手外傷的康復(fù)2

內(nèi)容提要手外傷的定義1手外傷的流行病學(xué)2手外傷病因

3手外傷的臨床類型4手外傷的康復(fù)評(píng)定5手外傷的康復(fù)治療625

手是人類進(jìn)化的產(chǎn)物正常勞動(dòng)和生活不可缺少美容功能平衡功能表達(dá)情感但是在人們的勞動(dòng)和生活中，手受到各種外傷的威脅！

3

是指腕關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的所有外傷，可造成不同程度的手部皮下組織、筋膜間隙、肌腱周圍組織的損傷和肌肉、血管、神經(jīng)的挫傷，導(dǎo)致不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙及感覺(jué)功能障礙。定義5骨科急診手術(shù)中手外傷患者約占就診人數(shù)的1/4，發(fā)病率占創(chuàng)傷總數(shù)的1/3以上，多數(shù)發(fā)生于機(jī)器制造業(yè)、木工、建筑業(yè)等體力勞動(dòng)者，人為因素（如違規(guī)操作）占70％以上。流行病學(xué)6

手外傷的類型1.皮膚的損傷2.手部骨折3.肌腱損傷4.關(guān)節(jié)和韌帶損傷5.神經(jīng)損傷6.血管損傷8手外傷的類型1.刺傷2.銳器傷3.鈍器傷4.擠壓傷5.火器傷6.動(dòng)物或人咬傷9患者的手被機(jī)器嚴(yán)重的壓傷10患者手和前臂的皮膚撕脫傷11手外傷的常見康復(fù)問(wèn)題1.運(yùn)動(dòng)功能障礙2.感覺(jué)功能障礙3.自主神經(jīng)功能障礙4.日常生活能力降低5.心理障礙6.職業(yè)能力和社會(huì)生活能力下降

手部解剖皮膚皮下肌肉肌腱神經(jīng)血管骨關(guān)節(jié)韌帶13

常見類型及臨床特征15

應(yīng)用解剖功能位functional

position手可以隨時(shí)發(fā)揮最大功能的位置休息位restposition手處于自然靜止?fàn)顟B(tài)的姿勢(shì)

手的姿勢(shì)16手的功能位，腕背伸較多，約20-25度，即用力握掌時(shí)腕關(guān)節(jié)所處的位置；拇指充分外展，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈；其他手指略分開，諸指間關(guān)節(jié)的屈曲位置較為一致，即掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)半屈曲，而遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)微屈曲。

休息位是腕關(guān)節(jié)背伸小于功能位，約10-15度，并輕度尺偏；掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)半屈曲位；從示指到小指的諸手指，愈向尺側(cè)屈曲愈多；拇指輕度外展，指腹接近或觸及示指端側(cè)指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)。當(dāng)被動(dòng)改變腕關(guān)節(jié)位置，腕背伸時(shí)手指屈曲多，掌屈時(shí)手指屈曲少。然而，不論腕關(guān)節(jié)位于什么位置，示指到小指屈曲程度，仍然保持愈向尺側(cè)屈曲愈多的正常關(guān)系。LOREMIPSUMDOLOR

拇指占全手功能40%示指、中指各占20%無(wú)名指、小指各占10%應(yīng)用解剖18康復(fù)評(píng)定手是一個(gè)在橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)的支配下構(gòu)成

的靈活的動(dòng)力系統(tǒng)結(jié)構(gòu)精巧，功能復(fù)雜在進(jìn)行手功能評(píng)定時(shí)必須先熟知手的功能解剖特點(diǎn)19臨床診斷1.皮膚損傷的檢查2.肌腱損傷的檢查3.神經(jīng)損傷的檢查

1）正中神經(jīng)損傷2）尺神經(jīng)損傷

3）橈神經(jīng)損傷Froment征也叫spinner征。是尺神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，為拇指、示指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)不能屈曲，使兩者不能捏成一個(gè)圓形的"O"型。即食指用力與拇指對(duì)指時(shí)，呈現(xiàn)食指近側(cè)指間關(guān)節(jié)明顯屈曲、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸及拇指掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸、指間關(guān)節(jié)屈曲。臨床診斷4.血管損傷的檢查5.骨關(guān)節(jié)損傷的檢查Allen試驗(yàn)Allen試驗(yàn)，檢查手部的血液供應(yīng)，橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈之間的吻合情況。①術(shù)者用雙手同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈；②囑患者反復(fù)用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白；③松開對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動(dòng)脈，觀察手掌顏色變化。若手掌顏色5s之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，即Allen試驗(yàn)陰性，表明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，可以行動(dòng)脈穿刺；相反，若5s手掌顏色仍為蒼白，即Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，這表明手掌側(cè)支循環(huán)不良。禁做做介入、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等手術(shù)。叩擊試驗(yàn)Tinel征局部按壓或叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻痛感向該神經(jīng)支配區(qū)放射為陽(yáng)性，表示為神經(jīng)損傷部位。若從神經(jīng)修復(fù)處向遠(yuǎn)端沿著神經(jīng)干叩擊，Tinel征陽(yáng)性則是神經(jīng)恢復(fù)的表現(xiàn)。因此，Tinel征對(duì)神經(jīng)損傷診斷，功能恢復(fù)的評(píng)估有重要意義。

外觀形態(tài)評(píng)定上肢及手的完整性、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)情況、有無(wú)腫脹、瘢痕、僵直、畸形等骨骼的了解需借助X線片軟組織可用核磁共振評(píng)定

手的腫脹程度評(píng)定肌力測(cè)定關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)量ROM靈活性及協(xié)調(diào)性評(píng)定

運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定28

肌力評(píng)定

肌力評(píng)定29v

a．拇指分別與示、中、環(huán)、小指相捏b．拇指與示、中指相捏c．拇指與示指橈側(cè)相捏30

肌力評(píng)定31肌萎縮評(píng)定手外傷后肌肉長(zhǎng)時(shí)間失神經(jīng)支配及骨折后長(zhǎng)時(shí)間固定等，可出現(xiàn)明顯的肌肉萎縮。檢查時(shí)左右側(cè)對(duì)比，評(píng)定單塊肌肉或肌群的萎縮程度。評(píng)定記錄方法按“－、＋、＋＋、＋＋＋、＋＋＋＋”五級(jí)記錄?！埃闭??！埃奔∪廨p度萎縮，肌力無(wú)明顯改變或略差（M4～M5）。“＋＋”肌肉萎縮比較明顯，只為健側(cè)肌肉周徑的1/2，肌力減退但仍有功能（M3）。“＋＋＋”肌肉萎縮超過(guò)健側(cè)的1/2，肌力僅M1～M2級(jí)，不能完成基本動(dòng)作?！埃奔∪馕s嚴(yán)重，皮包骨，功能完全喪失。注意：此法對(duì)肌肉萎縮的評(píng)定必須與該肌肉的功能檢查相結(jié)合。

關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定33分級(jí)評(píng)分內(nèi)容優(yōu)4活動(dòng)范圍正常。良3TAM＞健側(cè)的75%可2TAM＞健側(cè)的50%差1TAM＜健側(cè)的50%手總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）總主動(dòng)活動(dòng)度=各關(guān)節(jié)屈曲度之和-各關(guān)節(jié)伸直受限度之和TAM=（MP+PIP+DIP）-（MP+PIP+DIP）

靈活性及協(xié)調(diào)性評(píng)定35

靈活性及協(xié)調(diào)性評(píng)定Jebsen手功能測(cè)試Purdue釘板測(cè)試九孔柱測(cè)試Purdue釘板測(cè)試36Jebsen手功能測(cè)試Jebsen手功能測(cè)試（handfunctiontest，HFT）由寫字、翻卡片、拾起小物品放入容器內(nèi)、模仿進(jìn)食、堆放棋子、移動(dòng)大而輕的物品和移動(dòng)大而重的物品7個(gè)項(xiàng)目組成。記錄完成每項(xiàng)活動(dòng)所需要的時(shí)間，測(cè)試結(jié)果可分別按年齡、性別、利手和非利手查正常值表判斷是否正常。

ThePurduepegboardtest：計(jì)時(shí)Purdue釘板堅(jiān)持精細(xì)Minnesotarateofmanipulationtest：明尼蘇達(dá)操作試驗(yàn)：通過(guò)一系列的操作來(lái)評(píng)估粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，5個(gè)部分。粗大39淺感覺(jué)（觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)）深感覺(jué)（震動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)）復(fù)合感覺(jué)（兩點(diǎn)辨別覺(jué)，粗、滑、質(zhì)地、形狀、輕重的辨別覺(jué)）感覺(jué)功能恢復(fù)的評(píng)定0級(jí)感覺(jué)無(wú)恢復(fù)1級(jí)支配區(qū)皮膚深感覺(jué)恢復(fù)2級(jí)支配區(qū)淺感覺(jué)和觸覺(jué)部分恢復(fù)3級(jí)皮膚痛覺(jué)和觸覺(jué)恢復(fù)，但感覺(jué)過(guò)敏消失4級(jí)兩點(diǎn)辨別覺(jué)恢復(fù)5級(jí)完全恢復(fù)41神經(jīng)電生理檢查電診斷肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定體感誘發(fā)電位現(xiàn)場(chǎng)急救1.止血2.創(chuàng)口包扎3.局部固定4.迅速轉(zhuǎn)運(yùn)×治療1.早期徹底清創(chuàng)2.組織修復(fù)3.一期閉合傷口4.術(shù)后處理5.手部骨折和脫位的治療6.肌腱損傷修復(fù)7.神經(jīng)損傷修復(fù)康復(fù)治療手是一個(gè)在橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)的支配下構(gòu)成

的靈活的動(dòng)力系統(tǒng)結(jié)構(gòu)精巧，功能復(fù)雜在進(jìn)行手功能評(píng)定時(shí)必須先熟知手的功能解剖特點(diǎn)44水腫（一）防治并發(fā)癥1、水腫2、瘢痕3、攣縮治療方法：①抬高患肢：使其高于心臟平面，同時(shí)將手固定在功能位。②被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)③向心性按摩④理療：紅外線、蠟療、超短波、音頻等⑤壓力泵，彈力繃帶等Ⅰ期傷后或術(shù)后3周內(nèi)目標(biāo):消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)損傷愈合。Ⅱ期傷后或術(shù)后3-6周目標(biāo)：預(yù)防粘連，提高肌腱的剛性和骨骼的牢固性，改善感覺(jué)功能Ⅲ期傷后或術(shù)后6-12周目標(biāo)：減少纖維組織的影響，增加ROM、肌力、手的靈敏性和協(xié)調(diào)性Ⅳ期傷后或術(shù)后12周后目標(biāo)：矯正畸形、恢復(fù)手功能、提高生活質(zhì)量

瘢痕整個(gè)創(chuàng)傷或手術(shù)后的任何組織均可產(chǎn)生瘢痕，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少。治療方法：①按摩②壓力治療③被動(dòng)牽伸④理療：蠟療、超聲波、中頻電療

攣縮常發(fā)生在壺口等皮膚松弛處，屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)后最易發(fā)生粘連、攣縮。治療方法：盡早在適當(dāng)范圍內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（24h后），治療師可給與幫助。50運(yùn)動(dòng)療法作業(yè)治療物理因子治療康復(fù)工程心理治療常用治療方法51個(gè)體化漸進(jìn)性治療原則全面性52（一）并發(fā)癥的防治1.控制腫脹2.控制感染3.瘢痕的處理4.誤用廢用及過(guò)度使用54手外傷后水腫處理（1）抬高患肢（2）傷肢固定（3）主動(dòng)活動(dòng)（4）若肢體皮膚條件許可，可在傷肢抬高位做向

心性按摩（5）壓力治療（6）冰療法（7）超短波療法

55手外傷后增生瘢痕的處理（1）超聲波療法（2）音頻電療法（3）蠟療法（4）加壓治療法（5）按摩法（6）牽拉瘢痕組織的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（7）夾板（三）手運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)1.保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的治療2.增強(qiáng)肌力和耐力訓(xùn)練3.協(xié)調(diào)訓(xùn)練（二）疼痛的治療1.早期診斷2.藥物3.減輕腫脹4.物理因子療法58手的感覺(jué)恢復(fù)順序：痛覺(jué)和溫度覺(jué)、30Hz振動(dòng)覺(jué)、移動(dòng)性觸覺(jué)、恒定性觸覺(jué)、256Hz振動(dòng)覺(jué)、辨別覺(jué)。感覺(jué)訓(xùn)練分早期和后期階段。早期主要是觸覺(jué)和定位、定向的訓(xùn)練，腕部正中神經(jīng)及尺神經(jīng)修復(fù)術(shù)后8周，可以開始早期階段的感覺(jué)訓(xùn)練；后期主要是辨別覺(jué)的訓(xùn)練。59定位覺(jué)訓(xùn)練用30Hz的音叉開始的移動(dòng)性觸覺(jué)用鉛筆擦頭由近到遠(yuǎn)觸及患者先睜眼觀察訓(xùn)練過(guò)程，然后閉上眼睛注意力集中于覺(jué)察到的感受，睜眼確認(rèn)，再閉眼訓(xùn)練反復(fù)學(xué)習(xí)，直至能夠較難確地判斷刺激部位用256Hz音叉作為導(dǎo)標(biāo)，確定何時(shí)開始訓(xùn)練用鉛筆擦擦頭點(diǎn)壓，開始?jí)毫^大，后逐漸減輕閉眼-睜眼-閉眼訓(xùn)練，反復(fù)學(xué)習(xí)，直至確認(rèn)刺激部位60辨別覺(jué)訓(xùn)練當(dāng)有了定位覺(jué)后，便可開始辨別覺(jué)訓(xùn)練開始時(shí)辨別粗細(xì)差別較大的物體表面逐漸進(jìn)展到差別較小的物體表面采用閉眼-睜眼-閉眼的方法利用反饋，重復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練61日常生活活動(dòng)訓(xùn)練和作業(yè)訓(xùn)練：訓(xùn)練患者生活中許多需要在沒(méi)有視覺(jué)幫助下完成的自我照料活動(dòng)和作業(yè)活動(dòng)，諸如在暗室中，用鑰匙開門、拿東西、扣紐扣等活動(dòng)。62如果患者存在感覺(jué)過(guò)敏，則脫敏治療應(yīng)放在感覺(jué)訓(xùn)練之前進(jìn)行，若患者存在痛性神經(jīng)瘤，則需要手術(shù)切除神經(jīng)瘤。（1）教育患者減少恐懼心理，有意識(shí)使用敏感區(qū)，如果不克服恐懼心理，很難進(jìn)行下一步治療。（2）在敏感區(qū)逐漸增加刺激：首先用棉花摩擦敏感區(qū)，每天5次，每次1～2min?；颊哌m應(yīng)后，改用棉布或質(zhì)地較粗糙的毛巾摩擦敏感區(qū)，然后使用分級(jí)脫敏治療。63（1）手部感覺(jué)喪失的安全教育：1）避免接觸冷、熱和銳器物品。2）避免使用小把柄的工具。3）抓握物品不宜過(guò)力。4）避免長(zhǎng)時(shí)間使用患手。5）使用工具的部位經(jīng)常更換，預(yù)防某一部位的皮膚有過(guò)多的壓力6）經(jīng)常檢查手部皮膚有無(wú)受壓征象，如紅、腫、熱等。7）感覺(jué)缺損區(qū)皮膚一旦破損，應(yīng)及時(shí)處理傷口，避免組織進(jìn)一步損傷。8）良好的皮膚護(hù)理，保持無(wú)感覺(jué)區(qū)皮膚的柔軟及彈性。64（2）保護(hù)覺(jué)訓(xùn)練：治療師用針刺、冷、熱、深壓刺激等，讓患者體會(huì)每一種感覺(jué)，然后，令患者按閉眼-睜眼-閉眼的過(guò)程反復(fù)訓(xùn)練。通過(guò)再訓(xùn)練，使患者重新建立感覺(jué)信息處理系統(tǒng)，而不是恢復(fù)原