便血護(hù)理查房

便血護(hù)理查房2019.7.25一、病歷介紹主

訴：

患者，男，80歲，“間斷咳嗽咳痰伴納差乏力1月余”現(xiàn)病史：1月余前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳吐大量白粘痰，尤以夜間明顯，初未引起注意，病程持續(xù)不緩解，逐漸自覺納差、乏力，伴咽啞，偶有飲水嗆咳，無胸憋胸痛、呼吸困難，無燒心反酸及惡心嘔吐，今日為求進(jìn)一步診治而就診于我院我科并收治入院。現(xiàn)在癥：咳嗽咳痰，咳吐大量白粘痰，尤以夜間明顯，伴咽啞，偶有飲水嗆咳，精神食欲差，大小便尚可，患者自發(fā)病以來，體重下降約20Kg。一、病歷介紹既往史：1988年在黑龍江拜泉縣人民行闌尾切除手術(shù)，2018年5月于我院皮膚科確診為“皮肌炎”，未予規(guī)律服藥及診治。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)預(yù)防接種史。個人史：生長于原籍，現(xiàn)居住于太原，未到過疫區(qū)，無有害及放射物接觸史，目前從事自由職業(yè)者，飲酒60年余，已戒酒，無煙、藥物等嗜好，無冶游史?；橛罚?3歲結(jié)婚，育有4女1子，配偶體健。家族史：父母及1哥去世多年，死因不詳。1妹患有“糖尿病”，子女體健，無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。一、病歷介紹輔助檢查：

入院后行胸部CT提示：1.肺氣腫；雙肺下葉為著間質(zhì)纖維化伴感染；雙肺多發(fā)陳舊性結(jié)核灶，右肺上葉空洞形成，建議與既往資料對比、定期復(fù)查，動態(tài)觀察上葉病灶變化（結(jié)核瘢痕惡變潛能）。2.升主動脈增寬；雙側(cè)胸膜肥厚、局部鈣化；右側(cè)胸腔微量積液。3.掃描所及肝內(nèi)多發(fā)囊腫；左腎囊腫；胃小彎側(cè)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，胃賁門以下小彎側(cè)疑似壁厚。

一、病歷介紹病危情況：

患者6月29日開始間斷發(fā)熱，伴咳嗽咳痰加重，給予抗感染、止咳化痰平喘對癥治療;7月4日發(fā)現(xiàn)柏油樣大便，化驗便潛血陽性(+)，考慮消化道出血，給予抑酸護(hù)胃止血各對癥支持治療，患者病情緩解不明顯，仍間斷低熱，血壓偏低，血氧飽和度低，胸憋氣緊明顯，精神差。7月09日15時解大便后自覺氣緊明顯，伴心率增快，波動在120-190次/分，呼吸急促，波動在31-50次分，煩躁不安，血氧飽和度明顯下降。一、病歷介紹搶救經(jīng)過:

給予急查血?dú)馐舅釅A度7，268，二氧化碳分壓22.1mmHg，氧分壓69.9mmHg，乳酸16.2mmol/L，血細(xì)胞分析示白細(xì)胞計數(shù)24.90×10～9/L，中性粒細(xì)胞17.75×10～9/L，血紅蛋白81g/L，血小板計數(shù)305×10-9/L，C-反應(yīng)蛋白26.54mg/L，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移111.7IU/L，肌酸激酶549.7IU/L，肌酸激酶同工酶72.5IU/L.鉀3.85mmol/L,鈉136.1mmoI/L,心電圖示房顫。請心內(nèi)科會診建議可泵入胺碘酮，但風(fēng)險較大，呼吸科建議氣管插言，有創(chuàng)機(jī)械性通氣，患者家屬均表示拒絕，消化科會診后考慮患者不排除再次消化道出血的可能，繼續(xù)禁飲食、抑酸、止血劑補(bǔ)液，可輸注濃紅糾正貧血，家屬表示考慮中。繼續(xù)抗感染、糾正低氧、糾正水電解質(zhì)酸堿平衝。一、病歷介紹目前診斷:

雙肺間質(zhì)纖維化合并感染

肺氣腫

右肺上葉空洞性質(zhì)待查

黑便原因待查電解質(zhì)紊亂低鉀血癥

低蛋白血癥

腔隙性腦梗死二、相關(guān)知識-便血

什么是便血？

便血:是指消化道出血經(jīng)腸從肛門排出,包括成形黑便、糊狀黑便或柏油樣便及暗紅色血塊。二、相關(guān)知識-便血

上消化道出血時，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白中的鐵在胃酸和腸道細(xì)菌的作用下，與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色。硫化亞鐵使腸壁黏液分泌增多，大便表面附有黏液而發(fā)亮，類似柏油樣便，一般有血腥味無糞臭，當(dāng)上消化道或小腸上端出血量超過50ml時，可出現(xiàn)黑便。-便血二、相關(guān)知識-便血

如何判斷出血部位？

便血的顏色取決于出血部位的高低、出血量的多少及血液在腸道內(nèi)停留時間的長短。1.肛門、直腸下段出血常為鮮紅血便或血液附著在成形糞便的表面，臨床以腸道感染及結(jié)腸息肉比較常見;2.結(jié)腸上段出血時,血液常和糞便均勻混合,呈醬紅色;小腸出血如血液在腸道內(nèi)停留時間較長,

可排出柏油樣大便,若出血量多,排出較快,也可排出暗紅色或鮮紅色血便，

3.上消化道出血常為黑便和柏油樣便，柏油樣便比黑便出血量大，最常見的是消化性潰瘍伴出血二、相關(guān)知識-便血

如何判斷出血量？

上消化道出血者均有黑便，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上嘔血和黑便均有，在幽門以下僅有黑便.成人每日消化道出血大于5ml，糞便潛血為陽性。如果每日出血量超過50ml可以出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血量大于250ml可以引起嘔血。一次出血量小于400ml時，多不引起全身癥狀。如果出血量大于400ml，可以出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力、出汗等癥狀。短時間內(nèi)出血量大于1000ml，可以表現(xiàn)為休克的癥狀，低血壓、早期循環(huán)血容量不足的表現(xiàn)（頭昏、心悸、口渴、黑蒙、暈厥、皮膚濕冷、指甲蒼白、精神萎靡、煩躁不安及意識障礙等）二、相關(guān)知識-便血下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)在出血:

①心率增快;②反復(fù)便血或/黑便;③經(jīng)補(bǔ)液、輸血等措施,周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)無改善;④紅細(xì)胞、血紅蛋白等持續(xù)下降,網(wǎng)織紅細(xì)胞升高;⑤補(bǔ)液足夠、尿量正常情況下血BUN持續(xù)或再次升高。-便血二、相關(guān)知識-便血下列情況提示出血停止：

①出血和黑便停止；②心率和血壓穩(wěn)定,循環(huán)衰竭表現(xiàn)改善；

③腹部柔軟、腸鳴音無亢進(jìn)；

④紅細(xì)胞、血紅蛋白穩(wěn)定或回升,血BUN恢復(fù)正常則臨床考慮出血停止。二、相關(guān)知識-氧療氧氣治療(oxygentherapy)：利用各種方式將含氧氣體輸送給人體，預(yù)防或糾正低氧血癥，其根本目的在于提高機(jī)體氧輸送。氧氣治療應(yīng)被視為一種藥物治療手段，也存在劑量、療程和并發(fā)癥等問題。

2002美國呼吸治療協(xié)會（AARC）氧氣治療的臨床指南定義：氧氣治療是預(yù)防或治療缺氧的一種手段，所提供的吸氧濃度高于空氣氧濃度．二、相關(guān)知識-氧療氧療的目的糾正低氧血癥或可疑的組織缺氧降低呼吸功緩解慢性缺氧的臨床癥狀預(yù)防或減輕心肺負(fù)荷二、相關(guān)知識-氧療氧療的適應(yīng)癥低氧血癥低血壓(SBP<100mmHg)低心輸出量及代謝性酸中毒呼吸窘迫(RR>24bpm)創(chuàng)傷或其他急性病、CO中毒、嚴(yán)重貧血圍手術(shù)期應(yīng)用抑制呼吸的藥物，如阿片成人正常休息狀態(tài)下PaO2為80~100mmHg，SaO2為91~99%，當(dāng)?shù)陀谡Ｖ禃r，可以確定為缺氧。其中氧分壓：

60~79mmHg為輕度低氧血癥40~59mmHg為中度低氧血癥40mmHg以下為重度低氧血癥二、相關(guān)知識-氧療需要氧療的其他情況急性心肌梗塞心源性肺水腫肺心病肺間質(zhì)纖維化梗阻性氣道疾病急性加重（哮喘、COPD、支擴(kuò)）急性呼吸窘迫綜合癥二、相關(guān)知識-氧療缺氧的類型低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧Hb細(xì)胞組織供氧量減少組織利用氧障礙二、相關(guān)知識-氧療臨床缺氧多為混合型失血性休克失血血液性缺氧循環(huán)障礙循環(huán)性缺氧肺功能衰竭低張性缺氧內(nèi)毒素血癥組織性缺氧二、相關(guān)知識-氧療供氧吸氧作為基礎(chǔ)護(hù)理的一個基本操作，在臨床上廣泛使用，護(hù)理人員需做到：

選擇正確的氧療工具及參數(shù)分析缺氧類型能安全使用各型氧療工具二、相關(guān)知識-氧療供氧根據(jù)氧濃度的高低分：低濃度氧療：指FiO2＜30%的氧療。高濃度氧療：指FiO2＞50%的氧療。中濃度氧療：指30%≤FiO2≤50%的氧療根據(jù)流量大小分：低流量吸氧：氧流量在4L/分以內(nèi)的吸氧高流量吸氧：氧流量≥4L/分的吸氧二、相關(guān)知識-氧療低流量系統(tǒng)吸氧裝置鼻塞：有單塞和雙塞兩種，一般適宜低流量供氧1~6L/min，24~44%FiO2＝0.21＋4×氧流量（L/min）二、相關(guān)知識-氧療低流量系統(tǒng)吸氧裝置簡易面罩：適用于缺氧嚴(yán)重，但無CO2潴留的患者，每分鐘給氧必須在5L以上，否則呼出氣體便聚積面罩內(nèi)而被重復(fù)吸入，導(dǎo)致CO2蓄積。5～12L/min,35~50%二、相關(guān)知識-氧療低流量系統(tǒng)吸氧裝置

部分重復(fù)呼吸面罩：若需FiO2超過60%，必須增加氧的儲備腔，即在面罩后接一貯氣囊，此種裝置即部分重復(fù)呼吸面罩。氧流量應(yīng)調(diào)整至吸氣時貯氣囊不塌陷為度。6~10L/min,40~70%二、相關(guān)知識-氧療低流量系統(tǒng)吸氧裝置無重吸式面罩（氧袋）：閥系統(tǒng)的加用，進(jìn)一步增加吸入氧濃度10-15L/min或更高，60~80%二、相關(guān)知識-氧療高流量裝置文丘里面罩：氧以噴射狀進(jìn)入面罩，而空氣從面罩側(cè)面開口處進(jìn)入。如果氧流量增加，進(jìn)入空氣量也相應(yīng)地增加，以保持吸入氣中氧濃度不變，能準(zhǔn)確地控制好氧濃度，適用于治療低氧血癥伴高碳酸血癥的病人。

二、相關(guān)知識-氧療并發(fā)癥氧中毒：其特點(diǎn)是肺實質(zhì)的改變。

主要癥狀胸骨下不適、疼痛、灼熱感，繼而出現(xiàn)呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、干咳。預(yù)防措施避免長時間、高濃度氧療及經(jīng)常做血?dú)夥治?，動態(tài)觀察氧療的治療效果。二、相關(guān)知識-氧療并發(fā)癥肺不張：吸入高濃度氧氣后，肺泡內(nèi)氮?dú)獗淮罅恐脫Q，一旦支氣管有阻塞時，其所屬肺泡內(nèi)的氧氣被肺循環(huán)血液迅速吸收，引起吸入性肺不張。主要癥狀煩躁，呼吸、心率增快，血壓上升，繼而出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、昏迷。預(yù)防措施鼓勵病人作深呼吸，多咳嗽和經(jīng)常改變臥位、姿勢，防止分泌物阻塞。二、相關(guān)知識-氧療并發(fā)癥呼吸道分泌物干燥：應(yīng)加強(qiáng)濕化和霧化吸入。氧氣是一種干燥氣體，吸入后可導(dǎo)致呼吸道粘膜干燥。主要癥狀呼吸道分泌物粘稠，不易咳出，且有損纖毛運(yùn)動。

預(yù)防措施氧氣吸入前一定要先濕化再吸入，以此減輕刺激作用。

二、相關(guān)知識-氧療并發(fā)癥

晶狀體后纖維組織增生：僅見于新生兒，以早產(chǎn)兒多見。主要癥狀視網(wǎng)膜血管收縮、視網(wǎng)膜纖維化，最后出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的失明。預(yù)防措施應(yīng)控制氧濃度和吸氧時間。二、相關(guān)知識-氧療并發(fā)癥呼吸抑制：見于Ⅱ型呼吸衰竭者（PaO2降低PaCO2增高），由于PaCO2長期處于高水平，呼吸中樞失去了對二氧化碳的敏感性，呼吸的調(diào)節(jié)主要依靠缺氧對周圍化學(xué)感受器的刺激來維持，吸入高濃度氧，解除缺氧對呼吸的刺激作用，使呼吸中樞抑制加重，甚至呼吸停止。

主要癥狀呼吸抑制。

預(yù)防措施對Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度、低流量（1～2L／min）給氧，維持PaO2在8kPa即可。二、相關(guān)知識-藥物注射用生長抑素適應(yīng)癥：

1.嚴(yán)重急性食道靜脈曲張出血。2.嚴(yán)重急性胃或十二指腸潰瘍出血﹐或并發(fā)急性糜爛性胃炎或出血性胃炎。3.胰、膽和腸瘺的輔助治療。4.胰腺術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療。5.糖尿病酮癥酸中毒的輔助治療。不良反應(yīng)：少數(shù)患者用藥后產(chǎn)生惡心、眩暈、臉紅等反應(yīng)。

當(dāng)?shù)巫⒈酒返乃俣雀哂诿糠昼?0微克時，患者會出現(xiàn)惡心和嘔吐現(xiàn)象。

注意事項：由于本品抑制胰島素及胰高血糖素的分泌﹐在治療初期會引起短暫的血糖水平下降。更應(yīng)注意的是﹐胰島素依賴型糖尿病患者使用本品后﹐每隔3至4小時應(yīng)測試一次血糖濃度。同時﹐如果可能﹐應(yīng)避免給予胰島素所需的葡萄糖﹐如果必須給予﹐應(yīng)同時給予胰島素。

二、相關(guān)知識-藥物注射用艾司奧美拉唑（抑制胃酸分泌）適應(yīng)癥：

1.作為當(dāng)口服療法不適用時，胃食管反流病的替代療法。

2.用于口服療法不適用的急性胃或十二指腸潰瘍出血的低危患者（胃鏡下Forrest分級IIc-III）用法用量：

1、對于不能口服用藥的胃食管反流病患者，推薦每日1次靜脈注射或靜脈滴注本品20～40mg。反流性食管炎患者應(yīng)使用40mg，每日1次；對于反流疾病的癥狀治療應(yīng)使用20mg，每日1次。本品通常應(yīng)短期用藥（不超過7天），一旦可能，就應(yīng)轉(zhuǎn)為口服治療。

2、對于不能口服用藥的Forrest分級IIc-III的急性胃或十二指腸潰瘍出血患者，推薦靜脈滴注本品40mg，每12小時一次，用藥5天。配制溶液的靜脈滴注時間應(yīng)在30分鐘內(nèi)。注意事項：

1.當(dāng)病人倍懷疑患有胃潰瘍或已患有胃潰瘍時，如果出現(xiàn)異常癥狀（如明顯的非有意識的體重減輕、反復(fù)嘔吐、吞咽困難、嘔血或黑便），應(yīng)先排除惡性腫瘤的可能性。因為使用本品治療可減輕癥狀，延誤診斷。

2.使用質(zhì)子泵抑制劑可能會使腸道感染（如沙門氏菌和彎曲菌）的危險略有增加二、相關(guān)知識-藥物氨茶堿注射液適應(yīng)癥：1.適用于支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、慢性阻塞性肺病等緩解喘息癥狀。

2.也可用于心功能不全和心源性哮喘。不良反應(yīng)：1.茶堿的毒性常出現(xiàn)在血清濃度為15-20μg/ml，特別是在治療開始，早期多見的有惡心、嘔吐、易激動、失眠等。

2.當(dāng)血清濃度超過20μg/ml，可出現(xiàn)心動過速、心律失常。

3.血清中茶堿超過40μg/ml，可發(fā)生發(fā)熱、失水、驚厥等癥狀，嚴(yán)重的甚至引起呼吸、心跳停止致死。注意事項：1.茶堿制劑可致心律失常和（或）使原有的心律失常加重；患者心率和（或）節(jié)律的任何改變均應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。

2.高血壓或者非活動性消化道潰瘍病史的患者慎用本品。三、護(hù)理診斷、措施*護(hù)理診斷1：體液不足與黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人的液體出入量得到有效的檢測并恢復(fù)平衡護(hù)理措施