《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀南通大學(xué)附屬醫(yī)院輸血科孫承龍1南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍

臨床輸血安全已成為社會(huì)、媒體和司法界關(guān)注的焦點(diǎn)，所以如何依法開(kāi)展臨床輸血工作，有效提高輸血工作的安全性、有效性和科學(xué)性，避免輸血醫(yī)療糾紛已成為醫(yī)院必須關(guān)注的重大問(wèn)題之一。

英國(guó)輸血嚴(yán)重危害系統(tǒng)(2009年)：錯(cuò)誤輸血報(bào)告282例:149例（52.8%）源于輸血實(shí)驗(yàn)室差錯(cuò)133例（47.2%）源于臨床和病房。

北京血液中心：

臨床輸血過(guò)度，超過(guò)30%《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀2南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍現(xiàn)行臨床用血法規(guī)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》（1997年12月29日第八屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第二十九次會(huì)議通過(guò)），1998.10.01《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，2000.10.01生效《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（2011版）

》，2011.11《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，2012.06.07

3南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍4南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第一章總則（第1－4條）第二章組織與職責(zé)（第5－11條）第三章臨床用血管理（第12－30條）第四章監(jiān)督管理（第31－34條）第五章法律責(zé)任（第35－40條）第六章附則（第41條）

2012版分6章，41條；1999版共計(jì)22條?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀5南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍

第一章總則

第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理，推進(jìn)臨床科學(xué)合理用血，保護(hù)血液資源，保障臨床用血安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》，制定本辦法。

第二條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理?？h級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理

第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床用血管理，將其作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，完善組織建設(shè)，建立健全崗位責(zé)任制，制定并落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。

第四條本辦法適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床用血管理工作?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》要旨：主題思想法律依據(jù)；組織架構(gòu)；核心要素。6南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍

第二章組織與職責(zé)

第五條

衛(wèi)生部成立臨床用血專(zhuān)家委員會(huì)，其主要職責(zé)是：

（一）協(xié)助制訂國(guó)家臨床用血相關(guān)制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；

（二）協(xié)助指導(dǎo)全國(guó)臨床用血管理和質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，促進(jìn)提高臨床合理用血水平；

（三）協(xié)助臨床用血重大安全事件的調(diào)查分析，提出處理意見(jiàn)；

（四）承擔(dān)衛(wèi)生部交辦的有關(guān)臨床用血管理的其他任務(wù)。

衛(wèi)生部建立協(xié)調(diào)機(jī)制，做好臨床用血管理工作，提高臨床合理用血水平，保證輸血治療質(zhì)量。

第六條各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)成立省級(jí)臨床用血質(zhì)量控制中心，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理的指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和培訓(xùn)等工作?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀臨床用血管理組織架構(gòu)之頂層設(shè)計(jì)：衛(wèi)生部臨床用血專(zhuān)家委員會(huì)省級(jí)臨床用血質(zhì)量控制中心7南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍

第二章組織與職責(zé)

第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)組織管理，明確崗位職責(zé)，健全管理制度。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人為臨床用血管理第一責(zé)任人。

第八條二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床合理用血管理工作。

主任委員由院長(zhǎng)或者分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)部門(mén)、輸血科、麻醉科、開(kāi)展輸血治療的主要臨床科室、護(hù)理部門(mén)、手術(shù)室等部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門(mén)共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立臨床用血管理工作組，并指定專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)日常管理工作?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織架構(gòu)之一：臨床用血管理委員會(huì)批文，名冊(cè)，分工。8南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍

第二章組織與職責(zé)

第九條臨床用血管理委員會(huì)或者臨床用血管理工作組應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)：

（一）認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；

（二）評(píng)估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；

（三）定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況，開(kāi)展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，提高臨床合理用血水平；

（四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；

（五）指導(dǎo)并推動(dòng)開(kāi)展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；

（六）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織架構(gòu)之一：臨床用血管理委員會(huì)職責(zé)，工作計(jì)劃，每年至少2次的工作會(huì)議。9南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍

第二章組織與職責(zé)

第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和臨床用血需求設(shè)置輸血科或者血庫(kù)，并根據(jù)自身功能、任務(wù)、規(guī)模，配備與輸血工作相適應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、設(shè)施、設(shè)備。

不具備條件設(shè)置輸血科或者血庫(kù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)安排專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床用血工作。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織架構(gòu)之二：輸血科輸血科：成立批文，人員資質(zhì)，排班表設(shè)施：輸血科200平米，血庫(kù)80平米。設(shè)備：貯血，檢測(cè)，采血，融凍，監(jiān)控，冷鏈，生物安全10南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍

第二章組織與職責(zé)

第十一條輸血科及血庫(kù)的主要職責(zé)：

（一）建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動(dòng)臨床合理用血；

（二）負(fù)責(zé)制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，根據(jù)血站供血的預(yù)警信息和醫(yī)院的血液庫(kù)存情況協(xié)調(diào)臨床用血；

（三）負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫(kù)、儲(chǔ)存、發(fā)放工作；

（四）負(fù)責(zé)輸血相關(guān)免疫血液學(xué)檢測(cè)；

（五）參與推動(dòng)自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；

（六）參與特殊輸血治療病例的會(huì)診，為臨床合理用血提供咨詢(xún)；

（七）參與臨床用血不良事件的調(diào)查；

（八）根據(jù)臨床治療需要，參與開(kāi)展血液治療相關(guān)技術(shù)；

（九）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀臨床用血管理：輸血科（血庫(kù)）做什么？11南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍1.建立輸血管理質(zhì)量體系；2.匯總各科室的用血計(jì)劃，并以此制定全院的用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量；3.建立本科臨床輸血管理相關(guān)制度、規(guī)程等并負(fù)責(zé)本科人員的培訓(xùn)、考核等；4.每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；5.輸血申請(qǐng)單的審核；6.血液的出入庫(kù)管理和臨床配發(fā)血；7.參加室間質(zhì)控，做好科室的質(zhì)量控制；8.參與疑難輸血病例的診斷、會(huì)診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查；指導(dǎo)臨床合理用血?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀臨床用血管理：輸血科（血庫(kù)）做什么？12南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍第三章臨床用血管理

第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床用血管理，建立并完善管理制度和工作規(guī)范，并保證落實(shí)。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀醫(yī)務(wù)處做什么？1.建立全院臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則（申請(qǐng)書(shū)、同意書(shū)、輸血治療病程記錄、備血、輸血觀(guān)察與處理）；2.負(fù)責(zé)全院人員輸血相關(guān)的培訓(xùn)、考核（試卷、講議、媒體）；3.制定本院輸血相關(guān)工作的質(zhì)量要求、考核辦法并負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督（用血處方權(quán)認(rèn)定與取消、工作質(zhì)量要求、違規(guī)用血處理）；4.制定控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案；5.制定醫(yī)院應(yīng)急用血的保障方案，并配置相應(yīng)的保障能力（通訊、人員和交通）等；6.制定緊急搶救配合性輸血管理制度（工作流程：審批、啟動(dòng)、實(shí)施）；13南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍第三章臨床用血管理

第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用衛(wèi)生行政部門(mén)指定血站提供的血液。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研用血由所在地省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)核準(zhǔn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合血站建立血液庫(kù)存動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制，保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)做什么？1.醫(yī)務(wù)處：與指定供血單位簽訂供血合同。2.輸血科：建立血液庫(kù)存動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制。14南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍某醫(yī)院血液庫(kù)存動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制：

A、B、O各型紅細(xì)胞儲(chǔ)量警戒線(xiàn)為15單位、急救線(xiàn)為10單位；

AB型紅細(xì)胞儲(chǔ)量警戒線(xiàn)為10單位、急救線(xiàn)為5單位。1.當(dāng)紅細(xì)胞儲(chǔ)量接近警戒線(xiàn)時(shí)，由當(dāng)班人員補(bǔ)充儲(chǔ)血；2.當(dāng)紅細(xì)胞儲(chǔ)量介于警戒線(xiàn)與急救線(xiàn)之間,確定血站2小時(shí)內(nèi)不能補(bǔ)充時(shí),輸血科主任審批后用血，并且由輸血科主任與市血站聯(lián)絡(luò)，增加血液供應(yīng)。3.當(dāng)紅細(xì)胞儲(chǔ)量低于急救線(xiàn),確定血站2小時(shí)內(nèi)不能補(bǔ)充時(shí),經(jīng)輸血科主任上報(bào)醫(yī)務(wù)審批后用血。

*供血緊張時(shí)，輸血科接到申請(qǐng)，立即告知醫(yī)護(hù)人員：“該請(qǐng)類(lèi)型緊缺，請(qǐng)等供血通知，如患者病情變化，請(qǐng)聯(lián)系輸血科”，并記錄?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀15南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍第三章臨床用血管理

第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)科學(xué)制訂臨床用血計(jì)劃，建立臨床合理用血的評(píng)價(jià)制度，提高臨床合理用血水平?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)做什么？1.輸血科：制訂用血計(jì)劃。匯總各科室備血申請(qǐng)，制訂日、月、年計(jì)劃。2.醫(yī)務(wù)處：建立臨床合理用血的評(píng)價(jià)制度：

臨床用血適應(yīng)證療效評(píng)價(jià)無(wú)效處理用血治療病程記錄考核與公示

16南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍

第三章臨床用血管理

第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)及庫(kù)存預(yù)警等進(jìn)行管理，保證血液儲(chǔ)存、運(yùn)送符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。

第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)接收血站發(fā)送的血液后，應(yīng)當(dāng)對(duì)血袋標(biāo)簽進(jìn)行核對(duì)。符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求的血液入庫(kù)，做好登記；并按不同品種、血型和采血日期（或有效期），分別有序存放于專(zhuān)用儲(chǔ)藏設(shè)施內(nèi)。

血袋標(biāo)簽核對(duì)的主要內(nèi)容是：

（一）血站的名稱(chēng)；

（二）獻(xiàn)血編號(hào)或者條形碼、血型；

（三）血液品種；

（四）采血日期及時(shí)間或者制備日期及時(shí)間；

（五）有效期及時(shí)間；

（六）儲(chǔ)存條件。

禁止將血袋標(biāo)簽不合格的血液入庫(kù)。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀輸血科做什么？

預(yù)訂有計(jì)劃；入庫(kù)有驗(yàn)收；儲(chǔ)存有記錄；庫(kù)存有預(yù)警。17南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍第三章臨床用血管理

第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在血液發(fā)放和輸血時(shí)進(jìn)行核對(duì)，并指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作。

第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儲(chǔ)血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證運(yùn)行有效，全血、紅細(xì)胞的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6℃，血小板的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在20-24℃。儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)做好血液儲(chǔ)藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄。儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀輸血科做什么？1.血液發(fā)放

：患者親友不可送申請(qǐng)單或取血；科室指定的人員必須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，明確取血和備血的流程；取血人員能核對(duì)申請(qǐng)與發(fā)血信息，“專(zhuān)門(mén)人員”和冷鏈設(shè)施。2.輸血核對(duì)：血液核對(duì)；腕帶核對(duì)；3.貯血設(shè)備24小時(shí)溫控報(bào)警；報(bào)警處理；18南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍

第三章臨床用血管理

第十九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)做什么？

1.臨床醫(yī)師：記錄。

至少包含輸血原因、輸血方式、成分血液血型、類(lèi)型、劑量、輸血時(shí)間等。

2.醫(yī)務(wù)處：考核。

輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)100%符合要求。用血適應(yīng)證合格率100%；輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求；

醫(yī)院有輸血治療病程記錄的檢查和改進(jìn)措施；19南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍

第三章臨床用血管理

第二十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請(qǐng)管理制度。

同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)，方可備血。

以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀醫(yī)務(wù)處做什么？1.建立臨床用血申請(qǐng)管理制度。2.用血處方權(quán)認(rèn)定與取消。20南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍第三章臨床用血管理

第二十一條在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說(shuō)明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書(shū)。

因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀臨床醫(yī)師做什么？簽署《臨床輸血治療知情同意書(shū)，體現(xiàn)“三權(quán)”：醫(yī)方建議權(quán)、患方選擇權(quán)、醫(yī)方執(zhí)行權(quán)。醫(yī)方建議權(quán)：輸血利弊、成分、時(shí)間、次數(shù)、方式?；挤竭x擇權(quán)：是否每次輸血都要醫(yī)方告知利弊、次數(shù)及方式。醫(yī)方執(zhí)行權(quán)：當(dāng)患方不同意輸血，而病情要求輸血時(shí)，報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)。21南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍

第三章臨床用血管理

第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。

三級(jí)醫(yī)院、有條件的二級(jí)醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)當(dāng)開(kāi)展自體輸血技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)動(dòng)員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治療效果和安全性?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀醫(yī)務(wù)處做什么？1.推行新型用血醫(yī)療技術(shù)：異體輸血量與上年度用血量比較，其增長(zhǎng)率低于住院患者(或手術(shù)臺(tái)數(shù))增長(zhǎng)率。異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長(zhǎng)。2.制訂自體輸血管理制度和工作流程：自體輸血率達(dá)到25％（B級(jí)）。3.制訂圍手術(shù)期血液保護(hù)技術(shù)管理制度。22南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍某醫(yī)院自體輸血工作流程：

1.積極動(dòng)員患者開(kāi)展自體輸血；2．與患者簽訂輸血知情同意書(shū)，注明自體輸血方式，告知患者自體輸血風(fēng)險(xiǎn)如并發(fā)癥及技術(shù)局限性；3.應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病情和血液的供應(yīng)情況及其質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，選擇最適合的自體輸血方式；4.掌據(jù)不同自體輸血方式的適應(yīng)征評(píng)估、并發(fā)征排除、不良報(bào)應(yīng)處理和各種方式操作流程。5.做好自體輸血病程記錄。6.做好自體輸血病例登記（至少包含患者姓名、住院號(hào)、病區(qū)床號(hào)、血型、自體輸血方式、申請(qǐng)醫(yī)師、審核醫(yī)師、血量、用血前評(píng)估及用血后效果），每月上報(bào)醫(yī)務(wù)處?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀23南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍

第三章臨床用血管理

第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

第二十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)的宣傳教育工作，規(guī)范開(kāi)展互助獻(xiàn)血工作。

血站負(fù)責(zé)互助獻(xiàn)血血液的采集、檢測(cè)及用血者血液調(diào)配等工作?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)做什么？1.醫(yī)務(wù)人員宣傳無(wú)償獻(xiàn)血：輸血治療同意書(shū)，壁報(bào)，宣傳資料；2.掌握自愿互助獻(xiàn)血原則：互助獻(xiàn)血不與用血掛鉤；3.落實(shí)無(wú)償獻(xiàn)血人員的優(yōu)先用血政策：與血站保持密切聯(lián)系。24南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍第三章臨床用血管理第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告，并做好觀(guān)察和記錄。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀醫(yī)務(wù)處做什么？有制度－控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案；有培訓(xùn)－臨床醫(yī)務(wù)人員知曉率100%；有考核－實(shí)際工作（病程記錄）與制度要求符合率100%；有改進(jìn)－輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率100%。25南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍第三章臨床用血管理

第二十六條各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)制訂臨床用血保障措施和應(yīng)急預(yù)案，保證自然災(zāi)害、突發(fā)事件等大量傷員和特殊病例、稀缺血型等應(yīng)急用血的供應(yīng)和安全。

因應(yīng)急用血或者避免血液浪費(fèi)，在保證血液安全的前提下，經(jīng)省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可以調(diào)劑血液。具體方案由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)制訂?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀醫(yī)務(wù)處做什么？嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)生廳制訂的臨應(yīng)用血保障措施、應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間調(diào)劑血液方案；制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的血保障措施、應(yīng)急預(yù)案。先報(bào)省廳核準(zhǔn)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間才能調(diào)劑血液；

不許由患者及其親友私自從其他醫(yī)院或血站取血；26南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍第三章臨床用血管理第二十七條

省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血保障工作，科學(xué)規(guī)劃和建設(shè)中心血庫(kù)與儲(chǔ)血點(diǎn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂應(yīng)急用血工作預(yù)案。為保證應(yīng)急用血，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以臨時(shí)采集血液，但必須同時(shí)符合以下條件：

（一）危及患者生命，急需輸血；

（二）所在地血站無(wú)法及時(shí)提供血液，且無(wú)法及時(shí)從其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)劑血液，而其他醫(yī)療措施不能替代輸血治療；

（三）具備開(kāi)展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體和梅毒螺旋體抗體的檢測(cè)能力；

（四）遵守采供血相關(guān)操作規(guī)程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在臨時(shí)采集血液后10日內(nèi)將情況報(bào)告縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)做什么?27南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀思考？1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂應(yīng)急用血工作預(yù)案。(原則性)2.地得邊遠(yuǎn)，血站難覆蓋，血站無(wú)法供血。（必要性）3.醫(yī)院輸血科的環(huán)境、設(shè)施和人員均應(yīng)符合供血機(jī)構(gòu)相關(guān)要求。（技術(shù)性）針對(duì)應(yīng)急用血工作：醫(yī)療機(jī)構(gòu)做什么?28南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍

第三章臨床用血管理

第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度，確保臨床用血信息客觀(guān)真實(shí)、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書(shū)、輸血記錄單等隨病歷保存?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀醫(yī)務(wù)處做什么？

1.建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度。（培訓(xùn)、考核、改進(jìn)）

2.輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)：輸血適應(yīng)證的評(píng)估：原因、成分、劑量、供血者血型、時(shí)間有無(wú)輸血不良反應(yīng)；手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。

輸注效果評(píng)價(jià)和輸血治療無(wú)效的處置。29南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍

第三章臨床用血管理

第二十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立培訓(xùn)制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)的培訓(xùn)，將臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容。新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀醫(yī)務(wù)處做什么？1.建立培訓(xùn)制度2.醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)的培訓(xùn)，每年至少1次。3.新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核。4.抽查醫(yī)師、護(hù)士及輸血科人員知曉率。有培訓(xùn)記錄、講稿、測(cè)試題。30南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍第三章臨床用血管理第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。

禁止將用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為輸血科或者血庫(kù)工作的考核指標(biāo)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀醫(yī)務(wù)處做什么？建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。評(píng)價(jià)結(jié)果用于科室和個(gè)人業(yè)績(jī)考核，并與用血權(quán)限的認(rèn)定掛鉤。醫(yī)務(wù)處每季度評(píng)價(jià)臨床科室合理用血情況。各臨床科室每月評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師合理用血情況。輸血科每月評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師合理用血情況。31南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍第四章監(jiān)督管理

第三十一條縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況的督導(dǎo)檢查。

第三十二條縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血評(píng)價(jià)制度，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。

第三十三條縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立臨床合理用血情況排名、公布制度。對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血量和不合理使用等情況進(jìn)行排名，將排名情況向本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。

第三十四條縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系；將臨床用血情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審、評(píng)價(jià)重要指標(biāo)。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)做什么？

督導(dǎo)檢查－－－排名、公布制度－－納入考核指標(biāo)體系。32南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍第五章法律責(zé)任第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令限期改正；逾期不改的，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并予以警告；情節(jié)嚴(yán)重或者造成嚴(yán)重后果的，可處3萬(wàn)元以下的罰款，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：（一）未設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或者工作組的；

（二）未擬定臨床用血計(jì)劃或者一年內(nèi)未對(duì)計(jì)劃實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估和考核的；

（三）未建立血液發(fā)放和輸血核對(duì)制度的；

（四）未建立臨床用血申請(qǐng)管理制度的；

（五）未建立醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn)制度的；

（六）未建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度的；

（七）將經(jīng)濟(jì)收入作為對(duì)輸血科或者血庫(kù)工作的考核指標(biāo)的；

（八）違反本辦法的其他行為。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)的八項(xiàng)注意？33南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍第五章法律責(zé)任

第三十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的血站供應(yīng)的血液的，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)給予警告，并處3萬(wàn)元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重或者造成嚴(yán)重后果的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第三十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法關(guān)于應(yīng)急用血采血規(guī)定的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令限期改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重或者造成嚴(yán)重后果的，處3萬(wàn)元以下罰款，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀醫(yī)療機(jī)構(gòu)的二條高壓線(xiàn)?1.不使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)指定的血站的供血；2.不違反本辦法關(guān)于應(yīng)急用血采血規(guī)定采血。34南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍

第五章法律責(zé)任

第三十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反本法規(guī)定，將不符合國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液用于患者的，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令改正；給患者健康造成損害的，應(yīng)當(dāng)依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理，并對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

第三十九條

縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門(mén)未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予記大過(guò)、降級(jí)、撤職、開(kāi)除等行政處分。

第四十條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反臨床用血管理規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀35南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍

第六章附則

第四十一條本辦法自2012年8月1日起施行。衛(wèi)生部于1999年1月5日公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》同時(shí)廢止?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》解讀36南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍順利通過(guò)臨床用血評(píng)價(jià)與考核，醫(yī)務(wù)人員做什么？一、掌握輸血適應(yīng)證；二、熟悉成分血液用法用量；三、知曉輸血有風(fēng)險(xiǎn)；四、規(guī)范輸血治療文書(shū)；37南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍一、輸血適應(yīng)證：

（一）外科輸血原則

1.血容量損失在20%以?xún)?nèi)，使用晶體及膠體液；失血達(dá)血容量20%～50%時(shí)，加輸紅細(xì)胞；失血超過(guò)血容量50%時(shí)，加輸新鮮冰凍血漿、白蛋白；失血超過(guò)血容量80%以上時(shí)加輸血小板和冷沉淀。

2.紅細(xì)胞制品使用符合適應(yīng)證。血紅蛋白＞100g/L,可以不輸注；血紅蛋白＜70g/L,應(yīng)考慮輸注；血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定。（《江蘇省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》）38南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍一、輸血適應(yīng)證：（一）外科輸血原則3.血小板輸注：血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸；血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸；血小板計(jì)數(shù)在50～100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4.冷沉淀物輸注：

1個(gè)單位冷沉淀物由400ml全血分離出的血漿制備而成，容量為20～30ml，含有因子Ⅷ和因子X(jué)Ⅲ約100IU、纖維蛋白原150～200mg，還含有血管性血友病因子、纖維結(jié)合蛋白、免疫球蛋白等。沉淀使用符合用于外傷病人有第Ⅷ因子、血管性血友病因子、第ⅩⅢ因子、纖維蛋白原及纖維結(jié)合蛋白缺乏時(shí)可使用冷沉淀。（《江蘇省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》）39南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍一、輸血適應(yīng)證：（一）外科輸血原則5.血漿輸注：新鮮冰凍血漿用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫(kù)血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ等缺乏（PT或APTT延長(zhǎng)超過(guò)正常值1.5倍，纖維蛋白原低于1000毫克/升）,并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入10～15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。也用于口服抗凝劑過(guò)量引起的出血；心臟直視手術(shù)；抗凝血酶Ⅲ缺乏；彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；燒傷；血栓性血小板減少性紫癜（TTP）；少數(shù)腫瘤化療患者等。

普通冰凍血漿除不含因子Ⅷ外，其余成分同新鮮冰凍血漿，用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。（《江蘇省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）

》

）40南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍一、輸血適應(yīng)證：（二）內(nèi)科輸血原則

急性貧血：

失血量＜600ml，不輸血；失血量800～1000ml時(shí)，可考慮輸血；失血量在1500ml以上，需要輸血。慢性貧血：

Hb＜60g/L，伴有明顯癥狀者；某些暫時(shí)無(wú)特殊療法的遺傳性血液病患者，在其生長(zhǎng)發(fā)育期，應(yīng)給予輸血，糾正貧血到一定程度，以保證正常的生長(zhǎng)發(fā)育;

貧血嚴(yán)重者，而又需要手術(shù)者或是待產(chǎn)孕婦，應(yīng)給予輸血。（《江蘇省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）

》

）41南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍一、輸血適應(yīng)證：（三）新生兒輸血原則1.急性失血：有呼吸困難，HCT＜0.40；有血容量不足表現(xiàn)，面色蒼白、心率＞160次/分，收縮壓＜50mmHg；48小時(shí)內(nèi)失血量血容量的10%，HCT＜0.45。2.慢性失血：出生后一周內(nèi)HCT＜0.30,心率>160次/分，伴心臟擴(kuò)大；Hb＜100g/L伴有貧血癥狀；Hb＜130g/L伴嚴(yán)重呼吸困難;出生時(shí)Hb＜130g/L；失血量已達(dá)血容量的10%。

（《江蘇省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）

》

）42南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍一、輸血適應(yīng)證：（三）新生兒輸血原則3.早產(chǎn)兒貧血：與急性失血有關(guān)的休克；72小時(shí)內(nèi)，累積丟失血容量＞10%；Hb＜130g/L或HCT<0.4并伴有急性心肺疾病的早產(chǎn)兒;早產(chǎn)兒生理性貧血Hb＜80～100g/L或HCT＜0.25～0.30,臨床因貧血已產(chǎn)生不利的影響；貧血導(dǎo)致充血性心衰者，可于2～4小時(shí)內(nèi)謹(jǐn)慎輸注濃縮紅細(xì)胞5ml/kg。

（《江蘇省臨床合理、科學(xué)用血考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）

》

）43南通大學(xué)附屬醫(yī)院孫承龍二、成份血液應(yīng)用:1.紅細(xì)胞：

200毫升全血制備的紅細(xì)胞及添加劑為1個(gè)單位，約180ml。70Kg體重成人輸注20