冠脈造影術(shù)課件

定義

冠狀動(dòng)脈造影是利用造影導(dǎo)管對(duì)冠狀動(dòng)脈解剖即左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支進(jìn)行的放射性影像學(xué)檢查，屬介入性診斷技術(shù)。

冠狀動(dòng)脈解剖學(xué)特點(diǎn)冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動(dòng)脈近段3.前降支中段14.右冠狀動(dòng)脈中段4.前降支遠(yuǎn)段15.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段5.第一對(duì)角支16.房室結(jié)動(dòng)脈6.第二對(duì)角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠(yuǎn)段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結(jié)動(dòng)脈22.左心房支1929194519501953冠造的歷史

195919671973Forssmann開始嘗試心導(dǎo)管檢查Warren用導(dǎo)管法診斷了第一例房間隔缺損Larson用動(dòng)脈切開行左心導(dǎo)管檢查術(shù)Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺術(shù)Sones偶然進(jìn)行右冠狀動(dòng)脈造影Judkins采用穿刺股動(dòng)脈的方法進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影國(guó)內(nèi)開展選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)Why?診斷：目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)確定下一步如何治療：為介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)方案的選擇奠定科學(xué)依據(jù)What？病變的位置、長(zhǎng)度、直徑和病變的性狀冠狀動(dòng)脈管腔狹窄存在與否以及狹窄的嚴(yán)重程度狹窄病變的特點(diǎn)，包括動(dòng)脈內(nèi)壁脂肪的沉積,血栓形成,內(nèi)膜撕裂,痙攣或心肌橋冠脈血流的評(píng)價(jià)冠脈側(cè)枝血管存在與否及其程度的評(píng)價(jià)

冠脈造影具有一定的局限性。冠脈造影的適應(yīng)癥&禁忌癥01

無癥狀的患者適應(yīng)癥非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高危冠心病的依據(jù)患者的職業(yè)對(duì)其他人安全構(gòu)成影響可疑冠心病患者復(fù)蘇成功后02有癥狀的患者適應(yīng)癥藥物、PTCA、溶栓或者搭橋手術(shù)效果不好的患者不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛心絞痛合并實(shí)施血管手術(shù)前有心絞痛和復(fù)蘇成功但是沒有急性心肌梗塞的患者03不典型胸痛適應(yīng)癥心電圖和核素負(fù)荷試驗(yàn)提示高危冠脈病變懷疑冠脈痙攣伴有左心功能不全04急性心肌梗死恢復(fù)期適應(yīng)癥休息或活動(dòng)后心絞痛左心功能不全非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血的依據(jù)非Q波心肌梗死05瓣膜疾病適應(yīng)癥實(shí)行瓣膜手術(shù)，胸部不適>35歲的男性患者，絕經(jīng)后的女性實(shí)行瓣膜手術(shù)有冠心病癥狀或跡象的患者懷疑冠脈畸形/>40歲男性，，絕經(jīng)后的女性實(shí)行根治手術(shù)06先天性心臟病07其他適應(yīng)癥主動(dòng)脈疾病無明顯原因的、收縮功能正常的左心衰竭>35歲的男性，絕經(jīng)后的女性肥厚型心肌病伴心絞痛，實(shí)行瓣膜手術(shù)碘或造影劑過敏肝腎功能不全嚴(yán)重心衰及心律失常水電解質(zhì)紊亂活動(dòng)性心臟炎癥全身感染出血體質(zhì)禁忌癥冠造常用投照體位正位(AP)：圖象增強(qiáng)器直接對(duì)著胸骨。左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直。左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測(cè)心臟。頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部。右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測(cè)心臟。左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測(cè)心臟。右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測(cè)心臟。左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測(cè)心臟。右冠造常用投照體位左前斜：RCA呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支后前位+頭位：RCA呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況左冠造常用投照體位右前斜+足位：觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、OM開口和體部正位+頭位：觀察LAD近、中段，LAD與對(duì)角支分叉處左冠造常用投照體位左前斜+頭位：觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開口蜘蛛位：觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、OM開口和體部冠造常用穿刺部位股動(dòng)脈肱動(dòng)脈橈動(dòng)脈（最常用）冠脈造影導(dǎo)管套管連接末端

-連接造影導(dǎo)管，注射器或高壓注射器抗扭力段

-靠近套筒式連接末端，增強(qiáng)其抗折能力管身

-導(dǎo)管的主體部分頭部近端

-用以支持造影導(dǎo)管的插入頭部遠(yuǎn)端

-造影導(dǎo)管頭部最柔軟的末端側(cè)孔

-使造影劑成團(tuán)狀顯影效果，提高造影導(dǎo)管的穩(wěn)定性，尤其是在注射造影劑時(shí)常用造影導(dǎo)管類型Judkins造影導(dǎo)管（最常用）Amplatz造影導(dǎo)管多功能導(dǎo)管(Multipurpose)豬尾巴導(dǎo)管(Pigtail)內(nèi)乳動(dòng)脈導(dǎo)管(InternalMammary)

Judkins造影導(dǎo)管其他造影導(dǎo)管常用造影劑第一代高滲離子型單體：碘酞酸鹽第二代低滲非離子型單體：碘普羅胺（優(yōu)維顯）碘海醇（歐乃派克）碘帕醇第三代等滲非離子型二聚體：碘克沙醇（威視派克）造影劑反應(yīng)

造影劑反應(yīng)可分為特異質(zhì)反應(yīng)及物理-化學(xué)反應(yīng)，前者與劑量無關(guān)，而后者則與劑量有明確的關(guān)系。特異質(zhì)反應(yīng)：蕁麻診、血管性水腫、喉頭水腫、支氣管痙攣、嚴(yán)重血壓下降及突然死亡等。物理-化學(xué)反應(yīng)：惡心、嘔吐、潮紅、發(fā)熱及局部疼痛等提問：冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備冠脈造影結(jié)果分析

血管及病變部位的確定狹窄程度的測(cè)定冠脈病變形態(tài)學(xué)分類冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)狹窄程度測(cè)定計(jì)算機(jī)輔助的定量分析法（QCA）：以造影導(dǎo)管為參考（通常選用5F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），通過電視密度法由計(jì)算機(jī)輔助測(cè)定參考血管直徑、病變節(jié)段直徑狹窄百分?jǐn)?shù)和病變長(zhǎng)度，推算面積狹窄百分?jǐn)?shù)。目測(cè)法：以造影導(dǎo)管為參考（通常選用6F造影導(dǎo)管，1F=0.33cm），估測(cè)參考血管直徑和病變節(jié)段直徑狹窄程度。狹窄程度測(cè)定冠脈病變類型A型B型C型1.病變范圍局限，長(zhǎng)度<10mm管狀，長(zhǎng)度10-20mm彌漫性，長(zhǎng)度>20mm2.病變性質(zhì)同心性偏心性偏心+鈣化3.球囊通過難易性容易較難，近段彎曲困難，近段重度彎曲4.病變節(jié)段彎曲程度<45°45-90°>90°5.病變冠脈輪廓光滑不規(guī)則完全閉塞或移植血管病變6.鈣化無或輕度中度重度7.冠脈阻塞程度不完全完全<3月完全>3月8.與開口/分支關(guān)系遠(yuǎn)離開口或分叉處位于開口或分叉處，需保護(hù)位于開口或分叉處，需保護(hù)9.有無血栓無有有10.介入治療成功率>85%60-85%<60%冠脈病變的形態(tài)學(xué)分類冠狀動(dòng)脈血流（TIMI血流）分級(jí)法TIMI0級(jí)：無灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無血流。TIMI1級(jí)：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能使遠(yuǎn)端

冠狀動(dòng)脈充分顯影。TIMI2級(jí)：經(jīng)過3-4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使冠狀動(dòng)脈完全顯影。TIMI3級(jí)：完全灌注，前向造影劑在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)使冠狀動(dòng)脈完全顯影。特殊類型病變心肌橋冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張冠脈痙攣冠狀動(dòng)脈瘺冠脈內(nèi)血栓心肌橋(Myocardialbridging)

僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動(dòng)脈狹窄，舒張期則恢復(fù)正常。提示該冠狀動(dòng)脈節(jié)段受心肌壓迫。心肌橋收縮期舒張期冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張指冠脈直徑≥7mm或超過鄰近冠狀動(dòng)脈直徑50%的局部或彌漫性擴(kuò)張。發(fā)生原因?yàn)橄忍煨曰騽?dòng)脈粥樣硬化。冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張冠脈痙攣(Coronaryspasm)

通常由導(dǎo)管誘發(fā)所致。表現(xiàn)為表面光滑的狹窄節(jié)段，且遠(yuǎn)段冠狀動(dòng)脈血管節(jié)段無病變。冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后冠狀動(dòng)脈瘺

冠狀動(dòng)脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動(dòng)脈或冠狀竇交通，形成冠狀動(dòng)靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支