新生兒溶血病9

新生兒溶血病

HemolyticDiseaseofNewbornPediatricDepartmentofShandongUniversityQiLuHospitalLiWen目的要求Objective掌握新生兒溶血病的概念Tomastertheconceptofhemolytic

diseaseofnewborn（HDN）掌握新生兒溶血病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷Tomastertheclinicalmanifestations，diagnosisanddifferentialdiagnosisofHDN掌握膽紅素腦病的分期及各期臨床表現(xiàn)

Tomastertheclinicalmanifestationsofbilirubinencephalopathy熟悉新生兒溶血病的治療措施TobefamiliarwiththetreatmentofHDN了解新生兒溶血病的病因、發(fā)病機制、病理生理

Tounderstandtheetiology，pathogenesisand

pathophysiology概念

Concept

指母嬰血型不合引起的新生兒同族免疫性溶血。

hemolytic

diseaseofnewborn（HDN）

referedasisoimmunizedhemolyticdisorderduetoincompatibilitybloodgroupsbetweenmotherandfetus

概述BriefIntroduction至今發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)以ABO血型不合新生兒溶血病為最常見，占85.3%其次為Rh溶血病，占14.6%。MN、Kell、Duffy等少見。病因和發(fā)病機制

EtiologyandPathogenesis

胎兒由父親遺傳而母體所不具有的顯性胎兒紅細胞血型抗原，在胎兒紅細胞通過胎盤進入母體后，該血型抗原即刺激母體產(chǎn)生相應的IgG血型抗體，當這種抗體進入胎兒血循環(huán)與其紅細胞上的相應抗原結(jié)合，即使紅細胞在單核－巨噬細胞系統(tǒng)內(nèi)遭破壞，引起胎兒血管外溶血。病因和發(fā)病機制

EtiologyandPathogenesis如母缺乏由父傳給胎兒的血型抗原妊娠中晚期此抗原進入母體，產(chǎn)生相應的抗體分娩胎盤IgG抗體進入胎兒循環(huán)，與紅細胞上相對應的抗原結(jié)合使紅細胞在單核-吞噬細胞系統(tǒng)Monocyte-phagocytesystem遭破壞血管外溶血Extravascularhemolysis胎盤1表示胎兒紅細胞進入母體循環(huán)系統(tǒng)。

2表示胎兒紅細胞被母體免疫系統(tǒng)識別。

3表示母體被免疫并產(chǎn)生抗體。

4表示抗體通過胎盤引起新生兒溶血病

Fig1

PathogenesisofHDNABO血型不合性溶血(ABOincompatibility)：母親O型，新生兒A或B型━最多見母A、子B/AB；母B、子A/AB少見如母為AB型，或嬰兒為“O”型則均不會發(fā)生新生兒溶血病。EtiologyandPathogenesisABO溶血(ABOhemolysis)：因血型抗原廣泛存在，約50%ABO溶血可發(fā)生在第一胎。ABO血型不符母嬰溶血病發(fā)生率約為20%溶血病發(fā)生與否與抗體數(shù)量及抗體類型有關(guān)EtiologyandPathogenesisRh溶血(Rhhemolysis)Rh血型系統(tǒng)在紅細胞上有6種抗原：C、D、E、c、d、e，但d始終未能發(fā)現(xiàn)；依抗原性強弱排列，依次為D＞E＞C＞c＞e。Rh溶血病是因為：母親紅細胞缺乏D抗原（Rh陰性），而胎兒紅細胞具有D抗原（Rh陽性），母體所產(chǎn)生的DlgG抗體在進入兒體后即產(chǎn)生免疫性溶血以RhD溶血病最常見，其次為RhEEtiologyandPathogenesisRh溶血(Rhhemolysis)Rh溶血病一般較少發(fā)生在未輸過血母親的首次妊娠中，這是因為自然界無Rh血型物質(zhì)，Rh抗體只能由人類紅細胞Rh抗原刺激產(chǎn)生。此抗原初次致敏約需0.5～1ml血液，但在首次妊娠時母血中只有少量（0.05～0.1ml）胎兒血，不足以使其母親致敏；或即使引起致敏，也屬原發(fā)反應，抗體既少又弱；開始產(chǎn)生的抗體基本是lgM,不能通過胎盤，到以后產(chǎn)生lgG時，胎兒已經(jīng)娩出而不致受累。

EtiologyandPathogenesisRh溶血(Rhhemolysis)Rh溶血病癥狀隨胎次增多而加重，這是因為

在首次分娩時有超過0.5~1ml胎兒血進入母循環(huán)，而且第二次致敏僅需0.01~0.1ml胎血，并很快產(chǎn)生大量lgG抗體所致。

EtiologyandPathogenesisRh溶血(Rhhemolysis)很少數(shù)未輸過血的Rh陰性母親在首次妊娠時也會發(fā)生Rh溶血病，可能因為：Rh陰性（d/d）孕婦的母親為Rh陽性，使孕婦本人在出生時已接受了其Rh陽性母親的抗原而致敏。若其首次妊娠胎兒為Rh陽性（D/d），在孕期即可使其再次致敏，很快產(chǎn)生抗D的lgG通過胎盤便引起胎兒發(fā)生RhD溶血病。（Taylor外祖母學說）

EtiologyandPathogenesis病理生理PathophysiologyABOhemolysis：

jaundiceRh

hemolysis：Fetussevereanemia，heartfailure，extramedullaryhemopoiesis↑→HepatosplenomegalyHypoprotienemiaHydropsfetalisjaundicebilirubinencephalopathyHydropsfetalisHydropsfetalis臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestationJaundice：

ABOhemolysis：2～3daysRhhemolysis＜24hr

Unconjugatedbilirubin↑Anemia：variablesevereRhhemolysis—severeanemia，heartfailure因抗體持續(xù)存在，部分患兒貧血可持續(xù)至生后3～6周。Hepatosplenomegaly：Rh溶血常見Others：edema、pallor、瘀斑petechia、胸水hydrothorax、腹水a(chǎn)scites、heartfailure，etc。

并發(fā)癥

Complications膽紅素腦?。╞ilirubinencephalopathy)是指血中游離膽紅素通過血腦屏障引起腦組織的病理損害，又稱核黃疸(kernicterus)。

kernicterusisaneurologicsyndromeresultingfromthedepositionofunconjugatedbilirubininbraincells.多發(fā)生在生后2～7天，早產(chǎn)兒易發(fā)生并發(fā)癥complicationsTheriskfactorsofbilirubinencephalopathy

（kernicterus）Asphyxiaacidosishypoxiahypoperfusionhyperosmolalitysepsishypoproteinemiapremature膽紅素腦病

BilirubinEncephalopathy內(nèi)囊尾狀核蒼白球殼核并發(fā)癥Complications膽紅素腦?。╞ilirubinencephalopathy)Usuallydamageinthebasalgangliaandbrain-stemnucleiEarlysignsaresubtleandnonspecific

膽紅素腦病

BilirubinEncephalopathy分期（一）警告期warningphase：

嗜睡Lethargy，吸吮無力poorfeeding，擁抱反射減弱weakMororeflex，肌張力減低hypotonia等，偶有尖叫shrillhigh-pitchedcry和嘔吐vomiting。持續(xù)約12～24小時。膽紅素腦病

BilirubinEncephalopathy分期（二）痙攣期spasmphase：

Irritabilityseizures、opisthotonos、fever（多與抽搐同時發(fā)生）。輕者僅有雙眼凝視staring重者出現(xiàn)肌張力增高hypertonia、呼吸暫停apnea、雙手緊握fistsclenched、雙臂伸直內(nèi)旋armsininwardrotation，甚至角弓反張opisthotonos。此期持續(xù)約12～48hr。膽紅素腦病

BilirubinEncephalopathy分期（三）恢復期recoveryphase：吃奶及反應好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復。此期約持續(xù)2周膽紅素腦病

BilirubinEncephalopathy分期（四）后遺癥期sequelaphase：

核黃疸四聯(lián)癥：手足徐動癥athetosis：經(jīng)常出現(xiàn)不自主、無目的和不協(xié)調(diào)的動作。聽覺障礙dysacousia：耳聾deaf，對高頻音失聽High-frequencyhearingloss。眼球運動障礙paralysis

ofocularmovement：向上轉(zhuǎn)動障礙paralysisofupwardgaze，呈“落日眼”。牙釉質(zhì)發(fā)育不良Dentaldysplasia

：牙呈綠色或深褐色其他：cerebralpalsy、mentalretardation

、seizures、抬頭無力和流涎salivatelethargyopisthotonusseizuresCerebralpalsy實驗室檢查LaboratoryTest母嬰血型測定：Fetal-maternalbloodgroupsincompatibility溶血檢查：

RBC↓

、Hb↓

，Rc＞6%（Reticulocytosis），NucleatedRBC

＞10/100WBCTBil↑，IBil↑

實驗室檢查LaboratoryTest

致敏RBC和血型抗體檢查改良Coombs試驗：是用“最適稀釋度”的抗人球蛋白血清與充分洗滌的受檢紅細胞鹽水懸液混合，如有紅細胞凝聚為陽性，表明紅細胞已致敏?！_診實驗

Coombs試驗直接法作用：檢測紅細胞表面結(jié)合的不完全抗體。臨床意義：新生兒溶血癥和自身免疫性溶血性貧血的診斷。RBC為Rh+IgG體內(nèi)發(fā)生+抗IgG體外測試抽血實驗室檢查LaboratoryTest

致敏RBC和血型抗體檢查改良Coombs試驗抗體釋放試驗(antibodyreleasetest)患兒致敏紅細胞加熱后抗體釋放于釋放液中，加入成人相應紅細胞使致敏，再加入抗人球蛋白血清，有RBC凝聚為陽性。其陽性率高，是檢測致敏RBC的敏感方法。游離抗體試驗(freeantibodytest)

實驗室檢查LaboratoryTest

致敏RBC和血型抗體檢查改良Coombs試驗抗體釋放試驗(antibodyreleasetest)游離抗體試驗(freeantibodytest)可證實血清中有抗體存在，但并不一定致敏，故僅此一項不能確診

診斷Diagnosis產(chǎn)前診斷prenataldiagnosis

Historyforthemotherinrisk:stillbirth,abortion,herbabywithseverejaundiceinneonatalperiodorbilirubinencephalopathy凡既往有不明原因的死胎、流產(chǎn)、新生兒重度黃疸史的孕婦及其丈夫均應進行ABO、Rh血型檢查，不合者進行孕婦血清中抗體檢測。孕婦血清中IgG抗A或B抗體＞1：64，提示有可能發(fā)生ABO溶血病。Rh陰性的孕婦在妊娠16周時應檢測Rh血型抗體作為基礎(chǔ)值，以后每2～4周檢測一次，當抗體效價上升，提示有可能發(fā)生Rh溶血病。診斷Diagnosis生后診斷postnatal

diagnosisEarlyprogressivehyperbilirubinemiaandanemiaLaboratoryfindingsindicatehemolysis：Fetal-maternalbloodgroupsincompatibility;DecreasedHb,Reticulocytosis,IncreasedNucleatedRBC;DirectCombs`test，antibody

releastest，freeantibodytest膽紅素腦病診斷

DiagnosisforBilirubinEncephlopathyHistoryofhyperbilirubinemiaandrelativehigh-riskfactor:preterm,sepsis,acidosis(metabolicacidosis),hypoxemia,hypoalbuminemiaClinicalmanifestationsBrainstemauditoryevokedpotential：showweakorabsentresponsetohighauditorythresholdandprolongedlatency;MRIshowshyperintensitiyonT2WIatglobuspallidus(characteristic)BilirubinEncephalopathyMRIBilirubinEncephalopathyMRI鑒別診斷

DifferentialDiagnosis先天性腎病congenitalnephriticsyndrome有全身水腫edema、低蛋白血癥hypoalbuminemia、蛋白尿albuminuria，但無病理性黃疸和肝脾大。新生兒貧血neonatalanemia無黃疸、血型不合及溶血三項試驗生理性黃疸physiologicjaundice輕癥溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，因程度輕，易被誤認是生理性黃疸，血清特異血型抗體檢查可資鑒別。治療Treatment產(chǎn)前治療prenataltreatment新生兒治療neonataltreatment其他orthers產(chǎn)前治療PrenatalTreatmentAntepartum:monitoringthetiterofantibody(Rh)If>1:64,earlylabor提前分娩Severeone-plasmaexchangetransfusion血漿置換：對血Rh抗體滴度不斷增高，但又不宜提前分娩者，可給予反復血漿置換治療，以換出抗體，減輕胎兒溶血。Inuteroexchangetransfusion宮內(nèi)輸血：胎兒水腫，或胎兒Hb＜80g/L而肺尚未成熟者，可行宮內(nèi)輸血。Enzymeinducer酶誘導劑孕婦在預產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥90mg/日，以誘導胎兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的產(chǎn)生增加。

新生兒治療NeonatalTreatment

重點是降低膽紅素，防止膽紅素腦病。光療Phototherapy換血療法Exchangetransfusion藥物治療medication其他治療

others光療Phototherapy原理Principle：

光照

異構(gòu)化4Z，15E膽紅素和光紅素異構(gòu)體從膽汁及尿液中排出體外未結(jié)合膽紅素Unconjugatedbilirubin(非水溶性)減少血間膽，不能抑制溶血，停光療后易反跳光療Phototherapy設(shè)備：光療箱、光療燈、光療毯波長wavelength為425~475nm的藍光照射的療效最好綠光、日光燈或太陽光也有效光亮度intensity：以160~320W為宜雙面光優(yōu)于單面光燈管與患兒的距離distance：上方40cm，下方20cm光療PhototherapyTheindication

ofphototherapy光療指征

Thebilirubinlevelofserum血清膽紅素水平

Full-terminfant>205μmol/LLBW>170μmol/LVLBW>102μmol/LELBW>85μmol/LThehemolyticdisease（溶血病）hadbeendiagnosedbeforebirth，jaundice

appears（bilirubinlevelofserum>85μmol/L）光療Phototherapy光療的副作用Sideeffectofphototherapy核黃素破壞加速發(fā)熱fever、腹瀉diarrhea、皮疹macularrash青銅癥Bronzeinfantsyndrome(dark,grayish-browndiscoloration

oftheskin,serum,andurine)不顯性失水增加，脫水dehydration視網(wǎng)膜受損藥物治療medicationProvidingalbumin：Albumin1g/kg，plasma10～20ml/kg以增加膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生；Redressingacidosis

：5%sodiumbicarbonate

3～5ml/kg，有利于膽紅素與白蛋白結(jié)合；Enzymeinducerofhepaticcells肝酶誘導劑：

Phenobarbital每日5mg/kg或尼可剎米nikethamide每日100mg/kg

，分2次口服，共4～5日。Usinggammaglobulin：IVIG1g/kg

，早期應用效果較好。換血療法ExchangeTransfusionThepurpose

：換出血中游離抗體和致敏紅細胞

，減輕溶血換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病糾正貧血，改善攜氧，防止心衰

換血療法ExchangeTransfusion

Theindication：

Hbofcordblood

（臍血）<120g/L

orbilirubinofcordblood

>68μmol/L，withedema，hepatosplenomegalyandheartfailureBilirubinlevelincrease>12μmol/L/hrwithin12hafterbirthBilirubinlevelalreadyreachedto342μmol/LOccurrenceearlyfindings

ofBEPreterm，oronewithseverehemolysisinlastgestation，particularinhypoxia，acidosis，sepsisandhypoglycemia.換血療法ExchangeTransfusionMethodBloodsource：

ABOimcompatibility:

“AB”plasma+”O(jiān)”RBCorthesametotheinfant,orgroupO

Rhimcompatibility:

ABOissametotheinfant’sandRhissametothemother

Donorbloodshouldbeasfreshaspossible換血療法ExchangetransfusionMethodBloodvolumeofexchange:

twiceofinfant’sbloodvolume(150-180ml/kgInsetcatheter：

viaanumbilicalvenousviaaperipheralveinandanarteria換血療法ExchangetransfusionComplicationofexchangetransfusionapnea,bradycardia,cyanosis,vasospasm,thrombosis,necrotizingenterocolitisoccursinasmanyas5%ofexchangetransfusionstherisksassociatedwiththeuseofbloodproductsHypoxic-ischemicencephalopathyandacquiredimmunodeficiencysyndrome

其他治療Others及時糾正缺氧Preventionofhypoxia防止低血糖Preventionofhypoglycemia防止低體溫Preventionofhypothermia治療貧血、水腫和心力衰竭Treatmentofanemia，edema，andheartfailure。預防PreventionRh陰性婦女在流產(chǎn)或娩出Rh陽性胎兒后，72小時內(nèi)肌注RhDIgG300μg。下次妊娠29周時再注射1次，效果更好。對ABO血型不合溶血病的孕婦可給中藥茵陳等預防。復習思考題Exercises新生兒溶血病的概念Whatishemolytisdiseaseofnewborn?新生兒溶血病的臨床表現(xiàn)、診斷

TheclinicalmanifestationofHDN膽紅素腦病的分期及各期臨床表現(xiàn)Theclinicalmanifestationofbilirubinencephalopathy光療指征、副作用Theindicationandsideeffectsofphototherapy換血療法的指征、血源和換血量

Theindication，bloodsource

andbloodvo