DB65-T 4744-2024 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人心理疏導(dǎo)服務(wù)規(guī)范

2024-07-11發(fā)布2024-09-10實(shí)施I新疆維吾爾自治區(qū)民政廳聯(lián)系電話傳真：0991-288393烏魯木齊市養(yǎng)老福利院聯(lián)系電話傳真：0991-396721GB/T30446.2—2013心理咨詢服務(wù)第2部分：服務(wù)流程2圖1服務(wù)流程圖3DB65/T4744—20247.1.1包括但不限于以下四個(gè)階段：4DB65/T4744—20241)開展心理健康講座活動(dòng)；2)發(fā)放心理健康宣傳手冊。5監(jiān)護(hù)人姓名關(guān)系配偶口父母口兄弟姐妹口子女口其它口聯(lián)系電話老年人姓名未婚口已婚口離異口喪偶口性別文化程度文盲□小學(xué)口初中口高中(專)口大學(xué)(專)口大學(xué)以上口生活自理程度完全自理口半自理口無自理能力口民族公務(wù)員口工人口職員口教師口其他社交關(guān)系融洽口不融洽口家庭關(guān)系和諧口一般口不和諧口既往病史心理咨詢史既往診斷性格特點(diǎn)現(xiàn)實(shí)，果斷干練口熱心腸，有責(zé)任心口坦誠果斷，見多識廣口熱衷思考，內(nèi)向多疑口理想主義口安靜，敏感，友善口忍耐力強(qiáng)，善于觀察口.洞察力突出，獨(dú)立多疑口堅(jiān)持果斷，有責(zé)任心口責(zé)任義務(wù)，友好安靜口安靜嚴(yán)肅，全面可靠口問題簡述非常嚴(yán)重口比較嚴(yán)重口不太嚴(yán)重口不嚴(yán)重口問題后果處理意見問題緩解口系統(tǒng)心理咨詢口轉(zhuǎn)介精神?？漆t(yī)院口其他口6A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重2.神經(jīng)過敏，心中不踏實(shí)()-A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重3.頭腦中有不必要的想法或字句盤旋()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重4.頭昏或昏倒()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重5.對異性的興趣減退()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重6.對旁人責(zé)備求全()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重7.感到別人能控制您的思想()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重8.責(zé)怪別人制造麻煩()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重9.忘性大()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重10.擔(dān)心自己衣飾的整齊及儀態(tài)的端正()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重11.容易煩惱和激動(dòng)()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重12.胸痛()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重13.害怕空曠的場所或街道()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重14.感到自己的精力下降，活動(dòng)減慢()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重15.想結(jié)束自己的生命()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重16.聽到旁人聽不到的聲音()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重17.發(fā)抖()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重18.感到大多數(shù)人都不可信任()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重20.容易哭泣()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重21.同異性相處時(shí)感到害羞不自在()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重22.感到受騙、中了圈套或有人想抓住您()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重23.無緣無故地突然感到害怕()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重25.怕單獨(dú)出門()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重26.經(jīng)常責(zé)怪自己()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重27.腰痛()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重7DB65/T4744—202428.感到難以完成任務(wù)()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重29.感到孤獨(dú)()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重30.感到苦悶()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重31.過分擔(dān)憂()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重32.對事物不感興趣()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重33.感到害怕()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重34.您的感情容易受到傷害()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重35.旁人能知道您的私下想法()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重36.感到別人不理解您、不同情您()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重37.感到人們對您不友好，不喜歡您()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重38.做事必須做得很慢以保證做得正確()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重39.心跳得很厲害()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重40.惡心或胃部不舒服()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重41.感到比不上他人()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重42.肌肉酸痛()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重43.感到有人在監(jiān)視您、談?wù)撃?)A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重44.難以入睡()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重45.做事必須反復(fù)檢查()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重46.難以做出決定()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重47.怕乘坐電車、公共汽車、地鐵或火車()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重48.呼吸有困難()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重49.一陣發(fā)冷或發(fā)熱()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重50.因?yàn)楦械胶ε露荛_某些東西、場合或活動(dòng)()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重51.腦子變空了()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重52.身體發(fā)麻或刺痛()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重53.喉嚨有梗塞感()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重54.感到前途沒有希望()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重55.不能集中注意力()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重56.感到身體的某一部分軟弱無力()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重57.感到緊張或容易緊張()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重58.感到手或腳發(fā)重()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重59.想到死亡的事()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重60.吃得太多()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重61.當(dāng)別人看著您或談?wù)撃鷷r(shí)感到不自在()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重62.有一些不屬于您自己的想法()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重63.有想打人或傷害他人的沖動(dòng)()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重64.醒得太早()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重65.必須反復(fù)洗手、點(diǎn)數(shù)()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重66.睡得不穩(wěn)不深()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重67.有想摔壞或破壞東西的想法()A.無B.輕度C.中度D.偏重E.嚴(yán)重868.有一些別人沒有的想法()69.感到對別人神經(jīng)過敏()70.在商店或電影院等人多的地方感到不自在()71.感到任何事情都很困難()72.一陣恐懼或驚恐()73.感到公共場合吃東西很不舒服()74.經(jīng)常與人爭論()75.單獨(dú)時(shí)神經(jīng)很緊張()76.別人對您的成績沒有做出恰當(dāng)?shù)脑u價(jià)()77.即使和別人在一起也感到孤單()78.感到坐立不安心神不寧()79.感到自己沒有什么價(jià)值()80.感到熟悉的東西變成陌生或不像是真的()81.大叫或摔東西()82.害怕會在公共場合暈倒()83.感到別人想占您的便宜()84.為一些有關(guān)性的想法而很苦惱()85.您認(rèn)為應(yīng)該因?yàn)樽约旱倪^錯(cuò)而受到懲罰()86.感到要很快把事情做完()87.感到自己的身體有嚴(yán)重問題()88.從未感到和其他人很親近()89.感到自己有罪()90.感到自己的腦子有病()心理疏導(dǎo)人員簽字：9是(1分)否(0分)1.您對生活基本上滿意嗎?10.您是否覺得記憶力比以前差?11.您是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義?12.你覺得生活充滿活力嗎?13.您是否覺得您的處境已毫無希望?14.您是否覺得大多數(shù)人比您強(qiáng)得多?15.您是否感到自己沒什么價(jià)值?老年人姓名：日期：較。1.我覺得比平常容易緊張或著急。()A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間2.我無緣無故地感到害怕。()A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間3.我容易心里煩亂或覺得驚恐。()A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間4.我覺得我可能將要發(fā)瘋。()A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間5.我覺得一切都好，也不會發(fā)生什么不幸。()A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間6.我手腳發(fā)抖打顫。()A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間7.我因?yàn)轭^痛、頸痛和背痛而苦惱。()A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間8.我感覺容易衰弱和疲乏。()A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間9.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著。()A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間10.我覺得心跳很快。()A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間11.我因?yàn)橐魂囶^暈而苦惱。()A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間12.我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒的感覺。()A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間13.我呼氣吸氣都感到很容易。()A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間14.我的手腳麻木和刺痛。()A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間15.我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲馈?)A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間16.我常常要小便。()A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間17.我的手常常是干燥溫暖的。()A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間18.我臉紅發(fā)熱。()A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間19.我容易入睡并且一夜睡得很好。()A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間20.我做噩夢。()A沒有或很少B有時(shí)C大部分時(shí)間D絕大部分時(shí)間文化程度心理咨詢次數(shù)家庭狀況是否一同居住父母初診印象(僅在初診時(shí)填寫):下一步咨詢計(jì)劃DB65/T4744—(資料性)一、心理健康需求很有必要()可有可無()沒有必要()二、服務(wù)內(nèi)容1、面詢很好()比較好()一般()不好()(2)您對心理疏導(dǎo)的效果滿意嗎?(2)您還希望開展哪方面的心理活動(dòng)及講座?③1、咨詢室建設(shè)布局是否合理?很好(