醫(yī)療機構死亡病歷質控與管理指南

醫(yī)療機構死亡病歷質控與管理指南1概述醫(yī)療機構在各種專科疾病診療中，堅持醫(yī)療核心制度，包括急危重癥患者搶救制度、死亡病例討論制度等，對死亡病例的質量控制提出了要求，但針對死亡病例評審尚缺乏科學規(guī)范系統(tǒng)的評價。為指導醫(yī)療機構開展死亡病例的質控管理，建立死亡病例信息平臺，提升死亡病例數(shù)據(jù)質量，分析死亡病例病情演變趨勢，確定醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)療行為中存在的問題，尋找科學系統(tǒng)的改進方案，從而確保醫(yī)療制度與搶救流程落實，最終實現(xiàn)減少醫(yī)療機構可避免死亡的發(fā)生，提升醫(yī)療質量和安全，湖南省復蘇質量控制中心組織相關專家，結合文獻分析、醫(yī)療機構調研及醫(yī)務人員訪談，制定了《醫(yī)療機構死亡病例質控與管理指南（2023）》，以期為醫(yī)療機構死亡病例質控與管理提供參考。2醫(yī)療機構死亡病例的界定2.1死亡的概念：死亡是指心肺功能停止。美國《布萊克法律詞典》將死亡定義為血液循環(huán)全部停止及由此導致的呼吸、心跳等身體重要生命活動終止，即死亡是指個體生命功能永久終止。死亡過程分為瀕死期、臨床死亡期和生物學死亡期，這是在以心跳、呼吸停止為臨床死亡標志的基礎上提出的。1968年，美國哈佛醫(yī)學院特設委員會在世界第22次醫(yī)學大會上發(fā)表報告，提出新的死亡概念，即腦死亡，又稱全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦和腦干的不可逆死亡。臨床死亡的標志為心跳、呼吸停止，而腦死亡的診斷標準之一為不可逆的自發(fā)性心跳、呼吸停止。因此，有學者建議將腦死亡并入臨床死亡期[11]。2.2死亡的診斷：醫(yī)院內患者發(fā)生心搏驟停后會接受心肺復蘇治療，但40%~60%的患者無法復蘇成功。在沒有脈搏、沒有自主心率、瞳孔散大固定、心肺復蘇超過15~20min仍然無自主循環(huán)的情況下，患者復蘇成功的概率很小。我國停止心肺復蘇的標準：凡經過人工呼吸、心臟按壓和反復給藥至少30min，心臟始終無反應，或僅有小塊心肌蠕動，或心肌已僵硬，或出現(xiàn)尸僵等，即可停止心肺復蘇。2002年中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會復蘇組制定的《中國心肺復蘇指南（初稿）》中明確提出，凡來診患者心搏驟停、呼吸停止且行心肺復蘇已歷時30min者，出現(xiàn)下列情形是終止心肺復蘇的指征：瞳孔散大或固定；對光反射消失；呼吸仍未恢復；深反射活動消失；心電圖呈直線。因此，如患者心肺復蘇30min后自主循環(huán)和呼吸沒有恢復，心電圖呈直線，臨床醫(yī)生進行綜合評估，腦功能有不可逆喪失表現(xiàn)，則停止心肺復蘇，宣布臨床死亡。美國哈佛醫(yī)學院特設委員會將"腦功能不可逆性喪失"作為新的死亡標準，并制定了腦死亡的診斷標準，指出不可逆腦死亡是生命活動結束的象征。該診斷標準包括：①無感受性和反應性，對刺激完全無反應，即使劇痛刺激也不能引出反應；②無運動、呼吸，觀察1h后撤去人工呼吸機3min仍無自主呼吸；③無反射，瞳孔散大、固定，對光反射消失，無吞咽反射，無角膜反射，無咽反射，無跟腱反射；④腦電波平坦。2.3醫(yī)療機構死亡病例的范圍：醫(yī)療機構死亡病例是指在醫(yī)療機構醫(yī)務人員診療過程中發(fā)生的患者死亡，由臨床醫(yī)生根據(jù)死亡的判定標準進行評估后宣布臨床死亡，并開具《死亡證》的病例。2.4醫(yī)療機構死亡病例的質控管理流程：死亡病例質控流程包括數(shù)據(jù)采集、質量控制、結果分析與反饋、問題改進4個步驟，可參考世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《孕產婦死亡評審技術指南》中的流程。3醫(yī)療機構死亡病例的數(shù)據(jù)采集每一例死亡病例的診療過程中都可能存在需要持續(xù)改進的問題，醫(yī)療機構管理人員和業(yè)務科室醫(yī)務人員應該采集相關數(shù)據(jù)，確保對每一例死亡病例都進行質控分析，并通過合適的途徑上報，從而確保數(shù)據(jù)的真實性和完整性。3.1《死亡證》簽發(fā)填報：《死亡證》信息登記是研究人口死亡水平、死亡原因和變化規(guī)律及進行人口管理的基礎性工作，《死亡證》登記管理依據(jù)原國家衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)的《人口死亡信息登記管理規(guī)范（試行）的通知》（國衛(wèi)辦規(guī)劃發(fā)[2014]68號）內容進行規(guī)范填報管理?！端劳鲎C》簽發(fā)要求：醫(yī)療機構應及時完善死亡病歷（包括搶救記錄）的書寫，并準確、完整、及時填寫《死亡證》，主治及以上職稱醫(yī)師審核簽字并蓋章。紙質《死亡證》一份四聯(lián)，第一聯(lián)簽發(fā)病室電子病歷系統(tǒng)自動存檔；第二、三、四聯(lián)交家屬分別作為家屬保存、公安機關注銷戶口及殯葬管理部門火化的憑據(jù)。電子《死亡證》必須將帶"*"的項目逐項填寫，并確保內容準確，包括死因分析。3.2病案首頁死亡填寫：原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標（2016版）》，病案首頁離院方式填寫"死亡"是死亡病例數(shù)據(jù)采集的重要途徑。放棄治療自動出院在院內死亡者，病案首頁離院方式也應當填寫"死亡"，在病歷出院記錄后面補寫死亡記錄。以上填寫要求的目的是提高醫(yī)療機構對于死亡病例的規(guī)范化、精細化、科學化、信息化管理水平。3.3死亡病例數(shù)據(jù)采集原則3.3.1醫(yī)療機構患者死亡數(shù)據(jù)采集：醫(yī)療機構患者死亡，在開具《死亡證》的同時，還應上報醫(yī)院相關部門，病案統(tǒng)計室在當日醫(yī)院工作量報表中同步統(tǒng)計，并按要求上報衛(wèi)生行政主管部門。住院死亡病例應在1周內進行死亡討論，完善住院病歷后，交病案室保存。門急診死亡病例應及時按要求在門診病歷上書寫搶救記錄和死亡記錄，并交病案室統(tǒng)一保存。3.3.25歲以下兒童、新生兒和孕產婦死亡數(shù)據(jù)采集：對于5歲以下兒童和新生兒死亡，須同時填報《5歲以下兒童死亡報告卡》?和《醫(yī)療保健機構新生兒死亡調查表》；從妊娠開始到產后42d內的婦女死亡（不包括因災害、車禍、中毒、吸毒或自殺等意外死亡的孕產婦），都應24h內填報《孕產婦死亡報告卡》。3.3.3醫(yī)療機構建立死亡病例質控信息平臺：死亡病例質控信息平臺應包括死亡病例信息采集、評審、總結和報告等功能，用于分析醫(yī)療機構在診療救治過程中存在的問題，定期發(fā)布系統(tǒng)改進報告，督促各部門提高死亡病例質控水平。三級公立醫(yī)院要求達到電子病歷4級，二級公立醫(yī)院要求達到電子病歷3級，以便各級衛(wèi)生行政管理部門進行死亡病例信息化質控管理。4醫(yī)療機構死亡病例的質控要求死亡病例內涵和書寫質量管理是質控管理流程中的核心步驟，通過對質控形式、內容和監(jiān)管的規(guī)范，改善死亡病例質控環(huán)節(jié)的臨床質量，通過對死亡病例診療過程中存在問題的審查和討論，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)和（或）醫(yī)療行為中的缺陷、漏洞，從而提出和促進改進措施。4.1搶救現(xiàn)場質量控制：高質量搶救的實施是避免死亡的重要環(huán)節(jié)。美國心臟協(xié)會（AmericanHeartAssociation，AHA）每5年更新一次心肺復蘇指南，對心肺復蘇及心血管急救實踐進行建議推薦和指導[19]。各級醫(yī)院需加強臨床醫(yī)護人員急救能力的培訓，建立急危重癥快速反應小組，提高整體急救水平。為實施搶救措施的同質化，依據(jù)國內外相關文獻制定和規(guī)范患者搶救記錄十分必要（表1）。4.2科室死亡病例討論：死亡病例發(fā)生后，科室在7d內完成討論，討論參與人員要求涵蓋病例所涉及的各個專科醫(yī)務人員，包括但不限于病例所涉及的各專科醫(yī)生、專科護士、輔助科室人員（藥學、輸血、影像、檢驗等），必要時請醫(yī)院醫(yī)務質控部門或其他相關專科參加；圍繞病例的搶救、診療和所涉及的醫(yī)療核心制度等方面進行詳實的討論；收集所有臨床一線醫(yī)務人員對病例診療及搶救過程的思考和看法，必要時利用視頻等還原現(xiàn)場，協(xié)助專家討論時問題的定位和挖掘；討論后給出結論并提出持續(xù)改進措施，填寫科室死亡病例討論記錄表（表2）[20,21,22]。注：ICU為重癥監(jiān)護病房。診療服務環(huán)節(jié)評分：①2分（很差）：醫(yī)療服務在1個或多個關鍵環(huán)節(jié)缺乏當下最佳實踐，導致潛在或已發(fā)生的不良影響；②4分（較差）：醫(yī)療服務在多個關鍵環(huán)節(jié)缺乏當下最佳實踐，但沒有導致潛在的不良影響；③6分（差）：醫(yī)療服務僅在1～2個關鍵環(huán)節(jié)缺乏當下最佳實踐，且沒有導致潛在的不良影響；④8分（較好）：醫(yī)療服務僅在幾個小地方缺乏最佳實踐；⑤10分（很好）：優(yōu)秀的醫(yī)療服務，每個環(huán)節(jié)都使用了最佳實踐?？剖宜劳鲇懻撡|量評價：①A級（30分）：對診療服務環(huán)節(jié)評價有清晰的評判和觀點，問題總結到位，改進有效，討論包括清晰評判診療服務的實施、對診療行為進行質疑和提問、作出解釋或提供正確的診療措施、提供可替換的選擇或應該實施的措施；②B級（20分）：死亡病例討論對診療服務環(huán)節(jié)評價有限或評判含蓄或疏漏，問題有總結改進落實；③C級（10分）：很少或沒有對醫(yī)療服務進行評判，問題總結改進流于形式。核心制度落實情況評價：①是：診療過程中核心制度落實到位；②否：診療過程中核心制度落實不到位，需要詳細填寫具體問題4.3醫(yī)療機構死亡病例討論與質量控制：醫(yī)療機構病例質控的行政管理部門需對各科室死亡病例評審質控全覆蓋進行評價[21]。按照質控要求，參考世界衛(wèi)生組織《孕產婦死亡評審技術指南》中的評價指標，構建和制定科室死亡病例質控質量評價標準，督促科室提升死亡病例討論質量和改進效果（表3）[18]。同時，質控部門每月總結全院死亡病例質控信息，選擇典型死亡病例，組織院級死亡病例討論/評審/講評，由院領導主持，參與人員包括專科醫(yī)務人員和行政管理專門人員，可酌情邀請院外專家。如果臨床科室對院級死亡病例結果有異議，可以進行申訴，必要時可再次組織討論。4.4衛(wèi)生行政部門死亡病例評審與質量控制：各級衛(wèi)生健康行政部門成立相應質量控制中心，組建評審專家?guī)?，定期組織死亡病例個案評審?？h級每月全部死亡病例評審，市級每季度進行抽樣質控，省級每半年組織一次。評審時可將病例資料進行去識別化，評審專家必須確保信息的保密性，并按要求簽訂保密協(xié)議。采取隨機抽樣質控，包括發(fā)現(xiàn)有重要的醫(yī)療不良事件、非計劃性再次手術死亡、大出血死亡、住院超過30d死亡等可能存在問題的死亡病例；或根據(jù)死亡病例風險等級確定不同比例的病例抽樣，如低風險病種95%，中高風險病種5%，低風險病例病種目錄參考三級醫(yī)院評審標準。質量評價是提升質量的基礎，死亡病例質控質量評價則是死亡病例質控管理的重要步驟。早在1988年，Donabedian[23]就提出質量評價應從結構、過程（數(shù)據(jù)采集、質量控制、分析反饋、問題改進）、結果3個方面進行。衛(wèi)生行政部門全面評價所管轄范圍內醫(yī)療機構死亡病例質控情況，制定相應的制度和方案，指導、督查醫(yī)療機構死亡病例討論的質量和整改落實情況（表4）；每年對區(qū)域內死亡病例質控管理進行周期性評價，評價結果與個人職稱晉升、重點?？棋噙x、等級醫(yī)院評審掛勾，確保質量和最終效果，達成預期目標。5死亡病例質控結果分析與反饋將死亡病例質控結果進行適時總結分析和臨床反饋，形成年度質控報告，給臨床醫(yī)務人員提供討論反思和申訴的機會，同時也讓管理部門或管理人員正確認識存在的問題。醫(yī)療機構每月進行死亡病例總結分析（月報），并作為全面質量管理的重要內容，報告內容包括死亡病例總數(shù)、病種分布、死因分析、病例質控中存在的問題、改進措施及效果評價等。衛(wèi)生行政部門通過同級質控中心進行年度分析，提出系統(tǒng)性改進措施和政策制度的調整。5.1分析方法5.1.1質性分析：用于探索未知。對未知領域的結果進行分析，對于評審過程中發(fā)現(xiàn)的問題，可以應用質性分析的方法進行編碼、歸納，提煉主題，從系統(tǒng)和理論的角度發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題，發(fā)展假設。5.1.2量性分析：用于驗證假設。對死亡病例質控過程中產生的所有量性數(shù)據(jù)進行分析，包括原因、診斷、問題、評分、例數(shù)、發(fā)生率、地域、人群和時間等，用表格或圖形的方式呈現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)特定的趨勢，定位重點問題。5.2反饋方式5.2.1即時反饋：科室參與死亡病例討論時應及時信息反饋，吸取經驗教訓，提升個人能力。5.2.2周期性反饋：醫(yī)療機構每月死亡病例質控總結分析在內部發(fā)布，或每季度在全院性醫(yī)療質量講評會上對死亡病例質控內容通報和反饋，發(fā)現(xiàn)共性問題，提出系統(tǒng)性的整改方案，杜絕相同的錯誤多次出現(xiàn)在不同的醫(yī)務人員身上。5.2.3政策性反饋：各級衛(wèi)生健康行政部門通過對死亡病例質控問題的總結分析，從政策的制定、制度流程的修訂等方面發(fā)布文件，給予政策性反饋，加大執(zhí)行力度。6醫(yī)療系統(tǒng)或醫(yī)療行為問題改進針對存在的問題