全膝置換護理查房

骨傷科常見護理問題及措施案例1：費某某，女性，76歲，因“左膝部疼痛、活動不利三年加重一年”門診入院?；颊呷昵盁o明顯誘因下出現(xiàn)左膝關節(jié)疼痛、活動不利。近一年來癥狀逐步加重，行走明顯受限，攝X線：左膝骨性關節(jié)炎。入院診斷：左膝骨性關節(jié)炎。入院時：體溫37.0℃

脈搏71次/分呼吸16次/分血壓125/80mmHg。查體左膝關節(jié)腫脹，內(nèi)翻畸形，壓痛明顯，浮髕試驗陰性，膝關節(jié)活動10°-90°，雙下肢肌力感覺及末梢血運未及明顯異常。D-二聚體2.44ug/ml，尿隱血2+mg/l。完善檢查后在硬膜外下行左側(cè)人工全膝關節(jié)置換術，手術順利，術后帶回切口處負壓引流管一根見暗紅色血性液體引出。疼痛評分3分，切口敷料外觀干燥，患者抬高30°，末梢血運及感覺良好。術后予監(jiān)測BP、P、SPO2，鼻導管給2L/min。術后一日患者生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停測血壓、脈搏、氧飽和度，停鼻導管吸氧。術后第二日患者予拔除切口處負壓引流管。患者術后實驗室檢查：紅細胞計數(shù)3.21×10^12/L↓血紅蛋白92g/l↓白細胞計數(shù)18.5×10^9/L↑

中性粒細胞百分比91.2%↑護理問題1P疼痛：與術后創(chuàng)傷有關2P便秘：與術后臥床，活動減少有關3P營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（貧血）4P外周神經(jīng)血管功能障礙：與手術創(chuàng)傷有關5P體溫升高：與術后吸收熱有關6P睡眠形態(tài)紊亂：與術后創(chuàng)傷、疼痛有關7P自理能力缺陷：與臥床休息有關。8P有皮膚完整性受損的可能：與術后臥床、活動受限有關。9P知識缺乏：缺乏疾病相關知識，如有關功能鍛煉的知識。10P潛在并發(fā)癥：常見并發(fā)癥術后感染血腫出血疼痛脫位下肢靜脈血栓形成其他護理目標、措施、評價護理診斷：1P疼痛與術后創(chuàng)傷有關護理目標:患者疼痛減輕護理措施:①注意觀察記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度、和持續(xù)時間，伴隨癥狀等。②創(chuàng)造良好的休息睡眠的環(huán)境，保持病室安靜光線柔和。③病人翻身時應妥善保護患肢，避免過度轉(zhuǎn)動。

④進行情志護理，減輕焦慮、擔心的不良反應，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥，注意觀察療效與不良反應。⑤疼痛較劇時給予穴位敷貼，取穴：止痛穴、曲池、內(nèi)關、足三里，并觀察療效。護理評價：患者自述疼痛減輕護理目標、措施、評價護理問題：2P便秘：與術后臥床，活動減少有關目標：建立正常的排便形態(tài)護理措施：1、了解便秘的程度，排便的習慣，以判斷排泄型態(tài)。2、了解以往正常的排便習慣，以便重建排便型態(tài)。3、鼓勵患者多飲水，每日飲水量在2000ml以上，早期清淡、易消化，多纖維蔬菜及水果，中期給予營養(yǎng)豐富的膳食，待脾胃健運后，以血肉有情之品為宜；后期以養(yǎng)氣血、補肝腎為主。4、指導病人每2小時翻身一次，腹部環(huán)形按摩，以促進腸蠕動，利于排便。5、提供隱蔽的排便環(huán)境。6、訓練反射性排便，養(yǎng)成定時排便的習慣。7、必要時使用緩瀉劑，如：開塞露

評價：患者大便未解，欲使用開塞露。護理目標、措施、評價護理診斷:3P營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（貧血）護理目標:患者復查血常規(guī)各項指標接近正常護理措施:①術后予積極補液。②指導患者進食營養(yǎng)豐富易消化的低鹽飲食，如瘦肉、雞蛋、紅豆、紅棗等。護理評價：患者對相關飲食指導已知曉，血常規(guī)暫未復查。護理目標、措施、評價護理診斷：4P：外周神經(jīng)血管功能障礙：與手術創(chuàng)傷有關護理目標：患者周圍神經(jīng)、血管功能正常，未受損護理措施：

1、預防休克：及時遵醫(yī)囑輸液輸血，保持血壓在正常范圍以內(nèi)。2、注意保暖，改善微循環(huán)。3、取合適體位，促進靜脈血液回流。4、觀察生命體征及患肢血運情況。護理評價：患肢腫脹緩解，末梢血運及感覺良好。護理目標、措施、評價護理診斷：5P：體溫升高與術后吸收熱有關護理目標：患者體溫恢復正常護理措施：1、密切觀察患者體溫變化，如有異常，及時匯報醫(yī)生并配合處理。2、指導患者多飲溫水。3、指導并教會患者有效咳嗽的方法，并督促患者進行，協(xié)助翻身拍背q2h。4、遵醫(yī)囑使用抗生素治療。5、減少探視人員，保持房間空氣新鮮。護理評價：患者體溫已恢復正常。

護理目標、措施、評價護理診斷：6P睡眠形態(tài)紊亂：與術后創(chuàng)傷、疼痛有關護理目標：患者夜寐安護理措施：①保持病室溫濕度適宜，蓋被厚度適宜，在病人睡眠時關好門窗、拉窗簾，保持室內(nèi)環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩，向病人講解促進睡眠的方法。②遵循比較規(guī)律的活動和作息時間，盡量滿足病人的入睡習慣和方式。③有計劃的安排護理活動，盡量減少病人睡眠的干擾。

④盡可能消除引起焦慮與恐懼的因素。⑤必要時遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜催眠藥，觀察療效。護理評價：患者睡眠質(zhì)量有所改善。護理目標、措施、評價護理診斷：7P自理能力缺陷：與臥床休息有關護理目標：日常生活最大限度地自理護理措施：①保持病室環(huán)境安靜、舒適，空氣新鮮流通，注意保持干燥。②做好日常的生活護理，協(xié)助洗澡、更衣等，及時提供便器，及時做好便后的清潔衛(wèi)生工作。③備呼叫器，常用物品置病人易取到的地方。④提供合適的就餐體位。⑤及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分自理活動。護理評價：患者日常生活能完成一小部分，如擦臉，漱口。護理目標、措施、評價護理診斷：8P有皮膚完整性受損的可能：與長期臥床、活動障礙有關護理目標:皮膚無破損護理措施:①定時翻身，每兩小時翻身抬臀一次②保持床鋪清潔干燥無渣屑③加強營養(yǎng)，增強身體抵抗力，按摩受壓局部皮膚，改善局部血運護理評價:無壓瘡發(fā)生護理目標、措施、評價護理診斷:9P知識缺乏：與缺乏疾病相關知識，如有關功能鍛煉的知識。護理目標:患者能正確認識并適應疾病帶來的各種變化，能掌握功能鍛煉的方法，掌握如何預防并發(fā)癥護理措施:1、在護理和治療中向病人宣教康復知識，包括合理飲食、

手術肢體的功能鍛煉，如手術當日可做踝泵練習，術后2~3天，做下肢肌肉收縮，股四頭肌靜止性等長收縮。

2、囑家屬密切注意病人的心理和病情變化。護理評價:患者能了解自身疾病的有關知識，并可做到有效的功能鍛煉和自我護理。護理目標、措施、評價護理診斷:10P潛在并發(fā)癥護理目標：患者無并發(fā)癥發(fā)生護理措施：1、感染：要嚴密觀察患者體溫的變化和血液化驗值，保持傷口敷料的干燥，污染后要及時更換；防止肺部感染，教會患者做深呼吸及有效咳；壓瘡的預防。2、血腫：密切觀察引流量，術后1-2h內(nèi)應在200-400ml以內(nèi)，如術后10-12h內(nèi)持續(xù)出血量超過1000ml，則需引起重視。3、DVT：術后抗凝藥物預防：低分子肝素（速碧林、克賽等）應用靜脈泵：能使術后DVT發(fā)生率從45％-50％