新生兒呼吸窘迫綜合征2

新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒常見(jiàn)疾病診療指南與操作規(guī)范（北京兒童醫(yī)院版）——新生兒室【NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)】(一).具有發(fā)病的高危因素：母孕期患有糖尿病、膽汁淤積、宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、胎膜早破超過(guò)24小時(shí)、宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)時(shí)窒息等?！綨RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)】(二).具有NRDS臨床癥狀及體征癥狀：生后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生進(jìn)行性加重的呼吸急促(>60/分)。體征：(1)、發(fā)紺、鼻扇、吸氣性三凹征和明顯的呼氣呻吟；(2)、嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛；(3)、聽(tīng)診可聞及雙肺呼吸音減低。【NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)】(三)具有典型的胸部X線檢查特征胸片特征性改變是判斷NRDS嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，但不是早期診斷的必須條件之一。NRDS胸片特征性改變包括：Ⅰ級(jí)：雙肺透光度降低，呈毛玻璃樣改變。Ⅱ級(jí)：雙肺透光度降低，見(jiàn)明顯支氣管充氣征，心影及肋膈角清楚。Ⅲ級(jí)：雙肺透光度明顯降低，見(jiàn)明顯支氣管充氣征，心影及肋膈角模糊。Ⅳ級(jí)：全肺透光度嚴(yán)重降低，呈“白肺”樣改變。【NRDS診斷標(biāo)準(zhǔn)】(四)、輔助檢查1、如果可能，應(yīng)在生后1小時(shí)內(nèi)抽取胃液做泡沫震蕩實(shí)驗(yàn)。2、在使用肺表面活性物質(zhì)(PS)治療前及治療后檢測(cè)血?dú)夥治?、盡快完成胸片檢查，并在使用PS后6-12小時(shí)進(jìn)行復(fù)查，必要時(shí)增加復(fù)查次數(shù)。4、嚴(yán)重病例應(yīng)當(dāng)完善心臟彩超檢查，以明確有無(wú)肺動(dòng)脈高壓及動(dòng)脈導(dǎo)管未必。5、積極完善血糖、乳酸、電解質(zhì)、肝腎功等檢測(cè)，了解患兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)?！綨RDS治療】(一)、PS的應(yīng)用1、胎齡<28周的早產(chǎn)兒都應(yīng)接受表面活性物質(zhì)預(yù)防性治療(生后15min內(nèi))。2、如果新生兒在產(chǎn)房?jī)?nèi)需接受氣管插管，或母親未接受產(chǎn)前皮質(zhì)激素治療，則對(duì)胎齡>28周~<30周的新生兒應(yīng)預(yù)防性使用表面活性物質(zhì)對(duì)已患RDS或RDS高危的新生兒應(yīng)盡早給予PS，以降低死亡率及肺氣漏。3.在有RDS進(jìn)展的證據(jù)時(shí)，如持續(xù)需氧、需要機(jī)械通氣或CPAP6cmH2O需氧濃度>50%，應(yīng)給與第二或第三劑表面活性物質(zhì)。4、對(duì)需從CPAP改為機(jī)械通氣治療的RDS患兒，應(yīng)給與第二劑PS。5、在有可能的條件下，給藥后立即(或早期)拔除氣管插管改為CPAP，能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，從而有利于患兒穩(wěn)定?！綨RDS治療】PS：劑量100~200mg/kg，肺灌洗液中提取的天然制劑較好，生后2~4h(12~24h內(nèi))應(yīng)用，由氣管內(nèi)給藥可維持8~15小時(shí)，(2~4次)。6~12h重復(fù)，最多應(yīng)用4次，除800g以下，一般給藥1~2次即可。滴入或氣霧法。制劑：天然；半合成；人工合成。固爾蘇，意大利生產(chǎn)，通用名：豬肺表面活性物質(zhì)poractantalfa，別名：豬肺磷脂；【NRDS治療】(二)、機(jī)械通氣治療1、機(jī)械通氣策略：(1)呼吸衰竭的NRDS患兒應(yīng)使用機(jī)械通氣提高存活率。(2)低碳酸血癥會(huì)增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)性，應(yīng)盡可能避免。(3)應(yīng)經(jīng)常調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。從而獲得最佳肺容量。(4)應(yīng)盡可能縮短機(jī)械通氣使用時(shí)間，減少肺損傷(5)優(yōu)先考慮使用CPAP或NIPPV，避免或減少氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)間。(6)采用同步和潮氣量控制的常頻通氣模式，及積極的撤機(jī)方案能縮短機(jī)械通氣時(shí)間。(7)撤機(jī)后可以接受pH>7.22的中等程度的高碳酸血癥。【NRDS治療】2、CPAP的應(yīng)用：(1)對(duì)所有存在RDS高危因素的患兒，如胎齡<30周不是必須使用機(jī)械通氣者都應(yīng)使用CPAP，直到臨床狀況被進(jìn)一步評(píng)估。(2)PEEP至少要保證在5cmH2O的壓力。10(3)為了減少機(jī)械通氣的使用，對(duì)RDS患兒應(yīng)早期使用CPAP和PS。CPAP：壓力5~10cmH2O；【NRDS治療】3、人工呼吸器：用CPAP后PaO2仍≤50mmHg(6.67kPa),PaCO2≥60mmHg(8kPa)或頻發(fā)呼吸暫?；蝮w重＜1500g。吸氣峰壓20~25cmH2O(1.96~2.45kPa)，呼氣末正壓4~5cmH2O(0.39~0.49kPa)，氧濃度開(kāi)始6生后第1天即可使用全靜脈營(yíng)養(yǎng)。0%~80%，以后漸減至40%，呼吸率30~40次/min，吸：呼＝1：1~2?！綨RDS治療】(三)、敗血癥的防治1、RDS患兒應(yīng)常規(guī)使用抗生素，直到排除敗血癥。2、治療過(guò)程中需要考慮到真菌感染可能性?！綨RDS治療】(四)、支持療法為使RDS患兒達(dá)到最好的治療效果，適合的支持療法是必要的，包括維持正常體溫、合理的液體療法、良好的營(yíng)養(yǎng)支持、治療動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放及穩(wěn)定循環(huán)功能維持合適的血壓和組織灌注。1.體溫控制：體溫維持在36.5~37.2℃2.液體和營(yíng)養(yǎng)治療1置于濕化暖箱中的大多數(shù)患兒，靜脈補(bǔ)液量從70~80ml/(kg·d)開(kāi)始；2早產(chǎn)兒液體和電解質(zhì)療法應(yīng)個(gè)體化處理，生后5d允許體重每天下降2.5％~4％(總共15％)；3生后數(shù)天限制補(bǔ)鈉，尿量增多后逐漸增加補(bǔ)鈉，需要小心監(jiān)測(cè)液體平衡和電解質(zhì)水平；4生后第1天即可使用全靜脈營(yíng)養(yǎng)；5生后第1天，如果無(wú)特殊情況即可開(kāi)始微量腸道喂養(yǎng)。3.組織灌注的維持定期監(jiān)測(cè)血壓，維持正常的組織灌注，必要時(shí)使用血管活性藥物。4.PDA的治療如果有指征(出現(xiàn)PDA早期表現(xiàn)如低血壓,特別是舒張壓降低,和脈壓差增大)，可使用藥物關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管?！绢A(yù)防】產(chǎn)前預(yù)防，地塞米松6mg肌注q12h×4應(yīng)于臨產(chǎn)24h以前使用。產(chǎn)后預(yù)防，表面活性劑的應(yīng)用，