn)滑長(zhǎng)

度對(duì)插胃管的影響.

中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2005(20):1895-189620插入胃管動(dòng)作輕柔,緩慢,注意3個(gè)“狹窄”21注意事項(xiàng)惡心、嘔吐暫停片刻，作吞咽動(dòng)作或深呼吸嗆咳、呼吸困難、紫紺提示誤入氣管立即拔出，休息片刻重插插入不暢

檢查胃管是否盤在口中顱內(nèi)壓增高的患者插胃管可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,甚至腦疝。因此插

胃管前要了解患者顱內(nèi)壓情況,插管時(shí)間宜選擇在采用降顱壓措

施后，在生命垂危、生命體征極不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)避免插入胃管。22錯(cuò)誤的置管位置Methney,Meert&Clouse.CurrOpinGastroenterology.2007.23:178-18223確認(rèn)胃管24確認(rèn)胃管抽

抽出胃液看看胃管的末端是否有氣體溢出聽聽診器在胃處聽是否有氣過水聲傳統(tǒng)方法25X線透視胃管最準(zhǔn)確,是確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)的金標(biāo)準(zhǔn)但是難以實(shí)施，花費(fèi)太高床邊檢測(cè)結(jié)合胃內(nèi)容物的PH值

PH≤5:可充分證實(shí)胃管在胃內(nèi)，能喂食。

6≥PH≥5:如果胃內(nèi)容物沒有可疑，大概能確定在胃里面，但是需要即重復(fù)測(cè)試幾次。

PH>6:這時(shí)我們要考慮胃管是否在小腸內(nèi)，

特別是是在肺里面。

標(biāo)準(zhǔn)方法確認(rèn)胃管26固定胃管妥善固定胃管，可用絲綢膠布在胃管纏繞1圈再貼在鼻子上，并用標(biāo)示紙寫上置管時(shí)間，刻度，防止胃管脫出27Diagram1一次投給5-10min內(nèi)，20-250ml，每日2-6次禁止用力推注2重力滴注經(jīng)輸注管與胃管連接緩慢滴入20-250ml，每日2-6次3營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入輸注管嵌入營(yíng)養(yǎng)泵內(nèi)，連續(xù)經(jīng)泵滴注，可持續(xù)16-24h鼻飼方式鼻飼原則濃度----從低到高容量----從少到多：由500ml/d至1000-1500ml/d速度----從慢到快：由50ml/h至80-100ml/h溫度----38-40°C28營(yíng)養(yǎng)泵用于精密控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的進(jìn)液速度，避免進(jìn)液過快造成患者腹瀉或腹?jié)q等不適反映，或進(jìn)液過慢造成營(yíng)養(yǎng)管堵塞利用泵喂食時(shí),一定要做好鼻飼飲食的醒目標(biāo)識(shí),避免與靜脈用藥相混淆,每次更換鼻飼液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格做好三查七對(duì)29Clicktoedittitlestyle鼻飼護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)給予

鼻飼管理30營(yíng)養(yǎng)評(píng)估患者的病情：局部情況，如意識(shí)障礙程度，有無吞咽困難等，全身情況如年齡、身高、體重、體格體態(tài)等相關(guān)因素患者的皮褶厚度肱三頭?。鹤笊媳郾硞?cè)中點(diǎn)2cm處肩胛下部：左肩胛下角下方2cm處腹部：距臍左測(cè)1cm處3.患者對(duì)奶制品糖原的耐受性4.患者的現(xiàn)病史：有無糖尿病、腎病及胃腸道疾病等5.生化檢驗(yàn)：血清蛋白質(zhì)、肝腎功能及氮平衡

CompanyLogo31營(yíng)養(yǎng)給予瑞代瑞能瑞素能全力百普力維沃瑞先33體位監(jiān)測(cè)并發(fā)癥鼻飼規(guī)范鼻飼管理CompanyLogo34神經(jīng)外科重癥患者通常體位是抬高床頭15-30°，此體位正適合鼻飼的要求。但是有文獻(xiàn)報(bào)道床頭抬高≥30°的半臥位是減少返流的最佳體位，有利于減少返流，床頭不能搖起可用枕頭等墊高。對(duì)意識(shí)障礙患者抬高床頭30-40°或半坐臥位，可減少痰液蓄積的發(fā)生。鼻飼后應(yīng)保持床頭抬高30-60min，有利于食物消化，促進(jìn)胃排空，防止體位過低導(dǎo)致食物逆流。實(shí)踐證明抬高30-40°減少返流引起誤吸的危險(xiǎn)是合理的，是一種簡(jiǎn)單又經(jīng)濟(jì)的方法。

---李勤.神經(jīng)外科ICU病人鼻飼的管理.

中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010（20）2862-2864體位35千萬不要忘記哦！體位危重病人在接受鼻飼的時(shí)候，上胸部應(yīng)抬高30-40°36監(jiān)測(cè)

胃動(dòng)力監(jiān)測(cè)通過每4小時(shí)回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測(cè)胃排空能力。

若有胃排空延遲或胃潴留即胃動(dòng)力障礙。

腸動(dòng)力監(jiān)測(cè)

腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉、腹脹或便秘為腸動(dòng)力紊亂表現(xiàn)。通過聽腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動(dòng)力。37胃潴留（gastricretention）或稱胃排空延遲（delayedgastricemptying）是指胃內(nèi)容物積貯而未及時(shí)排空。凡嘔吐出4～6小時(shí)以前攝入的食物，或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。如何處理：胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量≥200ml，暫停輸注，必要時(shí)給予胃腸減壓及胃動(dòng)力藥；在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中，于每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物；胃潴留38Diagram并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥

機(jī)械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥39胃腸道并發(fā)癥---上消化道出血原因：丘腦-腦干及自主神經(jīng)功能障礙,胃腸血管痙攣、黏膜壞死發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。診斷：采用大便潛血試驗(yàn)證實(shí)預(yù)防和處理：每次鼻飼前均應(yīng)抽吸并檢查胃內(nèi)容物的顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)；通知醫(yī)生應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物治療；密切觀察病人生命體征及病情的變化,并記錄；如果出血量不多時(shí)可繼續(xù)鼻飼,觀察胃液顏色及大便隱血試驗(yàn)；出血量較大,出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定時(shí),應(yīng)立即禁食并行胃腸減壓；

40原因：灌注過多或使用高滲性混合乳引起

消化不良性腹瀉；灌注環(huán)節(jié)被污染或胃腸菌群失調(diào)而

引起感染性腹瀉；流質(zhì)溫度過低，刺激腸蠕動(dòng)加快引

起腹瀉；流質(zhì)內(nèi)含有脂肪過多引起脂性腹瀉；胃腸道并發(fā)癥---腹瀉護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程；

控制營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度,先

慢后快；嚴(yán)格觀察并記錄糞便的性質(zhì)

顏色量,保留標(biāo)本送常規(guī)檢

查或培養(yǎng)評(píng)估腹瀉原因；保持皮膚清潔干燥.給予藥

物治療并觀察療效；41原因:

由于患者長(zhǎng)期臥床,腸蠕動(dòng)減弱,致使糞便在腸內(nèi)滯留過久,水分被過多吸收,造成糞便干結(jié)、堅(jiān)硬和排便不暢。處理：定時(shí)應(yīng)用緩瀉藥或行開塞露通便，必要時(shí)可行少量不保留灌腸；給予腹部自右向左環(huán)形按摩,用熱水袋熱敷；可在流質(zhì)飲食中加適量膳食纖維；胃腸道并發(fā)癥---便秘機(jī)械性并發(fā)癥---反流與誤吸

并發(fā)癥

原因：胃管移位、氣管切開者吸痰時(shí)刺激過大、昏迷病人咳嗽反射減弱或消失等320of360ICUenterallyfedpatientshadatleastonemicroaspirationPatientsthataspiratedgastriccontentsfrequentlyhad4xhigherincidenceofpneumoniaMethney.CritCareMed.2006;34:1007-101543鼻飼前應(yīng)確保胃管位置正確,及時(shí)觀察有無移位、脫出；鼻飼時(shí)床頭抬高30-40°,頭偏向健側(cè)；鼻飼后應(yīng)保持床頭抬高30-60min，避免翻身、拍背、立即吸

痰、搬動(dòng)病人，有利于食物消化，促進(jìn)胃排空，防止體位過

低導(dǎo)致食物逆流；有氣管切開者,鼻飼前可給予吸痰，鼻飼后吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔,吸

痰管不宜