慢性肺源性心臟病4

慢性肺源性心臟病

（chronicpulmonaryheartdisease）定義是由肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增加，使右心擴張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病?；疾÷?‰，北方>南方，農(nóng)村>城市，吸煙者>不吸煙者。病因1.支氣管、肺疾病COPD約占80%-90%，其次為支氣管哮喘，支擴、重癥肺TB、塵肺、肺間質纖維化等。2.胸廓運動障礙性疾病。3.肺血管疾病4.其他發(fā)病機制和病理（一）肺動脈高壓(PAH)的形成1、肺血管阻力增加的功能性因素

缺氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒

缺氧性肺血管收縮PAH缺氧性肺血管收縮的體液因素：①脂氧化酶代謝產(chǎn)物，白三烯，5-HT，血管緊張素Ⅱ，PAF；②缺氧可直接使肺血管平滑肌收縮（平滑肌細胞對Ca2+透性↑，Ca2+↑，收縮↑）；③高碳酸血癥時Paco2↑，產(chǎn)生過多H+，使血管對缺氧收縮敏感性↑，肺動脈壓↑。2、肺血管阻力增加的解剖學因素即肺血管解剖結構的重塑形成肺循環(huán)血流動力學障礙。①長期反復發(fā)作的慢支累及鄰近肺小A，引起血管炎。②肺氣腫加重，肺泡內(nèi)壓↑，壓迫肺泡毛細血管。③肺泡壁的破裂造成CAP網(wǎng)的毀損，>70%時阻力↑。3、血容量增多和血液粘稠度增加慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細胞增多，血液粘稠度↑，缺氧使醛固酮增加，水鈉潴留。缺鈉使腎A收縮，腎流量↑，水鈉潴留，血容量增多，肺動脈在靜息時肺A平均壓≥30mmg，而為顯性肺A高壓，如靜息肺A平均壓≥20mmg，運動時>30mmg，則為隱性肺A高壓。（二）心臟病和心力衰竭持續(xù)肺部高壓→右心室大，右心衰竭，此外：1、心肌缺氧，乳酸堆積，使心肌功能受累2、反復肺部感染，細菌毒素對心肌的毒性3、酸堿平衡失調，電解質紊亂致心律失常，均可促進心衰（三）其他重要器官的損害臨床表現(xiàn)（一）肺、心功能代償期（包括緩解期）1、慢阻肺的癥狀和體征2、肺動脈高壓的體征3、右心室肥大的體征symptom：咳嗽、咳痰、氣喘，活動后可感心悸、呼吸困難。sign：肺氣腫體征。心音遙遠，P2亢進。劍突下可觸及心尖搏動，劍突下心音強于心尖部，三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音（二）肺、心功能失代償期（包括急性加重期）以呼吸衰竭為主，有或無心力衰竭。symptom：呼吸困難，夜間明顯，頭痛、失眠、睡眠習慣顛倒，恍惚、譫妄等sign：發(fā)紺、球結膜充血、水腫，腱反射減弱或消失。皮膚潮紅、多汗。實驗室檢查和其他檢查（一）X線：除肺、胸基礎疾病和急性肺部感染，尚有肺動脈高壓征：1、右下肺動脈干擴張，橫徑>15mm2、橫徑與氣管橫徑之比1.073、肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm4、右心室肥大征（二）心電圖檢查主要表現(xiàn)有右心室肥大的改變：1、電軸右偏，額面平均電軸≥+90℃2、重度順鐘轉位，RV5+SV1≥1.05mv及肺型P波參考條件：右束支阻滯，V1-V3出現(xiàn)酷似陳舊性心梗表現(xiàn)。（三）超聲心動圖檢查右心室流出道內(nèi)徑≥30mm，右心室內(nèi)徑≥20mm。（四）動脈血氣分析可出現(xiàn)低O2和高碳酸血癥，當Pao2<60mmg時，Paco2>50mmg，表示有呼衰。（五）血液檢查紅細胞和血紅蛋白可升高診斷與鑒別診斷

患者有慢支，肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變，因而引起肺動脈高壓，右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述的心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖，超聲心動圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查，可以作出診斷。病史+臨床+X-ray+ECG

鑒別診斷（一）冠心病1、冠心病有典型的心絞痛，心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)。2、常有原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病、左心衰竭的發(fā)作史。3、體檢、X線、心電圖以左心肥大為主。（二）風心病與肺心病的相對三尖瓣關閉不全相鑒別1、常有風濕性關節(jié)炎和心肌炎的病史2、其它瓣膜如二尖瓣、主A瓣病變3、X線、心電圖、超聲心動圖改變（三）原發(fā)性心肌病1、無慢性呼吸道疾病史2、無肺A高壓的X線表現(xiàn)3、全心擴大4、心臟多普勒超聲改變。治療（一）急性加重期：

積極控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留?？刂坪粑托牧λソ撸?、控制感染參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗選擇抗菌藥物2、通暢呼吸道，糾正缺氧和二氧化碳潴留3、控制心力衰竭

肺心病患者一般在積極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，但對治療后無效或較嚴重患者可適當選用利尿、正性肌力藥或血管擴張藥。①利尿劑有減少血容量，減輕右心負荷、消除浮腫的作用，原則上宜選用作用輕，小劑量的利尿劑，間歇使用，保鉀與排鉀合用。②正性肌力藥選用作用快，排泄快的洋地黃藥物，一般約為常規(guī)劑量的1/2或2/3量。毒K0.125~0.25mg或西地蘭0.2~0.4mg。應用指征A、感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能得到良好的療效而反復浮腫的心力衰竭者。B、以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯感染的患者。

C、出現(xiàn)急性左心衰竭。③血管擴張劑的應用4、控制心律失常5、加強護理工作（二）緩解期（三）營養(yǎng)療法：肺心病60%~80%有營養(yǎng)不良，碳水化合物不宜過高，≤60%。并發(fā)癥（一）肺性腦?。菏怯捎诤粑δ芩ソ咚氯毖?，二氧化碳潴留而引起精神障礙，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征。但必須除外腦動脈硬化。嚴重電解質紊亂，單純堿中毒，感染中毒性腦病等，是肺心病死亡的首要原因。（二）酸堿失衡及電解質紊亂（三）心律失常

多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動過速，以紊亂性房性過速為最具特征性。也可有心房撲動及心房顫動。（四）休克

1、感染中毒性休克2、失血性休克，多由上消化道出血引起3、心源性休克，嚴重心力衰竭或心律失常所致（五）消化道出血（六）DIC病例分析患者，女，60歲，主訴：反復咳嗽，咳痰20年，伴下肢水腫3月，加重1周?，F(xiàn)病史：20年前受涼后發(fā)熱，咳嗽。咳黃痰，肌注青霉素，口服止咳祛痰藥物轉。以后每年秋冬季節(jié)易發(fā)作，咳嗽、咳痰伴喘息每年發(fā)作持續(xù)3個月以上。經(jīng)過治療，癥狀時輕時重，3月前出現(xiàn)活動后心慌、悶氣、呼吸困難，有時下肢水腫，一周前受涼后上述癥狀加重。體格檢查：P108次/分,R22次/分，口唇紫紺，桶狀胸，叩診過清音，呼氣